BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi, Anatomi, dan Fisiologi Tiroid

2.1.1 Embriologi10
Mesenkim yang membentuk regio kepala berasal dari lempeng paraxial dan
lateral mesoderm, krista neuralis, dan bagian yang menebal dikenal sebagai
ectodermal placodes. Krista neuralis berasal dari neuroectoderm otak depan lalu
bermigrasi secara ventral ke arcus pharyngeal dan secara rostral mengelilingi otak
depan dan mangkuk optic ke regio wajah. Lokasi ini merupakan tempat dibentuknya
midfacial dan arcus pharyngeal skeletal.
Bentukan paling khas dalam perkembangan kepala dan leher adalah bentukan
yang dibentuk oleh lengkungan faring (arc. pharyngeal). Lengkungan ini muncul pada
minggu ke empat dan ke lima perkembangan dan berperan daam pembentukan
tampilan karakteristik eksternal dari embrio. Pada akhir minggu ke empat, bagian
tengah dari wajah (pusat wajah) dibentuk oleh stomodeum dikelilingi oleh pasangan
pertama dari arc. pharyngeal.
Setiap lengkung faring, tersusun atas inti jaringan mesenkim yang ditutupi
bagian luar atau permukaan ectoderm dan di dalamnya oleh epitel endodermal.
Komponen kartilago terdapat pada arcus ke 4-6 lengkung faring yang akan
membentuk kartilago thyroidea, cricoidea, arytenoidea, corniculata, dan cuneiform
dari laring. Muskulus pada lengkung ke-4 di inervasi oleh n. laryngeus superior cabang
nervus vagus. Otot intrinsik dari laring diinervasi oleh n. laryngeaus recurrent cabang
dari n. vagus yang merupakan nervus di lengkung ke-6.
Selanjutnya adalah bentukan yang dibentuk oleh pharyngeal pouch. Embrio
memiliki lima pasang pharyngeal pouch. Yang terakhir memiliki bentuk yang sangat
khas dan sering dimasukkan sebagai bagian dari lengkung ke empat. Epitel endoderm
di pouch membentuk berbagai macam organ penting, salah satunya adalah kelenjar
tiroid.

4
 Endoderm tumbuh memanjang ke bawah membentuk diverticulum tiroid.
Sesuai pertambahan panjang embrio, tiroid turun ke bawah melewati bagian depan
kartilago laring dan tulang hyoid. Selama proses penurunan, tiroid tetap terhubung
dengan asalnya di lidah melalui saluran sempit ductus thyroglossus sampai tercapai
pada posisinya di leher. Pada saatnya, ductus thyroglossus akan mengalami
degenerasi/penutupan. Posisi akhir tiroid di anterior trakea pada minggu ke-7.
Kemudin terbentuk dua lobus di lateral dan dihubungkan oleh isthmus di tengah.
Tiroid diperkirakan mulai berfungsi pada akhir bulan ketiga di mana merupakan saat
pertama kali folikel tampak berisi koloid.
Tiroid merupakan kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada embrio.
Pembentukan ini dimulai dengan suatu penebalan endoderm pada garis tengah lantai
faring antara tuberculum impa dan copula pada suatu titik yang kemudian dikenal
dengan nama foramen caecum. Endoderm tumbuh memanjang kebawah membentuk
diverticulum tiroid. Sesuai pertambahan panjang embrio, tiroid turun ke bawah,
melewati bagian depan kartilago laring dan tulang hyoid. Selama proses penurunan
ini, tiroid tetap terhubung dengan asalnya di lidah melalui saluran sempit duktus
thyroglossus sampai tercapai tujuannya di leher. Pada saatnya, duktus Thyroglossus
akan mengalami degenerasi dan biasanya komplit pada minggu ke tujuh., namun bisa
tertinggal sisa yang dikenal sebagai kista duktus Thyroglossus. Kista ini bisa terdapat
di mana saja sepanjang garis penurunan tiroid. Posisi akhir tiroid yaitu di anterior
trakea pada minggu ke tujuh. Lalu terbentuk dua lobus di lateral dan dihubungkan oleh
isthmus di tengah.

5
 Gambar 2.1 Bagian ventral lengkung faringeal A. 5 Minggu (kira –
kira 6mm) B. 5 Bulan

Gambar 2.2 A. Tiroid primordium yang berasal dari suatu epitel

diverticulum pada garis tengah faring caudal dari tuberculum impar. B.
Posisi kelenjar tiroid pada orang dewasa. Garis putus – putus merupakan
jalur turunnya tiroid.

Tiroid mulai berfungsi diperkirakan pada akhir bulan ketiga, dimana saat
pertama kali folikel tampak berisi koloid. Sel folikuler menghasilkan koloid yang
merupakan sumber Tiroksin (T4) dan Triiodotironin (T3).
Sulkus pharyngeus ke lima ikut membentuk bagian kelenjar tiroid. Sulkus
pharyngeus ke lima ini merupakan asal mula dari sel parafolikuler atau Sel-C. Sel

6
parafolikuler atau sel-C ini, menyediakan sumber kalsitonin.
2.1.2 Anatomi
Tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu – kupu yang terletak di
anterior trakea setinggi cincin trakea ke dua dan tiga. Kata tiroid berasal dari bahasa
Yunani ‘thyreos’ yang memiliki arti pelindung. Thyroid merupakan suatu kelenjar
endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah kecoklatan dengan konsistensi yang
lunak. Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus yang simetris. Berbentuk konus
dengan ujung cranial yang kecil dan ujung caudal yang besar. Masing – masing lobus
memiliki panjang kurang lebih 3-4 cm dengan lebar lebih kurang 2 cm dan hanya
beberapa millimeter ketebalannya. Kedua lobus tiroid dihubungkan di bagian posterior
oleh Ligament of Berry yang letaknya diantara os. cricoid dan upper tracheal ring. Di
depan Ligament of Berry terdapat kelenjar paratiroid biasanya dua di atas dan dua di
bawah.11
Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya
terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum.
Pada umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana. Lobus ini
merupakan sisa jaringan embryonic thyroid yang tertinggal sewaktu migrasi jaringan
ini ke bagian anterior di hipofaring.12
Glandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan
muskulus sternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica
I.11

