Journal Analysis/NERS UMS XV/RSUD Sukoharjo

BE SMART: STRATEGI UNTUK PERAWATAN KAKI DAN PENCEGAHAN

KOMPLIKASI KAKI PADA PASIEN DIABETES

Analisis Jurnal

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Kronis

Disusun Oleh :

Agus Surya Atmaja J23015 R 039

Sri Widiyastuti J23015 R 035
Hanifah Kusuma Wikarani J23015 R 038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XV

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

0
 ANALISIS JURNAL

Judul asli:

BE SMART: Strategies for Foot care and prevention of foot complications in

patients diabetes (Literature Review)

Judul : BE SMART: Strategi untuk perawatan kaki dan pencegahan komplikasi kaki
pada pasien diabetes ( Literature Review)
Judul jurnal ini sudah sesuai dengan isi jurnal yaitu memberikan strategi untuk
perawatan kaki dan pencegahan komplikasi kaki pada pasien diabetes. Petugas
kesehatan khususnya perawat diharapkan mampu memahami tentang strategi BE
SMART untuk perawatan kaki dan mencegah komplikasi kaki pada pasien diabetes
dan menjadikannya sebagai materi untuk mempromosikan kesehatan di RSUD
Kabupaten Sukoharjo.

Penulis jurnal:

Oscar L Morey- Vargas and Steven A Smith

Tahun publikasi:

Diterima pada tanggal 11 April 2014 / Disetujui pada tanggal 21 April 2014

A. LATAR BELAKANG

1. Latar Belakang Kelompok Melakukan Analisis Jurnal

Salah satu komplikasi diabetes melitus yang sering dijumpai adalah terjadinya
ulkus pada kaki atau sering disebut sebagai kaki diabetik. Manifestasi gangguan kaki
pada penderita DM antara lain ulkus yang terkadang tidak disadari oleh penderita
sehingga menimbulkan infeksi, gangren dan artropati Charcot (Delmas L, 2006).
Kejadian ulkus kaki mencapai sekitar 15% dari seluruh penderita diabetes mellitus.
Catatan yang menyebutkan bahwa dalam perjalanan penyakit sekitar 14-24% di antara
penderita kaki diabetika tersebut memerlukan tindakan amputasi (David G, 1998).
Penyebab utama amputasi anggota gerak bawah 85% di sumbangkan oleh karena
ulkus kaki diabetik, atau 10 lebih banyak dibandingkan seseorang tanpa ulkus kaki
(Pract, 2000).
Faktor yang berpengaruh terhadap kejadian ulkus pada kaki penderita DM II
diantaranya adalah neuropati, tidak terkontrolnya kadar glukosa darah, kolesterol
 total, HDL, dan trigliserida , lama DM 10 tahun, merokok dan obesita , ketidak
patuhan diet, kurang aktivitas fisik, perawatan kaki tidak teratur, penggunaan alas kaki
tidak tepat dan umur 60 tahun serta hipertensi. (Morbach et al, 2012)
Perawat sebagai bagian dari tim kesehatan yang bekerja secara profesional
memiliki peran yang cukup besar dalam upaya pencegahan dan penatalaksanaan DM
dan ulkus diabetik. Peran yang besar ini tidak hanya dilakukan oleh perawat di
Indonesia, bahkan di negara-negara maju, kedudukan perawat sejajar dengan tim
kesehatan lain dalam rangka penatalaksanaan DM dan ulkus diabetik secara
multidisipiliner.
Pilar penatalaksanan diabetes diantaranya meliputi terapi gizi
medis/pengaturan makan, latihan jasmani, intervensi farmakologis dan edukasi.
Namun itu belum cukup untuk menjamin keberhasilan suatu terapi jika tidak diikuti
dengan aktivitas perawatan diri pasien diabetes. Oleh karena itu, kelompok kami
mereview jurnal ini karena ingin mengetahui strategi yang efektif untuk perawatan
kaki yang tepat yang dapat dilakukan oleh pasien diabetes untuk mencegah
komplikasi, membatasi kecacatan dan rehabilitasi.

2. Studi Pendahuluan

Berdasarkan hasil pengumpulan data yang kelompok lakukan di RSUD

Kabupaten Sukoharjo pada 30 Juni 2016, diperoleh data bahwa angka morbiditas
penyakit Diabetes Mellitus pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Inap selama tahun
2014 sejumlah 465 pasien , yang menjadi peringkat ke-8 dari 10 besar penyakit di
Instalasi Rawat Inap. Sedangkan pada tahun 2015 jumlah tersebut meningkat
menjadi 482 pasien dan menduduki peringkat ke-5 dari 10 besar penyakit di Instalasi
Rawat Inap.

Sedangkan angka rata-rata kejadian ulcus Diabetes Mellitus pada bulan

Januari 2016 sampai dengan Mei 2016 pada pasien yang dirawat di Instalasi Rawat
Inap RSUD Kabupaten Sukoharjo adalah 5 sampai 10 pasien tiap bulannya.

(Laporan Intern Tahunan Instalasi Rekam Medik RSUD Sukoharjo)

B. TUJUAN
Tujuan kelompok menganalisis jurnal adalah untuk :
 1. Mengetahui pentingnya strategi perawatan kaki dan pencegahan komplikasi kaki pada
penderita diabetes.
2. Mengetahui cara yang efektif yang dapat dilakukan penderita diabetes untuk
perawatan kaki dan mencegah komplikasi.
3. Menjadikan materi bagi tenaga kesehatan khususnya perawat dalam mempromosikan

strategi perawatan kaki dan pencegahan komplikasi kaki pada diabetes.

