Pedoman Praktis Pencegahan dan Pengelolaan Penyakit Kaki Diabetik

(Pembaruan IWGDF 2019)

Nicholaas C. Schaper, Jaap J. van Netten, Jan Apelqvist, Robert Sicco A. Bus, J. Hincliffe, Benjamin A. Lipsky,
Dewan Editor IWGDF
1
Divisi Endokrinologi, MUMC+, CARIM dan CAPHRI Institute, Maastricht, The Belanda
2
Amsterdam UMC, Universitas Amsterdam, Departemen Kedokteran Rehabilitasi, Pusat Medis
Akademik, Amsterdam
Ilmu Gerakan, Amsterdam, Belanda
Sekolah Ilmu Klinis, Queensland Universitas Teknologi, Brisbane, Queensland, Australia
3

4
Klinik Kaki Diabetik, Departemen Bedah,
Grup rumah sakit Twente, Almelo dan Hengelo, Belanda
5
Departemen Endokrinologi, Universitas Rumah Sakit Malmö, Malmö, Swedia
6
Pusat Penelitian Bedah Bristol, Universitas Bristol, Bristol, Inggris
7
Rumah Sakit Universitas Jenewa dan Fakultas Kedokteran, Jenewa, Swiss
8
Universitas Oxford, Oxford, Inggris
Abstrak
Penyakit kaki diabetik menghasilkan beban global utama bagi pasien dan perawatan
kesehatan sistem. Kelompok Kerja Internasional untuk Kaki Diabetik (IWGDF) telah
menghasilkan pedoman berbasis bukti tentang pencegahan dan pengelolaan diabetes
penyakit kaki sejak tahun 1999. Pada tahun 2019, semua Pedoman IWGDF telah
diperbarui berdasarkan: tinjauan sistematis literatur dan perumusan rekomendasi oleh multi
ahli disiplin ilmu dari seluruh dunia.
Dalam dokumen ini, Pedoman Praktis IWGDF, kami menjelaskan prinsip-prinsip
dasar dari pencegahan, klasifikasi, dan pengobatan penyakit kaki diabetik, berdasarkan
enam Bab Pedoman IWGDF. Kami juga menjelaskan tingkat organisasi untuk berhasil
mencegah dan mengobati penyakit kaki diabetik sesuai dengan prinsip-prinsip ini dan
memberikan tambahan untuk membantu pemeriksaan kaki. Informasi dalam pedoman
praktis ini adalah ditujukan untuk komunitas global profesional perawatan kesehatan yang
terlibat dalam perawatan penderita diabetes.
Banyak penelitian di seluruh dunia mendukung keyakinan kami bahwa menerapkan
pencegahan ini prinsip-prinsip manajemen dan dikaitkan dengan penurunan frekuensi
amputasi ekstremitas bawah terkait diabetes. Kami berharap praktis yang diperbarui ini
pedoman terus berfungsi sebagai dokumen referensi untuk membantu penyedia layanan
kesehatan dalam mengurangi beban global penyakit kaki diabetik.
1. Pengantar

Dalam Kelompok Kerja Internasional untuk Kaki Diabetik (IWGDF) ini Pedoman
Praktis, kami menjelaskan prinsip-prinsip dasar pencegahan dan manajemen penyakit
kaki diabetik. Pedoman Praktis didasarkan pada Pedoman IWGDF 2019, yang terdiri dari
bab pedoman berbasis bukti tentang Pencegahan ulkus kaki pada orang dengan diabetes 1
• Menghilangkan ulkus kaki pada orang dengan diabetes2 • Diagnosis, prognosis, dan
pengelolaan penyakit arteri perifer (PAD) pada pasien dengan ulkus kaki dan diabetes
Diagnosis dan pengobatan infeksi kaki pada orang dengan: diabetes4 Intervensi untuk
meningkatkan penyembuhan ulkus kaki pada orang dengan: diabetes5,6 • Klasifikasi ulkus
kaki diabetik
Para penulis, sebagai anggota dewan redaksi IWGDF, telah merangkum informasi
dari enam bab ini dan juga memberikan saran tambahan berdasarkan pendapat ahli di
bidang yang dipilih yang bab pedoman tidak dapat memberikan bukti rekomendasi
berbasis. Kami merujuk pembaca untuk detail dan kembali. landasan untuk enam
pedoman berbasis bukti bab 1-6 dan dokumen pengembangan dan metodologi kami7
; jika teks ringkasan ini tampak berbeda dari informasi bab-bab ini, kami
menyarankan pembaca untuk merujuk ke bab pedoman khusus.1-6 Karena
terminologi dalam area multidisiplin ini terkadang tidak jelas, kami telah
mengembangkan dokumen Definisi dan Kriteria IWGDF yang terpisah. 8