7
 Gambar 2.3. Glandula Thyroidea
Tiroid memiliki hubungan anatomis yang erat terhadap trakea. sehingga, setiap
nodul yang yang berasal dari aspek posterior kelenjar tiroid biasanya tidak teraba pada
pemeriksaan dengan jari, dan sering luput pada pemeriksaan klinis rutin. Variasi
anatomis kelenjar tiroid dan sering dijumpai adalah hemiagenesis tiroid dengan hanya
satu lobus dan satu isthmus kelenjar tiroid. Lobus hemiagenesis tiroid memiliki
kemungkinan kelainan yang sama dengan kelenjar tiroid normal termasuk nodul dan
karsinoma tiroid.5
Kelenjar thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan
menghubungkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula
fibrosa ini terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae
cervicalis profundae. Nervus laryngeus recurrent merupakan struktur lain yang perlu
diperhatikan. Nervus ini memberikan bagian persarafan yang penting terhadap laring,
dan setiap cedera dapat menimbulkan gejala mulai dari suara serak sampai stridor
hingga membutuhkan suatu trakeostomi. Nervus laryngeus recurrent ini merupakan
percabangan dari nervus vagus dan pada arcus aorta kembali menuju atas ke
trakeoesofageal groove (sulcus trakeoesofageal). Nervus laryngeus superior berasal
dari ganglion vagus superior. Sewaktu mendekati laring, nervus laringeus superior

8
terbagi menjadi cabang eksterna dan interna. Cabang interna mensuplai inervasi
sensoris supraglotis laring dan cabang eksterna menginervasi muskulus
krikotiroidea.12

Gambar 2.4 Vaskularisasi dan persyarafan tiroid normal13

Suplai darah kelenjar tiroid berasal dari dua pasang arteri yang terletak di
lateral. Arteri tiroidea superior berasal dari arteri arteri carotis eksterna. Arteri tiroidea
inferior cabang dari tunkus servikalis dan sangat dekat dengan nervus laringeus
recurrent. Aliran vena kelenjar tiroid terdiri dari tiga pasang vena superior, media, dan
inferior. Vena superior dan media mengalir ke vena jugularis interna. Vena inferior
beranastomosis bersama vena lainnya di anterior trakea lalu mengalir ke vena
brakhiosepalika.11
Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antar-lobul,
sering kali mengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh limfe
kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis anteriores
profundi prelaryngeales, nodi lymphidei cervicales anteriores profundi pretracheales.

9
Disebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior dan melintas ke
nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe dapat menyalurkan
isinya ke dalam ductus thoracicus.11
2.1.3 Fisiologi14
Sel – sel sekretorik utama tiroid, yang dikenal sebagai sel folikel tersusun
membentuk bola – bola berongga yang masing – masing membentuk satu unit
fungsional yang dinamakan folikel. Folikel tampak seperti sebuah cincin yang
mengelilingi suatu lumen di bagian dalam yang terisi koloid, bahan yang berfungsi
sebagai tempat peyimpanan ekstra sel meskipun terletak di dalam bagian interior
folikel. Koloid tidak berkontak langsung dengan cairan ekstra sel yang mengelilingi
folikel, serupa dengan danau di tengah pulau yang tidak berhubungan langsung dengan
lautan yang mengelilingi pulau tersebut.
Konstituen utama koloid adalah suatu molekul protein besar yang dikenal
dengan tiroglobulin (Tg) yang berikatan dengan hormon – hormon tiroid dalam
berbegai stadium sintesis. Sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung
iodium yang berasal dari asam amino tirosin : tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan
triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri pada kedua hormone ini menunjukan jumlah
atom iodin yang terdapat di masing – masing hormon. Kedua hormone yang secara
kolektif disebut sebagai hormone tiroid adalah regulator penting laju metabolik basal
(BMR) secara keseluruhan.
Di ruang interstisium diantara folikel – folikel terselip sel C, tipe sel sekretorik
lain yang diberi nama demikian karena mengeluarkan hormon peptide kalsitonin.
Kalsitonin berperan dalam metabolism kalsium serta sama sekali tidak berkaitan
dengan kedua hormon tiroid utama lainnya.
Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium. dimana
keduanya harus diserap dari darah oleh sel folikel. Tirosin, suatu asam amino dibentuk
oleh tubuh dengan jumlah memadai sehingga bukan suatu zat yang essensial dalam
makanan. Sebaliknya, iodium yang dibutuhkan untuk sintesis hormon tiroid harus

10
diperoleh dari makanan. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid
melibatkan langkah – langkah berikut :
1. Semua tahap pembentukan hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di
dalam koloid. Tiroglobulin diproduksioleh kompleks Golgi/reticulum endoplasma
sel folikel tiroid. Asam amino tirosin masuk ke dalam molekul tiroglobulin yang
jauh lebih besar sewaktu yang terakhir sedang diproduksi. Setelah terbentuk,
tiroglobulin yang mengandung tirosin diekspor dari sel folikel ke dalam koloid
melalui proses eksositosis.
2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid
melalui pompa iodium-protein-protein pengangkut yang kuat dan memerlukan
energi di membrane luar sel folikel. Hampir semua iodium tubuh dipindahkan
melawan gradien konsentrasi untuk disimpan di tiroid untuk membentuk hormone
tiroid. Iodium tidak memiliki fungsi lain di dalam tubuh.
3. Di dalam koloid, iodium cepat dilekatkan ke tirosin di dalam molekul tiroglobulin.
Perlekatan satu iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT).
Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT).
4. Terjadi penggabungan antara molekul tirosin yang teah beriodium untuk
membentuk hormon tiroid. Penggabungan satu MIT dan satu DIT menghasilkan
triiodotironin atau T3. Penggabungan dua DIT menghasilkan tetraiodotironin atau
T4, yaitu bentuk hormone tiroid engan empat iodium. Antara dua molekul MIT
tidak terjadi penggabungan.
Pada proses sekresi hormone tiroid, sel folikel memutuskan sepotong koloid,
menguraikan molekul tiroglobulin menjadi bagian – bagiannya, dan melepas T3 dan
T4 yang telah dibebaskan ke dalam darah. Pada stimulasi yang sesuai untuk sekresi
hormone tiroid, sel – sel folikel menginternalisasi sebagian kompleks tiroglobulin –
hormone dengan memfagosit sepotong koloid. Di dalam sel, butir – butir koloid
terbungkus membrane menyatu dengan lisosom yang enzim – enzimnya memisahkan
hormone – hormone tiroid yang aktif secara biologis, T3 dan T4, serta iodotirosin

11
yang inaktif, MIT dan DIT. Hormon tiroid karena sangat lipofilik, mudah melewati
membrane luar sel folikel dan masuk ke dalam darah.

Gambar 2.5 Sintesis, Penyimpanan, dan Sekresi dari Kelenjar Tiroid14

Setelah dikelaurkan ke dalam darah, molekul – molekul hormone tiroid yang

sangat lipofilik berikatan dengan beberapa protein plasma. Sebagian besar T3 dan T4
diangkut oleh Thyroxine-binding globulin (TBG, globulin pengikat tiroksin), suatu
protein plasma yang scara selektif berikatan hanya dengan hormone tiroid. Kurang
dari 0,1% T4 dan 1% T3 tetap berada dalam bentuk bebas (tak terikat).
Dibandingkan dengan hormon lain, kerja hormon tiroid relatif lambat. Respon
terhadap peningkatan hormone tiroid baru terdeteksi setelah beberapa jam, dan respon
maksimal belum terlihat dalam beberapa hari. Durasi respon juga cukup lama,
sebagian karena hormone tiroid tidak cepat terurai tetapi juga karena respon terhadap
peningkatan sekresi terus terjadi selama beberapa hari atau bahkan minggu setelah
konsentrasi hormon tiroid plasma kembali ke normal.