C. ANALISIS HASIL PENELITIAN

1. Latar Belakang

Akibat buruk yang ditanggung seumur hidup dari ulkus kaki pada penderita
diabetes mellitus diperkirakan setinggi 25%. Studi berbasis masyarakat di Amerika
Utara dan negara-negara Eropa mendapatkan bahwa kejadian tahunan ulkus kaki
diabetik (DFU) berkisar dari 0,6% menjadi 2,2%. Di Amerika Serikat, tingkat insiden
yang mungkin lebih tinggi dalam kelompok etnis minoritas, terutama Hispanik dan
Afrika Amerika. Insiden DFU juga lebih tinggi pada pasien dengan diketahui
neuropati perifer diabetes (PN) . Dalam sebuah penelitian di Inggris yang besar,
Abbott et al. menemukan kejadian tahunan 7% dari ulkus kaki pertama di antara
pasien dengan diabetes dan menderita neuropati. DFU berhubungan dengan
morbiditas, penurunan kualitas hidup, kecacatan, dan beban sosial dan ekonomi yang
tinggi. Ulkus kaki sering membutuhkan perawatan berkepanjangan dan merupakan
sumber infeksi serius, rumah sakit dan amputasi kaki dan kaki. Amputasi tungkai
adalah komplikasi yang paling mengerikan dari DFU dan amputasi ini dipicu oleh
ulkus kaki di lebih dari 75% kasus. Komplikasi kaki diabetik membebani biaya besar
untuk masyarakat dan pasien. Ragnarson Tennvall dan Apelqvist menghitung bahwa
biaya langsung untuk penyembuhan luka ulcus terinfeksi tidak memerlukan amputasi
adalah sekitar US $ 17.500 (tahun 1998), sedangkan biaya untuk LEA bisa berkisar
dari US $ 30.000 sampai US $ 33.500. Biaya ini mungkin mewakili 20% dari total
pengeluaran untuk diabetes di Amerika Utara dan Eropa.
DFU adalah komplikasi dapat dicegah, oleh karena itu penting untuk membangun
program perawatan kaki yang bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko
dan untuk menerapkan strategi pencegahan yang efektif. Masyarakat yang berbeda
dan organisasi, termasuk American Diabetes Association (ADA), American
Association of Clinical ahli endokrin (AACE), Kelompok Kerja Internasional tentang
Foot Diabetic (IWGDF), dan American College of Foot dan Ankle Surgeons, telah
menerbitkan pedoman untuk pencegahan dan pengobatan komplikasi kaki diabetik.
 Komponen kunci dari pedoman ini adalah pentingnya pasien dan penyedia
pendidikan, kesadaran status berisiko tinggi untuk ulserasi, pengiriman perawatan
kaki pencegahan yang optimal dan ditargetkan intervensi terapi untuk individu yang
berisiko tinggi, dan pentingnya mengikuti strategi manajemen multidisiplin. Dalam
ulasan ini, kami akan menjelaskan strategi perawatan kaki diabetes yang dapat
dikategorikan dalam domain yang ditetapkan untuk tujuan membantu dokter untuk
mengingat mereka. Kami menggunakan mnemonik "BE SMART" (B e menyadari
faktor risiko, E pasien dan penyedia layanan kesehatan ducate, S tructured penilaian
klinis, etabolic evaluasi dan manajemen M, A ssessment dari R isiko, dan perawatan
im T) untuk mengatur domain ini .

2. Rangkuman Isi Jurnal

a. Be aware of the risk factor (menyadari faktor resiko)

Diabetes ulserasi kaki adalah proses multifaktorial yang merupakan hasil
interaksi yang kompleks dari beberapa faktor etiologi yang bertindak secara
sinergis untuk menyebabkan kerusakan jaringan. Diabetes PN, deformitas kaki,
tekanan kaki yang abnormal, trauma minor, penyakit arteri perifer (PAD), ulserasi
kaki sebelumnya, dan sejarah LEA merupakan faktor risiko utama untuk
berkembangan ulkus kaki. (Frykberg RG et al, 2006)
PN (Pheripheral Neurophati)
Kehilangan sensasi protektif berkembang sebagai konsekuensi dari
neuropati sensorik, pasien menjadi rentan untuk menderita cedera mekanik atau
termal tanpa menyadarinya dan dengan demikian meningkatkan risiko ulserasi
kaki. (Patry J et al, 2013)
Cacat kaki dan mobiditas sendi terbatas
Cacat kaki dan mobilitas sendi terbatas pergelangan kaki dan kaki membuat
kaki rentan terhadap daerah abnormal dan tekanan tinggi, terbatasnya
kemampuan kaki untuk bergerak, dan meningkatkan risiko ulserasi. (Cavanagh
PR et al, 1996 & Zimny S et al, 2004) Identifikasi beberapa penelitian
observasional di mana bentuk kaki normal, kaku kaki cacat, mengurangi
mobilitas sendi metatarsophalangeal pertama, dan subtalar terbatas mobilitas
sendi secara signifikan terkait dengan berkembangnya DFU. (Frykberg RG et al,
2006)
Tekanan pada kaki yang tidak normal
. Setelah analisis yang cermat, hanya tekanan puncak tinggi plantar muncul

secara konsisten diprediksi berkembang menjadi ulkus kaki. Tekanan plantar

 puncak adalah jumlah tertinggi dari tekanan di bawah kaki di kawasan tertentu,
dan pada pasien dengan diabetes PN, itu biasanya terletak di kaki depan. (Patry et
al, 2013)
Trauma kaki

Kaki trauma pada pasien dengan Lops (kehilangan sensasi protektif)

merupakan komponen penting dari proses multifaktorial yang mengarah ke
ulserasi kaki diabetik. (Frykberg et al, 2006) Sementara trauma disengaja
(misalnya, cedera tumpul) atau trauma diri sendiri (misalnya, kuku cutting)
secara jelas digambarkan sebagai pemicu ulserasi, berulang trauma dari kegiatan
sehari-hari dan tidak pas sepatu tampaknya menjadi pencetus utama cedera
kaki. Dalam sebuah penelitian kohort prospektif, Macfarlane dan Jeffcoate
menemukan bahwa menggosok dari alas kaki adalah penyebab paling umum dari
ulserasi , menyebabkan 21% dari 669 ulkus kaki. Reiber et al, 1999, juga
mengidentifikasi trauma kaki minor sebagai bagian dari triad klinis (bersama-
sama dengan neuropati dan deformitas) yang hadir di sebagian besar pasien
dengan diabetes yang berkembang ulcus. Pengamatan ini mendukung pentingnya
mencegah perawatan kaki sebagai cara untuk menghindari pemicu eksternal
cedera.
Pheripheral Arterial Disease (PAD)
Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan yang signifikan antara
PAD dan DFU pembangunan. (Monteiro et al, 2012) PAD (penyakit oklusi
aterosklerotik dari ekstremitas bawah) merupakan faktor risiko utama untuk
perkembangan komplikasi kaki diabetik dan memberikan kontribusi untuk
penyembuhan berkepanjangan ulkus, ulkus berulang, dan tingkat yang lebih
tinggi dari amputasi. (Singh et al, 2005 & Frykberg, 2006) Tembakau merokok
dan diabetes adalah faktor risiko terkuat untuk PAD, diikuti oleh hipertensi,
hiperkolesterolemia, dan usia lanjut.