Informasi dalam panduan praktis ini ditujukan untuk komunitas global profesional
perawatan kesehatan yang terlibat dalam perawatan per anak laki-laki dengan
diabetes. Prinsip-prinsip yang digariskan mungkin harus disesuaikan atau
dimodifikasi berdasarkan keadaan lokal, dengan mempertimbangkan perbedaan
regional dalam situasi sosial ekonomi, aksesibilitas ke dan kecanggihan sumber daya
perawatan kesehatan, dan berbagai faktor budaya.

2. Penyakit Kaki Diabetik

Penyakit kaki diabetik adalah salah satu komplikasi yang paling serius dari
diabetes mellitus. Ini adalah sumber penderitaan besar dan biaya keuangan bagi
pasien dan juga menempatkan beban yang cukup besar pada pasien keluarga,
profesional perawatan kesehatan dan fasilitas, dan masyarakat pada umumnya. Strategi
 yang mencakup elemen pencegahan, pendidikan pasien dan staf, pengobatan
multidisiplin, dan pemantauan ketat seperti yang dijelaskan dalam dokumen ini dapat
mengurangi beban penyakit kaki diabetik.

3. Patofisiologi

Meskipun prevalensi dan spektrum penyakit kaki diabetik bervariasi di

berbagai wilayah di dunia, jalur menuju ulserasi serupa pada kebanyakan pasien.
Ulkus ini sering diakibatkan oleh seseorang dengan diabetes secara bersamaan
memiliki dua atau lebih faktor risiko, dengan neuropati perifer diabetik dan PAD
biasanya memainkan peran sentral. Neuropati menyebabkan kaki yang tidak sensitif
dan terkadang cacat, sering menyebabkan pembebanan kaki yang tidak normal. Pada
orang dengan neuropati, trauma ringan (misalnya, dari sepatu yang tidak pas atau
cedera mekanis atau termal akut) dapat memicu ulserasi pada kaki. Hilangnya
sensasi pelindung (LOPS), deformitas kaki, dan keterbatasan mobilitas sendi dapat
mengakibatkan beban biomekanik kaki yang abnormal. Ini menghasilkan tekanan
mekanis yang tinggi di beberapa area, respons yang biasanya kulit menebal (kalus).
Kalus kemudian menyebabkan peningkatan lebih lanjut dalam pembebanan kaki,
seringkali dengan perdarahan subkutan dan akhirnya ulserasi kulit. Apapun
penyebab utama ulserasi, terus berjalan dengan kaki yang tidak sensitif mengganggu
penyembuhan ulkus (lihat Gambar 1).

PAD, umumnya disebabkan oleh aterosklerosis, terjadi pada 50% pasien

dengan ulkus kaki diabetik. PAD merupakan faktor risiko penting untuk gangguan
penyembuhan luka dan amputasi ekstremitas bawah. Sebagian kecil ulkus kaki pada
pasien dengan PAD berat murni iskemik; ini biasanya menyakitkan dan mungkin
mengikuti trauma ringan. Itu Mayoritas ulkus kaki, bagaimanapun, adalah murni
neuropatik atau neuro-iskemik, yang disebabkan oleh gabungan neuropati dan
iskemik. mi. Pada pasien dengan ulkus neuro-iskemik, gejala mungkin tidak ada
karena neuropati, meskipun iskemia pedal berat. Terkini penelitian menunjukkan
bahwa mikroangiopati diabetik (disebut "penyakit pembuluh darah kecil")
tampaknya tidak menjadi penyebab utama baik ulkus atau penyembuhan luka yang
buruk.
 Gambar 1 Mekanisme Pembentukan Ulkus dari Stress Mekanik Berulang atau Berlebihan

4. Pencegahan Luka pada Kaki

Ada lima elemen kunci yang mendukung upaya pencegahan ulkus kaki :
1) Mengidentifikasi kaki yang berisiko.
2) Secara teratur memeriksa dan memeriksa kaki yang berisiko.
3) Mendidik pasien, keluarga, dan profesional perawatan kesehatan.
4) Memastikan pemakaian alas kaki yang sesuai secara rutin.
5) Mengobati faktor risiko ulkus.