12
 Gambar 2.6 Regulasi Sekresi Hormon Tiroid14

Thyroid-stimulating hormone (TSH), merupakan hormone tropic dari hipofisis

anterior yang merupakan regulator fisiologis penting dari skeresi hormone tiroid.
Hampir setiap tahap dalam sintesis dan pelepasan hormone tiroid di rangsang oleh
TSH. Selain meningkatkan sekresi hormone tiroid, TSH juga mempertahankan
structural kelenjar tiroid. Tanpa TSH, tiroid akan mengalami atrofi (penyusutan
ukuran) dan mengeluarkan hormone tiroid dalam jumlah yang sangat rendah.
Sebaliknya, kelenjar mengalami hipertrofi (peningkatan ukuran setiap sel folikel) dan
hyperplasia (peningkatan jumlah sel folikel) sebagai nrespon terhadap TSH yang
berlebihan.

13
 Thyrotropin-releasing hormone (TRH) hipotalamus melalui efek tropiknya
akan menyalakan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Kemudian hormone tiroid
melalui mekanisme umpan balik negatif akan memadamkan sekresi TSH dengan
menghambat hipofisis anterior. Seperti lengkung umpan balik lainnya mekanisme
antara hormone tiroid dan TSH ini cenderung mempertahankan kestabilan sekresi
hormone tiroid.

2.2 Karsinoma Tiroid

2.2.1 Definisi
Karsinoma Tiroid atau Kanker tiroid adalah pertumbuhan sel abnormal yang
terjadi di dalam kelenjar tiroid. Hal ini dapat terjadi secara primer (penyebab utama)
atau sekunder (akibat penyebaran atau metastasis). 15 Kanker tiroid sering kali
membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan
hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga
terjadi hipertiroidisme.12
2.2.2 Epidemiologi
Insidensi kanker tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda.
Di Eslandia dan Hawai, insiden kanker tiroid sangat tinggi. Di China relatif rendah ,
dewasa ini belum terdapat data statistik lengkap di China. Menurut data tahun 1988
dari kantor penelitian kanker Shanghai dan data survey tumor kota Tianjin, insiden
kanker tiroid tahunan pada pria adalah 0,8-0,9/100.000, pada wanita 2,0-2,2/100.000,
menempati 0,86-0,90% dari tumor ganas seluruh tubuh.12
Insiden karsinoma tiroid di Indonesia belum diketahui hingga sekarang,
disebabkan belum adanya pendataan keganasan terpadu (sentralisasi pada Badan
Litbang Departemen Kesehatan RI) yang ada hanyalah pendataan dari berbagai
Rumah Sakit atau Lembaga Pendidikan di Indonesia yang bervariasi dari satu angka
ke angka lainnya. Berdasarkan penyakit kanker terbanyak di RS Kanker Dharmais
selama 4 tahun berturut-turut dari tahun 2010-2013 adalah kanker payudara, serviks,

14
paru, ovarium, rektum, tiroid, usus besar, hepatoma, dan nasofaring. Pada tahun 2013
dari 147 kasus baru keganasan tiroid, 9 diantaranya menyebabkan kematian.16
2.2.3 Faktor Resiko
Risiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi sekitar 50% pada anak –
anak dibawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa, risiko tersebut kurang dari
10%. Nodula yang timbul mendadak atau pembesaran cepat nodula yang memang
sudah ada sebelumnya harus menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat
ganas. Seseorang yang sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di
daerah kepala leher , dapat juga meningkatkan risiko timbulnya karsinoma tiroid di
kemudian hari. Insiden kontak radiasi selama masa kanak – kanak pada penderita
karsinoma tiroid di bawah usia 15 tahun dilaporkan menjadi 50% dan untuk pasien di
bawah usia 30 tahun mencapai usia 20%. Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama
setelah kontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahun untuk kemudian mulai
menurun. Beberapa jenis kanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid
dapat timbul dengan insiden familial. Ditemukannya goiter pada seseorang yang
memiliki riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini. Ini merupakan faktor yang
penting untuk mendiagnosis keganasan tiroid.17 Predominansi Karsinoma Tiroid lebih
sering terjadi pada perempuan usia dewasa muda dan pertengahan, namun kanker ini
dapat terjadi pada semua usia.6
2.2.4 Etiologi dan Patogenesis12
Etiologi dan patogesis karsinoma tiroid bekum jelas, namun pada umumnya
beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor antara lain :
1) Radiasi Ionisasi
Pajanan ke radiasi pengion terutama selama dua dekade pertama kehidupan
menjadi faktor predisposisi terpenting munculnya kanker tiroid. Dhulu, terapi radiasi
digunaka secara bebas pada pengobatan sejumlah lesi di kepala dan leher pada bayi
dan anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, akne, dan tinea kapitis. Sampai 9%
orang yang mendapat terapi seperti ini selama masa kanak – kanak mengidap
keganasan tiroid, biasanya beberapa dekade setelah pajanan. Selain itu insidensi

15
karsinoma tiroid juga meningkat setelah substansial pada mereka yang selamat dari
bom atom di Jepang dan mereka yang terpapar radiasi pengion setelah bencana reactor
nuklir Chernobyl. Sebagian besar kanker yang muncul daam situasi seperti ini adalah
kanker tiroid papillaris, dan sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen RET.
2) Genetik dan Onkogen
Pentingnya faktor genetik digaris bawahi dengana adanya kasus kanker tiroid
dalam keluarga. Karsinoma tiroid medular familial terjadi pada neoplasia endokrin
multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen RET di sel germ line ;
baru – baru ini juga dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroid papilar familial,
meskipun lokus genetik untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-function
di gen APC pada polyposis adenomatosa familial maupun perubahan gen PTEN pada
penyakit Cowden (sindrom Hamartoma multiple) berkaitan dengan predisposisi
herediter mengidap kanker tiroid. Selain kanker tiroid familial, kelainan protoonkogen
pada RET juga pernah dilaporkan pada beberapa kasus karsinoma tiroid medular dan
papilar yang sporadik. RET sering mengalami pengaktifan pada karsinoma tiroid
papilar karena letaknya berdekatan dengan gen lain yang aktif secara konstitutif
(Produk fusi yang terbentuk dari tata ulang somatik pada RET ini secara genetic
dikenal dengan RET/PTC). Baru – baru ini juga ditemukan translokasi kromosam pada
beberapa kasus karsinoma folikular tiroid. Translokasi ini menyebabkan fusi gen
untuk faktor transkripsi tiroid PAX8 ke PPARy1 menghasilkan sebuah protein
onkogenik baru. Mutasi inaktivasi dari TP53 jarang ditemukan pada kanker tiroid yang
berdiferensiasi (papilar folikular), tetapi sering pada kanker anaplastik.6
3) Jenis Kelamin dan Hormonal
Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar. Hormon wanita
mungkin memiliki peranan dalam etiologinya. Ada penelitian yang menemukan pada
kelenjar tiroid normal, tumor jinak, dan tumor ganas tiroid terdapat pada reseptor
estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid, kandungan
reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) tertinggi, disimpulkan ER, PR
merupakan faktor penting untuk mempengaruhi insien karsioma tiroid pada wanita.