b. Educate patients and health providers (Pendidikan Pasien dan Penyedia

layanan kesehatan)
Pendidikan pasien
Pendidikan pasien bertujuan untuk mempromosikan pengetahuan
perawatan kaki dan pemeriksaan diri yang dianjurkan oleh sebagian besar ahli
 dan pedoman klinis sebagai strategi penting untuk mencegah komplikasi kaki
diabetik. (Mayfield JA et al, 2004) Pendidikan pasien berisiko tinggi ulserasi
dianggap sangat penting. Pasien-pasien ini, misalnya, diajarkan untuk mengganti
hilangnya sensasi dengan indera alternatif (misalnya, penglihatan atau sentuhan)
dan untuk menghindari situasi yang mungkin memaksakan risiko trauma
(misalnya, berjalan tanpa alas kaki atau menggunakan alas kaki yangkurang pas).
(Tabel 1) menjelaskan beberapa perawatan kaki dan pemeriksaan diri
rekomendasi untuk pasien dengan diabetes berisiko tinggi ulserasi.
Pendidikan dokter
Dokter merawat pasien dengan diabetes harus mampu mengidentifikasi
faktor risiko untuk pengembangan komplikasi kaki dan memberikan pendidikan
pencegahan. Oleh karena itu ternyata penting untuk menerapkan strategi
berorientasi pada peningkatan diabetes kaki pengetahuan dan keterampilan
manajemen dokter . Dengan demikian, IWGDF merekomendasikan bahwa
profesional kesehatan harus menerima pendidikan berkala untuk meningkatkan
perawatan individu yang berisiko tinggi. (Bakker K et al, 2012)

c. Structured clinical assessment (penilaian klinis terstructur)

Faktor risiko untuk ulserasi kaki harus diidentifikasi, serta hambatan untuk
perawatan diri, atau perilaku yang berpotensi berisiko yang dapat meningkatkan
risiko cedera kaki. Hal ini sangat penting untuk mengidentifikasi riwayat ulkus
kaki sebelumnya atau amputasi, karena ini telah diakui sebagai faktor risiko yang
kuat untuk komplikasi kaki lanjut. (Monteiro et al, 2012) Evaluasi klinis
terstruktur kaki diabetik yang secara sistematis adalah mengumpulkan data yang
relevan dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan alas kaki adalah
komponen kunci dari penilaian pasien dengan diabetes (Tabel 2). ADA juga
menyarankan bahwa inspeksi visual dari kaki harus dilakukan pada setiap
kunjungan kesehatan. (Mayfield JA et al, 2004)
Kulit dan evaluasi musculoskeletal
Pemeriksaan kulit dapat memberikan petunjuk untuk peningkatan tekanan
ketika eritema, hangat, atau kapalan yang ditemukan. Kulit harus diperiksa untuk
integritas dan keberadaan kelainan seperti infeksi kekeringan, pecah-pecah, atau
tinea yang dapat menyebabkan gangguan kulit. (Mayfield JA et al, 2004)
Kurangnya mobilitas sendi dan kelainan bentuk kaki yang kaku, seperti
kepala metatarsal menonjol, jari kaki palu (perpanjangan sendi
metatarsophalangeal, fleksi dari interphalangeal sendi proksimal, dan
hiperekstensi dari interphalangeal sendi distal), atau cakar jari kaki (hiperekstensi
metatarsophalangeal bersama, fleksi dari interphalangeal sendi proksimal, dan
fleksi dari interphalangeal sendi distal); harus diidentifikasi, karena mereka dapat
berhubungan dengan poin-tekanan tinggi, luka kulit dan ulserasi. (Monteiro et
al,2012 & Lavery LA et al, 1998)
Penilaian Lops (loss of protective sensation)

ADA merekomendasikan bahwa pemeriksaan neurologis harus diarahkan

untuk mengidentifikasi keberadaan Lops. Hal ini dapat dicapai dengan evaluasi
tekanan ringan menggunakan Semmes-Weinstein 5.07 (10-g) monofilamen,
persepsi getaran (128-Hz garpu tala atau pengukuran VPT), sensasi nyeri cocokan
peniti, atau refleks pergelangan kaki. Idealnya, sensasi 10-g monofilamen
ditambah lain dari tes tersebut di atas harus dilakukan, dan Lops harus ditetapkan
ketika salah satu dari mereka tidak normal. Studi konduksi saraf tidak diperlukan
untuk diagnosis Lops, meskipun mereka harus dipertimbangkan ketika pasien
datang dengan PN progresif cepat, gejala asimetris, proksimal lebih besar dari
tanda-tanda distal, atau temuan klinis lainnya atipikal untuk PN
diabetes. (Boulton et al, 2008) Teknik untuk penilaian Lops sebagai per ADA,
AACE, dan IWGDF dijelaskan dalam Tabel 3 .
Evaluasi Vascular
Gejala khas PAD (misalnya, klaudikasio, nyeri saat istirahat) mungkin halus
atau tidak ada pada pasien dengan PN diabetes. Oleh karena itu penting untuk
mengambil riwayat yang cermat dan melakukan pemeriksaan fisik secara
menyeluruh mencari tanda-tanda dari PAD, terutama pada pasien yang sudah
memiliki ulcus. ( ADA, Diabetes Care, 2003)
Pemeriksaan ABI adalah rasio tekanan darah sistolik tertinggi di arteri
pedal (dorsalis pedis atau tibialis posterior) ke tekanan darah sistolik tertinggi di
arteri brakialis, dan diukur dengan menggunakan tangan-a diadakan Doppler
probe dan manset tekanan darah. ( ADA, Diabetes Care, 2003) ini adalah
sederhana, objektif, dan direproduksi tes non-invasif yang telah ditemukan untuk
menjadi lebih dari 90% sensitif dan spesifik untuk diagnosis PAD ketika ambang
indeks 0.90 digunakan. PAD ringan sampai sedang biasanya menghasilkan nilai
ABI antara 0,41 dan 0,90, sedangkan indeks di bawah 0,40 menunjukkan
obstruksi parah. Pasien dengan lama diabetes mungkin telah terjadi kalsifikasi
 arteri non-kompresibel dan nilai ABI di atas 1,3. ADA merekomendasikan bahwa
ABI diagnostik harus dilakukan dalam setiap pasien dengan gejala atau tanda-
tanda PAD, dan menyarankan skrining ABI pada semua pasien dengan diabetes
lebih dari 50 tahun. Sebuah skrining ABI juga dapat diperlukan pada orang
dengan diabetes di bawah usia 50 tahun yang memiliki faktor risiko PAD lainnya
(misalnya, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia, atau diabetes selama lebih
than10 tahun).