4.1 Mengidentifikasi kaki yang beresiko

Tidak adanya gejala pada penderita diabetes tidak mengecualikan penyakit

kaki; mereka mungkin memiliki neuropati asimtomatik, PAD, pre tanda-tanda
ulseratif, atau bahkan maag. Periksa seseorang dengan diabetes pada risiko yang
sangat rendah dari ulserasi kaki (risiko IWGDF 0) setiap tahun untuk tanda atau
gejala LOPS dan PAD, untuk mengidentifikasi apakah mereka berisiko untuk
kaki ulserasi, termasuk melakukan hal berikut:
Tabel 1 Sistem Stratifikasi Risiko IWGDF 2019 dan frekuensi pemeriksaan kaki yang sesuai

Kategori Resiko Karakteristik Frekuensi

Ulkus
0 Sangat Tanpa LOPS dan PAD Sekali setahun
Rendah
1 Rendah LOPS atau PAD Setiap 6-12 bulan
sekali
2 Sedang LOPS+ PAD, atau LOPS+ Setiap 3-6 bulan
deformitas kaki, atau PAD + sekali
deformitas kaki
3 Tinggi LOPS atau PAD, dan satu atau lebih Setiap 1-3 bulan
dari berikut ini : sekali
- Riwayat Ulkus Kaki
- Amputasi ektremitas bawah
(minor/mayor)
- Penyakit ginjal stadium akhir
Singkatan: LOPS, hilangnya sensasi protektif; PAD, penyakit arteri perifer.

 Riwayat: Ulkus sebelumnya/amputasi ekstremitas bawah, klaudikasio

 Status vaskular: palpasi denyut pedal

 LOPS: menilai dengan salah satu teknik berikut (lihat Lampiran untuk detail):

 Persepsi tekanan: Semmes-Weinstein 10-g monofilamen

 Persepsi getaran: garpu tala 128-Hz

 Ketika monofilamen atau garpu tala tidak tersedia, uji taktil Sensasi : Sentuh
perlahan ujung jari kaki pasien dengan ujung jari telunjuk Anda selama 1 hingga
2 detik
LOPS biasanya disebabkan oleh polineuropati diabetik. Jika ada, itu biasanya
diperlukan untuk memperoleh riwayat lebih lanjut dan melakukan pemeriksaan lebih
lanjut inations ke dalam penyebab dan konsekuensinya; ini di luar jangkauan dari
pedoman ini.

4.2 Secara teratur kontrol dan memeriksa kaki yang beresiko

Pada orang dengan diabetes dengan LOPS atau PAD (risiko IWGDF 1-3), per
melakukan pemeriksaan yang lebih komprehensif, antara lain sebagai berikut:
  Anamnesis: menanyakan tentang ulkus/amputasi ekstremitas bawah
sebelumnya, penyakit ginjal stadium akhir, pendidikan kaki sebelumnya,
isolasi sosial, akses yang buruk ke perawatan kesehatan, dan kendala
keuangan, nyeri kaki (dengan berjalan atau saat istirahat) atau mati rasa,
klaudikasio
 Status vaskular: palpasi denyut pedal
 Kulit: menilai warna kulit, suhu, adanya kalus atau edema, tanda-tanda pra-
ulseratif
 Tulang/sendi: periksa deformitas (mis., jari kaki cakar atau palu), tonjolan
tulang besar yang abnormal, atau mobilitas sendi terbatas. Meneliti kaki
dengan pasien berbaring dan berdiri
 Penilaian untuk LOPS, jika pada pemeriksaan sebelumnya sen sasi masih utuh
 Alas kaki: tidak pas, tidak memadai, atau tidak memiliki alas kaki
 Kebersihan kaki yang buruk, misalnya kuku kaki yang dipotong tidak benar,
tidak dicuci kaki, infeksi jamur superfisial, atau kaus kaki yang tidak bersih
 Keterbatasan fisik yang dapat menghambat perawatan kaki sendiri (misalnya,
ketajaman visual dan obesitas)
 Pengetahuan perawatan kaki