16
4) Faktor Diet
Defisiensi iodium selama ini dianggap berkaitan dengan timbulnya tumor tiroid
termasuk karsinoma tiroid. Di daerah pegunungan yang defisiensi iodium, insiden
karsinoma tiroid relatif tinggi.
5) Lesi Jinak Tiroid
Penyakit hyperplasia jinak tiroid, seperti struma nodosa dan adenoma tiroid,
dapat bertransformasi ganas menjdi karsinoma. Tranfomasi ini berkaitan dengan tipe
patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi ganas.
2.2.5 Klasifikasi
Klasifikasi menurut Brennan dan Bloomer (1982) adalah sebagai berikut 6,12:
A. Well differentiated carcinoma (75%)
- adenokarsinoma papiler
Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun – tahun. Termasuk golongan
kanker yang berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun
berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia lebih dari 40 tahun, walaupun
sebenarnya dapat terjadi pada segala usia. Tipe ini merupakan golongan terbesar
dari karsinoma tiroid.
- adenokarsinoma folikuler
Golongan terbanyak setelah adenokarsinoma papiler, lebih ganas dari
golongan pertama. Dapat ditemukan pada semua umur, tetapi lebih banyak pada
usia diatas 40 tahun. Lebih sering unilateral daripada bilateral.
Penyebaran terutama melalui sistem pembuluh darah (hematogen). Metastasis
jauh ke paru – paru, tulang, dan alat visera lainnya seperti hepar dapat cepat terjadi.
Kemungkinan untuk menjalani transformasi menjadi karsinoma anaplastik adalah
dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler.

- hurthle cell carcinoma

Karsinoma sel Hurtle pada kelenjar tiroid sangat jarng dan termasuk well
differentiated thyroid cancer. Kanker sel Hurtle sekitar 3-10% dari seluruh well

17
 differentiated thyroid cancer. oleh sebab itu seidkit sekali institusi yang memiliki
banyak data terkait Hürthle cell neoplasms. Menurut World Health Organization
(WHO) neoplasma ini memiliki varian mirip karsinoma folikuler tiroid namun
lebih oxyphilic.
Jenis sel pada Karsinoma sel Hurtle pada kelenjar tiroid ditandai dengan
pelebaran dari sitoplasma granular eosinofilik karena akumulasi dari
penggabungan mitokondria. Fenomena ini terjadi karena metaplasia menyebabkan
peradangan seperti thyroiditis atau situasi lain yang berdampak pada stress
seluler.18
B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)
Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa minggu atau
bulan sudah menyebabkan keluhan – keluhan akibat penekanan dan inasi karsinoma.
Keadan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Tipe ini
secara histopatologik terdiri dari anaplastic spindle yang :
- small cell carcinoma
- giant cell carcinoma
Sel – sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan
mitosis. Penyebaran melalui Kelenjar Getah Bening (KGB) dan metastasis jauh.
C. Karsinoma Meduler (4%)
Sering ditemukan pada penderita usia tua (50-60 tahun). Karsinoma berasal
dari sel C atau parafolikuler kelenjar tiroid yang banyak mengandung amyloid dan
merupakan sifat khususnya. Disamping itu tumor kan mengeluarkan kalsitonin,
ACTH, prostaglandin, dan histamine. Sel C disebut juga sel APUD (Amine precursor
uptake and decarboxylation cell). Sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut
juga karsinoma solidum, karena jenis ini sangat keras seperti batu. sering didapatkan
dengan penyakit atau gangguan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid,
feokromositoma. Tipe ini bersifat familial dan herediter.
D. Tumor Ganas lainnya (1%)
- Sarkoma

18
- Limfoma
- Karsinoma epidermoid
- Metastase
- Teratoma Maligna
2.2.6 Patofisiologi19
1) Jalur MAPK (MAPK Signaling Pathway)
Jalur MAPK memiliki peranan penting dalam mengatur regulasi dari
proliferasi dan kemampuan bertahan dari Tumorigenesis pada manusia. Yang
terpenting adalah jalur ini sudah dibuktikan memiliki oeranan dalam Tumorigenesis
tiroid, terutama tipe Papilar Karsinoma. Pada kanker tiroid, jalur MAPK diatur dengan
mengaktivasi dari mutasi, termasuk BRAF dan RAS mutasi, oleh RET-PTC. Pada
beberapa kasus,, diperoleh mutasi ALK. MAPK memediasi tumorigenesis tiroid
dengan melebarkan range dari alterasi molekuler yang saling bersinergi dan
beramplifikasi untuk mengaktifkan onkogenisitas dari jalur ini. Seperti hipermetilasi
dan hipometilasi genom. Tambahannya, upregulasi dari beberapa jenis protein
onkogen yang berdiferensiasi dapat terjadi. Dalam hal ini termasuk kemokin,
endothelial growth factor vascular(VEGF),MET, nuclear factor-kB (NF-kB), Matrix
metalloproteinase(MMPs),prohibitin, vimentin, hypoxia-inducible factor 1α (HIF1α),
urokinase plasminogen activator (uPA) dan reseptornya (uPAR), transforming growth
factor-β1 (TGFβ1) dan thrombospondin 1 (TSP1).
Banyak dari protein tersebut yang merupakan konstituen kunci dari matrix
ekstraseluler (ECM). yang terpenting dalam patogenesis kanker tiroid yang didorong
oleh onkoprotein seperti BRAF-V600E. Microenvironment tidak hanya berfungsi
sebagai dukungan struktural untuk unsur-unsur sel kanker, tetapi juga memiliki
dampak pada perilaku sel kanker, termasuk kelangsungan hidup, proliferasi, adhesi
dan motilitas. Sel-sel kanker tiroid dan sel-sel stromal, seperti fibroblas dan makrofag,
menghasilkan protein yang membentuk loop pensinyalan di parokrin dan autokrin.
Sebagai contoh, aktivasi jalur MAPK yang dimediasi BRAF-V600E memicu
pelepasan TSP1 ke ECM di mana akan berinteraksi dengan dan memodulasi protein

