KASUS BEDAH

No. ID dan Nama Peserta : 2015.04.03.68.UHS / dr. Sri Jayanti

No. ID dan Nama Wahana : 2015.04.03.68.UHS / RSUD Lanto Dg Pasewang Kab.
Jeneponto
Topik : Hemoroid Eksterna
Tanggal kasus : 1 Februari 2016
Presenter : dr. Sri Jayanti
Tanggal Presentasi : 13 April 2016 Pendamping : dr. Hj. Sri Mulya
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
Obyek Presentasi : Anggota Komite Medik, Petugas Kesehatan & Dokter Internsip RSUD
Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Perempuan 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging di
duburnya yang dialami kurang lebih 1 tahun. benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali
secara spontan. Bila BAB pasien kadang-kadang merasa nyeri, tetapi tidak sering dan
kadang-kadang juga bercampur darah segar tetapi dalam jumlah sedikit. Pasien memiliki
riwayat sering konstipasi, dan kurang mengkonsumsi makanan berserat. Riwayat Hipertensi
tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis hemoroid dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Ny. L No. RM : 12.77.34
Nama RS : IRD RSUD
Telp. : - Terdaftar sejak :
Lanto Dg Pasewang
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan
umum sakit sedang. Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 74 kali per menit,
Pernapasan: 20 kali per menit, Suhu: 36.8C.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat pada seorang dokter umum diberi obat
anti hemoroid suppositoria namun pasien enggan menggunakannya karena takut.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
 4. Riwayat Keluarga / Lingkungan : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang sama seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Lain lain : -
Daftar Pustaka :
1. Mansjoer, A., dkk. Hemoroid. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid
2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 :
321-323
2. http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemoroid-wasir-lebih-
dekat.html
3. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/patogenesis_diagnosis.pdf
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemoroid
2. Pemberian terapi yang tepat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Perempuan 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging
di duburnya yang dialami kurang lebih 1 tahun. benjolan tersebut tidak dapat masuk
kembali secara spontan. Bila BAB pasien kadang-kadang merasa nyeri, tetapi tidak
sering dan kadang-kadang juga bercampur darah segar tetapi dalam jumlah sedikit.
Pasien memiliki riwayat sering konstipasi, dan kurang mengkonsumsi makanan
berserat. Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit
kronik lainnya tidak ada

2. Obyektif:
Status Present:
Sakit Sedang/Gizi baik/Composmentis

Tanda Vital:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 74 kali/ menit (Reguler, kuat angkat)
Pernapasan : 20 kali/ menit (Thoracoabdominal)
o
Suhu : 36.8 C (axial)
Kepala:
Ekspresi : Meringis
Simetris Muka : Simetris
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, lurus, sulit dicabut
Mata:
Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)
 Gerakan : Ke segala arah
Tekanan Bola Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelopak Mata : Edema palpebral (-), ptosis (-)
Konjungtiva ODS : Anemis (-)
Sklera ODS : Ikterus (-)
Kornea ODS : Jernih, reflex kornea (+)
Pupil ODS : Bulat, isokor 2,5mm; RCL +; RCTL +
Telinga:
Bentuk : Simetris
Pendengaran : Dalam batas normal
Sekret : (-)
Hidung:
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Hiperemis : (-)
Mulut:
Bibir : Kering (-), stomatitis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Gusi : Candidiasis oral (-), perdarahan (-)
Farings : Hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-)
Leher:
Kel. Getah Bening : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kel. Gondok : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)
Kaku Kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada:
- Inspeksi : Simetris hemithoraks kiri dan kanan
- Bentuk : Normothoraks
- Buah Dada : Tidak ada kelainan
- Sela Iga : Tidak ada pelebaran
- Lain-lain : Barrel chest (-), massa tumor (-)
Paru:
o Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi
Intercostals (-), irama nafas regular
o Palpasi :
Fremitus Raba : Kiri = Kanan
Nyeri Tekan : (-)
o Perkusi :
Paru Kiri : Sonor
Paru Kanan : Sonor
 Batas Paru Hepar : ICS VI anterior dextra
Batas Paru Belakang Kanan : Vertebra thorakal IX
Batas Paru Belakang Kiri : Vertebra thorakal X
o Auskultasi :
Bunyi Pernapasan : Vesikuler
Bunyi Tambahan :
Ronkhi - - Wheezing - -
- - - -
- - - -

