NIC NOC NIC NOC

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan NOC: NIC:

perfusi jaringan a. Circulation status Oxygen Therapy
serebral Kriteria hasil: a) Periksa mulut,
Definisi: penurunan 1) Tekanan systole hidung, dan sekret
sirkulasi jaringan otak dan diastole trakea
yang dapat mengganggu dalam rentang b) Pertahankan jalan
kesehatan. yang diharapkan napas yang paten
2) Tidak ada c) Atur peralatan
Batasan Karakteristik: ortostatikhiperte oksigenasi
a) Massa nsi d) Monitor aliran
tromboplastin 3) Tidak ada tanda- oksigen
parsial abnormal tanda e) Pertahankan posisi
b) Massa peningkatan pasien
protrombin tekanan f) Observasi tanda-
abnormal intrakranial tanda hipoventilasi
c) Aterosklerosis g) Monitor adanya
aerotik b. Perfusi jaringan: kecemasan pasien
d) Diseksi arteri serebral terhadap oksigenasi
e) Stenosis karotid Kriteria hasil:
f) Aneurisme 1) Mempertahanka Monitoring
serebri n tekanan Peningkatan
g) Koagulopati intrakranial Intrakranial
h) Kardiomiopati 2) Tekanan darah a) Monitor tekanan
dilatasi dalam rentang perfusi serebral
i) Embolisme normal b) Catat respon pasien
j) Hiperkolesterole 3) Tidak ada nyeri terhadap stimulasi
mia kepala c) Monitor tekanan
k) Hipertensi 4) Tidak ada intrakranial pasien
muntah dan respon neurologi
5) Memonitor terhadap aktifitas
tingkat d) Monitor intake dan
kesadaran output cairan
e) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
f) Posisikan pasien
pada posisi semi
fowler
g) Minimalkan
stimulasi dari
lingkungan

Vital Sign Monitoring

a) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b) Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
 duduk, dan berdiri
c) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
e) Monitor kualitas dari
nadi
f) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
g) Monitor pola
pernapasan abnormal
h) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i) Monitor sianosis
perifer
j) Monitor adanya
cushling triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

2 Hambatan Mobilitas NOC: NIC:

Fisik a) Joint Movement Exercise Therapy:
Defenisi : keterbatasan b) Mobility Level ambulation
dalam gerakan fisik atau c) Self Care a) Monitoring vital sign
satu atau lebih d) Transfer sebelum dan sesudah
ekstremitas secara performance latihan dan lihat
mandiri dan terarah respon pasien saat
Kriteri Hasil : latihan
Batasan Karakteristik a) Klien meningkat b) Konsultasikan
: dalam aktivitas fisik dengan terapi fisik
a) Dispnea setelah b) Mengerti tujuan dari tentang rencana
beraktifitas peningkatan ambulasi sesuai
b) Gerakan tidak mobilitas dengan kebutuhan
terkoordinasi c) Memverbalisasikan c) Kaji kemapuan
c) Kesulitan membolak perasaan dalam pasien dalam
balik posisi meningkatkan mobilisasi
d) Keterbatasan rentang kekuatan dan d) Latih pasien dalam
gerak kemampuan pemenuhan
e) Penurunan berpindah kbeutuhan ADLs
kemampuan secara mandiri sesuai
melakukanketerampil kemampuan pasien
an motori halus dan e) Dampingi dan bantu
motorik kasar pasien saat
 f) Ketidakstabilan mobilisasi
postur f) Berikan alat bantu
jika klien
Faktor yang memerlukan
Berhubungan: g) Ajarkan pasien
a) Penurunan kekuatan bagaimana merubah
otot posisi dan berikan
b) Gangguan bantuan jika
neuromuskuler diperlukan
c) Disuse, kaku sendi
d) Gangguan sensori
perseptual

3 Hambatan Komunikasi NOC : NIC

Verbal a) Sensory function : Communication
Defenisi : penurunan, hearing & vision Enhancement : Speech
perlambatan atau b) Fear self control Deficit
ketiadaan kemampuan a) Beri satu kalimat
untuk menerima, Kriteria Hasil simple saat setiap
memproses, mengirim a) Komunikasi : bertemu jika
atau menggunakan penerimaan, diperlukan
sistem simbol intrepretasi dan b) Konsultasikan
ekspresi pesan dengan dokter
Batasan Karakteristik b) Lisan, tulisan, dan kebutuhan terapi
: non verbal bicara
a) Disorientasi orang meningkat c) Dorong pasien
b) Disorientasi waktu c) Komunikasi untuk
c) Disorientasi tempat ekspresif (kesulitan berkomunikasi
d) Kesulitan memahami berbicara) : secara perlahan dan
komunikasi ekspresi pesan untuk mengulangi
e) Kesulitan verbal dan atau non permintaan
mengekspresikan verbayang d) Dengarkan dengan
pikiran secara verbal bermakna penuh perhatian
(mis : afasia, disfasia, d) Komunikasi e) Berdiri didepan
apraksia, disleksia) reseptif (kesulitan pasien ketika bicara
f) Pelo mendengar) : f) Gunakan kartu baca,
g) Sulit bicara penerimaan kertas, pensil,
h) Tidak ada kontak komunikasi dan bahasa tubuh,
mata intrepretasi pesan gambar, daftar kosa
verbal dan atau non kata, dan lain-lain
Faktor yang verbal untuk memfasilitasi
Berhubungan: e) Gerakan komunikasi dua arah
Gangguan fisiologis terkoordinasi : yang optimal
(penurunan sirkulasi ke mampu g) Ajarkan bicara
otak) mengkoordinasi dengan esophagus
gerakan dalam jika diperlukan
menggunakan h) Berikan pujian
bahasa isyarat positif jika
f) Pengolahan diperlukan
informasi : klien
 mampu untuk
memperoleh,
mengatur dan
menggunakan
informasi
g) Mampu
mengontrol respon
ketakutan dan
kecemasan
terhadap
ketidakmampuan
bicara
h) Mampu
memanajemenkan
kemampuan fisik
yang dimiliki
i) Mampu
mengkomunikasika
n kebutuhan
dengan lingkungan
social