19
lain. Termasuk didalamnya reseptor sel-membran integrin dan non-integrin, protein
matriks, sitokin, VEGFA dan MMPs, yang pada gilirannya mengaktifkan pensinyalan
pada sel-sel kanker tiroid dan meningkatkan perkembangan tumor dan metastasis.
Contoh lain adalah sitokin TGFβ1 yang memicu tumor, yang dilepaskan ke ECM
karena aktivasi jalur BRAF-V600E– MAPK. Sitokin dapat menciptakan lingkungan
mikro inflamasi yang dapat menghasilkan spesies oksigen reaktif dan stres oksidatif,
yang pada gilirannya dapat merangsang jalur MAPK dan memperbesar tumorigenesis
tiroid. Dalam hal sel-sel stroma di tumor mikro-lingkungan, peran penting dari
makrofag terkait tumor adalah bahwa mereka menghasilkan sitokin seperti TGFβ1.
Peran fibroblas stroma pada tumor tiroid tumori tampaknya dipengaruhi oleh pola
ekspresi dari dua isoform fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR2), FGFR2-IIIb
dan FGFR2-IIIc, pada sel kanker dan fibroblast: co-implantasi tiroid sel-sel kanker
dan fibroblast yang mengekspresikan tipe isoform FGFR2 yang sama tidak
mempengaruhi perkembangan tumor xenograft, sedangkan co-implantasi sel-sel
kanker tiroid dan fibroblast yang masing-masing mengekspresikan FGFR2-IIIb dan
FGFR2-IIIc menghasilkan peningkatan perkembangan tumor.

20
 Gambar 2.7. MAPK signaling Pathway in Thyroid Cancer
2) Jalur PI3K- AKT (The PI3K–AKT signalling pathway)
Jalur PI3K-AKT juga memiliki peran mendasar dalam thyroid tumori-genesis.
Bukti awal untuk mendukung peran jalur ini dalam tumorigenesis tiroid berasal dari
temuan bahwa sindrom Cowden (yang disebabkan oleh mutasi germline dari PTEN)
dikaitkan dengan FTA dan FTC. Peran fungsional untuk jalur PI3K-AKT dalam
tumorigenesis tiroid sporadis awalnya terungkap oleh temuan peningkatan ekspresi
dan aktivasi AKT pada kanker tiroid, khususnya FTC. Di antara tiga isoform AKT,
AKT1 dan AKT2, tetapi tidak AKT3, ditemukan secara kuat diekspresikan dan
diaktifkan pada kanker tiroid, Dalam model tikus transgenik TRβPV - di mana jalur
PI3K-AKT diaktifkan, yang melibatkan interaksi TRβPV dengan subunit regulator
p85α PI3K - FTC secara spontan dikembangkan, dan aktivasi dan lokalisasi nuklir
AKT1 diamati. Studi tumor manusia menunjukkan bahwa invasi dan metastasis dari
FTC yang diipicu oleh jalur PI3K-AKT terutama melibatkan aktivasi dan lokalisasi
AKT1. Terjadi mutasi AKT1 pada kanker tiroid metastasis. Dengan demikian,
sedangkan jalur MAPK memiliki peran sentral terutama di PTC, jalur PI3K-AKT
memiliki peran utama dalam FTC dan invasi dan metastasis. Hal ini sejalan dengan
perubahan genetik pada jalur PI3K-AKT yang paling sering terjadi di FTC, sedangkan
jalur MAPK paling sering terjadi di PTC. Penghambatan proliferasi sel kanker tiroid
oleh jalur PI3K-AKT inhibitor tergantung pada adanya perubahan genetik di jalur
PI3K-AKT.

21
 Gambar 2.8 The PI3K–AKT and related pathways in thyroid cancer
3) Jalur NF-xB (The NF-κB signalling pathway)
Jalur NF-κB memiliki peran penting dalam pengaturan respon inflamasi yang
terkait dengan tumorigenesis. Peningkatan aktivasi NF-κB pada jalur dan jaringan sel
kanker tiroid telah lama didokumentasikan. Studi terbaru menunjukkan bahwa jalur
NFkB mengontrol jalur sinyal proliferatif dan anti-apoptosis pada sel-sel kanker tiroid.
4) Jalur RASSF1-MST1-FOXO3 (The RASSF1–MST1–FOXO3 signalling
pathway)
RASSF1 adalah anggota dari domain asosiasi RAS, yang, merupakan respon
terhadap pensinyalan apoptosis, mengasosiasikan dengan mengaktifkan protein mirip
enzim mamalia STE20 1 (MST1; juga dikenal sebagai STK4). Aktivasi MST1
phosphorylates Ser207 dalam domain faktor transkripsi FOXO3. Fosforilasi ini
mengganggu interaksi FOXO3 dengan 14-3-3 protein dalam sitoplasma dan
mendorong translokasi FOXO3 ke nukleus, di mana ia memicu transkripsi gen pro-
apoptosis. Dengan demikian, jalur RASSF1-MST1-FOXO3 ini memiliki peran
penekan tumor yang penting dengan mendukung apoptosis.

22
5) Jalur WNT- β-catenin (The WNT–β-catenin signalling pathway)
Jalur WNT-β-catenin memiliki peran yang mapan dalam regulasi pertumbuhan
sel dan proliferasi, serta diferensiasi sel induk, dan aktivasi konstitutifnya adalah
umumnya ditemukan pada kanker manusia. β-catenin, ketika diregulasi oleh
pensinyalan WNT, ditranslokasi ke dalam nukleus dan mentranskripsi berbagai gen
pendukung tumor. Pada kanker tiroid, aktivasi pensinyalan WNT-β-catenin sering
disebabkan oleh aktivasi mutasi CTNNB1 (yang mengkode β-catenin), khususnya
pada PDTC dan ATC37,38. Selanjutnya, ekspresi β-catenin lebih tinggi di ATC
daripada di DTC131. Dengan demikian, jalur WNT-β-catenin mungkin memiliki
peran yang sangat penting dalam agresivitas tumor tiroid.
6) Jalur HIF1α (The HIF1α pathway)
Telah lama diketahui bahwa hipoksia adalah stimulus kuat dari metabolisme kanker,
perkembangan dan pertumbuhannya. HIF1α adalah mediator kunci dari respon
terhadap hipoksia, di mana ia mengikat HIF1β (juga dikenal sebagai ARNT) untuk
membentuk faktor transkripsi HIF1 yang menginduksi ekspresi berbagai gen yang
terkait dengan metabolisme sel dan tumor angiogenesis
7) Jalur TSH (The thyroid-stimulating hormone receptor signalling pathway)
Melalui aktivasi oleh thyroid-stimulating hormone (TSH), reseptor TSH (TSHR)
memiliki peran mendasar dalam regulasi proliferasi sel tiroid, diferensiasi dan fungsi,
serta dalam pekembangan kelenjar tiroid.
2.2.7 Penentuan Stadium Klinik
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO20 :
A. Tumor epitel maligna
o Karsinoma folikulare
o Karsinoma papilare
o Campuran karsinoma folikulkare-papilare
o Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
o Karsinoma sel skuamosa

