RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000
Permintaan Ambulan Dan Kendaraan
Dinas Untuk Pasien
Halaman Tanggal Terbit No. Revisi
01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian Pelayanan ambulan dan kendaraan dinas yang diberikan pihak RS kepada pasien
dan atau keluarganya saat membutuhkan (rever, mengantar HD, MRI dan pasien
gone).
Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam pelayanan permintaan ambulan dengan baik
2. Untuk menciptakan kepuasan pelayanan yang paripurna selama dirawat di
RSUD Ngimbang.
Kebijakan Setiap permintaan ambulan dan kendaraan dinas segera dilayani dengan cepat dan
tepat.

Prosedur 1. Keluarga pasien mengisi form permintaan ambulance di ruang perawatan untuk
diberikan kepada petugas Ambulance.
2. Petugas ruangan perawatan menghubungi petugas ambulan yang stand by di
IGD, bila petugas ambulan tidak ada ditempat, segera menghubungi bagian
Front Office untuk mengkomunikasikan kepada petugas ambulan.
3. Petugas FO mencatat di buku respon time antara waktu menghubungi petugas
ambulan hingga petugas ambulan datang menuju ruangan.
4. Petugas ambulan (setelah mendapat info permintaan) segera menuju ke ruangan
yang terkait untuk menemui petugas ruangan perawatan dan keluarga pasien
untuk berkomunikasi lebih lanjut.
5. Petugas ambulance atau petugas ruangan menyampaikan informasi tarif
berdasarkan jarak kilo meter atau tujuannya kepada keluarga pasien serta waktu
pelaksanaan
6. Petugas Ambulan beserta Ambulannya sudah stand by ditempat (bagian timur
halaman belakang) minimal 15 menit sebelum jam keberangkatan
7. Petugas ambulan selalu komunikasi dengan petugas ruangan untuk memantau
kesiapan waktu pemberangkatan
Petugas ambulan melayani semua penumpang, mulai menyiapkan mobil,
membantu penumpang masuk dan keluar mobil dengan aman dan nyaman
selama dalam perjalanan.
Unit terkait 1. Petugas Satpam
2. Bagian Front Office
3. Petugas Ruangan
4. Kru Ambulan
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000
Protap Pendampingan Pengiriman
Jenazah
Halaman Tanggal Terbit No. Revisi
01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian Pelayanan Pengiriman Jenazah adalah pelayanan yang diberikan pihak RS kepada
pasien yang meninggal dunia dengan bentuk mengantarkan jenazah ke kediamannya
untuk diserahkan kepada pihak keluarga.

Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan mengantar jenazah

2. Untuk memberikan kepuasan pelayanan yang paripurna selama dirawat di RSUD
Ngimbang

Kebijakan Setiap permintaan ambulan segera dilayani dengan cepat dan tepat.

Prosedur 1. Untuk kondisi khusus (saat malam hari atau jarak jauh), dengan alasan
keamanan, petugas Ambulan perlu didampingi oleh petugas lain dengan skala
prioritas sebagai berikut :
- Petugas Sanitasi yang stand by di RS, tapi tidak pada saat jam kerja
dan atau sudah bisa meninggalkan kerja.
- Petugas Jaga keperawatan atau yang ditunjuk.
- Petugas Satpam (bila ada 3 petugas)
2. Bagi petugas pendamping akan mendapatkan fee petugas sesuai dengan
ketentuan RS yang diambil di bagian Keuangan.
3. Bila saat dibutuhkan, Ambulan tidak ada (sedang terpakai), petugas ruangan
menyampaikan informasi ini kepada pihak keluarga untuk diberikan penjelasan.
4. Kemudian petugas kendaraan dengan bantuan Front Office menghubungi pihak
RS lain (RSU Soegiri dan RSI Nashrul Ummah) untuk sewa Ambulan guna
keperluan diatas.
5. Bila RS lain juga tidak ada, maka diinformasikan ke pihak keluarga bila
berkenan untuk memakai kendaraan non ambulan (biasa).
Unit terkait 1. Petugas Satpam
2. Bagian Front Office
3. Bagian Keuangan
4. Petugas Ruangan / Jaga Keperawatan
5. Kru Ambulans
6. Petugas Sanitasi
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000
Protap Layanan Antar Pasien Pulang
Halaman Tanggal Terbit No. Revisi
01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian Pelayanan antar pasien pulang ke rumah yang diberikan pihak RS dengan
melibatkan pihak luar kepada pasien dan atau keluarganya saat membutuhkan
dengan prinsip nyaman, aman dan tarif terjangkau.

Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam pelayanan permintaan antar pasien pulang dengan baik
2. Untuk menciptakan kepuasan pelayanan yang paripurna selama dirawat di
RSUD Ngimbang

Kebijakan 1. Layanan antar pasien pulang melalui 1 pintu yang diatur dan dikoordinasi oleh
RSUD Ngimbang
2. Setiap permintaan antar pulang pasien dengan kendaraan segera dilayani dengan
cepat dan tepat.

Prosedur

Petugas o Menginformasikan kepada setiap pasien pulang adanya layanan antar pasien
Ruangan pulang dengan men-carter mobil yang disediakan RS, dengan menghubungi bag.
FO untuk pencatatan permintaan tersebut
Kasir o Menginformasikan kepada setiap pasien pulang adanya layanan antar pasien
pulang dengan men-carter mobil yang disediakan RS, dengan menghubungi
bagai FO untuk pencatatan permintaan tersebut
o Menginformasikan tarif dan menerima pembayaran tarif jasa layanan antar
pasien sesuai dengan tarif yang berlaku dengan memberikan kuitansi
pembayaran dan selanjutnya melakukan perhitungan dengan pihak Koperasi SS

Petugas FO (CS o Mencatat permintaan pasien/keluarga yang membutuhkan jasa layanan pasien
dan Satpam) pulang (tujuan dan alamat yang jelas)
o Menginformasikan kepada pasien/keluarga tentang tarif layanan sesuai dengan
tabel yang tertera
o Bila pasien/keluarga setuju dengan tarif yang ditentukan, segera menghubungi
sopir kendaraan sesuai dengan nomer urutan yang disepakati bersama
o Bila sopir kendaraan yang dihubungi, tidak dapat memenuhi permintaan
tersebut, dioperkan ke nomer urut berikutnya, begitu seterusnya.
o Bila semua sopir tidak dapat (keluar dinas), dengan menyampaikan permintaan
 maaf, tidak dapat memenuhi permintaan tersebut.
Sopir Luar o Melakukan kontrak kerja dengan pihak koperasi surya sekawan
o Melapor setiap kehadirannya ke bagian FO dan menerima nomer urutan.
o Siap sedia di area RS, bila sewaktu-waktu dihubungi oleh pihak FO
o Dilarang melakukan transaksi sendiri, baik dengan keluarga pasien dan atau
petugas RS diluar kebijakan yang ditentukan
o Bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku dan menerima hukuman bila
melanggar ketentuan yang ditetapkan
Koperasi SS o Sebagai penanggung jawab terhadap pelayanan antar pasien pulang yang
melibatkan pihak luar (sopir mobil carteran).
o Menyediakan segala atribut identitas diri para sopir.
o Melakukan fungsi monitoring dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan tersebut
dan menindak tegas para sopir yang melanggar kesepakatan
o Menerima laporan pemanfataan jasa layanan dan tarif jasa dari pihak FO dan
Kasir
o Menyerahkan jasa tarif layanan kepada sopir sesuai dengan catatan FO termasuk
dengan dengan pembagian prosentase bagi Koperasi SS.
Unit terkait 1. Petugas Satpam
2. Bagian Front Office
3. Kasir
4. Petugas Ruangan Rawat Inap
5. Kru Kendaraan & Ambulan
6. Sopir Carter
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000
PROSEDUR TETAP
PENGIRIMAN JENAZAH DI RSUD
NGIMBANG
Halaman Tanggal Terbit No. Revisi
01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian

Tujuan 1. Sebagai petunjuk dalam memberikan pelayanan mengantar jenazah

2. Untuk memberikan kepuasan pelayanan keperawatan yang dirawat di RSUD

Ngimbang

Kebijakan Untuk mengirimkan jenazah ke tempat tujuan dikerjakan oleh petugas pelayanan
yang bersangkutan ( ambulans ) setelah mendapat persetujuan kamar jenazah
ataupun ruangan.

Prosedur 1. Pasien dinyatakan meninggal setelah 2 jam dikamar jenazah.

2. Jenazah dibawa pulang diantar petugas ambulans

3. Untuk kondisi khusus ( malam hari, tempat jauh ) diantar oleh petugas ambulans
didampingi oleh petugas kamar jenazah. ( Untuk saat ini di RSUD Ngimbang
belum mempunyai petugas kamar jenazah secara resmi, sementara yang
mendampingi petugas ambulans adalah petugas kebersihan yang jadwalnya on
coll ).

Unit terkait

Ruang Lingkup
Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000
BALASAN RUJUKAN

Halaman Tanggal Terbit No. Revisi

01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian Suatu pedoman yang menjelaskan proses informasi dari RSUD Ngimbang kepada
pelanggan perujuk dalam rangka memberikan informasi kondisi pasien
secepatnya kepada perujuk dan juga memberikan kepuasan kepada perujuk
tersebut.