4 Defisit Perawatan Diri NOC : NIC:

Defenisi : gangguan Self Care : Activity of Self Care Assistance
kemampuan untuk Daily Living (ADLs) a) Monitor
melakukan ADL pada kemampuan klien
diri sendiri Kriteria Hasil : untuk perawatan diri
a) klien terbebas dari yang mandiri
Batasan Karakteristik bau badan b) Monitor kebutuhan
: b) menyatakan klien untuk alat-alat
a) Ketidakmampuan keamanan terhadap bantu kebersihan
untuk mandi kemampuan untuk diri, berpakaian,
b) Ketidakmampuan melakukan ADLs makan dan toileting
untuk berpakaian c) Dapat melakukan c) Sediakan bantuan
c) Ketidakmampuan ADLs dengan sampai klien mampu
untuk makan bantuan secara utuh untuk
d) Ketidakmampuan melakukan self care
untuk toileting d) Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
Faktor yang sehari-hari yang
Berhubungan: normal sesuai
a) Gangguan kemampuan yang
muskuloskeletal dimiliki
b) Gangguan e) Dorong untuk
neuromuscular melakukan secara
c) Kelemahan mandiri, tapi beri
bantuaj jika klien
tidak mampu
melakukannya
5 Gangguan proses NOC: NIC:
befikir a) Orientasi Simulasi kognitif
Definisi: Gangguan kognitif a) Meningkatkan
aktivitas dan kerja b) Konsentasi kewaspadaan dan
kognitif (misalnya, c) Memori pemahaman
pikiran sadar, orientasi terhadap
realitas, pemecahan Kriteria hasil: lingkungan
masalah dan penilaian. a) Kemampuan untuk sekitar melalui
mengidentifikasi penggunaan
Batasan karakteristik orang, tempat dan stimulus
Subjektif waktu terencana
- Ketidaksesuaian b) Kemampuan untuk b) Beri petunjuk
kognitif fokus pada stimulus sederhana dalam
- Ketidakakuratan tertentu satu waktu
interpretasi c) Kemampuan untuk c) Bicara dengan
lingkungan mendapatkan intonasi suara
- Ketidaksesuaian kembali informasi jelas, perlahan,
pemikiran secara kognitif dan hangat dan
Objektif menyampaikan penuh perhatian
- Mudah distraksi informasi yang d) Beri
- Egosentris disimpan penghargaan
- Terlampau atau sebelumnya positif tanpa
kurrang waspada d) Secara tepat syarat
- Defisit atau masalah mengingat e) Gunakan isyarat
memori informasi yang seperti kejadian
baru, saat ini, dan saat ini, musim,
lampau lokasi, dan nama
e) Menunjukkan untuk membantu
prosesfikir yang orientasi
logis, terorganisasi f) Meningkatkan
kesadaran pasien
terhadap
identitas
personal, waktu
dan lingkungan

Restrukturisasi perfusi
serebral:
Meningkatkan perfusi
yang adekuat dan
meminimalkan
komplikasi pada pasien
yang mengalami atau
beresiko mengalami
ketidak adekuatan
perfusi jaringan serebral.

Peningkatan kesadaran
diri:
 Membantu pasien
menggali dan
memahami gagasan,
perasaan, motivasi dan
perilaku mereka.

6 Resiko Cidera NOC: NIC:

Defenisi : rentan Risk Kontrol Environment
mengalami cidera fisik Kriteria Hasil Management
akibat kondisi a) Klien terbebas dari a) Sediakan
lingkungan yang cidera lingkungan yang
berinteraksi dengan b) Klien mampu aman untuk pasien
sumber adaptifdan menjelaskan cara b) Identifikasi
sumber defensive atau metode untuk kebutuhan
individuyang dapat mencegah cidera keamanan pasien
mengganggu kesehatan c) Klien mampu sesuai dengan
menjelaskan faktor kondisi fisik
Faktor Resiko : resiko dari c) Dan fungsi kognitif
a) Gangguan fungsi lingkungan pasien dan riwayat
kognitif d) Menggunakan penyakir dahulu
b) Gangguan fungsi fasilitas kesehatan pasien
psikomotor yang ada d) Memasang side rail
c) Hambatan fisik e) Mampu mengenali tempat tidur
d) Gangguan sensasi perubahan status e) Menyediakan
(akibat cidera medula kesehatan tempat tidur yang
spinalis) aman dan bersih
Kejadian jatuh f) Membatasi
Kriteria hasil: pengunjunng
a) Klien tidak terjatuh g) Memberikan
ketika transfer penerangan yang
b) Klien tidak terjatuh cukup
dari tempat tidur h) Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit

7 Kerusakan Integritas NOC: NIC:

Kulit Tissue Integrity : Skin Pressure Management
Defenisi : kerusakan and Mucous a) Anjurkan pasien
pada epidermis dan atau Membranes untuk mengguanakan
dermis Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
a) Integritas kulit b) Hindari kerutan pada
Batasan Karakteristik yang baik bisa tempat tidur
: dipertahankan c) Jaga kebersihan kulit
a) Benda asing menusuk (sensasi, agar tetap bersih dan
permukaan kulit elastisitas, kering
b) Kerusakan integritas temperature, d) Mobilisasi pasien
 kulit hidrasi, (ubah posisi pasien)
pimentasi) setiap 2 jam sekali
Faktor yang b) Tidak ada luka e) Monitor kulit akan
Berhubungan : atau lesi pada adanya kemerahan
a) Faktor mekanik (mis kulit f) Oleskan lotion atau
: daya gesek, c) Perfusi jaringan baby oil pada daerah
tekanan, immobilitas baik yang tertekan
fisik) d) Mampu g) Monitor aktifitas dan
b) Gangguan sirkulasi melindungi mobilisasi pasien
kulit dan h) Monitor status nutria
mempertahanka pasien
n kulit dan
perawatan diri
8 Gangguan menelan NOC: NIC:
Definisi: abnormal a) Pencegahan Aspiration Precautions
fungsi mekanisme aspirasi a) Memantau
menelan yang dikaitkan b) Status menelan tingkat
dengan defisit struktur (fase esofagus, kesadaran,
atau fungsi oral, faring, fase oral, fase refluks batuk,
atau esofagus faring) refluks muntah
Batasan Karakteristik: dan kemampuan
Gangguan fase esofagus Kriteria hasil: menelan
a) Abnormalitas a) Dapat b) Monitor status
pada fase mempertahankan paru
esofagus pada makanan dalam c) Posisi tegak 90
pemeriksaan mulut derajat atau
menelan b) Kemampuan sejauh mungkin
b) Nyeri epigastrik menelan adekuat d) Menyuapkan
c) Menolak makan c) Pengiriman bolus makanan dalam
terlihat bukti ke hipofaring jumlah kecil
kesulitan selaras dengan e) Penawaran
menelan refluks menelan makanan atau
d) Muntah d) Kemampuan untuk cairan yang
Gangguan fase oral mengosongkan dapat dibentuk
a) Tersedak rongga mulut menjadi bolus
sebelum makan e) Dapat sebelum menelan
b) Batuk sebelum mentoleransi f) Potong makanan
makan ingesti makanan menjadi
c) Kurang tanpa tersedak atau potongan-
mengunyah aspirasi potongan kecil
d) Kurang kerja f) Tidak terjadi
lidah untuk gangguan
membentuk neurologis
bolus
e) Refluks sedikit
Gangguan fase faring
a) Abnormalitas
pada fase faring
pada
pemeriksaan
 menelan
b) Gangguan posisi
kepala
c) Refluks nasal

Faktor yang
berhubungan dengan:
a) Gangguan
neuromuskular
b) Masalah
neurologis
(akalasia,
paralisis serebral,
gangguan saraf
kranial)