23
 o Karsinoma tiroid medulare
B. Tumor non-epitel maligna
o Fibrosarkoma
o Lain-lain
C. Tumor maligna lainnya
o Sarkoma
o Limfoma maligna
o Haemangiothelioma maligna
o Teratoma maligna
D. Tumor sekunder dan unclassified tumors

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

Penggolongan stadium karsinoma tiroid menurut perhimpunan Antitumor
Internasional (UICC) dan Ikatan Antitumor Amerika Serikat (AJCC) 2002
T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm
masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau
tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut:
jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul
tiroid

24
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
#
Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
$
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

2.9 Grading Tumor Primer Karsinoma Thyroid

N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan
paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

25
 2.10 Tingkat Metastasis Ke Kelenjar Getah Bening Regional
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0

26
 T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1

2.2.8 Manifestasi Klinis12

Pada tahapan awal, kanker tiroid jarang menimbulkan gejala, bahkan
cenderung tidak ada sama sekali. Namun, jika sudah memasuki tahap lanjutan, kanker
tiroid seringkali ditandai dengan munculnya benjolan atau pembengkakan pada bagian
depan leher, lebih tepatnya di bawah jakun, dan biasanya tidak terasa sakit.
1) Tumor atau nodul tiroid : gejala yang sering ditemukan, sejak dini apat
diketahui adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid. Bergerak naik dan turun sesuai
gerakan menelan.
2) Gejala infiltrasi dan desakan lokal : ketika tumor membesar sampai batas
tertentu, sering mendesak trakea hingga posisinys berubah, disertai gangguan
bernapas yang bervariasi intensitasnya. Dapat timbul dyspnea atau hemoptoe; bila
tumor mendesak esophagus dapat menimbulkan disfagia; bila tumor menginfiltrasi
nervus laryngeus recurrent dapat timbul suara serak.
3) Pembesaran kelenjar limfe leher; ketika tumor mengalami metastasis kelenjar
limfe, sering teraba pembesaran kelenjar limfe leher profunda superior, media,
inferior.
Karsinoma tiroid dengan tipe patologik berbeda memiliki kekhususan klinis6 :
1) Karsinoma Papilar :

27
Paling sering ditemukan, penderita lebih banyak wanita dan berusia dibawah 40
tahun.Tingkat keganasan relative rendah, progesi relatif lambat, interval antara
ditemukan benjolan dan pasien datang berkonsultasi yang terlama dapat lebih dari 20
tahun. Tumor umumnya soliter, lesi primer mungkin sangat kecil. Frekuensi
metastasis kelenjar limfe leher tinggi, terjadi di awal, lingkupnya luas, progesi lambat,
dapat disertai transformasi kistik.

Gambar 2.11 Karsinoma Tiroid Papiler

Gambaran histologi yang khas adalah ditemukannya struktur papiler dari sel –
sel ganas yang uniform, baik ukuran maupun intinya. Kadang – kadang tipe ini disertai
juga dengan struktur folikuler atau psamoma bodies di tengah – tengah struktur yang
papiler. Tumor menginfiltrasi parenkim disekitarnya dengan batas yang tidak jelas.
Lesi mungkin menandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Metastasis
terutama melalui kelenjar getah bening regional. Dapat pula bermetastasis jauh ke paru
– paru atau tulang.

2) Karsinoma folikular
Kedua tersering ditemukan, usia timbul penyakit rata – rata lebih tinggi dari
karsinoma papilar. Umumnya terjadi pada wanita setengah baya. Derajat keganasan
relative tinggi, mudah metastasis jauh, terutama hematogen, sering ke paru dan tulang.
Lesi primer umumnya agak besar, umumnya satu sisi. Metastasis kelenjar limfe

28
umumnya terjadi lebih lanjut, biasanya pertanda stadium lanjut. Bermanifestasi
sebagai nodul tiroid soliter yang “dingin”. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin
hiperfungsional. Dapat diterapi dengan eksisi bedah. Metastasis yang berdiferensiasi
baik dapat menyerap iodium radioaktif yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
dan menghancurkan lesi. Karena lesi dapat terangsang oleh TSH, pasien biasa diterapi
dengan hormone tiroid pasca pembedahan untuk menekan TSH onkogen.

Gambar 2.12 Karsinoma Tiroid Folikular

Histopatologis memperlihatkan struktur sel tiroid yang merupakan folikel – folikel.
Tampak infiltratif atau berbatas tegas.

3) Karsinoma Medular
Relatif jarang ditemukan, umumnya pasien datang dengan keluhan benjolan
tiroid, sebagian pasien datang dengan keluhan pembesaran kelenjar limfe leher. Lama
perjalanan penyakit bervariasi. Umumnya pasien tidak menderita disfagia, suara serak,
batuk, sesak napas, dl. Sebagian kecil bergejala metastasis jauh. Karena sel kanker

29
berasal dari sel parafolikular tiroid (Sel C), maka dapat meghasilkan kalsitonin (CT),
prostaglandin (PG), serotonin (5-HT), peptida vasoaktif intestinal (VIP),dll. Pada
beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan oleh sekresi suatu hormone peptide,
sehingga pasien dapat menderita diare refrakter, berkeringat, dll yang dikenal dengan
sindrom karsinoid. Hipokalsemia bukan merupakan gambaran meskipun kadar
kalsitonin meningkat. Pemeriksaan penapisan pada anggota keluarga untuk mencari
ada atau tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau RET memungkinkan deteksi dini
tumor pada kasus familial.

Gambar 2.13 Karsinoma Tiroid Medular

4) Karsinoma Tak Berdiferensiasi
Merupakan tumor yang sangat ganas. Usia rata – rata timbulnya biasanya di
atas 60 tahun. Progesi penyakit yang cepat merupakan ciri klinis utamanya. Tumor
dengan cepat mengenai jaringan organ disekitarnya sehingga menimbulkan suara
serak, batuk, disfagia dan nyeri pada leher serta gejala lainnya. Pada pemeriksaan
ditemukan massa tumor besar padat, difus di tiroid dan leher, konsistensi keras,
terfiksasi, batas tidak jelas, luas menginfiltrasi jaringan di sekitarnya. Karsinoma ini
akan tumbuh pesat walau diterapi. Umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang
dari setahun akibat pertumbuhan lokal yang agresif dan gangguan struktur vital di
leher.
2.2.9 Diagnosis12
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1) Pengaruh usia dan jenis kelamin

