KANKER TIROID

PEMBIMBING:
dr. Kamal Basri Siregar, SP. B (K) Onk

DISUSUN OLEH:
KEVIN EFFENDI 120100131
FENNY 120100076
HESTI AFRIANI 120100036
SITI HALIMAH NOVITA 120100300
KASSATRIA HIA 120100358
ABRAHAM SIHOTANG 120100353
SARAH PANGARIBUAN 120100392
NURUL AKLA 120100349
RINI FITRI YANI 120100189
M. ARIEF FADHILLAH AULIA 120100333
MAISARA HISHAMUDIN 120100423
AHMAD FAHRUROZI LUBIS 090100088
KIRUBAH SAI PATNAIK 120100507

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2017
 i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus kami yang
berjudul Kanker Tiroid.
Terima kasih kami ucapkan kepada dr. Kamal Basri Siregar, SP. B(K)
Onk, yang telah memberikan kesempatan kepada kami untuk menyelesaikan
laporan kasus ini.
Adapun pembuatan laporan kasus ini bertujuan untuk mendiskusikan
kasus kanker tiroid, mulai dari pengertian hingga penatalaksanaan pada pasien yang
dirawat inap selama masa kepanitraan klinik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan. Laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan
pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang lebih baik sehingga dapat
memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini
masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran
yang membangun untuk laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini
dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Indonesia.

Medan, September 2017

Penulis
 ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB 1 PENDAHULUAN 1
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Tujuan.................................................................................................2
1.3. Manfaat...............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1. Kelenjar Tiroid 3
2.1.1. Embriologi Kelenjar Tiroid 3
2.1.2. Anatomi Kelenjar Tiroid 4
2.1.3. Histologi Kelenjar Tiroid 5
2.1.4. Fisiologi Kelenjar Tiroid..........................................................6
2.1.5. Kelainan pada Tiroid...............................................................13
2.1.5.1. Neoplasma Jinak....................................................20
2.1.5.2. Neoplasma Ganas.......................................................21
2.2. Kanker Tiroid 25
2.2.1. Definisi Kanker Tiroid 25
2.2.2. Epidemiologi Kanker Tiroid 26
2.2.3. Faktor Risiko dan Patogenesis Kanker Tiroid 27
2.2.4. Patofisiologi, Gejala dan Tanda Klinis Kanker Tiroid 30
2.2.5. Biomolekuler Kanker Tiroid 38
2.2.6 Diagnosis Kanker Tiroid4 42
2.2.7. Penatalaksanaan 44
BAB 3 STATUS ORANG SAKIT
BAB 4 DISKUSI KASUS
BAB 5 FOLLOW UP
BAB 6 KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh

dunia. Pada tahun 2012, sekitar 8,2 juta kematian disebabkan oleh kanker. Jumlah
kasus dan kematian karena kanker semakin meningkat, seiring pertumbuhan
populasi, usia, dan gaya hidup. Hal ini menjadi penting pada negara dengan
pendapatan rendah sampai menengah seperti Indonesia, mengingat transisi
ekonomi yang sedang berjalan, termasuk perubahan budaya, peran wanita, dan
peningkatan akses ke pasar internasional. Akibatnya, faktor risiko terjadinya
kanker, seperti penggunaan rokok, inaktivitas fisik, kelebihan berat badan, dan pola
reproduksi menjadi semakin umum ditemukan.1,2
Salah satu kanker yang dapat terjadi pada endokrin adalah kanker tiroid. Data
The National Cancer Institute (NIH) menunjukkan bahwa kanker tiroid merupakan
kanker endokrin yang paling sering terjadi dengan estimasi kasus baru sebesar
64.330 kasus di tahun 2016. Kanker tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan
tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk
papilar, folikular, atau campuran keduanya, karsinoma medular yang berasal dari
sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, dan kasrsinoma berdiferensiasi
buruk/ananplastik.3,4
Menurut data GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker tiroid
merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru terbesar ke 8 pada
wanita, yaitu sebesar 3,5%. Di Amerika Serikat, insidennya sekitar 5.4% pada laki-
laki dan 6,5% pada wanita dari tahun 2006 sampai 2010, meningkat baik dari
insiden dari penyakit itu sendiri, maupun penemuan awal gejala subklinisnya. Di
Indonesia, diketahui bahwa kanker tiroid merupakan kanker terbanyak ke-6 di RS
Kanker Dharmais dari tahun 2010 sampai 2013.1,5,6

1
 2

Untuk itu, diagnosis pada stadium awal sangat berperan penting untuk
tercapainya pengobatan yang maksimal. Sebagian besar kanker tiroid dapat diobati
dalam banyak kasus dengan cara pembedahan dan pengobatan lainnya.
Pembedahan yaitu tiroidektomi sering dilakukan sebagai penatalaksanaan definitif,
yang tentunya memerlukan biaya yang cukup mahal sehingga dapat menjadi
permasalahan yang serius dalam sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di dunia
dan di Indonesia sehingga diperlukan perhatian khusus dalam mengatasi
permasalahan ini.

1.2 Tujuan

Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk melaporkan kasus kanker
tiroid dan membandingkannya dengan landasan teori yang sesuai. Penyusunan
laporan kasus ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Profesi
Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.

1.3 Manfaat

Laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan dan mengembangkan

kemampuan penulis maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk
mengintergrasikan teori yang telah ada dengan aplikasi pada kasus yang dijumpai
di lapangan

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kelenjar Tiroid

2.1.1. Embriologi Kelenjar Tiroid

Pada masa embrional minggu ke-4, kelenjar tiroid mulai terbentuk dari
penebalan entodermal (divertikulum tiroid) pada dasar primitif faring, dan
terhubung dengan foramen sekum oleh duktus tiroglosus. Kemudian, pada masa
embrional minggu ke-7, kelenjar tiroid sudah turun, dan posisi terakhirnya berada
di ventral trakea, setingkat vertebra servikal C5, C6, dan C7 serta vertebra torakal
T1, sedangkan duktus tiroglosus rudimenter kadang masih tersisa, yang kemudian
bisa kita jumpai sebagai lobus piramidalis, yang terletak di isthmus menuju hyoid
(50%). Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri padaminggu ke-12
masa kehidupan intrauterine dan pada minggu ini, folikel tiroid pertama mulai terisi
koloid.4

Gambar 2.1. Embriologi Kelenjar Tiroid

3
 4

2.1.2. Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh
darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis
dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat
kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid,
tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena
jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di
latero dor rsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis.4

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain arteri
karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan
kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala
dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri
atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di
sebelah lateral dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi
laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari
nervus laringeus superior.4
 5

Gambar 2.2. Anatomi Kelenjar Tiroid

2.1.3. Histologi Kelnjar Tiroid

Secara mikroskopis, kantung bentuk sferis yang disebut folikel tiroid

membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid dengan rata-rata diameter 30m.
Terdapat sekitar 3x106 folikel pada kelenjar tiroid laki-laki dewasa. Folikel tiroid
memiliki lumen yang berisi koloid, yaitu suatu bahan yang berfungsi sebagai
tempat penyimpanan ekstrasel untuk hormon-hormon tiroid.7
Pada kelenjar tiroid terdapat dua jenis sel yang memproduksi hormone,
yaitu sel folikuler dan sel parafolikuler atau sel C. Sel folikuler terdapat pada
dinding folikel yang meluas ke bagian lumen dari folikel. Ketika sel folikular tidak
aktif, bentuknya kuboidal rendah hingga skuamos, tetapi dibawah pengaruh TSH
sel folikel akan aktif mensekresi dan epitelnya kuboidal hingga kolumnar rendah.
Sel ini menghasilkan hormone tiroid, yaitu thyroxine atau tetraiodo-thyronin (T4)
dan triiodothyronin (T3). Sedangkan sel C (sel parafolikuler) yang terletak diantara
 6

folikel, memproduksi hormon kalsitonin yang membantu meregulasi kadar kalsium

dalam darah.8

Gambar 2.3 Folikel Tiroid

2.1.4 Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari sel folikel-folikel. Pada folikel terdapat sel
folikuler yang menghasilkan hormone yang mengandung iodium, yaitu hormon
tiroid (tetraiodo-thyronin / T4 dan triiodothyronin / T3 ). Di ruang interstitium di
antara folikel-folikel terdapat sel parafolikuler atau sel C yang mensekresi hormon
kalsitonin.9
Produksi hormon tiroid diatur oleh otak melalui Thyrotropin Releasing
Hormone (TRH ) yang dihasilkan oleh hipotalamus yang akan masuk ke vena
hypophyseal dan mengalir ke hipofisis anterior, menstimulasi sel Thyrotroph untuk
mensekresi Thyroid Stimulating Hormone (TSH). TSH akan menstimulasi kelenjar
tiroid untuk pembentukan dan sekresi dari hormon tiroid (T3 dan T4). 8
Pelepasan TRH dan TSH dipengaruhi oleh kadar T3 dan T4 dalam darah.
Jika kadar T3 dan T4 berlebihan dalam darah, maka akan memberikan efek negatif
terhadap hipotalamus dan hipofisis sehingga kadar TRH dan TSH akan menurun
dan kemudian sel sel folikuler kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon T3 dan
T4, dan sebaliknya rendahnya kadar T3 dan T4 dalam darah menstimulasi sekresi
 7

TRH oleh hipotalamus yang juga akan menstimulasi sekresi TSH dan menstimulasi
produksi T3 dan T4. Inilah yang disebut negative feed back mechanism. 8,10