9 Ketidakefektifan NOC: NIC:

bersihan jalan napas a) Respiratory status: Airway Suctioning
Definisi: ventilation a) Pastikan kebutuhan
ketidakmampuan b) Respiratory status: oral/ tracheal
membersihkan sekresi airway patency suctioning
atau obstruksi danKriteria Hasil: b) Auskultasi suara
saluran napas untuk a) Mendemonstrasikan napas sebelum dan
mempertahankan batuk efektif dan sesudah suctioning
bersihan jalan napas. suara napas ang c) Informasikan pada
Batasan Karakteristik: bersih, tidak ada klien dan kelurga
a) Batuk yang tidak sianosi dan dyspneu tentang suctioning
efektif (mampu d) Minta klien napas
b) Dispnea mengeluarkan dalam sebelum
c) Gelisah sputum, mampu suctioning dilakukan
d) Kesulitan verbalisasi bernapas dengan e) Berikan O2 dengan
e) Mata terbuka lebar mudah, tidak ada menggunakan nasal
f) Ortopnea pursed lips) untuk memfasilitasi
g) Penurunan bunyib) Menunjukkan jalan suction nasotrakeal
napas napas yang paten f) Gunakan alat yang
h) Perubahan frekuensi (klien tidak merasa steril setiap
napas tercekik, irama melakukan tindakan
i) Perubahan pola napas napas, frekuensi g) Anjurkan pasien
j) Sianosis pernapasan dalam untuk istirahat dan
k) Sputum dalam rentang normal, napas dalam setelah
jumlah yang tidak ada suara kateter dikeluarkan
berlebihan napas abnormal) dari nasotrakeal
l) Suara napasc) Mampu h) Monitor status
tambahan mengidentifikasi oksigen pasien
m) Tidak ada batuk dan mencegah i) Ajarkan keluarga
faktor yang bagaimana cara
Faktor yang menghambat jalan melakukan suction
Berhubungan: napas) j) Hentikan suction dan
a) Lingkungan berikan oksigen
1) Perokok apabila pasien
 2) Perokok pasif menunjukkan
3) Terpajan asap bradikardi,
b) Obstruksi jalan napas peningkatan saturasi
1) Adanya jalan O2.
napas buatan
2) Benda asing Respiratory
dalam jalan napas Monitoring
3) Eksudat dalam Airway Management
alveoli a) Buka jalan napas,
4) Hiperplasia pada gunakan teknik chin
dinding bronkus lift atau jaw thrust
5) Mucus berlebihan bila perlu
6) Penyakit paru b) Posisikan pasien
obstruksi kronis untuk
7) Sekresi yang memaksimalkan
tertahan ventilasi
8) Spasme jalan c) Identifikasi pasien
napas perlunya pemasangan
c) Fisiologis alat jalan napas
1) Asma buatan
2) Disfungsi d) Pasang mayo bila
neuromuscular perlu
3) Infeksi e) Lakukan fisioterapi
4) Jalan napas dada jika perlu
alergik f) Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
g) Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
h) Lakukan suction
pada mayo
i) Berikan
bronkodilator bila
perlu
j) Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
k) Atur intake untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
l) Monitor respirasi dan
status O2

10 Ketidakseimbangan NOC: NIC:

Nutrisi Kurang Dari Nutritional status : Nutrition Management
Kebutuhan Tubuh food and fluid intake a) Kaji adanya alergi
Defenisi : asupan nutrisi makanan
tidak cukup untuk Kriteria Hasil: b) Kolaborasi dengan
memenuhi kebutuhan a) Adanya peningkatan ahli gizi untuk
 metabolic berat badan sesuai menentukan jumlah
dengan tujuan kalori dan nutrisi
Batasan Karakteristik: b) Berat badan ideal yang dibutuhkan
a) Berat badan 20% sesuai dengan tinggi pasien
atau lebih dibawah badan c) Anjurkan pasien
rentang berat badan c) Mampu untuk meningkatkan
ideal mengidentifikasi intake fe
b) Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi d) Berikan informasi
c) Kelemahan otot d) Tidak ada tanda- tentang kebutuhan
untuk mengunyah tanda malnutrisi nutrisi
d) Kelemahan otot Tidak terjadi
untuk menelan penurunan berat badan Nutrition Monitoring
e) Kehilangan rambut yang berarti a) Monitor adanya
berlebihan penurunan berat
f) Membran mukosa badan
pucat b) Monitor lingkungan
g) Ketidakmampuan selama makan
memakan makanan c) Monitor kulit kering
h) Nyeri abdomen dan perubahan
pigmentasi
Faktor yang d) Monitor kekeringan,
Berhubungan: rambut kusam, dan
a) Faktor biologis mudah patah
b) Ketidakmampuan e) Monitor mual
mencerna makanan muntah
c) Kurang asupan f) Monitor kadar
makanan albumin, total
protein, Hb, Ht
g) Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik, papilla
lidah dan cavitas oral

11 Gangguan persepsi NOC: NIC:

sensori penglihatan a) Status neurologis Peningkatan
Definisi: perubahan b) Fungsi sensorik komunikasi: defisit
pada jumlah atau pola c) Perilaku penglihatan
stimulus yang diterima, kompensasi a) Membantu
yang disertai respon penglihatan pembelajaran dan
terhadap stimulus penerimaan metode
tersebut yang Kriteria hasil: akternatif untuk
dihilangkan, dilebihkan, a) Fungsi motorik menjalani hidup
disimpangkan atau sensorik dengan penurunan
dirusakkan. kranial: fungsi penglihatan
kemampuan b) Identifikasi diri saat
Batasan karakteristik: saraf kranial masuk kamar pasien
Subjektif untuk c) Kaji lingkungan
Distorsi sensori mengenali terhadap
Objektif impuls sensorik kemungkinan
Perubahan ketajaman dan morik bahaya terhadap
 sensori b) Tingkat keamanan
Perubahan respon stimulasi d) Tingkatkan
Disorientasi terhadap kulit penglihatan pasien
Konsentrasi buruk dirasakan yang masih tersisa
Gelisah dengan tepat e) Jangan
c) Tindakan memindahkan
Faktor yang pribadi untuk barang-barang di
berhubungan: mengompensasi dalam kamar pasien
a) Perubahan gangguan tanpa memberitahu
resepsi, transmisi penglihatan pasien
dan/atau
integrasi sensori
b) Keridakseimbang Manajemen
an biokimia lingkungan:
c) Ketidakseimbang Memanipulasi
an elektrolit lingkungan sekitar
pasien untuk manfaat
terapeutik.
12 Gangguan persepsi NOC: NIC:
sensori pendengaran a) Orientasi kognitif Peningkatan
Definisi: perubahan b) Komunikasi komunikasi: defisit
pada jumlah atau pola c) Fungsi sensorik: pendengaran
stimulus yang diterima, pendengaran a) Beri satu arahan
yang disertai respon yang sederhana
terhadap stimulus Kriteria hasil: dalam satu waktu
tersebut yang a) Kemampuan untuk b) Tinggikan volume
dihilangkan, dilebihkan, mengidentifikasi suara, jika
disimpangkan atau orang, tempat, dan diperlukan
dirusakkan. waktu secara akurat c) Tarik perhatian
b) Resepsi dan pasien melalui
Batasan karakteristik: interpretasi pesan sentuhan
Subjektif verbal dan d) Jangan menutup
Distorsi sensori nonverbal mulut, berbicara
Objektif c) Tindakan pribadi dengan mulut
Perubahan ketajaman untuk terbuka lebar, atau
sensori mengidentifikasi, mengunyah permen
Perubahan respon memantau dan karet ketika bicara
Disorientasi mengompensasi e) Hindari berteriak
Konsentrasi buruk kehilangan pada pasien yang
Gelisah pendengarran mengalami
d) Tingkat gangguan
Faktor yang pengindraan suara komunikasi
berhubungan: f) Membantu
a) Perubahan pembelajaran dan
resepsi, transmisi penerimaan metode
dan/atau alternatif untuk
integrasi sensori menjalani hidup
b) Keridakseimbang dengan penurunan
an biokimia fungsi pendengaran
c) Ketidakseimbang
 an elektrolit Simulasi
kognitif:Meningkatkan
kesdaran dan
pemahaman terhadap
sekitar melalui
penggunaan stimulus
terencana.
13 Resiko infeksi NOC: NIC:
Definisi: Mengalami a) Immune status Infection Control
peningkatan resiko b) Knowledge: (Kontrol Infeksi)
terserang organisme infection a) Bersihkan
patogenik control lingkungan setelah
c) Risk control dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko: b) Batasi pengunjung
a) Penyakit kronis: bila perlu
DM, obesitas Kriteria hasil: c) Instruksikan kepada
b) Pengetahuan a) Klien bebas dari pengunjung untuk
yang tidak cukup tanda dan gejala mencuci tangan saat
untuk infeksi berkunjung dan
menghindari b) Mendeskripsika setelah berkunjung
pajanan patogen n proses meninggalkan
c) Pertahanan tubuh penularan pasien
primer yang penyakit d) Gunakan sabun
tidak adekuat c) Menunjukkan antimikroba untuk
d) Ketidak kemampuan mencuci tangan
adekuatan untuk mencegah e) Cuci tangan setiap
pertahanan timbulnya sebelum dan setelah
sekunder infeksi melakukan tindakan
e) Vaksinasi tidak d) Jumlah leukosit f) Gunakan baju,
adekuat dalam batas sarung tangan
f) Pemajanan normal sebagai alat
tehadap patogen e) Menunjukkan pelindung
lingkungan perilaku hidup g) Pertahankan
meningkat sehat lingkungan aseptik
g) Malnutrisi selama pemasangan
alat
h) Ganti letak IV
perifer dan line
sentral dan dressing
sesuai dengan petun
juk umum
i) Berikan terapi
antibiotik bila perlu
j) Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
k) Monitor kerentanan
terhadap infeksi
l) Berikan perawatan
kulit pada daerah
 epidema
m) Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
n) Dorong masukan
nutrisi yang cukup
o) Dorong istirahat
p) Ajarkan cara
menghindari infeksi
q) Laporkan
kecurigaan infeksi