30
 Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,
dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
2) Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 – 37%
3) Kecepatan tumbuh tumor
 Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
 Nodul ganas membesar dengan cepat
 Nodul anaplastik membesar sangat cepat
 Kista dapat membesar dengan cepat
4) Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri
dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
5) Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
6) Temuan pada Pemeriksaan Fisik
Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk
tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium
yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi,
dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi
indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis
patologi anatomi (PA) nya. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah
bening regional. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria,
tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di
paru-paru, hati, ginjal dan otak.
Pemeriksaan penunjang5

31
1) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran
fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan TSH dalam plasma.
Kadar T4/FT4 serum total tepat mencerminkan fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 serum
total selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentukan kadar TBG kadang kala
diperlukan untuk menginterpretasi kadar T4, dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk
kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan
esterogen. Pemeriksaan kadar TSH serum merupakan pemeriksaan penyaring yang
peka untuk hipotiroidisme karena kadar inbi meningkat sebelum terjadi penurunan
kadar T4.
2) Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada
trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi didalam
jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke
retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau
ke paru.
 Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut,
yaitu melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan
metastase pada kelenjar getah bening leher. Ct-Scan juga berguna untuk
merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya
suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

Gambar 2.14 Gambaran CT-Scan Axial Karsinoma Tiroid tanpa

kontras

32
 Potongan axial pada leher menunjukkan massa besar pada lobus kiri tiroid
yang meluas hingga ke ismus (panah oranye), perluasan massa pada
manubrium (panah kuning), metastase paru multiple (panah merah).

Gambar 2.15 Gambaran CT-Scan Karsinoma Tiroid Papiler dengan

Kontras
Tampak gambaran karsinoma bilateral berukuran kecil perubahan
substansi kistik di bagian sentral, fokus berukuran kecil terkalsifikasi
(gambar anak panah)

 Peran MRI sendiri adalah berfungsi untuk memeriksa morfologi dan luas
jaringan massa, juga keterlibatan jaringan sekitar seperti vaskularisasi dan otot.

Gambar 2.16 Gambar MRI Pada Carcinoma Thyroid

33
3) Pemeriksaan ultrasonografi
Ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang
teraba pada palpasi maupun yang tidak, USG dilakukan untuk membedakan nodul
kistik atau padat, dan menentukan volume tumor.

Gambar 2.17 Pemeriksaan USG Tiroid

Gambar 2.18 Gambaran USG CA Tiroid Papilare

4) Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium
131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal dengan
adanya nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit menangkap yodium
dibandingkan dengan sel kelenjar normal. nodul hangat menangkap yodium sama
banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif

34
lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali tidak menangkap
yodium.
5) Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau Fine
Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus
(fine needle aspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup akurat untuk
mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi jarum halus
adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkina keganasan dalam nodul tiroid,
dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat dibandingkan dengan
pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi. Biopsi insisi tidak dianjurkan pada
karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi aspirasi jarum harum halus (FNAB)
merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat
bergantung pada teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli
patologi dibidang sitologi.

Gambar 2.19 Gambaran Sitologi (Pengecatan MayGrunwald

Giemsa) pada FNAB CA Tiroid Papilare
6) Pemeriksaan histopatologis
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan
yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

35
 Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai mononodular dan
multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
 Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
 Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
 Disfagia, sesak nafas perubahan suara
 Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
 Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
 Ada tanda-tanda metastasis jauh.
2.2.10 Penatalaksanaan5,12
A. Terapi Operatif
Terapi pilihan dari karsinoma tiroid adalah pembedahan. Kecuali karsinoma
tak berdiferensiasi. Jenis pembedahan ditentukan oleh ekstensi dari tumor. Dari
indikasi pembedahan data dipiluh jenis pembedahan dari kelenjar tiroid yang
bersangkutan. Menurut jenis patologik yang berbeda, dipilih model operasi yang
berbeda. Berdasarkan ukuran tumor primer, jenis patologik, lingkup infiltrasi ke
jaringan sekitar, ada tidaknya metastasis dan lingkup metastasis, ditetapkan model
operasinya.
Pembedahan adalah terapi tersering dari keganasan thyroid. Operasi yang
sering dilakukan menurut Thyroid Cancer Survivors' Association :
 Lobektomi yaitu hanya mengambil daerah tiroid yang ditemukan karsinoma.
 Subtotal tiroidektomi yaitu mengangkat semua thyroid kecuali hanyasebagian
kecil saja.
 Total tiroidektomi yaitu mengangkat seluruh organ thyroid.
 Diseksi limfonodi yaitu mengangkat limfonodi pada leher yang mengandung
sel keganasan.

Keganasan Yang Mengenai Satu Lobus dimana tidak ada fasilitas potong beku

36
 Lobektomi Unilateral plus Ismektomi (Ismolobektomi) Bila tumor terbatas
pada satu sisi tiroid (bila hasil pemeriksaan pra operasi adalah lesi di satu lobus
bilateral, maka ditangani menurut lesi bilateral), semua lesi yang tidak lebih dari T2
dapat dilakukan lobektomi unilateral dan ismektomi (ismolobektomi). Terhadap
tumor padat intratiroid yang sifatnya belum jelas, setidaknya harus dilakukan
ismolobektomi. Jaringan dapat dikirim ke lembaga Patologi anatomii untuk diperiksa.
Bila hasil menunjukkan adanya tumor multisentrik, karsinoma dengan bagian – bagian
anaplastik, atau pinggir sayatan masih ada sisa tumor, tiroidektomi total dapat
dilakukan di kemudian hari. Bila ada fasilitas pemeriksaan ptong beku ini dapat
dilakukan dalam satu tahap.
Ketika melakukan isolobektomi harus diperhatikan proteksi nervus laryngeal
recurrent, secara rutin memeriksa adanya pembesaran kelenjar limfe pretrakea dan
para-nervus laryngeus.

Keganasan Yang Mengenai Kelenjar Tiroid dengan Kecurigaan Metastasis pada

Kelenjar Getah Bening
1) Keganasan terbatas pada satu lobus dan pembesaran kelenjar getah bening leher
homolateral dilakukan ismolobektomi dan biopsy kelenjar getah bening leher
yang dicurigai. Bila terbukti merupakan keganasan dilakuka tiroidektomi total
diikuti dengan diseksi keenjar getah bening radikal leher yang bersangkutan
satu atau dua tahap bergantung dari fasilitas patologi.
2) Bila keganasan mengenai kedua lobus dan pembesaran kelenjar getah bening
belum ada, dilakukan tiroidektomi total.
3) Bila keganasan mengenai kedua lobus dan sudah ada pembesaran kelenjar getah
bening leher pada satu sisi, dalam hal ini dilakukan biopsi kelenjar getah bening
leher dahulu, bila hasilnya positif merupakan suatu metastasis karsinoma tiroid.
Dilakukan tiroidektomi total dengan deseksi radikal kelenjar getah bening yang
bersangkutan.