Setelah pemeriksaan kaki, stratifikasi setiap pasien menggunakan Sistem kategori

stratifikasi risiko IWGDF ditunjukkan pada Tabel 1 untuk memandu frekuensi dan
manajemen skrining pencegahan berikutnya. Area kaki yang paling berisiko
ditunjukkan pada Gambar 2. Setiap ulkus kaki diidentifikasi selama skrining harus
diperlakukan sesuai dengan prinsip-prinsip yang diuraikan di bawah ini.
4.3 Mengedukasi pasien, keluarga dan perawat profesional kesehatan
Pendidikan, disajikan secara terstruktur, terorganisir, dan berulang-ulang,
secara luas dianggap memainkan peran penting dalam pencegahan ulkus kaki
diabetik. tujuannya adalah untuk meningkatkan pengetahuan perawatan diri kaki
pasien dan perilaku melindungi diri dan untuk meningkatkan motivasi dan
keterampilan untuk memfasilitasi kepatuhan terhadap perilaku ini. Penderita diabetes,
dalam khususnya mereka yang memiliki resiko IWGDF 1 atau lebih tinggi, harus
belajar bagaimana mengenali ulkus kaki dan tanda-tanda pra-ulseratif dan menyadari
langkah-langkahnya. Pendidik harus mendemostrasikan keterampilan khusus pada
pasien, seperti memotong kuku jari kaki yang tepat (Gambar 3). Seorang anggota tim
perawatan kesehatan harus menyediakan: pendidikan terstruktur (lihat contoh
instruksi di bawah) secara individual atau dalam kelompok kecil orang, dalam
beberapa sesi, dengan penguatan berkala, dan sebaiknya menggunakan campuran
metode. yang terstruktur pendidikan harus sesuai secara budaya, memperhitungkan
perbedaan gender, dan selaras dengan melek kesehatan pasien dan keadaan pribadi.
Sangat penting untuk menilai apakah orang dengan diabetes (dan, secara optimal,
setiap anggota keluarga dekat atau pengasuh) telah memahami orang bijak dan
termotivasi untuk bertindak dan mematuhi saran untuk memastikan keterampilan
perawatan diri yang memadai. Selanjutnya, profesional perawatan kesehatan
memberikan instruksi ini harus menerima pendidikan berkala untuk meningkatkan
keterampilan sendiri dalam merawat orang-orang yang berisiko tinggi untuk
ulserasi kaki.
Hal-hal yang harus dicakup saat mendidik orang yang berisiko
terkena ulkus kaki tion (risiko IWGDF 1 atau lebih tinggi):
 Tentukan apakah orang tersebut mampu melakukan pemeriksaan kaki. Jika tidak,
mendiskusikan siapa yang dapat membantu orang tersebut dalam tugas ini. Orang
yang memiliki gangguan penglihatan yang substansial atau ketidakmampuan fisik
untuk memvisualisasikan kaki sehingga tidak dapat melakukan pemeriksaan
secara memadai
 Jelaskan perlunya melakukan pemeriksaan kaki setiap hari padaseluruh
permukaan kedua kaki, termasuk area diantara jari-jari kaki.
 Pastikan pasien tahu bagaimana memberi tahu petugas kesehatan yang tepat
professional perawatan jika suhu kaki yang diukur terlihat jelas meningkat, atau
jika lepuh, luka, goresan atau bisul telah berkembang.
 Tinjau kembali pasien :
- Hindari berjalan tanpa alas kaki, dengan kaus kaki tanpa alas kaki, atau
dengan sandal bersol tipis, baik di rumah maupun di luar
- Jangan memakai sepatu yang terlalu ketat atau memiliki tepi yang kasar atau
 jahitan yang tidak rata
- Periksa secara visual dan rasakan bagian dalam semua sepatu secara manual
sebelum memakainya
- Kenakan kaus kaki/stocking tanpa jahitan (atau dengan jahitan dalam ke luar);
jangan memakai kaus kaki yang ketat atau setinggi lutut dang anti kaus kaki
setiap hari.
- Cuci kaki setiap hari (dengan suhu air selalu di bawah 37 oC), dan keringkan
dengan hati-hati, terutama di sela-sela jari kaki
- Jangan gunakan pemanas apa pun atau botol air panas untuk menghangatkan
kaki
- Jangan gunakan bahan kimia untuk menghilangkan kalus; pergi ke tenaga
professional untuk masalah ini.
- Gunakan pelembab untuk melumasi kulit kering tetapi tidak untuk di sela-sela
jari kaki
- Potong kuku kaki dengan benar
- Periksakan kaki anda secara teratur ke tenaga kesehatan professional.
4.4 Memastikan pemakaian alas kaki yang sesuai secara rutin
Pada orang dengan diabetes dan kaki yang tidak sadar, memakai alas
kaki yang tidak tepat atau berjalan tanpa alas kaki adalah penyebab utama
trauma kaki yang menyebabkan ulserasi kaki. Orang dengan LOPS harus
memiliki (dan mungkin membutuhkan dana bantuan social) dan harus
didorong untuk memakai alas kaki yang harus disesuaikan agar sesuai
dengan setiap perubahan dalam struktur kaki atau bimekanik kaki
mempengaruhi kaki seseorang. Orang tanpa LOPS atau PAD (IWGDF 0)
dapat memilih alas kaki yang pas dan benar.
Orang dengan LOPS atau PAD (IWGDF 1-3) harus ekstra hati-hati
saatmemilih, dilengkapi dengan alas kaki, ketika mereka juga memiliki
kelainan bentuk kaki (IWGDF 2) atau memiliki riwayat amputasi (IWGDF
3).
Panjang bagian dalam sepatu harus 1 sampai 2 cm lebih panjang dari
kakinya dan tidak boleh terlalu ketat atau terlalu longgar (lihat Gambar 4).
 Lebar internal harus sama dengan lebar kaki pada sendi phalangeal
metatarsal (atau bagian terluas dari kaki), dan tingginya harus memberikan
ruang yang cukup untuk semua jari kaki. Evaluasi kecocokan dengan pasien
dalam posisi berdiri, sebaiknya di kemudian hari (ketika mereka mungkin
mengalami pembengkakan kaki). Jika tidak ada alas kaki siap pakai yang
dapat mengakomodasi kaki (misalnya, jika ukuran kaki kurang pas karena
deformitas kaki) atau jika ada tanda-tanda pembebanan kaki yang tidak
normal (misalnya, hiperemia, kalus, dan ulserasi), rujuk pasien untuk alas
kaki khusus (saran dan/atau konstruksi), mungkin termasuk sepatu ekstra
dalam, sepatu yang dibuat khusus, sol dalam, atau orthoses.
Untuk mencegah ulkus kaki plantar berulang, pastikan bahwa pasien
alas kaki terapeutik memiliki efek menghilangkan tekanan plantar yang
ditunjukkan selama berjalan. Jika memungkinkan, tunjukkan efek
pengurangan tekanan plantar ini dengan peralatan yang sesuai, seperti yang
dijelaskan di bagian lain.1 Anjurkan pasien untuk tidak pernah lagi
memakai sepatu yang sama yang telah menyebabkan ulkus.