14 Ketidakefektifan NOC: NIC:

koping a) Decision Decision making
Definisi: making a) Menginformasik
Ketidakmampuan untuk b) Role inhasmet an pasien
membentuk penilaian c) Sosial support alternatif atau
valid tentang stressor, solusi lain
ketidak adekuatan penanganan
pilihan respon yang Kriteria Hasil: b) Memfasilitasi
dilakukan dan/ atau a) Mengidentifikas pasien untuk
ketidakmampuan untuk i pola koping membuat
menggunakan sumber yang efektif keputusan
data yang tersedia b) Mengungkapka c) Bantu pasien
n secara verbal mengidentifikasi
Batasan karakteristik: tentang koping keuntungan,
a) Perubahan dalam yang efektif kerugian dari
pola komunikasi c) Mengatakan keadaan
b) Penurunan penurunan Role inhacement
penggunaan stress a) Bantu pasien
dukungan sosial d) Klien untuk
c) Perilaku mengatakan mengidentifikasi
destruktif telah menerima bermacam-
terhadap orang tentang macam nilai
lain keadaannya kehidupan
d) Perilaku e) Mampu b) Bantu pasien
destruktif mengidentifikas mengidentifikasi
terhadap diri i strategi strategi positif
sendiri tentang koping untuk mengatur
e) Ketidakmampua pola nilai yang
n memenuhi dimiliki
kebutuhan dasar Coping enhancement
f) Pemecahan a) Anjurkan pasien
masalah yang untuk
tidak adekuat mengidentifikasi
gambaran
Faktor yang perubahan peran
berhubungan: yang realistis
a) Gangguan dalam b) Gunakan
 pola penilaian pendekatan
ancaman, tentang dan
melepas tekanan menyakinkan
b) Ketidakmampua c) Hindari
n untuk pengambilan
mengubah energi keputusan pada
yang adaptif saat pasien
c) Tingkat percaya berada dalam
diri yang tidak stress berat
adekuat d) Berikan
d) Dukungan sosial informasi aktual
yang tidak yang terkait
adekuat dengan
diagnosis, terapu
dan prognosis
15 Gangguan eliminasi NOC: NIC:
urine a) Urinary Urinary Retention Care
Definisi: Disfungsi pada elimination a) Lakukan penilaian
eliminasi urine. b) Urinary kemih yang
continuence komprehensif
Batasan karakteristik: berfokus pada
a) Disuria Kriteria hasil: inkontinenala
b) Sering berkemih a) Kandung kemih (output urine, pola
c) Anyang- kosong secara berkemih, fungsi
anyangan penuh kognitif dan masalah
d) Inkontinensia b) Tidak ada kencing praesisten)
e) Nokturia residu urine b) Gunakan kekuatan
f) Retensi >100-200cc sugesti dengan
g) Dorongan c) Intake cairan menjalankan air atau
dalam renang disiram toilet
Faktor yang normal c) Merangsang refleks
berhubungan: d) Bebas dari ISK kandung kemih
a. Obstruksi e) Tidak ada dengan menerapkan
anatomi spasme bladder dingin untuk perut
b. Penyebab f) Balance cairan d) Masukkan kateter
multiple seimbang kemih
c. Gangguan e) Anjurkan pasien
sensori motorik atau keluarga untuk
d. Infeksi saluran merekam output
kemih urine
f) Instruksikan cara
untuk menghindari
konstipasi atau
impaksi tinja
g) Memantau asupan
dan keluaran
h) Memantau tingkat
distensi kandung
kemih dengan
palpasi dan perkusi
 i) Membantu dengan
toilet secara berkala
j) Menerapkan
kateterisasi
intermiten