37
4) Bila keganasan mengenai kedua lobus dan ada pembesaran kelenjar getah
bening leher bilateral. Bila satu sisi positif metastasis dari karsinoma tiroid
dilakukan total tiroidektomi dengan deseksi radikal dari kelenjar getah bening
pada sisi yang bersangkutan. Bila kedua sisi kelenjar getah bening positif
metastasis karsinoma tiroid, dilakukan tiroidektomi total dengan deseksi radikal
kelenjar getah bening leher bilateral satu tahap atau dua tahap.

Dalam Hal sudah Metastasis Jauh (Tulang atau Paru – Paru)

Bila teknik masih memungkinkan dilakukan tiroidektomi total untuk
menghindarkan penekanan terhadap trakea dan pembuluh darah dan kemudian
diteruskan dengan dengan radiasi eksterna atau interna. Ini terutama pada Karsinoma
tipe folikuler.

Penderita dengan Karsinoma Berdiferensiasi Buruk (Anaplastik)

Selama masih terlokalisasi pada lobus tiroid dan belum meluas ke jaringan
sekitarnya dilakukan tiroidektomi total bila memungkinkan. Bila tidak memungkinkan
cukup dengan tiroidektomi subtotal atau lobektomi langsung diikuti radiasi eksterna.
Di beberapa pusat kanker di dunia Karsinoma tiroid jenis ini diberikan terapi radiasi
pre dan post operasi. Seberapa jauh hasil yang diperoleh dari cara pengobatan ini
masih sulit untuk dievaluasi. Tetapi Sheline dan Suredal menemukan bahwa
pengobatan ini memiliki hasil yang baik pada kasus yang sudah incurable.

Jika Hasil Pemeriksaan Potong Beku Menunjukan Kista Folikuler

Lobus tiroid yang bersangkutan diangkat seluruhnya bersama sinus tiroid.
Ismolobektomi. Hal ini dianjurkan karena pemeriksaan patologi potong beku sangat
sulit untuk menentukan apakah tumor sudah menembus dinding kista atau belum.
Keadaan sebenarnya dapa diketahui seteah dibuat sediaan dalam bentuk paraffin. Bila
tumor telah menembus dinding kita maka keadaannya menjadi Karsinoma Tiroid
Folikuler. Tidakan definitifnya adalah tiroidektomi total.

38
B. Non Operatif
1) Radiasi Internal dengan I (131)
Beberapa jenis karsinoma tiroid jenis folikuler atau campuran dapat menyerap
I(131). Jaringn tiroid normal lebih banyak dan lebih baik daya penyerapannya dari
jaringan karsinoma, maka syarat sebelum melakukan terapi ini adalah mengangkat
seluruh jaringan tiroid. Sifat terapi ini ablatif (menghancurkan sel tumor).
2) Radiasi Eksternal dengan Co 60 dengan dosis total 4000-5000 rad
Pada umumnya karsinoma tiroid radioresisten, tetapi radio eksternal dapat
dipakai untuk beberapa kasus terutama tipe anaplastik. Untuk terapi ini sebaiknya
jaringan tumor diangkat terlebih dahulu.
3) Kemoterapi
Terhadap pasien kemoterapi yang berdiferensiasi, dewasa ini masih belum ada
kemoterapi yang efektif, maka secara klinis kemoterapi hanya dipakai secara selektif
untuk pasien stadium lanjut yang tak dapat dioperasi atau pasien dengan metastasis
jauh atau dipakai bersama metode terapi yang lainnya.
4) Hormonal
Digunakan sebagai terapi suplemen atau supresi terutama untuk tipe papiler atau
campuran papiler-folikuler juga untuk mengobati hipotiroidisme pada tipe yang lain.
Dasar teorinya adalah tiroksin dapat menghambat sekresi TSH sehingga mengurangi
metastasis dan rekurensi karsinoma berdiferensiasi.
2.2.11 Prognosis12
Prognosis bergantung pada :
1) Tipe Histopatologi
2) Stadium klinik patologi
3) Lamanya penyakit hingga terdiagnosa dan diberikan terapi.
4) Usia penderita
Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosa
paling baik. Russel dkk, menemukan survival rate 10 tahun :

39
1) 60% untuk karsinoma folikuler
2) 74% untuk karsinoma papiler
3) 82% untuk karsinoma tipe campuran.
McKenxie, Crile menemukan prognosa yang lebih baik pada usia di bawah 40 tahun
daripada usia lebih tua terutama untuk tipe papiler.
2.2.12 Diagnosis Banding12
1) Adenoma Tiroid : umumnya pada orang muda berusia 20-30 tahun, wanita lebih
banya, kebanyakan berupa tumor depan leher yang tumbuh lambat. Ketika
tumor masih kecil, tidak ada gejala apapun. Kadang tumor mendadak membesar
dan terasa nyeri, seringkali disebabkan perdarahan di dalamnya. Pemeriksaan
menemukan umumnya soliter, tepi jelas, permukaan licin, tanpa metastasis
kelenjar limfe leher atau metastasis jauh, umumnya tanpa gejala rudapaksa
saraf.
2) Struma Nodular : umumnya pada wanita di atas usia setengah baya, memiliki
riwayat penyakit dapat mencapai belasan bahkan puluhan tahun, lesi seringkali
mengenai kedua lobus lateral tiroid, umumnya nodul multiple ukuran
bervariasi, permukaan nodul licin. Bila riwayar sudah lama dapat terjadi
perubahan kistik.
3) Tiroiditis Sub-akut : lebih sering ditemukan pada wanita setengah baya sehat.
Dianggap sebagai salah satu infeksi virus, riwayat penyakit beberapa minggu
atau beberapa bulan sebelum sakit sering terdapat riwayat infeksi saluran napas,
disertai demam rendah dan gejala fisik lain. setelah berlangsung selama
beberapa minggu dapat sembuh spontan.
4) Tiroiditis Hashimoto (Tiroiditis Limfositik Kronik) : umumnya terjadi pada
wanita diatas 40 tahun, yaitu pembesaran kedua lobus lateral tiroid progresif
menahun, konsistensi keras seperti karet, permukaan nodular, secara klinis sulit
dibedakan dengan kanker, tapi tidak adhefis atau terfiksasi ke jaringan limfoid
sekitar.

40
5) Tiroiditis Fibrosa (Tiroiditis Kronik Ligneosa) : Penyakit hyperplasia fibrosa
kronis, sering pada wanita berusia sekitar 50 tahun, riwayat penyakit panjang.
Rata – rata 2-3 tahun. Kelenjar tiroid tampak membesar sedang, konsistensi
keras seperti kayu, tetapi morfologi semula sering terjaga. Terdapat
kecenderungan progresif, sering terfiksasi ke jaringan sekitar, lalu timbul gejala
desakan. Radiasi tidak efektif, dapat dilakukan eksplorasi bedah dan
mengeksisi bagian ismus untuk mengatasi atau mencegah gejala desakan.

41