4.5 Mengobati faktor resiko ulkus

Pada pasien dengan diabetes, obati setiap faktor risiko yang dapat
dimodifikasi atau tanda ulserasi pada kaki. Ini termasuk menghilangkan kalus
yang melimpah; melindungi lecet atau mengeringkannya jika perlu; merawat
kuku yang tumbuh ke dalam atau menebal dengan tepat, dan meresepkan
pengobatan anti-jamur untuk infeksi jamur. Perawatan ini harus diulangisampai
kelainan ini sembuh dan tidak kambuh dari waktu ke waktu dan harus dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih dengan baik. Pada pasien dengan ulkus
berulang karena kelainan bentuk kaki yang berkembang meskipun tindakan
pencegahan optimal seperti dijelaskan diatas, pertimbangkan intervensi bedah.
5. Klasifikasi dan Penanganan Ulkus Kaki
Profesional perawatan kesehatan harus mengikuti standar dan konsisten
strategi untuk mengevaluasi ulkus kaki, karena ini akan memandu evaluasi dan terapi
lebih lanjut. Hal-hal berikut harus ditangani:
5.1 Jenis
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, klasifikasikan ulkus sebagai
neuropatik, neuro-iskemik, atau iskemik. LOPS adalah karakteristik untuk ulkus
neuropatik. Sebagai langkah pertama dalam mencari keberadaan PAD, ambil
riwayat gejala yang diarahkan dan palpasi kaki untuk denyut pedal. Yang
mengatakan, di sana tidak ada gejala atau tanda khusus PAD yang dapat diandalkan
untuk memprediksi penyembuhan dari ulkus. Oleh karena itu, periksa bentuk
gelombang pedal arteri dan artinya pastikan tekanan pergelangan kaki dan indeks
brakialis pergelangan kaki (ABI), menggunakan instrumen Doppler. Kehadiran
ABI 0.9-1.3 atau pulsa pedal triphasic bentuk gelombang sebagian besar tidak
termasuk PAD, seperti halnya indeks brakialis jari kaki (TBI) 0,75. Namun, tekanan
pergelangan kaki dan ABI dapat meningkat secara palsu karena kalsifikasi arteri
pedal. Dalam kasus tertentu, tes lain, seperti pengukuran tekanan jari kaki atau
tekanan transkutan oksigen (TcpO2), berguna untuk menilai status vaskular kaki.
5.2 Etiologi
Mengenakan sepatu yang tidak pas dan berjalan tanpa alas kaki adalah
praktik yang sering menyebabkan ulserasi kaki, bahkan pada pasien dengan ulkus
iskemik. Oleh karena itu, teliti sepatu dan alas kaki perilaku pada setiap pasien
dengan ulkus kaki.
5.3 Area dan Kedalaman
Ulkus neuropatik paling sering berkembang pada permukaan plantar kaki,
atau di daerah yang menutupi deformitas tulang. Ulkus iskemik dan neuro
iskemik lebih sering berkembang di ujung jari kaki atau batas lateral kaki.
Menentukan kedalaman ulkus kaki bisa sulit, terutama dengan adanya kalus atau
jaringan nekrotik di atasnya. Untuk membantu penilaian ulkus, debride semua
ulkus neuropatik atau neuro-iskemik yang dikelilingi oleh kalus atau
mengandung jaringan lunak nekrotik pada awalnya presentasi atau sesegera
mungkin. Namun, jangan debride ulkus tidak terinfeksi yang memiliki tanda-
tanda iskemia berat. Ulkus neuropatik biasanya dapat dilakukan debridement
tanpa memerlukan obat lokal anastesi.
5.4 Tanda-Tanda Infeksi
