PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

KECAMATAN WAWONII TIMUR LAUT

DESA DIMBA
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : / /2017

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini , Kepala Desa Dimba, Kecamatan Wawonii Timur
Laut, Kabupaten Konawe Kepulauan, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga masyarakat yang berdomisili
di Desa Dimba dan terdaftar dalam Buku Registrasi Kependudukan Desa Dimba, Kecamatan
Wawonii Timur Laut, Kabupaten Konawe Kepulauan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Dimba, 201

An. Kepala Desa Dimba
Sekretaris

JANANI