16 Ansietas NOC: NIC:

Definisi: perasaan tidak a) Anxiety self- Anxiety Reduction
nyaman atau control (penurunan
kekawatiran yang samar b) Anxiety level kecemasan)
disertai respon autonom, c) Coping a) Gunakan
perasaan takut yang pendekatan yang
disebabkan oleh Kriteria hasil: menenangkan
antisipasi terhadap a) Klien mampu b) Nyatakan dengan
bahaya. Hal ini menidentifikasi jelas harapan
merupakan isyarat dan terhadap pelaku
kewaspadaan yang mengungkapka pasien
memperingatkan n gejala cemas c) Jelaskan semua
individu akan adanya b) Mengidentifikas prosedur dan apa
bahaya dan i, yang dirasakan
memampukan individu mengungkapka selama prosedur
untuk bertindak n dan d) Pahami
menghadapi ancaman. menunjukkan perspektif pasien
teknik untuk terhadap situasi
Faktor yang mengontrol stress
berhubungan: cemas e) Temani pasien
a) Perubahan dalam c) Vital sign untuk
status kesehatan dalam batas memberikan
b) Terkait keluarga normal keamanan dan
c) Stress, ancaman d) Postur tubuh, mengurangi rasa
kematian ekspresi wajah, takut
d) Ancaman pada bahasa tubuh f) Identifikasi
(status ekonomi, dan tingkat tingkat
lingkungan, aktivitas kecemasan
status kesehatan, menunjukkan g) Bantu pasien
fungsi peran) berkurangnya mengenal situasi
e) Kebutuhan yang kecemasan yang
tidak dipenuhi menimbulkan
kecemasan
h) Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan
ketakutan
i) Instruksikan
kepada pasien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
j) Berikan obat
 untuk
mengurangi
kecemasan
17 Nyeri akut NOC : Pain management
Pain Level a) Lakukan pengkajian
Indikator: nyeri secara
a) Melaporkan nyeri komprehensif
b) Durasi nyeri termasuk lokasi,
c) Menunjukkan lokasi karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kualitas
d) Meringis dan faktor presipitasi
e) Ekspresi wajah nyeri b) Observasi reaksi non
kegelisahan verbal dari
f) Fokus menyempit ketidaknyamanan
g) Ketegangan otot c) Gunakan teknik
h) Kehilangan selera komunikasi
makan terapeutik untuk
i) Mual mengetahui
j) Intoleransi makanan pengalaman nyeri
pasien
Pain Control d) Kaji kultur yang
Indikator : mempengaruhi
a) Mengakui timbulnya respon nyeri
nyeri e) Evaluasi pengalaman
b) Menjelaskan faktor nyeri masa lampau
penyebab f) Evaluasi bersama
c) Menggunakan buku pasien dan tim
harian untuk kesehatan lain
memantau gejala tentang
dari waktu ke waktu ketidakefektifan
d) Menggunakan kontrol nyeri masa
tindakan pencegahan lampau
menggunakan non g) Bantu pasien dan
analgesik ukuran keluarga untuk
lega mencari dan
menggunakan menemukan
analgesik seperti dukungan
yang dianjurkan h) Kontrol lingkungan
e) Laporan nyeri yang dapat
dikendalikan mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
Comfort Level pencahayaan dan
Indikator : kebisingan
a) Reaksi obat i) Kurangi faktor
b) Otonomi pribadi presipitasi nyeri
c) Relokasi adaptasi j) Pilih dan lakukan
d) Lingkungan yang penanganan nyeri
aman (farmakologi,non
farmakologi dan inter
personal)
k) Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
l) Ajarkan teknik non
farmakologis
m) Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
n) Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o) Tingkatkan istirahat
p) Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
q) Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
administration
a) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas,dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
b) Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat,dosis,dan
frekuensi
c) Cek riwayat alergi
d) Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
e) Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
f) Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian,dan dosis
optimal
g) Pilih rute pemberian
secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri
 secara teratur
h) Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
pertama kali
i) Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j) Evaluasi efektifitas
analgesic,tanda dan
gejala (efek samping)
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1 Penurunan a. Cardiac Pump Cardiac Care
curah effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
jantung Indikator : dada(intensitas, lokasi,
1) Systolic blood pressure durasi).
dalam rentang normal 2. Catat adanya disritmia
2) Diastolic blood jantung.
pressure dalam rentang 3. Catat adanya tanda dan
normal gejala penurunan cardiac
3) Tidak ada disritmia output.
4) Tidak ada bunyi 4. Monitor status
jantung abnormal kardiovaskuler.
5) Tidak terjadi angina 5. Monitor status pernafasan
6) Tidak ada edema yang menandakan gagal
perifer jantung
7) Tidak ada edema paru 6. Monitor abdomen sebagai
8) Tidak dispnea saat indicator penurunan fungsi
istirahat 7. Monitor balance cairan
9) Tidak dispnea ketika 8. Monitor adanya perubahan
latihan tekanan darah
10) Tidak terjadi 9. Istirahatkan klien dengan
hepatomegali tirah baring optimal
11) Aktivitas toleran 10. Berikan oksigen tambahan
12) Tidak sianosis sesuai dg indikasi
b. Circulation Status 11. Kolaborasi untuk diit
Indikator : jantung
1) Systolic blood pressure 12. Kolaborasi untuk
dalam rentang normal pemberian obat diuretik,
2) Diastolic blood vasodilator, morfin sulfat,
pressure dalam rentang dan antikoagulan
normal 13. Monitor respon pasien
3) Pulse pressure dalam terhadap efek pengobatan
rentang normal antiaritmia
4) CVP (Central Venous 14. Atur periode latihan dan
Pressure) tidak istirahat untuk menghindari
meningkat kelelahan
5) MAP dalam rentang 15. Monitor adanya dispneu,
normal ortopneu, dan takipnue
6) AGD (PaO2 dan 16. Anjurkan untuk
PaCO2) dalam rentang menurunkan stress
normal Vital Sign Monitoring
7) Saturasi O2 dalam 1. Monitor TD, nadi, suhu dan
rentang normal RR
8) Tidak asites 2. Catat adanya fluktuasi
c. Vital signs tekanan darah
Indikator : 3. Monitor vital sign pasien
1) Denyut jantung apikal saat berbaring, duduk atau
dalam rentang normal berdiri
2) Irama denyut jantung 4. Auskultasi tekanan darah
 dalam rentang normal pada kedua lengan dan
3) Denyut nadi radial bandingkan
dalam rentang normal 5. Monitor TD,nadi, RR,
4) Tekanan Systole dan sebelum, selama,dan setelah
Diastole dalam rentang aktivitas
normal 6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor jumlah dan irama
jantung
9. Monitor bunyi jantung
10. Monitor suara paru
11. Monitor pola pernapasan
abnormal
12. Monitor sianosis perifer
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Ketidakefek a. Respiratory Status : Airway management
tifan pola Ventilation 1. Buka jalan nafas.
nafas Indikator : 2. Posisikan pasien untuk
1) Respiratory rate dalam memaksimalkan ventilasi.
rentang normal 3. Identifikasi pasien perlunya
2) Tidak ada retraksi pemasangan alat jalan
dinding dada nafas.
3) Tidak mengalami 4. Lakukan fisioterapi dada
dispnea saat istirahat bila perlu
4) Tidak ditemukan 5. Auskultasi suara nafas ,
orthopnea catat adanya suara
5) Tidak ditemukan tambahan
atelektasis 6. Monitor respirasi dan status
b. Respiratory Status : O2
Airway Patency Oxygen Therapy
Indikator : 1. Pertahankan jalan nafas
1) Respiratory rate dalam yang paten
rentang normal 2. Atur peralatan oksigenisasi
2) Pasien tidak cemas 3. Monitor aliran oksigen