Gambar 2.4 Positive-Negative feedback mechanism of thyroid

Bahan dasar untuk sintesis hormone tiroid adalah tirosin dan iodium, yang
keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel folikel. Pembentukan dan
penyimpanan, dan sekresi hormone tiroid terdiri dari langkah-langkah berikut:
1. Pengambilan iodida. Sel folikuler tiroid menangkap iodida secara
transport aktif dari darah ke sitosol. Hampir semua iodium di tubuh
dipindahkan ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid, sehingga
kelenjar tiroid mengandung sebagian besar iodin dalam tubuh. 8,9
2. Sintesis tiroglobulin. Disaat sel folikuler menangkap iodida, sel folikuler
juga mensintesis tiroglobulin (TGB), glikoprotein yang dihasilkan oleh
kompleks golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke
dalam molekul triglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah
diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel
folikel ke dalam koloid melalui eksositosis. 9
 8

3. Oksidasi iodida. Beberapa asam amino pada tiroglobulin adalah tirosin

yang akan teriodinisasi. Iodide tidak dapat berikatan dengan tirosin sampai
ion tersebut teroksidasi menjadi iodin. Saat sedang teroksidasi, ion-ion
melewati membrane menuju ke lumen folikel (koloid).
4. Iodinisasi tirosin. Di dalam koloid, Iodin terikat dengan tirosin yang
merupakan bagian dari tiroglobulin. Berikatan dengan satu atom iodin akan
disebut monoiodotyrosine (T1), dan iodin kedua disebut diiodotyrosine
(T2). Tiroglobulin yang telah terikat dengan iodin terakumulasi dan
tersimpan dalam koloid.
5. Penggabungan T1 dan T2. Saat tahap akhir sintesis hormon tiroid, terjadi
proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin beriodium
membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua molekul dari T2 akan
menghasilkan T4 atau satu dari T1 dan satu dari T2 menghasilkan T3.
Penggabungan tidak terjadi antara dua molekul T1.
6. Fagositosis koloid. Karena reaksi-reaksi ini berlangsung di dalam molekul
tiroglobulin, semua produk tetap melekat ke protein besar ini. Hormon tiroid
tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah dan
disekresikan. Sehingga pengeluaran hormone-hormon tiruoid ke dalam
sirkulasi sistemik memerluka proses yang agak rumit. Koloid masuk
kembali ke sel folikuler kemudian akan difagosit sehingga molekul
triglobulin terpecah menjadi bagian-bagiannya dan bergabung dengan
lisosom. Enzim didalam lisosom memecah TGB, memisahkan hormone
tiroid yang aktif secara biologis ( T3 dan T4) dengan iodotirosin nonaktif
(T1 dan T2).
7. Sekresi hormon tiroid. Karena T3 dan T4 merupakan hormon larut dalam
lemak, mereka berdifusi melalui membrane plasma menuju cairan
interstitial dan kemudian ke darah.(tortora) T4 disekresi lebih banyak
dibanding T3, meskipun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar 3-8 lebih
poten dibanding T4. Hanya 20% dari T3 yang dihasilkan oleh thyroid, 80%
dihasilkan oleh hati, renal, dan hasil dari konversi T4.
 9

Sebagian besar T4 yang disekresikan dikonversi atau diaktifkan menjadi T3

dengan melepas satu iodine di hati dan ginjal oleh mikrosomal 5-deiodase.
(color atlas of physiology 6th ed.) Sel-sel folikel mengandung suatu enzim
yang dengan cepat mengeluarkan iodium dari T1 dan T2, sehingga iodium
yang dibebaskan dapat didaur ulang untuk sintesis hormon yang lebih
banyak.9
8. Transport dalam darah. Lebih dari 99% dari T3 dan T4 berikatan dengan
protein transport pada darah, terutama thyroxine binding globulin (TBG),
thyroxine binding prealbumin (TBPA), serum albumin. TBG transport
duapertiga dari T4 di darah, sedangkan sisanya berikatan dengan TBPA dan
serum albumin. Kurang dari 0,3% dari total T3 dan T4 bebas di darah,
dimana bentuk yang bebas atau tidak berikatan yang dapat berikatan dengan
reseptor dan menimbulkan efek. 11

Gambar 2.5 Fisiologi Tiroid 11

Hormone tiroid yang bebas akan masuk ke membrane sel dengan cara difusi
atau dibawa oleh karier spesifik dan dibawa ke membrane nuclear dengan cara
 10

berikatan dengan protein spesifik. T4 akan diiodinisasi menjadi T3 dan masuk ke

nukleus dengan cara transport aktif, setelah itu akan berikatan dengan reseptor
hormon . Reseptor T3 serupa dengan reseptor untuk glukokortikoid,
mineralkortikoid, estrogen, vit D, dan asam retinoid. Pada manusia, terdapat dua
tipe gen reseptor T3 ( dan ) yang terletak pada kromosom 3 dan 17. Bentuk
banyak terdapat pada system saraf, sedangkan bentuk utama di hati.7
Sebenarnya hampir seluruh sel dalam tubuh memiliki reseptor hormon
tiroid, berikut beberapa peran hormon tiroid dalam tubuh : 8
1. Hormon tiroid meningkatkan basal metabolic rate (BMR) dengan
menstimulasi penggunaan oksigen sel dalam memproduksi ATP. Saat
BMR meningkat metabolisme seluler karbohidrat, lipid, dan protein
meningkat.
2. Menstimulasi sintesis pompa natrium-kalium tambahan, dimana
membutuhkan ATP dalam jumlah besar untuk kemudian melepas ion
natrium (Na+) dari sitosol ke ekstraseluler dan ion kalium (K+) dari
cairan ekstraseluler ke sitosol. Selama sel memproduksi dan
menggunakan lebih banyak ATP, membuat temperatur tubuh
meningkat. Fenomena ini disebut efek kalorigenik. Dalam hal ini,
hormone tiroid memiliki peranan penting dalam mengatur suhu tubuh.
3. Hormon ini memiliki efek umun bahkan yang spesifik pada
pertumbuhan. Bersama dengan hormon pertumbuhan dan insulin,
hormon tiroid memercepat pertumbuhan, termasuk pertumbuhan nervus
dan system skeletal. Defisiensi dari hormone tiroid selama masa
perkembangan fetus, infan, dan kanak-kanak menyebabkan mental
retardasi berat dan pertumbuhan tulang terhambat.
4. Stimulasi metabolisme karbohidrat termasuk menigkatkan penggunaan
glukosa oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan
gluconeogenesis, meningkatkan absorbsi di saluran cerna, dan bahkan
meningkatkan sekresi insulin. Hormon ini juga meningkatkan lipolisis
dan meningkatkan ekskresi kolestrol, hingga menurunkan kadar
kolestrol dalam darah. 8,12
 11

5. Hormone ini juga memiliki efek inotropik positif dan kronotropik pada
jantung dengan cara meningkatkan Ca2+ ATPase di reticulum
sarkoplasma dan meningkatkan jumlah reseptor -adrenergik dan
konsentrasi dari protein G.
6. Meningkatkan beberapa efek katekolamin (norepinefrin dan epinefrin)
karena hormone ini menambah jumlah reseptor beta. Karena hal ini,
gejala dari hipertiroid yaitu meningkatnya detak jantung, detak jantung
lebih kuat, dan meningkatnya tekanan darah.
7. Hormon ini juga meningkatkan motilitas gastrointestinal. Sehingga pada
hipertiroid menunjukkan gejala diare, sedangkan hipotiroid sering
menyebabkan konstipasi.
8. Meningkatkan laju respiratorik karena meningkatnya kebutuhan
oksigen untuk metabolisme dan meningkatkannya pembentukan
karbondioksida.
9. Meningkatkan sekresi dari kebanyakan kelenjar endokrin lainnya
disertai juga meningkatkan kebutuhan jaringan terhadap hormon
tersebut. Misalnya, meningkatnya sekresi tiroksin meningkatkan
metabolisme glukosa dan oleh karena itu menyebabkan meningkatnya
seksresi insulin oleh pankreas. Selain itu hormon tiroid juga
meningkatkan aktifitas metabolik yang berhubungan dengan
pembentukan tulang sehingga meningkatkan paratiroid hormon.

Gambar 2.6 Pengaruh hormon tiroid terhadap tubuh12

 12

Kelenjar tiroid selain menghasilkan hormon tiroid, sel parafolikuler pada

kelenjar tiroid menghasilkan hormon kalsitonin. Kalsitonin menurunkan kadar
kalsium dalam darah dengan cara menginhibisi kerja dari osteoklas (sel yang
menghancurkan ekstraseluler matriks pada tulang). Ketika kadar kalsium di darah
tinggi, kalsitonin menurunkan kadar kalsium dan posfat dalam darah dengan
menginhibisi resopsi tulang (penghancuran ekstraseluler matriks tulang) oleh
osteoklas dan mempercepat pengambilan kalsium dan posfat ke ekstraseluler
matriks tulang dan sebaliknya saat kadar kalsium rendah dalam darah. Sekresi dari
kalsitonin dikontrol oleh negative feedback system .

