Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di
PROBOLINGGO
Dengan Hormat :
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NPTT :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor Surat Ijin Bidan (SIKB) :
Tempat Berkerja :
Alamat Rumah :
Anggota Organisasi Profesi :
Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIKB) di:
Surat Ijin Kerja Bidan Di :
Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir :

1. Foto Copy Ijasah Bidan (DIII / SI)

2. Foto Copy STR Yang Masih Berlaku
3. Foto Copy Persetujuan Atasan Langsung
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Dokter Pemerintah
5. Foto Berwarna Ukuran 4x6 (2lembar) Dan Foto Berwarna Ukuran 3x4 (3lembar)
6. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (IBI)
7. Foto Copy Sertifikat Apn
8. Foto Copy Ktp
9. Surat Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
10. Surat Permohonan

Demikian Atas Perhatianya Kami Ucapkan Terimakasih

PROBOLINGGO,
Yang Memohon