d. Metabolic evaluation and management (evaluasi dan manajemen

metabolik)
Semua pasien dengan diabetes harus memiliki evaluasi metabolik lengkap
(misalnya, identifikasi jenis diabetes, durasi diabetes, pola hiperglikemia, kadar
hemoglobin A1c, penggunaan dan kepatuhan agen penurun glukosa dan
konsistensi glukosa pemantauan diri, kehadiran obesitas, perilaku makan yang
tidak sehat, tingkat lipid tidak normal, dan statin digunakan) dan menerima
perawatan yang tepat sesuai dengan pedoman yang diterbitkan. (ADA, Diabetes
Care, 2014)
Di antara faktor-faktor risiko lain untuk ulserasi, durasi diabetes telah
diidentifikasi sebagai prediktor pengembangan ulkus kaki dalam beberapa
studi. Sebagai contoh, dalam sebuah studi oleh Rith-Najarian et al., peningkatan
yang jelas dalam kejadian plantar ulserasi dan LEA terlihat ketika penulis
membandingkan kelompok individu dengan diabetes untuk <9 tahun, 10 sampai
19 tahun, dan 20 tahun, terutama pada mereka dengan kaki mati rasa. Ada juga
data epidemiologi mendukung hubungan antara kontrol glikemik yang buruk dan
risiko amputasi. Berdasarkan meta-analisis dari 14 studi observasional prospektif
yang melibatkan 94.640 peserta, Adler et al. menghitung bahwa untuk setiap
peningkatan persentase poin dalam hemoglobin A1c, terjadi peningkatan 26%
terkait dalam risiko LEA(Lower Extremitas Amputation).

e. Assessment of risk (penilaian resiko)

Setelah evaluasi klinis dan terstruktur, pasien dengan diabetes harus diberi
kategori risiko kaki. (Boulton AJ et al, 2008) Beberapa sistem stratifikasi telah
dikembangkan dalam upaya untuk memprediksi tingkat risiko ulserasi kaki
( Tabel 4 ). Untuk saat ini, tidak telah diadopsi secara universal oleh semua
 organisasi profesional. Sistem ini menetapkan pasien untuk kategori risiko yang
berbeda berdasarkan adanya kumulatif faktor risiko penting untuk
pengembangan DFU, dan dapat digunakan untuk memandu pengelolaan dan
pemantauan strategi, serta alokasi sumber daya yang efisien

f. Team Care (perawatan tim)

Komplikasi ekstremitas bawah diabetes adalah kelompok patologi
kompleks dan beragam yang lebih baik dievaluasi dan dikelola oleh tim
perawatan kaki multidisiplin. (Boulton AJ, et al 2008) tim ini meliputi utama
dokter perawatan, perawat, podiatris dan subspesialis (misalnya, ahli endokrin,
ahli bedah ortopedi kaki, ahli bedah vaskular) yang idealnya harus memberikan
proses yang terkoordinasi perawatan. Bukti terbatas dari beberapa studi
mendukung peran program multidisiplin dalam mengurangi DFU dan LEA pada
individu yang berisiko tinggi

Pasien dengan ABI positif harus dirujuk ke spesialis pembuluh darah

untuk penilaian lebih lanjut dan pertimbangan untuk pilihan bedah. (ADA, 2003)
Terapi medis untuk PAD melibatkan modifikasi faktor risiko, program latihan
diawasi, terapi antiplatelet, dan mungkin medis terapi untuk klaudikasio
meringankan (misalnya cilostazol). (Rooke TW et al, 2011) Berhenti merokok
harus didorong dan rujukan untuk program berhenti merokok sangat dianjurkan.

3. Analisis Jurnal
a. Kelebihan
1) Jurnal ini membahas strategi perawatan kaki dan pencegahan komplikasi kaki
pada penderita diabetes menggunakan mnemonic BESMART yang mudah
diingat.
2) Hal-hal yang penting dan berhubungan dengan keberhasilan pengelolaan kaki
diabetes telah dibahas dalam jurnal ini seperti :
(Tabel 1) Menjelaskan beberapa perawatan kaki dan pemeriksaan diri
rekomendasi untuk pasien dengan diabetes berisiko tinggi ulserasi.
(Tabel 2) Evaluasi klinis terstruktur kaki diabetik yang secara sistematis
adalah mengumpulkan data yang relevan dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan alas kaki adalah komponen kunci dari penilaian pasien dengan
diabetes.
 (Tabel 3) Teknik untuk penilaian Lops ( loss of protective sensation) sebagai
per ADA, AACE, dan IWGDF.
( Tabel 4 ) Beberapa sistem stratifikasi telah dikembangkan dalam upaya untuk
memprediksi tingkat risiko ulserasi kaki
3) Jurnal ini dapat menjadi referensi bagi tenaga kesehatan khususnya perawat
dan edukator diabetes untuk mempromosikan perawatan kaki kepada pasien
diabetes.
b. Kekurangan
Dalam jurnal ini tidak dijelaskan secara rinci tentang pencegahan komplikasi
kaki pasien diabetes tentang perilaku perawatan diri yang penting untuk
pengelolaan diabetes selain perawatan kaki.

D. IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Bagi Perawat

Strategi BE SMART untuk perawatan kaki dan mencegah komplikasi kaki

pada pasien diabetes dan menjadikannya sebagai materi untuk mempromosikan
kesehatan di RSUD Kabupaten Sukoharjo. (B e menyadari faktor risiko, E ducate
pasien dan penyedia layanan kesehatan, S tructured penilaian klinis, M etabolic
evaluasi dan manajemen , A ssessment dari R isiko, dan perawatan Tim) dalam
domain yang ditetapkan untuk tujuan membantu penyedia pelayanan kesehatan
untuk mempermudah mengingat strategi baru ini dalam perawatan dan
pencegahan komplikasi kaki.

Perawat selaku edukator harus memberi edukasi yang tepat dan mudah
dipahami oleh pasien karena edukasi yang diberikan kepada pasien diabetes
terbukti bisa meningkatkan pengetahuan, merubah sikap maupun kebiasaan pasien
sehingga perilaku pasien dapat berubah menjadi lebih baik dan perawatan kaki
tercapai secara maksimal dan komplikasi tidak terjadi.

2. Bagi Rumah Sakit

RSUD Kabupaten Sukoharjo yang merupakan rumah sakit rujukan dari

fasilitas kesehatan di daerah Sukoharjo dan sekitarnya dengan prevalensi penyakit
kronis terbanyak adalah Diabetes dan Hipertensi. Jika hasil penelitian pada jurnal
ini diaplikasikan di RSUD Sukoharjo akan meningkatkan kepuasan pasien
 terhadap pelayanan karena pasien diabetes akan mendapatkan pelayanan
komprehensif dan berkelanjutan.

D. KESIMPULAN

DFU (Diabetik Food Ulcer) dan LEA (Lower Extremity Amputation) adalah
komplikasi umum dari diabetes yang dapat dicegah. Dokter yang merawat pasien
dengan diabetes harus tahu, mengerti, dan mengingat beberapa aspek perawatan kaki
diabetes. Dalam ulasan ini, kami menggambarkan bukti yang tersedia dan saat ini
rekomendasi praktek klinis pada topik ini. Juga, kami menjelaskan pentingnya
pengetahuan faktor risiko untuk berkembangannya komplikasi kaki diabetik, peran
pasien dan penyedia pendidikan, melakukan penilaian klinis yang menyeluruh dan
terstruktur dan evaluasi metabolik, peran kunci untuk menempatkan kategori pasien
yang berisiko untuk upaya membimbing dan memanajemen, dan manfaat dari
pendekatan tim multidisiplin

LAMPIRAN
Tabel 1
Rekomendasi untuk mencegah komplikasi kaki diabetik pada pasien yang
beresiko
Kesadaran dan pemahaman

Pasien dengan diabetes dan kondisi kaki berisiko tinggi harus memahami implikasi dari
faktor risiko mereka. Pasien dengan masalah kognitif, gangguan penglihatan, atau kendala
fisik mungkin perlu keluarga dukungan / pengasuh untuk membantu dalam perawatan kaki
mereka.

Menghindari cedera
Melindungi kaki dari cedera. Jangan berjalan tanpa alas kaki. Memakai sepatu atau sandal
yang nyaman setiap saat. Memakai sandal ketika bangun di malam hari. Melihat ke dalam
sepatu sebelum memakainya periksa adanya benda tajam, tepi kasar, atau telapak usang.
Kocok sepatu sebelum memakai mereka pastikan tidak ada benda asing. Hindari memotong
kalus atau kapalan. Hindari menggunakan bahan kimia untuk menghilangkan kalus atau
kapalan. Menghindari mengekspos kaki ke suhu dingin atau panas (misalnya, berjalan di
pantai berpasir, memakai pemanas kaki langsung seperti botol air panas atau pemanas
bantalan).

Inspeksi kaki harian

Gunakan penglihatan dan menyentuh untuk pemeriksaan kaki. Gunakan cermin untuk
melihat semua permukaan kaki. Lihatlah di antara jari kaki. Lihat perubahan dalam

bentuk kaki, pembentukan kalus, lesi kulit, atau luka.

Kebersihan kaki

Menjaga kaki bersih dan kering. Cuci setiap hari dengan sabun lembut dan air hangat (tidak
lebih hangat dari 90 F). Kering dengan handuk atau menepuk. Keringkan dengan hati-hati
di antara jari kaki. Oleskan pelembab kulit yang tidak mengandung alkohol atau parfum
setelah mandi. Oleskan pada kaki, punggung kaki, dan tumit, tetapi tidak di antara jari kaki.

Pemilihan kaos kaki

Hindari memakai sepatu tanpa kaus kaki. Kenakan kaus kaki bersih dan kering yang terbuat
dari serat alami agar bisa bernapas. Kaus kaki harus putih atau warna cerah tanpa jahitan.
Jangan memakai kaus kaki tebal atau besar yang dapat menyebabkan sirkulasi terganggu.
Jangan memakai kaus kaki dengan karet gelang ketat.

Perawatan kuku

Sebelum kuku kaki dipotong, cuci di air sabun hangat dan bersihkan mereka dengan hati-hati.
Gunakan sikat lembut. Potong kuku lurus dengan ujung jari kaki. Berhati-hatilah untuk tidak
melukai kulit di sekitarnya. Kikir tepi yang kasar. Meminta bantuan penyedia layanan jika
kuku menebal atau cacat.

Pemilihan sepatu
Sepatu dengan jari-jari kaki tertutup memberikan perlindungan terbaik. Kulit yang lembut
adalah pilihan yang baik untuk bagian atas sepatu . Sepatu bertumit rendah lebih dianjurkan
disukai. Badan sepatu harus lebar dan disesuaikan atau bukaan atas punggung kaki
dianjurkan untuk memungkinkan masuk kaki lebih mudah ke dalam sepatu dan lebih baik pas
dengan bentuk kaki. Sirkulasi udara yang baik mengurangi keringat.