3) Menunjukkan jalan 4. Pertahankan posisi pasien
nafas yang paten 5. Observasi adanyan tanda
tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap
oksigenisasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk
atau berdiri
 4. Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan
setelak aktivitas
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit.
10.Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Ketidak a. Respiratori status Airway suction
efektifan ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral
bersihan Indikator : suctioning
jalan napas 1) Respiratory rate dalam 2. Auskultasi suara nafas
rentang normal sebelum dan sesudah
2) Tidak ada retraksi suctioning
dinding dada 3. Informasikan pada klien dan
3) Tidak mengalami keluarga tentang suctioning
dispnea saat istirahat 4. Monitor status oksigen
4) Tidak ditemukan pasien
orthopnea 5. Berikan oksigen dengan
5) Tidak ditemukan menggunakan nasal untuk
atelektasis memfasilitasi suction
b. Respiratory status nasotrakeal
airway patency Airway management
Indikator : 1. Buka jalan nafas.
1) Respiratory rate dalam 2. Posisikan pasien untuk
rentang normal memaksimalkan ventilasi.
2) Pasien tidak cemas 3. Identifikasi pasien perlunya
3) Menunjukkan jalan pemasangan alat jalan nafas.
nafas yang paten. 4. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
5. Auskultasi suara nafas , catat
adanya suara tambahan
6. Monitor respirasi dan status
O2
Cough Enhancement
1. Bantu pasien untuk
mengatur posisi duduk.
2. Dorong pasien untuk
melakukan latihan nafas
dalam
3. Dorong pasien untuk tarik
nafas dalam selama dua
detik dan batukkan, lakukan
dua atau tiga kali berturut
turut
 Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk
atau berdiri
4. Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan
setelak aktivitas
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit.
10.Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4 Kelebihan a. Electrolit and acid base Fluid Management
volume balance 1. Pertahankan catatan intake
cairan Indikator : dan output yang akurat
1) Serum albumin, 2. Pasang urin kateter jika
kreatinin, hematokrit, diperlukan
Blood Urea Nitrogen 3. Monitor hasil Hb yang
(BUN), dalam rentang sesuai dengan retensi cairan
normal (BUN, Hmt, osmolaritas
2) pH urine, urine sodium, urin)
urine creatinin,urine 4. Monitor vital sign
osmolarity, dalam 5. Monitor indikasi retensi /
rentang normal kelebihan cairan
3) tidak terjadi kelemahan 6. Kaji luas dan lokasi edema
otot 7. Monitor masukan makanan
4) tidak terjadi disritmia / cairan dan hitung intake
b. Fluid balance kalori
Indikator : 8. Monitor status nutrisi
1) Tidak terjadi asites 9. Kolaborasi pemberian
2) Ekstremitas tidak diuretikssuai interuksi
edema 10. Kolaborasikan dokter jika
3) Tidak terjadi distensi tanda cairan berlebih
vena jugularis muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
 3. Monitor berat badan
4. Monitor TD, HR dan RR
5. Monitor tekanan darah
orthostastik dan perubahan
irama jantung
6. Monitor parameter
hemodinamik infasif
7. Catat secara akurat intake
dan output
8. Monitor tanda dan gejala
oedema
9. Beri cairan sesuai keprluan
10. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
5 Gangguan a. Respiratory status : Respiratory monitoring
pertukaran Gas exchange 1. Monitor rata rata,
gas Indikator : kedalaman, irama dan
1) PaO2 dan PCO2 dalam usaha respirasi.
rentang normal 2. Cata pergerakan dada,
2) Saturasi oksigen dalam amati kesimetrisan,
rentang normal penggunaan otot tambahan,
3) pH arteri dalam rentang retraksi otot supraclavicular
normal dan intercostal.
4) kesimbangan perfusi 3. Monitor suara nafas seperti
ventilasi dalam rentang dengkur.
normal 4. Ponitor pola nafas :
5) tidak terjadi dispnea bradipnea, takipnea,
saat istirahat atau hiperventilasi, cheyne
sedang melakukan stokes.
aktivitas 5. Monitor kelelahan otot
b. Respiratory status : diafragma
ventilation 6. Auskultasi suara nafas,
Indikator : catat area penurunan / tidak
1) Respiratory rate dalam adanya ventilasi dan suara
rentang normal tambahan
2) Tidak ada retraksi Oxygen Therapy
dinding dada 1. Observasi aliran O2
3) Tidak mengalami 2. Berikan therapy O2 sesuai
dispnea saat istirahat indikasi
4) Tidak ditemukan
orthopnea
5) Tidak ditemukan
atelektasis
6 Ketidakefek a. Circulation Status a. Oxygen Therapy
tifan Perfusi Indikator : 1. Pertahankan kepatenan
Jaringan 1) Systolic blood pressure jalan nafas
Perifer dalam rentang normal 2. Atur peralatan oksigenasi
2) Diastolic blood 3. Monitor aliran oksigen
pressure dalam rentang 4. Pertahankan posisi pasien
 normal 5. Observasi adanya tanda-
3) Pulse pressure dalam tanda hipoventilasi
rentang normal 6. Monitor adanya kecemasan
4) CVP dalam retang pasien terhadap oksigenasi
normal b. Vital Sign Monitoring
5) MAP dalam rentang 1. Monitor TD, Nadi, Suhu,
normal dan RR
6) Saturasi O2 dalam 2. Catat adanya fluktuasi
rentang normal tekanan darah
7) Tidak asites 3. Monitor kualitas nadi
b. Tissue Perfusion : 4. Monitor suara paru
Peripheral 5. Monitor pola pernapasan
Indikator : yang banormal
1) CRT (jari tangan dan 6. Monitor suhu, warna, dan
kaki) dalam batas kelembapan kulit
normal c. Peripheral Sensation
2) Suhu kulit ekstremitas Management
dalam rentang normal 1. Monitor adanya daerah
3) Kekuatan denyut nadi tertentu yang hanya peka
(karotis kanan dan terhadap
kiri;brachial kanan dan panas/dingin/tajam,tumpul
kiri; femur kanan dan 2. Monitor adanya paratese
kiri, radialis kanan dan (kesemutan)
kiri) dalam rentang 3. Batasi gerakan kepala,
normal leher, dan punggung
4) Blood pressure dan 4. Monitor adanya
MAP dalam rentang tromboplebitis dan vena
normal thromboembolism
7 Resiko a. Cardiac care
a. Tissue Perfusion
ketidakefekt 1. Evaluasi adanya nyeri dada
Indikator:
ifan perfusi (intensitas, lokasi, durasi,
1) Aliran darah melalui
jaringan frekuensi)
pembuluh darah otak
otak 2. Catat adnya disritmia
dalam rentang normal
jantung
b. Tissue Perfusion :
3. Catat adanya tanda dan
Cerebral
gejala penurunan cardiac
Indikator :
output.
1) Tekanan intrakranial
4. Monitor status
dalam rentang normal
kardiovaskuler
2) Tekanan systole dan
5. Monitor status pernafasan
diastole dalam rentang
yang menandakan Heart
normal
Failure
3) MAP dalam rentang
6. Monitor abdomen sebagai
normal
indicator adanya adanya
4) Angiografi otak tidak
penurunan fungsi
ada kelainan
7. Monitor balance cairan
5) Tidak terjadi sakit
8. Monitor adanya perubahan
kepala
perubahan tekanan darah
6) Tidak terjadi gangguan
9. Monitor respon pasien
pada saraf
terhadap efek pengobatan
 7) Tidak ada gangguan antiaritmia
kognitif 10. Atur periode latihan dan
c. Cardiac Pump istirahat untuk menghindari
Effectivenes kelelahan
Indikator : 11. Monitor adanya dispnea,
1) Systolic blood pressure ortopnea, dan takipnea
dalam rentang normal 12. Anjurkan untuk
2) Diastolic blood menurunkan stres
pressure dalam rentang
b. Cardiac Risk
normal
Management
3) Tidak ada disritmia
1. Instruksikan pada pasien
4) Tidak ada bunyi
dan keluarga tanda dan
jantung abnormal
gejala penyakit jantung dini
5) Tidak terjadi angina
dan memburuknya penyakit
6) Tidak ada edema
jantung
perifer
2. Instruksikan pada pasien