2.1.5. Kelainan pada Tiroid

Kelainan glandula tiroidea dapat berupa gangguan fungsi, seperti
tirotoksikosis, atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit
tiroid nodular. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut
struma.4
Goiter atau struma atau gondok adalah suatu keadaan pembesaran kelenjar
tiroid apapun sebabnya. Pembesaran dapat bersifat difus, yang berarti bahwa
seluruh kelenjar tiroid membesar, atau nodosa yang berarti bahwa terdapat nodul
dalam kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila
hanya terdapat 1 nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada
satu lobus atau kedua lobus.4
1. Hipertiroid
Istilah tirotoksikosis masih digunakan dalam terminology hipertiroid karena
gejala-gajala yang timbul sehubungan dengan peningkatan kadar sirkulasi hormone
tiroid dalam tubuh. Beberapa tipe dari tirotoksikosis adalah sebagai berikut.2
Diffuse toxic goitre (Graves disease)
Toxic nodular goitre
Toxic nodule
Hipertiroid karena penyebab yang jarang
1.1. Diffuse Toxic Goitre (Graves Disease)
 13

Graves disease adalah suatu hipertiroidisme yang sering dijumpai.

Penyakit ini biasanya dijumpai pada wanita muda dan disebut juga tirotoksikosis
primer. Walaupun etiologi penyakit Graves ini tidak diketahui, tampaknya ada
peranan suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH (Thyroid
Stimulating Hormone), yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi
hormon tiroid. Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absorbsi yodium
radioaktif oleh kelenjar tiroid.4,13
Goiter dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain kekurangan
yodium akibat autoregulasi kelenjar tiroid, stimulasi oleh TSH karena rendahnya
kadar hormon tiroksin dalam darah, masuknya bahan goitrogenik yang terkandung
dalam makanan, air, obat, dan rokok, yang mengganggu masuknya yodium ke
dalam sel folikuler kelenjar tiroid, adanya kelenjar congenital yang menimbulkan
gangguan sistem hormon tiroid, dan terjadi kelebihan yodium, sehingga proses
iodinasi dalam kelenjar tiroid menjadi terhambat.4

Gambar 2.7. Graves disease13

1.2. Toxic Nodular Goitre
Merupakan sebuah nodul goiter yang muncul dalam jangka waktu yang
lama sebelum terjadinya hipertiroidisme, biasanya muncul pada usia pertengahan
 14

atau pada usia lanjut, dan sering tidak berhubungan dengan gejala pada mata. Toxic
nodular goitre ini disebut juga tirotoksikosis sekunder. Pada sejumlah kasus, nodul
pada toxic nodular goitre bersifat inaktif, tetapi jaringan tiroid internodularnya
bersifat overeaktif. Akan tetapi, pada beberapa toxic nodular goitre, satu atau
beberapa nodulnya bersifat overeaktif dan hal ini dikarenakan adanya autonomous
thyroid tissue yang dikenal dengan toxic adenoma.13
1.3. Toxic Nodule
Adalah nodul soliter yang bersifat overeaktif, yang merupakan toxic
adenoma yang sebenarnya. Hipertrofi dan hiperplasia dari nodul ini tidak
berhubungan dengan TSH-RAb. Sekresi TSH ditekan oleh tingginya kadar sirkulasi
dari hormon tiroid dan jaringan tiroid normal sekitar nodul tertekan sendiri dan
menjadi inaktif.13
Gejala dan tanda penyakit hipertiroid ini merupakan manifestasi
peningkatan metabolisme di semua sistem tubuh dan organ yang mungkin secara
klinis terlihat jelas. Adapun gambaran klinis dari penyakit hipertiroid ini adalah
keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas menurun, berat badan
menurun, emosi tidak stabil, insomnia, mengalami gangguan menstruasi berupa
amenora, dan sering buang air besar. Secara klinis, sering dijumpai adanya
pembesaran kelenjar tiroid, dan kadang terdapat juga manifestasi pada mata, berupa
eksoftalmos, dan miopati otot bola mata.4
2. Hipotiroid
Kretinisme (Hipotiroid Fetus atau Infantil)
Kretinisme merupakan salah satu konsekuensi dari produksi hormon tiroid
yang tidak adekuat selama perkembangan pada masa fetus dan neonatal. Selain itu,
ada juga dikenal dengan istilah kretinisme endemik. Kretinisme endemik
disebabkan oleh karena defisiensi diet yodium, dimana pada kasus sporadik sering
disebabkan oleh kesalahan metabolism tiroid bawaan atau karena agenesis
kompleks atau parsial dari kelenjar. Tangisan yang serak, makroglosia, dan hernia
umbilikalis pada neonates dengan gejala kegagalan tiroid menunjukkan diagnosis
dari penyakit ini. Diagnosis dan terapi segera dalam beberapa hari setelah lahir
penting untuk mencegah kerusakan yang progresif dan perkembangan fisik dan
 15

mental dapat menjadi normal. Pada area non-endemik dan masyarakat yang
menggunakan garam beryodium, hipotiroid sporadic ternyata juga terjadi dengan
perbandingan 1:4.000 kelahiran hidup dan skrining biokemikal dengan
menggunakan penilaian TSH dan T4 dari sampel darah yang diambil dari tumit
neonates masih banyak digunakan.Wanita hamil yang mengkonsumsi obat anti-
tiroid akan melahirkan bayi dengan hipotiroid dan iodin radioaktif tidak boleh
diberikan pada wanita hamil.13
Hipotiroid pada Orang Dewasa
Istilah myxoedema seharusnya digunakan pada kegagalan tiroid yang berat
dan tidak diaplikasikan pada defisiensi tiroid ringan. Adapun tanda-tanda dari
defisiensi tiroid meliputi:13
1. Bradikardi
2. Ekstremitas yang dingin
3. Kulit dan rambut yang kering
4. Bengkak pada periorbital
5. Suara serak
6. Bradikinesis dan pergerakan yang lambat
7. Fase relaksasi yang terlambat pada hentakan pergelangan kaki
Sedangkan, untuk gejala-gejala dari hipotiroid meliputi:13
1. Kelelahan
2. Kelemahan mental
3. Intoleransi terhadap dingin
4. Peningkatan berat badan
5. Konstipasi
6. Gangguan menstruasi
7. Carpal tunnel syndrome

3. Struma Nodosa4
Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma
adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang
mengandung yodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada
 16

keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai

membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.
Struma multinodular biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan
perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia
dan bagian yang berinvolusi. Pada awalnya, sebagian struma multinodosa dapat
dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormone tiroksin.
Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo- atau hiper- tiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi
jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Kerena pertumbuhan
terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain
adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian
besar penderita struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan.
Walaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernafasan
karena pertumbuhannya ke arah lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat
menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan
bilateral seperti demikian dapat terlihat melalui foto Rontgen polos leher sebagai
trakea pedang. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea
ke arah kontralateral tanpa menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernafasan.
Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernafasan dengan gejala
stridor inspiratoar.
Secara umum, struma adenomatosa benigna, walaupun besar, tidak
menyebabkan gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskular, atau respirasi, atau
menyebabkan gangguan menelan akibat tekanan atau dorongan. Keluhan yang
sering timbul ialah rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun
waktu menelan, dan alasan kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme pada struma
adenomatosa.
Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Berbagai tanda
keganasan yang dapat dievaluasi meliputi perubahan bentuk, pertumbuhan (lebih
cepat), dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar, serta fiksasi dengan
jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke nervus rekurens
 17

(perubahan suara), trakea (dispnea), atau esophagus (disfagia). Adanya nodul

tunggal harus tetap mendapat perhatian karena dapat merupakan nodul koloid,
kistik, adenoma tiroid, dan atau suatu karsinoma tiroid.

Gambar 2.8 Nodul Koloid13

Gambar 2.9 Multinodular Goiter13

4. Tiroiditis
Merupakan inflamasi pada kelenjar tiroid, dapat terjadi secara akut, subakut,
atau kronik. Setiap tipe tiroiditis memiliki karakteristik berupa inflamasi, fibrosis,
atau infiltrasi dari limfosit pada kelenjar tiroid.14
1. Tiroiditis Akut
Tiroiditis akut merupakan suatu gangguan yang jarang yang disebabkan
oleh infeksi pada kelenjar tiroid oleh bakteri, jamur, mikrobakteri, atau parasit.
 18

Staphlococcus aureus atau stafilokokus jenis lainnya merupakan penyebab yang

paling sering. Infeksi ini biasanya menyebabkan nyeri dan bengkak pada leher
anterior, demam, disfagia, dan disfonia. Faringitis atau nyeri pada faring juga sering
muncul. Pada pemeriksaan sering ditemukan kelenjar tiroid yang teraba hangat,
eritema (kemerahan), dan teraba keras.14
2. Tiroiditis Subakut
Tiroiditis subakut disebut juga subacute granulomatous thyroiditis
(deQuervains Thyroiditis) atau painless thyroiditis (silent thyroiditis atau subacute
lymphocytic thyroiditis). Tiroiditis subakut merupakan suatu gangguan inflamasi
pada kelenjar tiroid yang umumnya terjadi pada wanita usia 40-50 tahun.14
Tiroiditis subakut termasuk inflamasi akut yang mengenai seluruh kelenjar tiroid,
yang mungkin disebabkan oleh infiltrasi sel neutrofil yang disusul oleh sel limfosit
dan histiosit; jenis radang ini jarang ditemukan.4
Adapun gambaran klinis dari tiroiditis subakut berupa pembesaran tiroid
sedang atau ringan yang sangat nyeri, disertai gejala dan tanda sistemik. Penyakit
ini biasanya mereda setelah beberapa minggu, tetapi sering kambuh kembali.
Umumnya penderita eutiroidisme, tetapi pada tahap akut mungkin terjadi
hipertiroidisme.4
3. Tiroiditis Kronik4
Tiroiditis kronik yang sering dijumpai adalah tiroiditis limfositik atau
tiroiditis Hashimoto. Pada tiroiditis Hashimoto didapatkan infiltrasi limfosit ke
seluruh kelenjar tiroid yang menyebabkan destruksi progresif folikel kelenjar.
Dalam beberapa tahun terjadi atrofi kelenjar dengan fibrosis. Berbagai macam
antibody antitiroid dapat ditemukan dalamkadar tinggi di darah sebagai tanda reaksi
autoimun.
Penyakit ini cukup sering dijumpai dan lebih sering terjadi pada wanita.
Biasanya mulai pada usia dewasa dengan atau tanpa pembesaran tiroid. Jika
terdapat pembesaran tiroid, akan dirasakan sedikit nyeri, padat pada palpasi, dan
nyeri pada penekanan. Pada awalnya penderita eutiroidisme, kemudian berubah
secara bertahap menjadi hipotiroidisme yang memerlukan terapi substitusi dengan
sediaan hormon tiroid. Struma Hashimoto juga sering ditemukan asimetrik.
 19