Jantung:
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan: linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea midclavicularis sinistra)
o Auskultasi :
BJ I/II : Murni reguler
Bunyi Tambahan : Bising (-)
Perut:
o Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, caput medusa (-)
o Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
o Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Alat Kelamin : Tidak ada kelainan
Anus dan Rektum : Terlihat benjolan ukuran 1x1x1 cm keluar dari lubang
anus, nyeri tekan (-), darah (-) , warna sama dengan
jaringan sekitarnya, posisi arah jam 12 sampai
dengan jam 6, benjolan tampak menyatu dengan kulit
luar anus, konsistensi kemyal, permukaan licin,
massa tidak dapat direposisi.
Kulit : Tidak ada kelainan
Punggung : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
o Palpasi : Gibbus (-)
o Nyeri Ketok : (-)
o Auskultasi : Rh -/- Wh -/-
Ekstremitas
- Bentuk : Simetris, refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
- Akral : Dingin, sianosis perifer (-), bintik pendarahan (+)
- Kuku dan jari : Lengkap, normal
- Capillary refil test : < 2
3. Assesment:
Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan
tersebar luas diseluruh dunia. Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4
5%. Hemorroid bukan penyakit yang fatal, tetapi sangat mengganggu kehidupan.
Sebelumnya hemorroid ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah
pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu. Simptomatologi sering
tidak sejalan dengan besarnya hemorroid, kadang-kadang hemoroid yang besar hanya
sedikit memberikan keluhan, sebaliknya hemorroid kecil dapat memberikan gejala
perdarahan masif. Karena itu untuk diagnosis hemorroid memerlukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi
dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan terapeutik yang sesuai.

Patogenesis
Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang
terletak didaerah submukosa kanalis analis. Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus
hemorroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya, sebagai
batas adalah linea dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui, yaitu pertama
adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal, kemudian stroma jaringan yang berisi
pembuluh darah, otot polos dan jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah jangkar
(anchor) yang akan melindungi pleksus hemorroid dari mekanisme kerja sfinkter ani.
Dengan bertambah usia dan berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistim
porta, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan tekanan
intrapelvis meningkat) maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat menjadi
rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan gejala. Teori lain
menyatakan bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena malformation, ini
dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah (bukan hitam) seperti
perdarahan arterial. Teori terakhir menyatakan bahwa defek utama merupakan
kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemorroidalis hipertrofi dari
otot sfinkter ani. Pada beberapa individu sfinkter ani interna hipertrofi sehingga
kanalis analis makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti, bolus feses
menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang hipertrofi, terjadi kongesti dan
menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus vitiosus yaitu; Penonjolan
pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi kaku hal ini
merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah menjadi
semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa
keturunan dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya
berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi.

Diagnosis
Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi
dua, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna
adalah suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea
dentata adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan
permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea dentata, maka
hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah
linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.

Golligher telah membuat klasifikasi hemoroid interna menurut derajat

prolaps (ukuran benjolan); sebagai berikut:
1. Grade 1: keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus.
2. Grade 2: keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti
mengedan benjolan tersebut masuk kembali ke anus.
3. Grade 3: keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali
secara spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat
masuk).
4. Grade 4: benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk
kembali lagi ke anus.
HEMORROID EKSTERNA
Gejala klinis
Gejala utama hemoroid tahap awal adalah keluarnya darah berwarna merah
segar saat buang air besar, biasanya keluar bersama atau sesudah tinja. Gejala dapat
berlanjut menjadi benjolan yang keluar lewat anus; yang seringkali meradang dan
mengalami iritasi sehingga timbul pembengkakan dan nyeri. Benjolan ini berpotensi
menyumbat keluarnya lendir ataupun tinja dari usus besar, sehingga terjadi kesulitan
buang air besar yang akan semakin memperparah hemoroid, dan seterusnya.

Pemeriksaan fisik oleh dokter

Untuk memastikan diagnosis hemoroid interna, dokter akan memeriksa anus
dengan jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk
mencari asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk
menilai usus besar bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk
menilai seluruh usus besar. Normalnya pada kasus hemoroid, masalah hanya ada pada
anus dan tidak pada usus besar.
Sedangkan untuk hemoroid eksterna, umumnya sudah terlihat dari
pemeriksaan fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah hemoroid
sudah mengalami trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau tidak. Ciri jaringan
hemoroid trombotik adalah berwarna kebiruan atau keunguan dan dirasakan nyeri.

Terapi hemoroid
Pengobatan hemoroid dapat dilakukan dengan tiga modalitas utama:
1. Modifikasi gaya hidup
- Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8
gelas/hari). Menurut Gearhart (2004); diet tinggi serat hanya mengurangi
nyeri dan perdarahan, namun tidak mengecilkan hemoroid yang besar.
- Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan.
- Tidak menahan buang air besar.
- Jangan mengedan sewaktu buang air besar.
- Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan
bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan.
- Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari) membantu meredakan nyeri.
- Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus.
Perlu diketahui bahwa modifikasi gaya hidup ini juga penting untuk mencegah
terjadinya hemoroid bagi yang belum mengalaminya.