Pengepasan sepatu

Hindari sepatu ketat dengan kaki depan yang sempit kotak, kaki ketat, atau punggung kaki
ketat. sepatu harus memperpanjang setidaknya inci di luar terpanjang kaki. Alas kaki tidak
boleh terlalu longgar. Selalu berdiri ketika pas sepatu. Mencoba sepatu di sore hari. Memakai
sepatu baru untuk 30 menit, kemudian melepasnya dan memeriksa adanya daerah kemerahan.
Jika eritema berkembang, tukarkan sepatu. Membeli sepatu baru sebelum yang lama rusak.
Pasien harus menyadari bahwa dengan adanya neuropati sensorik, mereka mungkin
menganggap bahwa sepatu ketat menjadi nyaman.

Dukungan penyedia kesehatan

Kaki harus diperiksa secara teratur oleh penyedia layanan kesehatan. Beritahu jika nyeri,
eritema, pembengkakan, kehangatan, lecet, atau area kulit terluka dicatat.

Modified dari Mayo Clinic "Perawatan Kaki untuk Orang at Risk MC0700rev0509" brosur pendidikan pasien.

Tabel 2
Komponen dari kaki diabetik untuk evaluation klinis terstruktur
Riwayat

Faktor risiko ulserasi

Riwayat ulkus kaki, amputasi, Charcot arthropathy, atau infeksi kaki sebelumnya. Riwayat
penyakit arteri perifer atau sebelum revaskularisasi. Gangguan penglihatan. Penilaian
perilaku yang dapat meningkatkan risiko cedera kaki (misalnya, berjalan tanpa alas kaki).

Riwayat medis dan sosial yang relevan

Menentukan durasi diabetes, kontrol glikemik, dan adanya komplikasi diabetes lainnya
(misalnya, nefropati, retinopati) merokok, pendidikan kaki sebelumnya, dan isolasi sosial.

Gejala neuropati
Positif (misalnya, kesemutan, terbakar, atau sensasi listrik. Nyeri, terutama malam hari).
Negatif (misalnya, mati rasa).

Gejala penyakit arteri perifer

Klaudikasio intermiten (yaitu, rasa sakit atau kram di betis, paha, atau bokong yang muncul
dengan latihan dan hilang dengan istirahat). Beristirahat nyeri (biasanya melibatkan kaki
depan dan memburuk di malam hari dengan kaki yang ditinggikan).

Pemeriksaan fisik

Dermatologi

Periksa untuk area eritema, kehangatan, terik, kapalan, subcallus perdarahan, jagung, bisul,
atau tanda-tanda selulitis. Periksa untuk kulit kering atau pecah-pecah. Edema atau
lymphedema. Periksa lesi interdigital (mis, maserasi, celah, atau tinea pedis). Gangguan kuku
jari kaki (misalnya, distrofi, onikomikosis, Onychogryphosis, tumbuh, atau paronychia).

Muskuloskeletal

Evaluasi untuk deformitas (misalnya cakar jari kaki, jari kaki palu, kepala metatarsal
menonjol, bunion, atau tanda-tanda Charcot arthropathy), atrofi intrinsik otot, tendon Achilles
kontraktur, dan mobilitas sendi terbatas (misalnya, kurang dari 50 non-berat-bearing pasif
hallux dorsofleksi).

Neurologis

Mengevaluasi tekanan ringan menggunakan 10-g monofilamen, persepsi getaran (128-Hz

garpu tala atau pengukuran persepsi getaran threshold (VPT)), sensasi nyeri tusukan jarum,
dan Achilles refleks tendon dalam.

Vaskular

Palpasi denyut (femoralis umum, poplitea, tibialis posterior, dan dorsalis pedis) menilai jika
"ada" atau "tidak ada." Evaluasi untuk pucat elevasi, tergantung rubor, gradien suhu
(ipsilateral dan kontralateral ekstremitas), kesejukan kulit atau atrofi, tidak adanya
pertumbuhan rambut, onychodystrophy, atau gangren.

Penilaian alas kaki

Kaji kenyamanan (misal terlalu sempit, terlalu pendek, tidak cocok untuk jari kaki cacat),
kedalaman kotak kaki, pola pakaian, benda asing, sol, orthoses.

aModified dari Singh et al., 1 Boulton et al., 10 Bakker et al., 11 dan Frykberg et al.12

Tabel 3
Teknik penilaian kehilangan sensasi protektif.
Semmes-Weinstein 5.07 (10-g) monofilamen

Recommendasi ADA dan AACE

Sensasi tekanan menggunakan tekuk 10-g monofilamen pertama harus ditunjukkan kepada
pasien pada situs proksimal (Mis, lengan atas). Empat lokasi (pertama, ketiga, dan kepala
metatarsal kelima dan permukaan plantar dari hallux distal) harus diuji pada setiap kaki.
Hindari daerah kalus. Pasien harus menutup mata mereka saat sedang diuji. Meminta pasien
untuk merespon "ya" atau "tidak" dan untuk mengidentifikasi situs yang benar ketika ditanya
apakah monofilamen yang sedang diterapkan. Hilangnya kemampuan untuk mendeteksi
tekanan ini pada satu atau lebih situs anatomi dianggap abnormal.

Recommendasi IWGDF

Pertama, letakkan monofilamen di tangan pasien (atau siku atau dahi) sehingga ia / dia tahu
apa yang dilakukan. Pasien harus menutup mata mereka saat sedang diuji. Letakkan
monofilamen tegak lurus ke permukaan kulit dengan kekuatan yang cukup untuk bisa
menyebabkan filamen menekuk atau gesper di tiga lokasi (pertama dan kepala metatarsal
kelima, dan permukaan plantar dari hallux distal) pada kedua kaki. Kontak kulit dan
penghilangan filamen harus berlangsung sekitar 2 detik. Jangan letakan filamen pada situs
ulcus/luka, kalus, bekas luka, atau jaringan nekrotik. Tanyakan pada pasien apakah ia / dia
merasa tekanan diterapkan ( "ya" / "tidak") dan, selanjutnya, di mana ( "kaki kiri" / "kaki
kanan"). Lakukan dua kali di tempat yang sama dan bergantian dengan setidaknya satu
"tiruan" aplikasi di mana tidak ada filamen diterapkan (Total tiga pertanyaan per situs).
Sensasi protektif tidak ada pada area dengan dua dari tiga jawaban yang salah.