2.1.5.1 Neoplasma Jinak

Banyak jenis pertumbuhan dan tumor bisa berkembang di kelenjar tiroid.
Sebagian besar ini jinak (non-kanker) tapi yang lainnya ganas (kanker), yang berarti
mereka bias menyebar ke jaringan terdekat dan ke bagian tubuh lainnya.15

Gambar 2.10. Tabel Tumor Tiroid menurut WHO (2004)

Adenoma tiroid biasanya terpisah-pisah. Dengan pengecualian yang jarang,

memang begitu berasal dari epitel folikuler dan mungkin semuanya disebut
adenoma folikular. Berbagai istilah telah diusulkan untuk mengklasifikasikan
adenoma berdasarkan derajat pembentukan folikel dan koloid isi folikel. Adenoma
koloid sederhana (adenoma makrofobik), umum bentuk, menyerupai jaringan tiroid
normal; yang lain melakukan rekapitulasi tahap dalam embryogenesis tiroid normal
(janin atau mikrofolokular, embrio atau trabekuler). Ada utilitas terbatas dalam hal
ini klasifikasi karena pola campuran biasa terjadi, dan sebagian besar tumor jinak
ini tidak fungsional Secara klinis, adenoma folikular bisa sulit dibedakan dari nodul
dominan hiperplasia folikular atau dari karsinoma folikuler yang kurang umum.
Sejumlah penelitian telah dilakukan memperjelas bahwa adenoma bukanlah
 20

pelopor kanker kecuali dalam kasus yang jarang terjadi. Walaupun sebagian besar
adenoma tidak berfungsi, sebagian kecil menghasilkan hormon tiroid dan
menyebabkan tirotoksikosis yang jelas secara klinis. Produksi hormon dalam
adenoma fungsional ("toksik adenoma ") terjadi terlepas dari stimulasi TSH dan
merupakan contoh tiroid lainnya otonomi, analog dengan goiter beracun
multinodular.16

2.1.5.2 Neoplasma Ganas

Jenis utama dari kanker tiroid adalah:
Diferensiasi (termasuk sel papiler, folikular dan galur)
Medullary
Anaplastik (tumor yang tidak berdiferensiasi agresif)

Sebagian besar kanker tiroid adalah kanker yang terdiferensiasi. Sel-sel di

kanker ini terlihat sangat mirip jaringan tiroid normal bila dilihat dengan
mikroskop. Kanker ini berkembang dari sel tiroid tiroid. Ini dijelaskan di bawah
ini.15

Kanker papiler (PTC)

Sekitar 8 dari 10 kanker tiroid adalah kanker papiler (disebut juga karsinoma
papiler atau adenokarsinoma papiler). Kanker papiler cenderung tumbuh sangat
perlahan dan biasanya berkembang hanya dalam satu lobus kelenjar tiroid.
Meskipun mereka tumbuh secara perlahan, kanker papiler sering menyebar ke
kelenjar getah bening di leher. Tetap saja, ini kanker yang telah menyebar ke
kelenjar getah bening sering dapat diobati dengan sukses dan jarang fatal.

Ada beberapa subtipe kanker papiler. Dari jumlah tersebut, subtipe folikel
(juga disebut varian papilary-follicular campuran) paling sering terjadi. Bentuk
papiler yang biasa kanker dan subtipe folikel memiliki prognosis baik yang sama
saat ditemukan awal, dan mereka diperlakukan dengan cara yang sama. Subtipe lain
dari karsinoma papiler (kolumnar, sel tinggi (tall cell), insular, dan sclerosing
diffuse) tidak begitu umum dan cenderung tumbuh dan menyebar lebih cepat.15
 21

Gambaran makroskopik : konsistensi keras, keputihan, permukaan yang

dipotong granular dengan kemungkinan kalsifikasi. Gambaran histopatologi
karakteristik adalah ditemukannya sturtur papiler dari sel-sel ganas, yang uniform
baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya folikuler atau
spamoma bodies (40-50%) ditengah-tengah struktur yang papiler. Sel raksasa juga
sering ditemukan.10

Kanker folikular (FTC)

Kanker folikular, juga disebut karsinoma folikuler atau folikular

adenokarsinoma, adalah jenis yang paling umum berikutnya, membentuk sekitar 1
dari 10 tiroid kanker. Hal ini lebih sering terjadi di negara-negara di mana orang
tidak mendapatkan cukup yodium dalam mereka diet. Kanker ini biasanya tidak
menyebar ke kelenjar getah bening, tapi bisa menyebar ke yang lain bagian tubuh,
seperti paru-paru atau tulang. Prospek (prognosis) untuk folikel kanker tidak begitu
bagus seperti kanker papiler, meski masih sangat baik kebanyakan kasus.15

Penyebaran terutama melalui sistem vaskuler (hematogen), metastasis jauh

ke tulang, organ-organ visceral seperti hati, paru-paru dan kulit, jarang ke kelenjar
getah regional. Kemungkinan untuk mengalami transformasi menjadi karsinoma
anaplastik dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Diduga ada
hubungan dengan keadaan goiter endemic. Subtipe karsinoma folikuler : Hurtle cell
carcinoma dan insular carcinoma.10

Histopatologi, makroskopik tumor mengandungi sel-sel folikel neoplastik,

yang secara keseluruhan mempunyai komponen solid, trabekular atau follicular
growth patern (umumnya memproduksi microfollicle). Sel-sel folikel pada tumor
ini tidak mempunyai karakteristik yang khas seperti pada karsinoma papiler.
Diagnosis jenis kanker folikuler didasarkan pada ada tidaknya invasi sel tumor ke
kapsul tiroid atau pembuluh darah. Ada tiga macam invasi sel yaitu :

1. Invasi minimal ( encapsulated ): invasi hanya pada kapsul

2. Invasi moderate : ditemukan angioinvasi
3. Invasi luas : invasi pada kapsul dan pembuluh darah (ekstensi).
 22

Penderita dengan adenoma folikuler benigna memerlukan pemantauan, karena ada

kemungkinan bagian yang merupakan tanda keganasan tidak terlihat pada seksi.10

Hurthle kanker sel

Jenis ini juga dikenal sebagai karsinoma sel oxyphil. Tentang 3% kanker
tiroid tipe ini. Lebih sulit untuk menemukan dan mengobati. Karakteristik
makroskopik berupa adanya sel-sel poligonal dan hiperkromatik. Insidensi
metastasis ke kelenjar getah bening sedikit lebih tinggi dibanding FTC.10,15

Karsinoma tiroid medullary (MTC)

MTC menyumbang sekitar 4% kanker tiroid. Ini berkembang dari sel C

kelenjar tiroid, yang biasanya membuat kalsitonin, hormon itu membantu
mengendalikan jumlah kalsium dalam darah. Terkadang kanker ini bisa menyebar
ke kelenjar getah bening, paru-paru, atau hati bahkan sebelum nodul tiroid
ditemukan.15

Banyak mengandungi amiloid, yang merupakan sifat khasnya. Mikroskopis

terlihat adanya hiperplastik sel C yang mengandung immunoreaktif kalsitonin.
Kalsitonin dapat diukur dengan radioimmunoassay dapat digunakan untuk
screening atau follow up penyakit ini.10

Jenis kanker tiroid ini lebih sulit ditemukan dan diobati, ada 2 jenis MTC:15

Sporadis MTC, yang menyumbang sekitar 8 dari 10 kasus MTC,

tidak diwariskan (artinya tidak berjalan dalam keluarga). Hal ini
terjadi terutama pada orang dewasa yang lebih tua dan
mempengaruhi hanya satu lobus tiroid.
Familial MTC diwariskan dan 20% sampai 25% dapat terjadi pada
setiap generasi keluarga. Kanker ini sering berkembang selama
masa kanak-kanak atau awal masa dewasa dan bisa menyebar lebih
awal Penderita biasanya memiliki kanker di beberapa daerah lobus.
Familial MTC sering dikaitkan dengan peningkatan risiko jenis
tumor lainnya.
 23

Anaplastik (tidak berdiferensiasi) kanker tiroid

Anaplastic carcinoma (juga disebut undifferentiated carcinoma (UTC))

adalah bentuk tiroid yang jarang, membuat sekitar 2% dari semua kanker tiroid. Hal
ini diperkirakan kadang berkembang dari kanker papiler atau folikel yang ada.
Kanker ini disebut tidak berdiferensiasi karena sel kanker tidak terlihat sangat mirip
sel tiroid normal di bawahnya mikroskop. Kanker ini sering menyebar dengan cepat
ke leher dan ke bagian lain tubuh, dan sangat sulit untuk diobati.15

Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Penyebaran melalui sistem
getah bening dan bermetastasis jauh. Dalam beberapa minggu atau bulan sudah
menyebabkan keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala
obstruksi pernafasan atau obstruksi esophagus. Keadaan umum cepat menurun dan
tumor cepat mengadakan metastasis jauh. 10

Subtipe kanker ini secara histopatologi terdiri dari anaplastic spindle cell,
giant cell dan small cell. Ke-3 sel ini menunjukkan aktivitas mitosis yang tinggi,
fokus nekrosis yang luas dan inflitrasi yang nyata. Dengan pewarnaan
immunohistokimia sering menunjukkan ekspresi keratin positif dan terkadang
positif pada tiroglobulin.10

Limfoma Maligna

Limfoma maligna primer di tiroid berjumlah 1% dari semua kanker tiroid.