7) Tidak ada edema paru
dan keluarga untuk
8) Tidak dispnea saat
memodifikasi faktor risiko
istirahat
3. Instruksikan pada pasien
9) Tidak dispnea ketika
dan keluarga untuk
latihan
mengontrol tekanan darah
10) Tidak terjadi
dan denyut nadi secara
hepatomegali
rutin dengan olahraga
11) Aktivitas toleran
4. Anjurkan pasien dengan
12) Tidak sianosis
risiko penyakit jantung
d. Circulation Status
untuk olahraga
Indikator :
5. Instruksikan pasien untuk
1) Systolic blood pressure
melakukan olahraga secara
dalam rentang normal
teratur
2) Diastolic blood
6. Anjurkan pasien untuk
pressure dalam rentang
melakukan olahraga 30
normal
menit setiap hari, jika
3) Pulse pressure dalam
mungkin
rentang normal
7. Jika tidak sanggup
4) CVP dalam retang
melakukan olahraga selam
normal
30 menit, anjurkan pasien
5) MAP dalam rentang
melakukannya dalam
normal
latihan 10 menit beberapa
6) AGD (PaO2 dan
kali sehari
PaCO2) dalam rentang
8. Instruksikan pada pasien
normal
dan keluarga untuk
7) Saturasi O2 dalam
menggunakan strategi
rentang normal
untuk diet jantung sehat
8) Tidak asites
9. Fokuskun tujuan perawatan
untuk memungkinkan
pasien mengontrol berat
badan, tidak merokok, dan
aktif
c. Intracranial Pressure
 (ICP) Monitoring
1. Catat tekanan ICP
2. Monitor kualitas dan
karakteristik dari
gelombang ICP
3. Monitor perfusi jaringan
serebral
4. Monitor status neurological
5. Monitor ICP pasien dan
dan respon neurological
dan rangsangan lingkungan
6. Monitor jumlah, tingkat,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
7. Monitor intake dan output
8. Atur posisi pasien kepala
dan leher ekstensi 30
derajat
9. Atur tempat kepala tempat
tidur untuk
mengoptimalkan perfusi
serebral
10. Monitor efek dari stimulus
lingkungan terhadap ICP
11. Monitor level CO2
12. Pertahankan tekanan erteri
sistemik dalam kisaran
tertentu
d. Vital Signs Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan status pernafasan
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign pasien
saat berbaring, duduk,
berdiri
4. Auskultasi tekanan darah
pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, RR
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor jumlah dan irama
jantung
9. Monitor bunyi jantung
10. Monitor suara paru
11. Monitor pola pernafasan
 abnormal
12. Monitoradanya sianosis
perifer
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
8 Resiko a. Circulation Status Acid Base Management
ketidakefekt Indikator : 1. Observasi status hidrasi
ifan perfusi 1) Systolic blood pressure (kelembaban membran
jaringan dalam rentang normal mukosa, TD ortostatik dan
ginjal 2) Diastolic blood keadekuatan dinding nadi)
pressure dalam rentang 2. Monitor HMT, ureum,
normal albumin, total protein,
3) Pulse pressure dalam serum osmolalitas dan
rentang normal urine
4) CVP dalam retang 3. Observasi tanda tanda
normal cairan berlebih / retensi
5) MAP dalam rentang (CVP meningkat, oedem,
normal distensi vena leher dan
6) Saturasi O2 dalam asites)
rentang normal 4. Pertahanan intake dan
7) Tidak asites output secara akurat
b. Electrolit and acid base 5. Monitor TTV
balance 6. Monitor glukosa darah
Indikator : arteri dan serum, elektrolit
1) Serum albumin, urine
kreatinin, hematokrit, 7. Monitor hemodinamik
Blood Urea Nitrogen status
(BUN), dalam rentang 8. Bebaskan jalan nafas
normal Pasien Hemodialisis
2) pH urine, urine sodium, 1.Observasi terhadap dehidrasi
urine creatinin,urine 2. Monitor TD
osmolarity, dalam 3. Kaji atatus mental
rentang normal 4. Monitor adanya respiratory
3) tidak terjadi kelemahan distress
otot 5. Monitor banyaknya cairan
4) tidak terjadi disritmia 6.Monitor tanda tanda
c. Fluid balance infeksi
Indikator :
1) Tidak terjadi asites
2) Ekstremitas tidak
edema
3) Tidak terjadi distensi
vena jugularis
9 Intoleransi a. Energy conservation Energy Management
Aktivitas Indikator : 1. Tentukan keterbatasan
1) Menunjukkan pasien terhadap aktivitas
keseimbangan antara 2. Tentukan penyebab lain
aktivitas dengan dari kelelahan
istirahat 3. Dorong pasien untuk
 2) Menggunakan teknik mengungkapkan perasaan
3) Mengenali keterbatasan tentang keterbatasannya
energi 4. Observasi nutrisi sebagai
4) Menyesuaikan gaya sumber energi yang
hidup sesuai tingkat adekuat
energi 5. Observasi respon jantung-
5) Mempertahankan gizi paru terhadap aktivitas
yang cukup (misalnya takikardia,
6) Melaporkan aktivitas disritmia, dispnea, pucat,
yang sesuai dengan dan frekuensi pernafasan)
energi 6. Batasi stimulus lingkungan
b. Activity tolerance (misalnya pencahayaan,
Indikator : dan kegaduhan)
1) Saturasi oksigen saat 7. Dorong untuk lakukan
melakukan aktivitas periode aktivitas saat
membaik/dalam pasien memiliki banyak
rentang normal tenaga.
2) nadi saat melakukan 8. Rencanakan periode
aktivitas dalam rentang aktivitas saat pasien
normal memiliki banyak tenaga
3) tidak sesak napas saat 9. Hindari aktivitas selama
melakukan aktivitas periode istirahat
4) tekanan darah saat 10. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas melakukan aktivitas sesuai
dalam rentang normal sumebr energi
5) mudah melakukan 11. Instruksikan pasien atau
ADL keluarga untuk mengenal
c. Sel f Care : ADLs tanda dan gejala kelelahan
Indikator : yang memerlukan
1) Mampu melakukan pengurangan aktivitas.
ADL secara mandiri 12. Bantu pasien atau
(seperti makan, keluargauntuk menentukan
memakai baju,toileting, tujuan akhir yang realistis
mandi, berdandan, 13. Evaluasi program
menjaga kebersihan, peningkatan tingkat
oral hygiene, berjalan, aktivitas
berpindah tempat) Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencakan
program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivasi
seperti kursi roda
6. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien atau keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguat positif
bagi yang aktif beraktifitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
10 Nyeri akut a. Pain Level Pain Management
Indikator : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1) Mealporkan nyeri secara komprehensif
berkurang termasuk lokasi,
2) Melaporkan lamanya karakteristik, durasi,
nyeri dirasakan frekuensi, kualitas dan
3) Tidak mengerang faktor presipitasi
4) Ekspresi wajah releks 2. Observasi reaksi nonverbal
5) Pasien tidak mondar- dari ketidaknyamanan
mandir 3. Gunakan teknik
6) Respiration rate dalam komunikasi terapeutik
rentang normal untuk mengetahui
7) Blood pressure dalam pengalaman nyeri pasien
rentang normal 4. Kaji kultur yang
b. Pain Control mempengaruhi respon
Indikator : nyeri
1) Mampu mengontrol 5. Kontrol lingkungan yang
nyeri, (tahu penyebab dapat mempengaruhi nyeri
nyeri, mampu seperti suhu ruangan,
menggunakan teknik pencahayaan dan
nonfarmakologis kebisingan
untukmengurangi 6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri, mancari bantuan) nyeri
2) Melaporkan bahwa 7. Pilih dan lakukan
nyeri berkurang dengan penangan nyeri
menggunakan (farmakologi, non
manajemen nyeri farmakologi, interpersonal)
 3) Mampu mengenali 8. Ajarkan tentang teknik non
nyeri, (skala, intensitas, farmakologi
frekuensi, dan tanda 9. Berikan analgetik untuk
nyeri) mengurangi nyeri
4) Menyatakan rasa 10. Evaluasi tingkat