Persepsi getaran menggunakan garpu tala128-Hz

Recommendasi ADA dan AACE

Letakkan garpu tala diatas ujung jari kaki pertama bilateral. Respon abnormal ketika pasien
kehilangan sensasi getaran dan pemeriksa masih merasakan itu.

Recommendasi IWGDF

Pertama, letakkan garpu tala di pergelangan tangan pasien (siku atau klavikula) sehingga ia /
dia tahu apa yang diharapkan. Pasien harus menutup mata mereka saat sedang diuji. Letakkan
garpu tala tegak lurus dengan tekanan konstan pada bagian tulang di sisi dorsal phalanx distal
dari kaki pertama. Ulangi aplikasi ini dua kali dan alternatif dengan setidaknya satu "tiruan"
aplikasi di mana tuning garpu tidak bergetar. Tes negatif ( "berisiko ulserasi") dengan dua
dari tiga jawaban yang salah.

Pengujian ambang persepsi getaran (VPT)

Recommendasi ADA dan AACE

Tempatkan stylus dari biothesiometer diatas hallux punggung. Meningkatkan amplitudo
sampai pasien dapat mendeteksi getaran. Itu nomor yang dihasilkan adalah VPT. Rerata tiga
bacaan diambil alih setiap hallux. Sebuah VPT> 25 V dianggap sebagai abnormal.

Sensasi cocokan peniti

Recommendasi ADA dan AACE

Tusukkan peniti sekali pakai hanya pada proksimal kuku pada permukaan dorsal hallux
dengan tekanan hanya cukup untuk merusak kulit. Ketidakmampuan untuk merasakan
tusukan jarum pada hallux akan dianggap sebagai hasil tes yang abnormal.

Refleks pergelangan kaki

Recommendasi ADA dan AACE

Diuji dengan posisi pasien berlutut atau beristirahat di atas meja. Achilles tendon harus
meregang sampai pergelangan kaki di posisi netral sebelum mengetuk dengan palu tendon.
Jika respon awalnya tidak ada, pasien dapat diminta untuk menghubungkan jari bersama-
sama dan ditarik, dengan refleks pergelangan kaki kemudian diuji ulang. Tidakadanya
pergelangan reflex kaki dianggap sebagai hasil yang abnormal.

ADA: American Diabetes Association; AACE: American Association of Clinical ahli endokrin; IWGDF:
Kelompok Kerja Internasional tentang Foot Diabetes.

Tabel 4
Sistem klasifikasi risiko.
Organisasi : ADA dan AACE

Kategori Risiko:

0 = Tidak ada Lops, tidak ada PAD, tidak ada kelainan.

1 = Lops kelainan bentuk kaki.
2 = PAD Lops.
3 = Sejarah ulkus atau amputasi.
Intervensi yang direkomendasikan:

0 = Pendidikan Rekomendasi alas kaki yang sesuai.

1 = Pertimbangkan preskriptif atau akomodatif alas kaki, dan operasi profilaksis jika cacat
tidak dapat dengan aman ditampung dalam sepatu.
2 = Pertimbangkan preskriptif atau akomodatif alas kaki.
3 = Pertimbangkan preskriptif atau akomodatif alas kaki, dan operasi profilaksis jika cacat
tidak dapat dengan aman ditampung dalam sepatu.

Rekomendasikan tindak lanjut :

0 = Setiap tahun oleh penyedia perawatan primer dan / atau kaki peduli spesialis.

1 = Setiap 3 sampai 6 bulan oleh penyedia perawatan primer atau spesialis perawatan kaki.

2 = Setiap 2 sampai 3 bulan oleh spesialis perawatan kaki. Pertimbangkan gabungan tindak
lanjut dengan pembuluh darah yang spesialis.

3 = Setiap 1 sampai 2 bulan oleh spesialis perawatan kaki. Pertimbangkan gabungan tindak
lanjut dengan pembuluh darah yang spesialis jika ada PAD.

Organisasi IWGDF

Kategori Risiko:

0 = Tidak PN, tidak ada PAD.

1 = PN, tidak ada PAD, tidak ada kelainan kaki.

2A = PN dan kelainan bentuk kaki.

2B = PAD.

3A = Riwayat ulcus

3B = LEA.

Intervensi yang direkomendasikan:

Pendidikan bagi pasien, keluarga, dan penyedia kesehatan direkomendasikan untuk individu
yang berisiko tinggi.

Rekomendasikan tindak lanjut :

Semua orang dengan diabetes harus diperiksa minimal sekali setahun untuk masalah kaki
yang potensial.

Pasien yang menunjukkan banyak faktor risiko harus diperiksa lebih sering-setiap 1 sampai 6
bulan.
Organisasi American College Foot dan Ankle Surgeons

Kategori Risiko:

0 = normal.

1 = PN (Lops).

2 = PN, kelainan bentuk kaki dan / atau PAD.

3 = Sebelumnya ulkus atau amputasi.

Rekomendasikan tindak lanjut :

0 = Tahunan.

1 = Semi-tahunan.

2 = Setengah tahunan.

3 = Bulanan sampai setengah tahunan.

Organisasi Amerika Foot ortopedi dan Ankle Society

Kategori Risiko:

0 = kaki normal muncul, sensasi, deformitas minor.

1 = kaki normal muncul, mati rasa, tidak ada kelainan.

2 = mati rasa kaki dengan deformitas, tanpa kehadiran atau riwayat ulkus.

3 = kaki mati rasa dengan deformitas dengan riwayat ulkus atau infeksi.