Limfoma dapat primer maupun sekunder.. Tipe yang dominan aalah Non Hodgkin
Limfoma umunya terjadi pada wanita tua (dekade 7) yang menderita tiroiditis
Hashimoto. Gambaran klinis hamper sama dengan UTC, berupa massa di leheryang
tumbuh cepat dengan gejala dispagia dan disponia. Histologik, berupa gambaran
sel yang monomorfik dan non-kohesif dengan pewarnaan yang positif CD20.10

Thyroid Kanker Kurang Umum

Kurang dari 4% kanker yang ditemukan di tiroid adalah limfoma tiroid,

sarkoma tiroid, atau tumor langka lainnya.15
 24

Sarkoma

Sarkoma pada kelenjar tiroid sangat jarang. Biasanya merupakan tumor

yang sangat agresif serupa dengan karsinoma anaplastik. Sel tumor berasal dari
stroma atau vaskular dalam kelenjar. Tipe yang pernah dilaporkan adalah
angiosarkoma dan leimiosarkoma.15

Kanker paratiroid

Dibalik, namun melekat pada, kelenjar tiroid adalah 4 kelenjar kecil yang
disebut paratiroid. Itu kelenjar paratiroid membantu mengatur kadar kalsium tubuh.
Kanker paratiroid kelenjar sangat jarang - mungkin ada kurang dari 100 kasus setiap
tahun di United States.15

Kanker paratiroid sering ditemukan karena menyebabkan kadar kalsium

darah tinggi. Ini membuat seseorang lelah, lemah, dan mengantuk. Hal ini juga bisa
membuat anda buang air kecil (kencing) banyak, menyebabkan dehidrasi, yang bisa
membuat kelemahan dan kantuk parah. Gejala lain meliputi nyeri tulang dan patah
tulang, nyeri akibat batu ginjal, depresi, dan sembelit.15

Kanker paratiroid yang lebih besar juga dapat ditemukan sebagai nodul di
dekat tiroid. Tidak penting berapa besar nodulnya, satu-satunya perawatan adalah
dengan mengeluarkannya secara operasi. Kanker paratiroid jauh lebih sulit
disembuhkan daripada kanker tiroid.15

2.2 Kanker Tiroid

2.2.1 Definisi Kanker Tiroid

Kanker tiroid merupakan kanker yang berasal dari sel folikel tiroid.
Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik,
yaitu bentuk papilar, folikular, atau campuran keduanya, karsinoma medular yang
berasal dari sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, dan kasrsinoma
berdiferensiasi buruk/ananplastik.4
 25

2.2.2 Epidemiologi Kanker Tiroid

Prevalensi kanker tiroid adalah 10-30% dari nodul tiroid secara keseluruhan
(nodul tunggal dan multipel). Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang
tersering dan diperkirakan 3% dari seluruh keganasan manusia. Mayoritas kasus
(70%) terjadi pada wanita. Insiden pertahun di Amerika Serikat 68/satu juta
penduduk. Insiden tertinggi di Hawai (119/ satu juta wanita dan 45/ satu juta pria).
Menurut data dari American Cancer Society, penderita kanker tiroid di Amerika
Serikat pada tahun 2014 berjumlah 62.980 kasus baru, dan terdapat 1.890 kematian
diakibatkan karena kanker tiroid. Di Departemen THT FKUI RSCM tercatat 32
kasus keganasan tiroid selama tahun 2012. Di Indonesia dari registrasi
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia didapatkan kanker tiroid
menempati urutan ke-9 dari 10 kanker terbanyak (4,43%).6,10
Kanker tiroid sering terjadi pada kelompok usia muda. Menurut beberapa
literatur, onsetnya menunjukkan kurva bell-shaped dengan insiden tertinggi pada
dekade dua, tiga dan empat kehidupan. Pada dua dekade terakhir, terjadi
peningkatan insiden pada dekade empat dan kelima kehidupan. Peningkatan ini
mungkin berhubungan dengan penemuan tumor pada studi imaging untuk
kepentingan lain. Kanker Tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan
dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia dibawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia dibawah 50 tahun dan meningkat tajam pada usia
diatasnya. Namuan sebagian kecil adapula yang tumbuh cepat dan sangat ganas
dengan prognosis yang fatal. Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0.4%
dari semua kematian akibat kanker atau berkisar 5/ satu juta penduduk pertahun.17

Insidensnya lebih tinggi di negara endemk struma, terutama jenis folikular

dan jenis berdferensiasi buruk/ananplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua
usia. Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya isoa, dengan pucaknya
pada usia antara 25-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan pada 5-8% populasi; wanita
2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki. Risiko karsinoma pada
 26

benjolan tunggal tiroid bervariasi 2,5-4,3%. Terdapat perbedaan pada proporsi

antara karsinoma papiler dan folikular.4

2.2.3 Faktor Risiko dan Patogenesis Kanker Tiroid

Terdapat beberapa faktor risiko terkait karsinoma tiroid, diantaranya goiter,

paparan radiasi, tiroiditis limfositik, faktor hormonal dan faktor herediter (genetik).
Goiter merupakan proliferasi kelenjar tiroid yang dapat terkait kondisi eutiroid,
hipo- maupun hipertiroid akibat penyakit primer pada tiroid maupun rangsangan
sekunder oleh faktor hormonal maupun faktor lain. Di Indonesia, beberapa wilayah
masih tercatat sebagai daerah endemis goiter akibat rendahnya asupan iodium.
Adapula kasus goiter dengan etiologi yang belum jelas diketahui, dikenal sebagai
goiter sporadik diyakini berkaitan dengan faktor biologis intrinsik (prevalensi goiter
lima hingga sepuluh kali lipat lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki),
goitrogen alami, merokok, defisiensi zinc atau selenium dan stress emosional.18,19

Goiter dapat menimbulkan hiperplasia yang bersifat difusa maupun noduler

(nodul tunggal dan multipel) dan dipercaya mempengaruhi peningkatan insiden
kanker tiroid. Analisis klonal telah dimanfaatkan dalam membedakan hiperplasia
dengan neoplasia, dimana hiperplasia digolongkan sebagai proliferasi yang bersifat
poliklonal sedangkan neoplasia merupakan proliferasi monoklonal dari sel yang
mengalami transformasi genetik. Pada tiroid, ditemukan perubahan pola
monoklonal pada kelompok nodul yang sebelumnya merupakan nodul hiperplastik.
Mekanisme bagaimana perubahan poliklonal menjadi monoklonal ini merupakan
interaksi antara faktor risiko goiter dan adanya predisposisi genetik yang
selanjutnya menciptakan lingkungan mutagenik yang ditandai oleh peningkatan
proliferasi sel disertai pembentukan radikal bebas yang memicu adanya mutasi
somatik tirosit. Klonal tumor terbentuk jika defek genetik tidak dapat diperbaiki.
Pada kondisi ini, mutasi merupakan pencetus proliferasi sel. Goiter meningkatkan
risiko karsinoma tiroid sebanyak dua setengah kali lipat.18,19
Ditemukan bahwa insiden Kanker Tiroid Folikuler lebih tinggi terjadi pada
area goiter endemik yang berkaitan dengan rendahnya asupan iodium. Sedangkan
insiden Kanker Tiroid Papiler lebih sering berkaitan dengan goiter sporadik pada
 27

area dengan asupan iodium yang cukup. Sebuah penelitian eksperimental pada
hewan coba yang sebelumnya dengan asupan iodium rendah kemudian diberikan
suplementasi iodium didapatkan terjadinya perubahan morfologi folikuler menjadi
papiler. Hal ini menunjukkan peranan kadar iodium lebih penting dalam
memodulasi morfologi tumor daripada inisiator pada karsinogenesis tiroid. Jika
propilaksis iodium diberikan, maka terjadi penurunan rata-rata TSH (Thyroid
Stimulating Hormone) serum dan peningkatan perbandingan rasio struktur papiler
: folikuler. Selain itu peningkatan iodium juga berkaitan dengan frekuensi mutasi
BRAF dengan mekanisme yang belum diketahui dan baru dibuktikan melalui
beberapa studi epidemiologi.18,20

Radiasi meningkatkan risiko karsinoma tiroid hingga enam kali lipat.