Infeksi kaki pada orang dengan diabetes menimbulkan masalah serius
 ancaman terhadap kaki dan anggota tubuh yang terkena dan harus dievaluasi dan
segera diobati. Karena semua borok dijajah dengan potensi patogen,
mendiagnosis infeksi dengan adanya setidaknya dua tanda atau gejala peradangan
(kemerahan, kehangatan, indurasi, dan nyeri / nyeri tekan) atau sekret purulen.
Sayangnya, tanda-tanda ini dapat ditumpulkan oleh neuropati atau iskemia, dan
temuan sistemik (misalnya, nyeri, demam, dan leukositosis) sering tidak ada pada
infeksi ringan dan sedang. Infeksi harus diklasifikasikan menggunakan skema
IDSA/IWGDF sebagai infeksi ringan (dangkal dengan selulitis minimal), sedang
(lebih dalam atau lebih luas), atau parah (disertai tanda-tanda sistemik sepsis),
serta apakah disertai dengan osteomielitis atau tidak.
Jika tidak diobati dengan benar, infeksi dapat menyebar secara terus
menerus ke jaringan di bawahnya, termasuk tulang (osteomielitis). Kaji pasien
dengan infeksi kaki diabetik untuk mengetahui adanya osteomielitis, terutama
jika ulkusnya lama, dalam, atau terletak langsung di atas tulang yang menonjol.
Meneliti ulkus untuk menentukan apakah mungkin untuk memvisualisasikan atau
menyentuh tulang dengan probe logam steril. Selain evaluasi klinis, pertimbangkan
memperoleh radiografi polos pada sebagian besar pasien yang mencari bukti
untuk osteo mielitis, gas jaringan, atau benda asing. Ketika pencitraan lebih lanjut
diperlukan, pertimbangkan pencitraan resonansi magnetik, atau bagi mereka yang
tidak memungkinkan, teknik lain (misalnya, pemindaian radionuklida atau PET).
Untuk luka yang terinfeksi secara klinis, dapatkan spesimen jaringan untuk ture
(dan pewarnaan Gram, jika tersedia); hindari mendapatkan spesimen untuk kultur
luka dengan swab. Patogen penyebab infeksi kaki (dan kerentanan antibiotiknya)
bervariasi menurut situasi geografis, demografis, dan klinis, tetapi
Staphylococcus aureus (sendiri, atau dengan organisme lain) adalah patogen
utama dalam banyak kasus. Infeksi kronis dan lebih parah sering polimikroba,
dengan aer batang Gram-negatif obic dan anaerob yang menyertai kokus Gram
positif, terutama di iklim yang lebih hangat.
5.5 Faktor yang Berhubungan Dengan Pasien
Terlepas dari evaluasi sistematis ulkus, kaki, dan tungkai, pertimbangkan
juga faktor- faktor yang berhubungan dengan pasien yang dapat mempengaruhi
 penyembuhan luka, seperti penyakit ginjal stadium akhir, edema, malnutrisi,
kontrol metabolik yang buruk, atau masalah psikososial.
6. Penanganan Ulkus
Ulkus kaki akan sembuh pada sebagian besar pasien jika dokter pengobatan pada
prinsip-prinsip yang diuraikan di bawah ini. Namun, bahkan perawatan luka yang optimal
tidak dapat mengimbangi trauma yang berlanjut pada dasar luka, atau iskemia dan infeksi
yang tidak diobati secara memadai. Pasien dengan ulkus yang lebih dalam dari jaringan
subkutan sering membutuhkan perawatan intensif tergantung dari situasi social mereka,
sumber daya local dan infrastruktur, mereka mungkin perlu dirawat dirumah sakit.