Tujuan 1. Memberikan pedoman yang jelas mengenai Alur informasi kondisi pasien
kepada perujuk
2. Memberikan pembagian tanggung jawab yang jelas kepada masing-masing
bagian
3. Memberikan kepuasan kepada perujuk
Kebijakan 1. Setiap pasien rujukan diberikan informasi mengenai perkembangan
pasien yang dirujuk dengan segera
2. Informasi ke perujuk dengan segera dilakukan melalui telepon
3. Pemberi informasi dilakukan dengan cara perujuk dokter oleh dokter, perujuk
Perawat/ Bidan oleh Perawat/ Bidan atau Dokter

Prosedur

Rekam Medis 1. Menerima surat rujukan dari perujuk

2. Melakukan pendaftaran pasien, dan menginput Identitas perujuk
3. Mengklasifikasikan kategori rujukan : K1 K2 K3

IGD Dokter Jaga

POLIKLINIK Memberikan penjelasan mengenai perkembangan kondisi pasien dan rencana tindakan
selama perujuk belum meninggalkan ruang IGD / Poli

Perawat
 1. Menerima pasien rujukan

2. Timbang terima pasien dengan perujuk

3. Menangani pasien sesuai dengan Protap penanganan pasien IGD dan sesuai dengan SPM jika
di Poli

4. Memberikanformrujukan Bagi perujuk yang tidak membawa surat rujukan

5. Menginformasikan kepada ruangan rawat inap jika perujuk belum ditelepone.

6. Khusus rujukan ke Poli, perawat poli menginformasikan kepada MR khusus

pasien-pasien ODS agar perujuk tetap mendapatkan haknya.

Kepala 1. Mengidentifikasi pasien-pasien rujukan dari Perawat atau Bidan

2. Melihat dan mengumpulkan data pasien pasien rujukan perawat
Unit
3. Menelephone untuk memberikan informasi ke Perujuk (bila rujukan
Perawatan dilakukan oleh perawatlbidan) mengenai kondisi pasien selambat-lambatnya
satu hari setelah pasien MRS dengn biaya pulsa ditanggung RSUD
Ngimbang
4. Batas maksimal 1 x 24 jam perujuk harus sudah ditelepon
5. Bila sebelum 24 jam pasien sudah pindah ruangan harus ada komunikasi
antara ruangan awal dengan ruangan penerima.
6. Mengisi, mencetak memintakan tanda tangan pada dokter dan menyerahkan
lembar balasan rujukan kepada pasien untuk diteruskan ke Perujuk pada
saat pasien pulang
7. Jika tidak sempat mencetak (visite dokter bersamaan, tenaga terbatas sedangkan
pasien atau keluarga menghendaki segera pulang) balasan rujukan dititipkan ke
Bagian Pelayanan Pelanggan
Dokter Jaga
Ruangan 1. Mengidentifikasi pasien-pasien rujukan dari dokter
2. Melihat dan mengumpulkan data pasien pasien rujukan dokter
Pagi 3. Menelephone untuk memberikan informasi ke Perujuk mengenai kondisi pasien

Pemasaran 1. Menerima Lembar balasan rujukan dari ruang perawatans

2. Meneruskan balasan rujukan tersebut kepada perujuk
3. Perujuk maksimal mendapatkan balasan rujukan secaepatnya setelah pasien pulang
Unit terkait MR, IGD, Poliklinik, Komdis, Ruangan Rawat Inp, Pemasaran
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
NO DOKUMEN : 0000

RUJUKAN

Halaman Tanggal Terbit No. Revisi

01/01 Desember 2016 001
DRAF Ditetapkan, 01 Januari 2013
Direktur RSUD Ngimbang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes

Pembina TK.I
NIP. 19661113 199703 1 002
Pengertian Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidakmampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
dalam melaksanakan tindakan medis terhadap pasien

Tujuan 1. Pelaksanaan sistem rujukan dapat terlaksana dengan baik

2. Menjadi bahan penilaian efisiensi pembiayaan bagi masyarakat peserta
jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan social
Kebijakan 1. Rujukan ke RS ditujukan ke individu spesifik
2. Merujuk berdasarkan kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan
berkelanjutan
Prosedur Kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari :

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis temyata
tidak mampu diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat temyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Prosedur Merujuk Pasien

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pm rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
 3. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang
dilakukan
4. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit
tujuan rujukan.
5. Memberikan informed consent (persetujuan/penolakan rujukan).
6. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
7. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang
dirujuk.
8. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan
SPO transfer eksternal.
9. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di
rumah sakit tujuan rujukan.
10. Petugas pendamping pasien dan ambulan menunggu pasien di IGD
tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat Map atau rawat jalan
Unit terkait 1. Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
2. Keperawatan
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Laboratorium