Intervensi yang direkomendasikan:

0 = Pendidikan kaki dasar. Alas kaki normal. Menghindari bagian depan sepatu sempit, kotak
kaki yang ketat, atau punggung kaki ketat. Sepatu yang lembut disarankan.

1 = Pemeriksaan harian kaki dengan cermat. "Pada yang berisiko" pendidikan pasien.
Rekomendasi alas kaki yang sesuai (Oxford, kulit lembut pada sepatu). Pressure
dissipating sol non-kustom (perlu diganti setidaknya setiap 6 bulan).

2 = Pemeriksaan harian kaki dengan cermat. "Beresiko" pendidikan pasien. Pressure

dissipating kustom-fabrikasi orthoses kaki akomodatif.

3 = Pemeriksaan harian kaki dengan cermat . "Beresiko" pendidikan pasien. Pressure

dissipating kustom-fabrikasi orthoses kaki akomodatif. Pertimbangan untuk dievaluasi
oleh kaki ortopedi dan ahli bedah pergelangan kaki .

Rekomendasikan tindak lanjut :

0 = tahunan pemeriksaan.

1 = Tindak lanjut pemeriksaan setiap 6 bulan.

2 = pemantauan tindak lanjut oleh dokter atau perawat setiap 4 bulan.

3 = pemantauan tindak lanjut oleh dokter atau perawat setiap 2 bulan.

Organisasi Veteran ASDinas Kesehatan dan Departemen Pertahanan

Kategori risiko:

Berisiko tinggi = Lops, PAD, kelainan bentuk kaki, riwayat ulcus kaki atau amputasi non-
traumatik.

Intervensi direkomendasikan

Merujuk pasien berisiko tinggi untuk spesialis perawatan kaki. Tambahan sepatu dalam dan /
atau sol penurun tekanan untuk kaki cacat dan PN (pheripheral neurophati). Bentuk sepatu
yang dalam tidak direkomendasikan untuk kaki yang mengalami deformitas.

Organisasi Grup kolaborasi dari InggrisKingdom

Kategori risiko:

Berisiko rendah = sensasi normal, pulsa teraba.

Berisiko = PN, tidak ada pulsa pedal, atau faktor risiko lainnya.

Berisiko tinggi = Faktor Risiko ditambah kelainan bentuk kaki, perubahan kulit, atau riwayat
ulkus sebelumnya.

Intervensi direkomendasikan

Berisiko rendah = Pendidikan perawatan kaki.

Berisiko = Pendidikan yang lebih meningkat.

Berisiko tinggi = Rujuk ke dokter spesialis untuk alas kaki dan sol. Perawatan kulit dan
kuku yang sering.

Rekomendasikan tindak lanjut :

Berisiko = pemeriksaan kaki setiap 3 sampai 6 bulan.

Berisiko tinggi = Spesialis pemeriksaan kaki setiap 1 sampai 3 bulan.

Organisasi Antar perguruan tinggi Skotlandia Group Network

Kategori risiko:
Berisiko rendah = Mampu mendeteksi setidaknya satu pulsa per kaki dan bisa merasakan
10 g monofilamen dan tidak ada kelainan bentuk kaki, gangguan fisik
atau visual.

Berisiko menengah = Tidak dapat mendeteksi kedua pulsa di kaki atau tidak merasa 10 g
monofilamen atau kelainan bentuk kaki atau tidak dapat melihat atau
mencapai kaki.

Berisiko tinggi = Riwayat ulserasi atau amputasi atau tidak pulsa dan tidak dapat merasa
10 g monofilamen atau salah satu di atas dengan kalus atau cacat.

Intervensi direkomendasikan

Pasien berisiko rendah mungkin cocok untuk "self-care" setelah pendidikan yang tepat.
Sedangkan dengan resiko menengah dan tinggi dapat diarahkan untuk podiatri spesialis dan
sumber orthotic.

ADA: American Diabetes Association; AACE: American Association of Clinical ahli endokrin; IWGDF:
Kelompok Kerja Internasional tentang Foot Diabetes; Lops: hilangnya sensasi pelindung; PAD: perifer penyakit
arteri; PN: neuropati perifer; LEA: amputasi ekstremitas bawah.

DAFTAR PUSTAKA

Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al. Multicenter study of the incidence of and
predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21(7):
10711075.

American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes
Care 2003; 26(12): 33333341.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care

2014; 37(Suppl. 1): S14S80.

Bakker K, Apelqvist J and Schaper NC; International Working Group on Diabetic Foot
Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot
2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl. 1): 225231.

Booth J and Young MJ. Differences in the performance of commercially available 10-g
monofilaments. Diabetes Care 2000; 23(7): 984988.
Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk
assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes
Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists.
Diabetes Care 2008; 31(8): 16791685.

Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, et al. Role of neuropathy and high foot pressures in
diabetic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21: 17141719.

Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al.; American College of Foot and Ankle
Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle
Surg 2006; 45(5 Suppl): S1S66.

Lavery LA, Armstrong DG and Boulton AJ. Ankle equinus deformity and its relationship to
high plantar pressure in a large population with diabetes mellitus. J Am Podiatr Med Assoc
2002; 92: 479482.

Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, et al. Predictive value of foot pressure
assessment as part of a populationbased diabetes disease management program. Diabetes
Care 2003; 26(4): 10691073.

Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, et al.; InternationalWorking Group on the Diabetic Foot.
Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk
classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care
2008; 31(1): 154156.

Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al.; American Diabetes Association. Preventive foot
care in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S63S64.

Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Predictive factors for diabetic foot ulceration:
a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(7): 574600.

Patry J, Belley R, Ct M, et al. Plantar pressures, plantar forces, and their influence on the
pathogenesis of diabetic foot ulcers: a review. J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103(4): 322
332.

Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al.; Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions; Society of Interventional Radiology; Society for Vascular Medicine; Society
for Vascular Surgery. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management
of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58(19): 20202045.

Singh N, Armstrong DG and Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.
JAMA 2005; 293: 217228.

Young MJ, Adams JE, Anderson GF, et al. Medial arterial calcification in the feet of diabetic
patients and matched nondiabetic control subjects. Diabetologia 1993; 36(7): 615621.