6.1 Mengurangi Tekanan dan Perlindungan ulkus

Mengurangi tekanan adalah landasan dalam pengobatan ulkus yang

disebabkan oleh: peningkatan tekanan biomekanik:
 Perawatan offloading yang lebih disukai untuk ulkus plantar neuropatik
adalah perangkat offloading setinggi lutut yang tidak dapat dilepas, yaitu,
total contact cast (TCC) atau alat bantu jalan yang dapat dilepas (oleh pro
vider pas itu) tidak dapat dilepas.
 Bila perangkat pembongkaran setinggi lutut yang tidak dapat dilepas
dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi oleh pasien, pertimbangkan
untuk menggunakan perangkat pembongkaran setinggi lutut yang dapat
dilepas. Jika perangkat tersebut dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi,
pertimbangkan untuk menggunakan perangkat pembongkaran setinggi
pergelangan kaki. Selalu mendidik pasien tentang manfaat kepatuhan
memakai perangkat yang dapat dilepas.
 Jika bentuk bantuan biomekanik lainnya tidak tersedia, pertimbangkan untuk
menggunakan busa felt, tetapi hanya dalam kombinasi dengan alas kaki yang
sesuai
 Bila ada infeksi atau iskemia, pembongkaran tetap penting, tetapi lebih
berhati-hati, seperti yang dibahas dalam pedoman pembongkaran IWGDF.2
 Untuk ulkus nonplantar, gunakan alat bongkar muat setinggi pergelangan kaki
yang dapat dilepas, modifikasi alas kaki, spacer jari kaki, atau orthosis
 tergantung pada jenis dan lokasi ulkus kaki.
6.2 Pemulihan Perfusi Jaringan
 Pada pasien dengan tekanan pergelangan kaki <50 mmHg atau ABI
<0,5, pertimbangkan pencitraan vaskular yang mendesak dan, jika
temuan menunjukkan hal itu tepat, revaskularisasi. Juga pertimbangkan
revaskularisasi jika tekanan jari kaki <30 mmHg atau TcpO2 <25
mmHg. Namun, dokter mungkin mempertimbangkan revaskularisasi
pada tingkat tekanan yang lebih tinggi pada pasien dengan kehilangan
jaringan yang luas atau infeksi, seperti yang dibahas secara lebih rinci
dalam Pedoman PAD IWGDF.3
 Bila ulkus gagal menunjukkan tanda-tanda penyembuhan dalam waktu
6 minggu, meskipun manajemen optimal, pertimbangkan
revaskularisasi, terlepas dari hasil tes diagnostik vaskular yang
dijelaskan di atas. • Jika mempertimbangkan amputasi mayor (yaitu, di
atas pergelangan kaki), kon pertimbangkan opsi revaskularisasi.
 Tujuan revaskularisasi adalah mengembalikan aliran langsung ke
setidaknya satu arteri kaki, lebih disukai arteri yang mensuplai anatomi
daerah ikal luka. Namun, hindari revaskularisasi pada pasien yang, dari
perspektif pasien, rasio risiko-manfaat untuk kemungkinan sukses
tidak menguntungkan.
 Pilih teknik revaskularisasi berdasarkan kedua faktor individu tor
(seperti distribusi morfologi PAD, ketersediaan vena autogenous,
komorbiditas pasien), dan keahlian operator local
 Setelah prosedur revaskularisasi, efektivitasnya harus: dievaluasi
dengan pengukuran perfusi yang objektif. • Perawatan farmakologis
untuk meningkatkan perfusi belum terbukti bermanfaat.
 Tekankan upaya untuk mengurangi risiko kardiovaskular (penghentian
merokok, kontrol hipertensi dan dislipidemia, atau penggunaan obat
anti platelet).
6.3 Pengobatan Infeksi
Ulkus superfisial dengan infeksi jaringan lunak terbatas (ringan):
  Membersihkan dan debridement semua jaringan nekrotik dan kalus di sekitarnya.
 Mulai terapi antibiotik oral empiris yang ditargetkan pada S. aureus dan strep
tococci (kecuali ada alasan untuk mempertimbangkan yang lain, atau tambahan,
kemungkinan patogen).
Infeksi yang dalam atau luas (berpotensi mengancam anggota tubuh) (moderat) makan
atau infeksi berat):
 Evaluasi segera perlunya intervensi bedah untuk mengangkat jaringan nekrotik,
termasuk tulang yang terinfeksi, tekanan pelepasan kompartemen, atau drainase
abses.
 Menilai PAD; jika ada, pertimbangkan perawatan segera, termasuk:
revaskularisasi.
 Memulai terapi antibiotik empiris, parenteral, spektrum luas, ditujukan untuk
bakteri Gram-positif dan Gram-negatif yang umum, termasuk anaerob obligat.
 Sesuaikan (batasi dan target, jika mungkin) rejimen antibiotik berdasarkan respons
klinis terhadap terapi empiris dan kul hasil dan sensitivitas.
6.4 Kontrol Metabolik dan Pengobatan Komobiditas