2. Obat-obatan (farmakologis)
- Topikal
Ada banyak obat oles dan supositoria untuk hemoroid yang dijual
bebas. Obat-obatan ini umumnya hanya meredakan gejala peradangan akut
untuk sementara saja. Jenis obat hemoroid tersebut antara lain meliputi
analgesik lokal, vasokonstriktor, dan kortikosteroid. Penggunaan obat jangka
 panjang tidak dianjurkan karena kortikosteroid dapat menipiskan kulit sekitar
anus.
Belakangan diketahui pula bahwa pemberian lidokain topikal (1.5%)
cukup baik mengatasi rasa nyeri setelah hemoroidektomi; dengan ataupun
tanpa nifedipin topikal (0.3%).
- Sistemik
Peran obat sistemik tidak terlalu penting dalam pengobatan hemoroid.
Pada kasus hemoroid derajat rendah dan hemoroid yang telah dioperasi dapat
diberikan analgesik ringan; untuk menunjang modifikasi gaya hidup. Di
Eropa dan Asia banyak digunakan obat vasotopik oral yang bermanfaat untuk
mengecilkan pembuluh darah vena yang mengalami varices, termasuk
hemoroid. Contoh obatnya adalah citrus flavonoid (ARDIUM). Ardium
memiliki daya kerja khas pada pembuluh-pembuluh kapiler, yaitu
meningkatkan daya tahan/resistensi, dan mengurangi permeabilitas. Berkat
khasiat-khasiat farmakologinya ardium dapat mengurangi bengkak/edema,
rasa nyeri pada tungkai, dan gejala-gejala patologis lainnya yang
berhubungan dengan insufisiensi vena yang kronis. Pada pasien pascabedah
hemoroid obat vasotopik ini juga dapat dipakai untuk menunjang terapi
antibiotik dan antiinflamasi.

3. Tindakan (nonfarmakologis)
Ada beberapa macam tindakan untuk kesembuhan hemoroid, yaitu:
Skleroterapi
Skleroterapi menggunakan suntikan sodium tetradecyl sulfate yang
bersifat sklerotik pada pangkal jaringan hemoroid yang belum terlalu besar.
Dengan penyuntikan ini, jaringan hemoroid akan mengalami gangguan aliran
darah, mengeras, dan perlahan-lahan mengecil.
Rubber-band ligation
Rubber-band ligation adalah prosedur pemasangan pita karet (biasanya
sebanyak 2 pita) untuk mengikat bagian permukaan anus yang menonjol
akibat hemoroid. Setelah itu karet dibiarkan tetap berada di dalam anus.
Selain paling sederhana, tindakan ini ditoleransi cukup baik oleh sebagian
besar pasien, dengan efek samping ringan (rasa penuh di perut bawah dan
keluar sedikit darah), yang umumnya dapat reda dengan sendirinya.
Hemorrhoidectomy
Hemoroidektomi (hemorrhoidectomy) adalah prosedur bedah untuk
mengangkat seluruh jaringan dan vena sekitar anus yang mengalami
pembengkakan. Dapat dilakukan secara terencana ataupun darurat; dan cara
tertutup ataupun terbuka. Saat ini prosedur hemoroidektomi cukup
menggunakan stapler. Di sini stapler dipasang untuk menjepit dan
mengurangi aliran darah ke jaringan yang membengkak pada hemoroid;
sehingga jaringan pembengkakan diharapkan akan rusak. Keuntungannya
adalah masa rawat inap menjadi lebih singkat. Namun sayang, menurut hasil
 meta-analisis dari Giordano et al (2009), ternyata stapled hemorrhoidectomy
ini memberikan angka kekambuhan lebih tinggi daripada pembedahan biasa
(konvensional).
Eksisi (khusus hemoroid eksterna)
Eksisi merupakan tindakan anjuran untuk hemoroid eksterna yang
sudah trombosis.

Penyulit Pascabedah
Setelah dilaksanakan prosedur bedah, sejumlah penyulit dapat timbul; antara
lain: nyeri, sulit buang air kecil, perdarahan dari anus, konstipasi, abses atau bisul,
timbul tonjolan pada kulit (skin tag), dan sebagainya. Umumnya penyulit ini dapat
reda dengan sendirinya. Untuk mengantisipasi adanya penyulit, penderita dianjurkan
kontrol teratur ke dokter bedah seusai prosedur bedah.

4. Plan
Diagnosis
Hemoroid Eksterna

Pengobatan
Pada pasien ini diberikan terapi:
Anti hemoroid suppositoria yang komposisinya sebagai berikut:
Tiap suppositoria mengandung:
Bismuth Subgallate..............150 mg. untuk mengurangi fecal odor
Hexachlorophene.....................2,5 mg. sebagai antiseptic
Lignocaine..............................10 mg. sebagai anastesi topikal
Zinc Oxide............................120 mg untuk mengerutkan jaringan tubuh
Asam mefenamat 3x500mg (kalau perlu)
Konsul Sp.B untuk eksisi Hemoroid

Pendidikan
Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin
terjadi.

Konsultasi
Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah
untuk penanganan lebih lanjut jika hemoroid dirasakan sangat mengganggu, sering
berdarah dan tanda tanda trombosis.

Rujukan
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah
sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.
 Peserta, Pendamping,

dr. Sri Jayanti dr. Hj. Sri Mulya

NIP. 196706202006042009