Paparan radiasi menyebabkan terjadinya tata ulang kromosom yang menghidupkan
aktivitas gen secara berlebih, memicu instabilitas genomik melalui mekanisme
langsung maupun tak langsung, menyebabkan perubahan awal genetik yang
melibatkan jalur sinyal mitogen activated protein kinase (MAPK). Aktivasi
onkogenik sinyal MAPK selanjutnya meningkatkan instabilitas genomik, memicu
perubahan lanjut genetik yang melibatkan jalur sinyal lainnya, regulator siklus sel
dan berbagai molekul adesi. Instabilitas genomik dan perubahan genetik secara
bersama-sama memicu progresi karsinoma tiroid.18,20

Gambar 2.11 Patogenesis Kanker Tiroid

 28

Infiltrat limfosit seringkali dijumpai pada Kanker Tiroid Papiler,

mengindikasikan faktor imunologis yang terlibat dalam progresi Kanker Tiroid
Papiler. Limfositik tiroiditis seperti pada tiroiditis Hashimoto maupun autoimun
memicu tidak hanya melalui peningkatan level TSH tetapi juga dengan
memproduksi berbagai sitokin proinflamasi dan tekanan oksidatif yang
meningkatkan tumorigenesis tiroid.18
Terrjadinya kasus kanker tiroid yang dua hingga empat kali lebih sering
pada wanita menunjukkan bahwa hormon pada wanita mengatur karsinogenesis
tiroid. Beberapa penelitian melaporkan bahwa reseptor estrogen diekspresikan oleh
sel-sel epitel folikel, sehingga pada pasien pemakai kontrasepsi oral maupun yang
menjalani terapi estrogen rentan mengalami karsinoma tiroid karena estrogen dapat
memicu proliferasi sel epitel folikel. Faktor lain seperti pada kehamilan terjadi
peningkatan hormon tiroid serum dan estrogen yang mendukung peranan estrogen
dalam karsinogenesis tiroid. Penelitian terbaru menyebutkan bahwa estrogen dapat
meningkatkan ekspresi reseptor estrogen (ER) pada sel Kanker Tiroid Papiler
non anaplastik, meningkatkan proliferasi sel dan menghambat ekspresi protein pro-
apoptosis. Sinyal estrogen berkaitan dengan Kanker Tiroid Papiler yang tidak
agresif, dengan diferensiasi dan prognosis yang baik. Hal ini terjadi karena pada
mayoritas Kanker Tiroid Papiler, efek proliferasi ER akan dihambat oleh ekspresi
dominan reseptor estrogen (ER).18
Risiko karsinoma tiroid meningkat hingga enam kali lipat jika orang tua atau
saudara mengalami karsinoma tiroid, hal ini menunjukkan adanya peranan faktor
herediter. Bentuk idiopatik familial non-medullary thyroid carcinoma ditemukan
pada 3,5-6,2% kasus karsinoma tiroid. Karsinoma tiroid familial berkaitan dengan
beberapa sindrom tumor seperti gen adenomatous polyposis coli (APC), Cowden
disease (terkait mutasi gen PTEN/ Phosphatase with tensin homology gene),
sindrom Werner (terkait mutasi gen WRN) serta karsinoma sel renal papiler (terjadi
kerentanan pada lokus 1q21) dan goiter multinoduler familial (kerentanan pada
lokus 19p13.2).18
 29

2.2.4 Patofisiologi, Gejala dan Tanda Klinis Kanker Tiroid

Karsinoma Tiroid4
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10 kanker
terbanyak. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan.
Insidensnya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan
jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia.
Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada
usia antara 21-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan pada 5-8% populasi; wanita 2-4
kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.
Beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid
diperkirakan bersifat ganas dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 2.1. Ramalan keganasan pada kelenjar tiroid (menurut Riccabona) :
1. Umur < 20 tahun dan > 50 tahun
2. Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak
3. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat
4. Struma dengan suara parau
5. Disfagia
6. Nyeri spontan
7. Riwayat keluarga menderita kanker
8. Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diobati dengan tiroksin
9. Sesak napas

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papilar,
folikular, atau campuran keduanya, karsinoma medular yang berasal dari sel
parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma aplastik dapat
terjadi terutama pada usia lanjut. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de
novo di antara nodul dan bukan di dalamnya.
 30

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma mononodular

dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma
tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal,
perlu dipertimbangkan faktor risiko, dan ciri keganasan lain (lihat Tabel 2 dan 3).
Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), kecuali
pada karsinoma folikular.
Tabel 2.2. Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak
Ganas Jinak
Usia <40 tahun >40 tahun
Kelamin Laki-laki Perempuan
Benjolan Tunggal Multipel
Lamanya Baru Lama
Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan
Diagnosis radioaktif Dingin/fungsi (-) regresi
Ultrasonografi Padat Fungsi (-) atau (+)
lain-lain Pernah radiasi leher Mungkin kista
-

Tabel 2.3. Risiko dan diagnosis keganasan nodul tiroid tunggal

1. Risiko pada pria lebih tinggi
2. Bila diet yodium cukup, risiko lebih kecil (dataran rendah, konsumsi ikan)
3. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat risiko lebih besar
4. Usia muda (risiko keganasan sekitar 30%)
5. Anamnesis radiasi masa muda (risiko tinggi)
6. Sidik yodium: nodul dingin
Adenokarsinoma
Kista adenomatosa (jinak)
7. Ultrasonografi untuk membedakan nodul padat dan kista
8. Biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis
 31

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan

klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya
(lihat Tabel 4).
Tabel 2.4. Klasifikasi TNM karsinoma tiroid
T. Tumor primer
T0 Tidak terbukti tumor primer
T1 <1 cm
T2 1-4 cm
T3 >4 cm
T4 Tumor (biarpun kecil) menembus sampai tiroid

N. Kelenjar getah bening regional

N0 Tidak ditemukan
N1 Pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a Hanya ipsilateral
N1b Kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M. Metastasi jauh
M0 Tidak ada
M1 Ada

4.1. Adenokarsinoma Papilar

Adenokarsinoma papilar merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada
kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan pucak
kejadian pada usia 40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang
bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis paling baik di antara
jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher,
dengan pengobatan yang baik , dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau
lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar
untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain.
Faktor yang membuat prognosis baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis
 32

histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu mempengaruhi prognosis.

Faktor yang membuat prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta
grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi
pada 10% kasus dapat bermetastasis jauh.
Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tipe tiroid merupakan tumor
tidak berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan
gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Delapan belas multisentris dan sering
didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah
bening regional di leher.
DIAGNOSIS. Pada anamnesis, dijumpai keluan tentang benjolan pada leher
bagaian depan, Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh
penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar dengan sangat lambat,
dan jika terjadi cepat, harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma
aplastik. Yang terakhir ini umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap
organ dan struktur di sekitarnya. Pada anamnesis, juga harus ditanyakan adanya
faktor risiko karsinoma tiroid.
Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral,
yaitu grup juguler. Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas
tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor
primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila
tumor cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan
esofagus atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.
PEMERIKSAAN FISIK. Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi
dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan
menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke
jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada
waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat
diangkat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG. Ultrasonografi dilakukan untuk
membedakan nodul kistik atau padat, dan untuk menentukan volume tumor.
Pemeriksaan Roentgen berguna untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan
 33

pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam
jaringan tiroid. Foto thoraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke
retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke
paru.
Pemeriksaan CT-scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium
lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran,
dan metastasis pada kelenjar getah bening leher. CT-scan juga berguna untuk
merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya
suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif
yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid,
dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit
menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat
menangkap yodium radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul
panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya
kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.
Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang layak bedah.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik
dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan,
persiapan slide, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang sitologi.

Gambar 2.12 Gambaran histopatologi Adenokarsinoma Papilar

 34

4.2. Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikuler pada umumnya timbul pada usia lebih tua, paling
sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun.
Angka kejadiannya lebih jarnag daripada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20%
dari semua keganasan tiroid di daerah non-endemik. Kadang ditemukan adanya
tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan
metastasi sjauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil
(occult) dan tidak bergejala.

Gambar 2.13 Gambaran Histopatologi Adenokarsinoma Folikular

4.3. Adenokarsinoma Medular

Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar
tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar
bilateral. Tumor ini berasal dari sel parafolikular yang memproduksi kalsitonin.
MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai dengan hiperparatiroidisme dan
feokromasitoma, sedangkan MEN tipe 2b disertai feokromasitoma dan adanya
neuromatosis mukosa pada bibir dan lidah, ganglioneuromatosis usus, dan
gambaran deformitas marfanoid pada tulang rangka. Bentuk penyakit familir non-
MEN tidak disertai dengan gangguan ekstratiroid. Bentuk ini sering dijumpai pada
orang dewasa dan memiliki prognosis yang jelek.
Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular atau sel C yang
memproduksi tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinoembryonic
antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan kerasa pada perabaan.
Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada
usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin
 35

lainnya. Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan

kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan
pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan
sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular.

Gambar 2.14 Gambaran Histopatologi Adenokarsinoma Medular

4.4. Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan
lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khsusnya wanita. Pada
umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu
lama, tiba-tiba membesar dengan cepat dan disertai nyeri yang menjalar ke telinga
dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut, dan
lebih banyak pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur
sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian
membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah
telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. Biasanya waktu penderita
datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring, dan
esofagus sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis
yang jelek dan sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun esejak pertama
kali didiagnosis. Insular carcinoma merupakan salah satu varian karsinoma
anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik daripada bentuk klasik. Karakteristik
insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki
kemampuan mengambil I131.
 36

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan
kemudian membesar dengan cepat, disertai rasa nyeri dan penekanan terhadap, atau
infiltrasi ke, organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara
menjadi parau pada penerita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai
adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik. Pemeriksaan penunjang
berupa foto roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk mencari
metastasis ke organ tersebut.