 Optimalkan kontrol glikemik, jika perlu dengan insulin

 Obati edema atau malnutrisi, jika ada

6.5 Perawatan Ulkus Local
Pemeriksaan ulkus secara teratur oleh penyedia layanan kesehatan yang terlatih
sangat penting; frekuensinya tergantung pada tingkat keparahan ulkus dan patologi
yang mendasari, adanya infeksi, jumlah eksudasi, dan perawatan luka yang
diberikan.
 Debride ulkus dan menghilangkan kalus di sekitarnya (sebaiknya dengan
instrumen bedah tajam), dan ulangi sesuai kebutuhan.
 Pilih pembalut untuk mengontrol eksudasi berlebih dan menjaga kelembapan
lingkungan.
 Jangan merendam kaki, karena dapat menyebabkan maserasi kulit.
 Pertimbangkan tekanan negatif untuk membantu menyembuhkan luka
pascaoperasi.
 Pertimbangkan salah satu pengobatan tambahan berikut pada ulkus tidak terinfeksi
yang gagal sembuh setelah 4 sampai 6 minggu meskipun sudah optimal perawatan
klinis :

 Pembalut yang diresapi sukrosa oktasulfat pada ulkus neuro-iskemik (tanpa

iskemia berat)

 Bercak berlapis-lapis dari leukosit autologus, trombosit, dan fibrin pada ulkus
dengan atau tanpa iskemia sedang

 Allograft membrane plasenta pada ulkus dengan atau tanpa sedang iskemia

 Terapi oksigen sistemik sebagai pengobatan tambahan pada iskemik borok yang
tidak sembuh meskipun revaskularisasi

Perawatan berikut tidak didukung dengan baik untuk ulkus rutin: pengelolaan:

 Produk yang aktif secara biologis (kolagen, faktor pertumbuhan, atau bio
jaringan yang direkayasa) pada ulkus neuropatik

 Perak, atau agen antimikroba lainnya, yang mengandung dressing atau topikal
aplikasi
6.6 Edukasi untuk Pasien dan Keluarga
Anjurkan pasien (dan kerabat atau wali) tentang ulkus kaki yang tepat perawatan
diri dan bagaimana mengenali dan melaporkan tanda dan gejala infeksi baru atau
yang memburuk (misalnya, demam, perubahan kondisi luka lokal, dan hiperglikemia
yang memburuk) • Selama periode tirah baring yang dipaksakan, instruksikan tentang
cara mencegah ulkus pada kaki kontralateral.