nyamanstelah nyeri keefektifan kontrol nyeri
berkurang 11. Tingkatkan istirahat
5) Tanda-tanda vital 12. Monitor penerimaan pasien
dalam batas normal tentang manajemen nyeri
c. Comfort Level Analgesic Administration
Indikator : 1. Tentukan lokasi,
1) Nyeri berkurang karakteristik, kualitas, dan
2) Kecemasan berkurang derajat nyeri sebelum
3) Stres berkurang pemberian obat
4) Ketakutan berkurang 2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,dosis
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
5. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
6. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan gejala
11 Ketidak a. Nutritional status Nutrition Management
seimbangan Indikator : 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi 1) Intake nutrisi dalam 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari rentang normal untuk menentukan jumlah
kebutuhan 2) Intake makanan dalam kalori dan nutrisi yang
tubuh. rentang normal dibutuhkan pasien
3) Intake minuman dalam 3. Anjurkan pasien untuk
rentang normal meningkatkan Fe
4) Rasio BB/TB dalam 4. Anjurkan pasien untuk
rentang normal meningkatkan protein dan
b. Nutritional status : food vitamin C
and fluid intake. 5. Berikan substansi gula
Indikator : 6. Yakinkan diet yang
1) Asupan kalori, vitamin, dimakan mengandung
mineral tinggi serat untuk
2) Asupan protein, lemak, mencegah konstipasi
3) Asupan serat, kalsium, 7. Monitor jumlah nutrisi dan
sodium kandungan kalori
4) Asupan karbohidrat, 8. Kaji kemampuan pasien
asupan zat besi untuk mendapatkan nutrisi
c. Weight control yang dibutuhkan
Indikator : Nausea Management
1) Adanya peningkatan 1. Ajarkan pasien untuk
berat badan sesuai memonitor pengalaman
 dengan tujuan mualnya
2) Berat badan ideal 2. Ajarkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi mempelajari strategi-
badan strategi untuk mengatur
3) Mampu mualnya
mengidentifikasi 3. Lakukan pengkajian
kebutuhan nutrisi lengkap terkait mual,
4) Tidak ada tanda tanda meliputi frekuensi, durasi,
malnutrisi dan faktor presipitasi.
5) Menunjukkan 4. Evaluasi pengalaman-
peningkatan fungsi pengalaman mual pasien
pengecapan dari sebelumnya
menelan 5. Identifikasi faktor-faktor
6) Tidak terjadi yang menyebabkan mual
penurunan berat badan pasien sebelumnya
yang berarti 6. Berikan terapi anti emetik
yang diberikan untuk
menghindari terjadinya
mual
7. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi, seperti
relaksasi, terpi musik,
distraksi, acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien
Nutrition monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor lingkungan selama
makan.
5. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
6. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
11. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 12. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva.
13. Monitor kalori dan intake
nutrisi
14. Catat adanya edema
Nutrition Counseling
1. Bina hubungan terapeutik
berdasarkan kepercayaan
dan respek pada pasien
2. Tentukan intake makanan
dan kebiasaan makan
pasien
3. Berkolaborasi dengan
pasien dalam menentukan
tujuan realistis jangka
pendek dan jangka panjang
untuk perubahan dalam
status nutrisi
4. Sediakan informasi tentang
kebutuhan kesehatan untuk
modifikasi diit : penurunan
berat badan, peningkatan
berat badan, kekurangan
cairan
5. Diskusikan dengan pasien
terkait kelompok dasar
makanan yang dibutuhkan
dalam modifikasi diit
6. Bantu pasien untuk
mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
12 Resiko a. Tissue integrity : Skin Pressure Management
Kerusakan and Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
integritas Indikator : menggunakan pakaian yang
kulit 1) Integritas kulit yang longgar
baik bisa dipertahankan 2. Hindari kerutan pada
( sensasi, elastic sitas, tempat tidur
temperature, hidrasi, 3. Jaga kebersihan kulit agar
pig mentasi ) tetap bersih dan kering
2) Tidak ada luka / lesi 4. Mobilisasi pasien (ubah
pada kulit posisi pasien setiap dua jam
3) Perfusi jaringan baik sekali)
4) Menunjukkan 5. Monitor kulit akan danya
pemahaman dalam kemerahan
proses perbaikan kulit 6. Oleskan lotion atau minyak
dan mencegah baby/baby oil pada daerah
terjadinya cedera yang tertekan
berulang 7. Monitor aktivitas dan
5) Mampu melindungi mobilisasi pasien
 kulit dan 8. Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan 9. Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat
13 Gangguan a. Anxiety Control Sleep Enhancement
pola tidur Indikator : 1. Determinasi efek-efek
1) Monitor intensitas medikasi terhadap pola
cemas tidur
2) Menghilangkan 2. Jelaskan pentingnya tidur
kecemasan yang adekuat
3) Menurunkan ransangan 3. Fasilitasi untuk
lingku ngan saat cemas mempertahankan aktivitas
4) Mencari informasi sebelum tidur (membaca)
untuk mengurangi 4. Ciptakan lingkungan yang
kecemasan nyaman
5) Berencana mengatasi 5. Kolaburasi pemberian obat
situasi stress tidur
6) Monitor lamanya 6. Diskusikan dengan pasien
waktu kejadian cemas dan keluarga tentang teknik
7) Mempertahankan tidur pasien
kinerja peran, 7. Monitor waktu makan dan
memelihara hubungan minum dengan waktu tidur
social, 8. Monitor / catat kebutuhan
mempertahankan kosen tidur pasien setiap hari dan
trasi, jam
8) Mempertahankan tidur
yang cukup
9) Control respon cemas
pasien
b. Pain Level
Indikator :
1) Nyeri dilaporkan,
panjang kejadian nyeri
2) menggosok daerah
yang terkena,
mengerang dan
menangis
3) ekspresi wajah
kesakitan, gelisah,
agitasi, mudah marah,
meringis,
4) otot terasa tegang,
kehilangan selera
makan, mual,
intoleransi makanan
c. Rest : Extent and
Pattern
Indikator :
1) Jumlah pola istirahat,
 kualitas istirahat,
2) Fisik, mental,
emosional harus
diistirahatkan
d. Sleep : Extent and
Pattern
Indikator :
1) Jumlah jam tidur dalam
batas normal, normal 6
8 jam / hari
2) Pola tidur, kualitas
dalam batas normal
3) Perasaan fresh/segar
sesudah tidur/istirahat
4) Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang mening katkan
tidur
14 Ansietas a. Anxiety self control Anxiety Reduction
Indikator : (penurunan kecemasan)
1) Monitor intensitas 1. Gunakan pendekatan yang
cemas menenangkan
2) Menghilangkan 2. Nyatakan dengan jelas
kecemasan harapan terhadap pelaku
3) Menurunkan ransangan pasien
lingku ngan saat cemas 3. Jelaskan semua prosedur
4) Mencari informasi dan apa yang diraskan
untuk mengurangi selama prosedur
kecemasan 4. Dengarkan dengan penuh
5) Berencana mengatasi perhatian
situasi stress 5. Identifikasi tingkat
6) Monitor lamanya kecemasan
waktu kejadian cemas 6. Bantu pasien mengenal
7) Mempertahankan situasi yang menimbulkan
kinerja peran, kecemasan
memelihara hubungan 7. Dorong pasien untuk
social, mengungkapkan perasaan,
mempertahankan kosen ketakutan, persepsi
trasi, 8. Instruksikan pasien
8) Mempertahankan tidur menggunakan teknik
yang cukup relaksasi
9) Control respon cemas
pasien
b. Coping
Indikator :
1) Mengidentifikasi pola
koping yang efektif
2) Mengidentifikasi pola
koping tidak efektif
3) Verbalisasi rasa
 control, laporan
penurunan stress
4) Mencari informasi
tentang diagnosa dan
pengobatan pasien
5) Menggunakan sistem
dukungan pribadi
(NANDA,2015; NOC,2013; NIC,2013 telah diolah kembali