Gambar 2.15 Gambaran Histopatologi Adenokarsinoma Anaplastik

4.5. Tumor sel Hrtle

Tumor sel Hrtle merupakan 5% dari seluruh keganasan tiroid dan sering
bilateral. Sel Hrtle, disebut juga sel eosinofilik, onkosit, atau sel oksifil,
merupakan sel bulat dengan granula eosinofilik halus pada sitoplasma yang
menunjukkan banyaknya mitokondria. Tumor ganas ditandai dengan invasi pada
kapsul dan pembuluh darah, bahkan pada jaringan di luar kelenjar tiroid, dan sering
disertai metastasis ke kelenjar getah bening leher.

4.6. Limfoma
Limfoma primer pada kelenjar tiroid merupakan 5% dari seluruh kasus
limfoma dan merupakan 10% dari keganasan pada tiroid. Biasanya ditandai dengan
tumor pada kelenjar tiroid yang membesar dengan cepat, terutama pada penderita
yang sebelumnya sudah menderita struma multinodosa atau tiroiditis limfositik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa padat, keras atau agak kenyal,
sering terfiksasi dan tidak nyeri. Biasanya massa cukup besar dan sering disertai
tanda-tanda hipotiroidisme.
 37

Untuk diagnosis tumor non-Hodgkin dilakukan biopsi, baik biopsi terbuka

maupun dengan FNAB. Secara histologis, sebagian besar limfoma tiroid
merupakan non-Hodgkins lymphoma derajat keganasan tinggi dengan varian
terbanyak merupakan small-cell noncleaved type dan large-cell noncleaved
follicular cell type. Jaringan tiroid normal digantikan oleh gambaran jaringan tumor
yang homogen dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang atrofi.

4.7. Keganasan lain

Karsinoma epidermoid (diperkirakan sebagai varian karsinoma anaplastik)
dan sarkoma jarang sekali ditemukan pada kelenjar tiroid. Tumor sekunder jarang
dijumpai pada kelenjar tiroid. Karsinoma ginjal, ovarium, dan payudara
bermetastasis ke kelenjar tiroid.

2.2.5 Biomolekuler Kanker Tiroid

Dalam dekade terakhir, kita dapat mengetahui perkembangan dari Biologi

molekuler dan genetik. Akumulasi data terbaru telah menemukan aplikasi klinisi
yang penting untuk massa depan. Kemajuan ilmu dalam penelitian tentang biologi
molekuler tiroid tidak hanya memberi tahu tentang penyakit tiroid tetapi bagaimana
cara nya mengdiangnosis secara akurasi serta terapi yang pontensial terhadap
kanker tiroid. Mayoritas kanker tiroid dapat terbagi atas sel folikular dan
klasifikasi sebagai kanker tiroid undifferentiated. Diangnosis pada kanker tiroid
dapat dilakukan secara biopsi pada benjolan atau operasi terhadap benjolan.21

Secara histologi kanker tiroid dapat dibagi menjadi papillary carcinoma,

follicular carcinoma, medullary thyroid carcinoma, anaplastic thyroid carcinoma,
primary lymphoma tiroid dan primary sarcoma tiroid.21

Tujuan dari pembelajaran biologi molekuler adalah mengidentifikasi

aktifasi dari oncogen seperti serine/threonine-kinase B-type Raf kinase (BRAF), rat
sarcoma viral oncogene (RAS).22
 38

Penelitian terhadap varias molekul yang bermutasi pada kanker tiroid salah
satu contoh nya adalah BRAF dan Gen RAS ( KRAS,HRAS,NRAS) sebagai mana
diketahui bahwa PTC reseptor dari tyrosine kinase (TRK) memiliki hubungan yang
dapat terdeteksi melalui jalur MAPK dimana dapat kita temukan pada kanker
papillary tiroid (PTC) dan mutasi RAS pada poliferasi gen 8- atau peroxisome
yang teraktifasi pada reseptor gamma (PAX8-PPAR) yang berhubungan dengan
identifikasi kanker folikular. Lipid kinase phosphatidylinostol -3- kinase
(PI3K/AKT) jalur yang memiliki sinyal yang berbeda dari kanker tiroid . Adanya
mutasi gen dari TP53 DAN catenin 1 (CTNNB1) yang terdapat pada poorly
differentiated dan kanker anplastik, dimana point mutasi terhadap lokasi pada RET
terdapat di kanker tiroid medula.23

Yang termasuk pada pemeriksan marker yaitu galectin-3, Hector Battifora

Mesothelial cell (HBME-1), human telomerase reverse transcriptase(Htert),
telomerase, microRNA.24

Teori Mekanisme Pada Kanker Tiroid

Teori pada kanker tiroid yaitu multistep carcinogenesis. Pada dasarnya

tumor tersebut diaktifasi oleh variasi dari growth factors dan proto-oncogenes. Dan
hasil nya berdifferensasi menjadi kanker tiroid seperti papillary follicular
dananaplastcarcinoma.25

Gambar 2.16. Signaling Pathways in thyroid Cancer

 39

Jalur pada mitogenis telah dijelaskan pada kanker tiroid yaitu adanya variasi
dari stimulasi dan inhibitor dari hormon, growth faktor dan neurotransmitter. Jalur
dari level molekul adalah titik paling penting dari perkembangan kanker tiroid.26

Jalur MAPK secara klasik melalaui intracellular yang termasuk dari

poliferasi, differentiasi, apoptosis dab survival. Bahwa aktifasi MAPK adalah hal
yang terpenting dari perkembangan kanker tiroid. Aktifasi dari jalur MAPK pada
kanker tiroid dicetuskan oleh faktor binding dari reseptor tyrosine kinases dan hasil
dari aktivasi autophosphorylation yang berasal dari sisa tirosine terjadi dalam
kompartement intracellular. Jalur MAPK berperan penting dalam mentransmisi ke
sell target melalui sistem transduksi ke inti sel dimana terjadi regulasi gen secara
regulasi ke selluler melalui cel pertumbuhan, poliferasi, apoptosis dan
diferensiasi.27

Gambar 2.17 Biomolekuler Kanker Tiroid

 40

Perubahan genetik adalah salah satu faktor penting dari tumorigenesis dan
progresi tiroid, berdasarkan penelitian yang terbaru bagaimana perkembangan dari
kanker tiroid. Baru ini telah ditemukan genetik penting dari kanker tiroid yaitu
onkogenik TI799A yang mutasi secara transversi dari BRAF (adalah gen yang
berupa B-type Raf kinase, BRAF).27

BRAF yang bermutasi adalah genetik penting di dalam kanker tiroid,

dimana terjadi sekitar 45% dari papilary sporadis kanker tiroid (PTCs), dalam
subtipe yang relatif agresif yaitu tall-cell PTC. Mutasi tersebut saling berhubungan
terhadap perubahan genetik pada umumnya. Ini terjadi secara berkesinambungan
dimana merupakan faktor lainnya terhadap perubahan dari onkogenik yang
ditunjukan dalam penelitian terhadap tikus dimana mutasi BRAF berkembang dari
PTC yang dimulai dengan bertransisi sehingga menjadi kanker tiroid anaplastic.27

Mutasi BRAF saling berhubungan dengan RET/PTC dan juga adanya

hubungan dengan usia terhadap perubahan genetik pada umumnya di kanker tiroid,
itu adalah mutasi dari T1799A BRAF yang terjadi secara khusus di dalam PTC
dan PTC yang berasal dari kanker tiroid anaplastik dimana spesifikasi untuk
mengdiangnosis dalam marker kanker ketika mengidentifikasi dalam sitologi dan
spesimen histologi.23

Penemuan pada mutasi tersebut dapat dikatikan dengan hasil klinis yang
lebih buruk dan merupakan tanda prognostik molekuler yang tersendiri dalam
mengevaluasi marker pada kanker tiroid. Bahkan nilai dari evaluasi preklinik dan
klinik dapat digunakan untuk terapi secara spesifik dalam hal mitogen yang aktif
pada protein kinase inhibitor pada kanker tiroid dapat dicegah. Mutasi dari BRAF
ini memiliki dampak yang penting pada kanker tiroid dalam pemeriksanan secara
klinik

2.2.6 Diagnosis

Penegakan diagnosis kanker tiroid dapat dilakukan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik dan teliti. Pada anamnesis,
pasien seringkali mengeluhkan munculnya benjolan pada leher bagian depan,
 41

Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau
oleh orang lain. Anamnesis lebih lanjut mengenai benjolan tersebut haruslah
dilakukan, meliputi kapan timbulnya benjolan, perubahan ukuran dan gejala yang
berhubungan dengan benjolan tersebut, seperti rasa nyeri, disfagia, dispnea, atau
perasaan tercekik. Selain itu, perlu juga ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma
tiroid, seperti riwayat paparan radiasi serta ditanyakan pula riwayat kanker tiroid
pada keluarga.4,7
Pada pemeriksaan fisik, tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan
mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan.
Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan
sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu
menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.
Palpasi kelenjar tiroid yang baik dilakukan dari arah belakang pasien dengan posisi
leher pasien sedikit ekstensi. Kartilago cricoidea merupakan penanda yang penting,
oleh karena isthmus terletak tepat dibawahnya. Selain pemeriksaan pada kelenjar
tiroid, perlu juga dilakukan pemeriksaan pada kelenjar getah bening servikal
dengan cara palpasi.4,7
Terdapat beberapa modalitas radiologis yang dapat digunakan dalam
membantu penegakan diagnosis kanker tiroid, yaitu pemeriksaan foto roentgen,
ultrasonografi, CT, MRI ataupun PET scan. Pemeriksaan roentgen berguna untuk
melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta membantu
diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam jaringan tiroid. Foto thoraks
dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran
karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru. Pemeriksaan
ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang berguna untuk mendeteksi nodul tiroid
yang tidak dapat ditemukan dengan palpasi, membedakan nodul solid dan kistik,
serta mengidentifkasi adanya limfadenopati. Gambaran kalsifikasi pada
pemeriksaan ultrasonografi dengan pembesaran nodul regional meningkatkan
kemungkinan tumor yang ditemukan bersifat ganas. Pemeriksaan ultrasonografi
juga memiliki keunggulan oleh karena sifatnya yang tidak invasif, tidak
menghasilkan radiasi dan biayanya yang tidak terlalu mahal.7
 42

Pemeriksaan CT-scan dan MRI bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid

stadium lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya
pembesaran, dan metastasis pada kelenjar getah bening leher. Pemeriksaan CT-scan
dan MRI juga berguna dalam perencanaan tindakan pembedahan, tetapi tidak dapat
membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke
jaringan sekitarnya.4
Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif
yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid,
dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit
menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat
menangkap yodium radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul
panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya
kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.4
Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang layak bedah.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik
dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan,
persiapan slide, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang sitologi.4

2.2.7. Penatalaksanaan

Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan / nodul di leher pertama-
tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
nodul tiroid tersebut suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut
suspect maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.10

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku ( VC ). Akan ada 5
kemungkinan hasil yang di dapat :16
 43

1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan

dengan observasi.
2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah:
- Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan
dengan observasi.
3. Karsinoma folikulare: Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare: Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
5. Karsinoma anaplastik
Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya maka penatalaksanaanya yaitu :

1. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah yang dihadapi operable atau
inoperable.
Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan
radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan
adriamicin.
Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaiaan infiltrasi kgb
terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total ( TT ) dan
functional RND
Bila ada infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND standar
Bila ada infiltrasi pada v. jugularis interna tanpa infiltrasi pada n.
aksesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1
Bila ada infiltrasi hanya pada M. sternokleidomastoideus
dilakukan TT + RND modifikasi 2.
 44

2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastase jauh28

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik

atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan adriamicin.

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I131
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)
dilanjutkan dengan terapi supresi / substitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan
tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap iodium radioaktif.

Bila respon negative diberikan kemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas.

Follow Up28

Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh

tubuh
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi / supresi dengan hormone
tiroid ( thyrax ) sampai kadar TSHs 0,1.
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan langsung terapi
substitusi supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi/ supresi normal dilakukan pemeriksaan
sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi
selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131
dilanjutkan terapi substitusi / supresi.
Bila tidak ada metastasis, terapi substitusi/ supresi dilanjutkan dan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh di ulang setiap tahun selama 2-3 tahun dan
 45

bila 3 tahun berturutan hasilnya tetap negative maka evaluasi cukup

dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up karsinoma tiroid diferensiasi baik, pemeriksaan kadar
human Tiroglobulin dapat dipakai sebagai penanda tumor untuk mendeteksi
kemungkinan adanya residif tumor.

Karsinoma tiroid jenis medulare

Tiga bulan setelah tiroidektomi atau TT + diseksi leher radikal, dilakukan

pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan
dengan observasi, bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan
atau MRI untuk mencari rekurensi local pada tempat-tempat yang dicurigai
metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Akan ada 3 kemungkinan :

1. Tidak terdapat tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan

kemudian diperiksa kadar kalsitoninnya.
2. Terdapat residif local, maka harus dilakukan reseksi
3. Terdapat metastasis jauh, harus dinilai apakah operable atau inoperable.
Bila operable dilakukan eksisi, bila inoperable tindakan yang dilanjutkan
hanya paliatif untuk memperpanjang hidup saja28.

Karsinoma papiler dan folikuler dikenal sebagai karsinoma berdifferensiasi

baik (DTC) merupakan mayoritas dari karsinoma tiroid. Prognosis DTC umumnya
baik, tapi pada proporsi tertentu mengalami rekurensi dan bahkan meninggal pada
penyakit ini. Usia saat diagnosa ditegakkan , jenis kelamin, tipe histologi, ukuran
tumor dan invasi ekstra tiroid berhubungan erat dengan hasil klinis terapi,
sementara pengaruh hasil prognosis merupakan faktor prognosis yang buruk10.
 46

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pusat Data dan Informasi

Kementrian Kesehatan RI, Stop kanker; 2015.
2. Torre L, Siegel R, Ward E, Jemal A. Global Cancer Incidence and Mortality
Rates and Trends--An Update. Cancer Epidemiology Biomarkers &
Prevention. 2015;25(1):16-27.
3. National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER). SEER Stat Fact Sheets: Thyroid Cancer.
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html. Accessed September 10,
2017.
4. Murtedjo U, Iyad HA, Manoppo AE, Manuaba TW. Sistem Endokrin.
Dalam: Sjamsuhidajat, deJong Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC;
2010: 806-814.
5. International agency for research on cancer globocan 2012: estimated cancer
incidence, mortality, and prevalence worldwide 2012
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
6. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta: American
Cancer Society; 2014.
7. Liang MK, Anderson RE, Jaffe BM and Beerger DH. Thyroid, Parathyroid,
and Adrenal. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, et al., editor.
Schwartzs Principles of Surgery 10th Ed. United States of America: Mc
Graw- Hill Education. 2015; 1521-1528
8. Tortora Gerard J, Derrickson Bryan. Principles of Anatomy dan Physiology:
The Endocrine System 12th Ed. United States Of America: John Wiley &
Sons, Inc.2009; 658-664
9. Sheerwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem: Organ Endokrin
Perifer Edisi 6. Jakarta: EGC. 2007 ; 645-648
10. suyatno
11. Despopoulos Agamemnon, M.D , Silbernagl Stefan, M.D. Color Atlas of
Physiology: Thyroid Hormones 5th Ed. New York: Thieme. 2003; 286-291
 47

12. Hall, J. and Guyton, A. Textbook Of Medical Physiology: , Eleventh Edition.

Philadelphia, Penn.: Elsevier Saunders. 2006 ; 9311-939
13. Williams NS, Bulstrode CJK, OConnel PR. The Thyroid and Parathyroid
Glands. In: Bailey & Loves Short Parcatice of Surgery 26th Edition. Boca
Raton: CRC Press; 2013: Chapter 48.
14. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Assessment and
Management of Patients With Endocrine Disorders. In: Brunner &
Suddarths Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams &
Wilkins; 2009: Chapter 42.
15. American Cancer Society, 2016, About Thyroid Cancer
16. Neoplasm of the Thyroid. http:// jpck.zju.edu.cn>jcyxjp>files .
http://www.mdconsult.com/das/book/body/139339021-4/0/1249/295.html.
17. Shah J. Thyroid Carcinoma: Epidemiology, Histology, and Diagnosis. Clin
Adv Hematol Oncol. 2015;13(4):36.
18. Kondo, T., Ezzat, S., Asa, S.L.Pathogenetic mechanisms in thyroid
follicular-cell neoplasia. Nature Reviews, 2006; 6 (Suppl. 4): 292306.

19. Fhrer, D., Bockisch, A., Schmid, K.W. 2012. Euthyroid Goiter With and
Without NodulesDiagnosis and Treatment. Medicine, 2012; 109 (Suppl
2930): 506516.
20. Pellegriti, G., Frasca, F., Regalbuto, C., Squatrito, S.,Vigneri, R..
Worldwide Increasing Incidence of Thyroid Cancer: Update on
Epidemiology and Risk Factors. Hindawi, 2013; 1-7.
21. Schmid KW. Molecular pathology of thyroid tumors. Pathologe. 31(Suppl
2):229-33, 2010
22. Giusti F, Falchetti A, Franceschelli F, Marini F, Tanini A, Brandi ML.
Thyroid cancer: current molecular perspectives. J Oncol. 2010:351679,
2010.
23. Kimura ET, Nikiforova MN, Zhu Z, Knauf JA, Nikiforov YE, Fagin JA.
High prevalence of BRAF mutations in thyroid cancer: genetic evidence for
constitutive activation of the RET/PTC-RAS-BRAF signaling pathway in
papillary thyroid carcinoma. Cancer Res. 63(7):1454-7, 2003
 48

24. Kato MA, Fahey TJ. 3rd. Molecular markers in thyroid cancer diagnostics.
Surg Clin North Am. 89(5):1139-55, 2009
25. Parameswaran R, Brooks S, Sadler GP. Molecular pathogenesis of follicular
cell derived thyroid cancers. Int J Surg. 8(3):186-93, 2010
26. Carter WB, Tourtelot JB, Savell JG, Lilienfeld H. New treatments and
shifting paradigms in differentiated thyroid cancer management. Cancer
Control. 18(2):96-103, 2011
27. Riesco-Eizaguirre G, Gutirrez-Martnez P, Garca-Cabezas MA, Nistal M,
Santisteban P. The oncogene BRAF V600E is associated with a high risk of
recurrence and less differentiated papillary thyroid carcinoma due to the
impairment of Na+/I- targeting to the membrane. Endocr Relat Cancer.
13(1):257-69, 2006
28. NCCN guidelines for patients thyroid cancer, version 1, 2017.
http://www.nccn.org.>physician_gls>pdf