PROPOSAL PENELITIAN

PENGARUH SENAM KAKI DIABETIK TERHADAP

PENURUNAN RESIKO ULKUS KAKI DIABETIK
PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS

Diajukan sebagai Syarat untuk Memenuhi

Tugas Mata Kuliah Skripsi pada Program Studi Sarjana Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indramayu

Oleh :
YENI RACHMANIAH
NIM R.17.01.077

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INDRAMAYU
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus adalah penyakit kronik dan progesif. Diabetes mellitus

ditandai dengan adanya ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein. Mengakibatkan akan terjadi peningkatan kadar

gula dalam darah. (Black & Hawks, 2014). Penyakit diabetes mellitus terjadi

karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin

yang progresif dilatar belakangi oleh retensi insulin.

Angka kejadian diabetes mellitus terus meningkat. Berdasarkan data

International Diabetes Federation (IDF) tahun 2019 menyatakan bahwa

Indonesia berada diperingkat ke-7. Penderita diabetes mellitus di Indonesia

sebanyak 463 juta jiwa (IDF, 2019). Prediksi World Health Organization (WHO)

pada tahun 2030 penderita diabetes mellitus di Indonesia mengalami peningkatan

sebanyak 21,3 juta jiwa (WHO, 2016).

Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2018, secara umum

menyebutkan bahwa angka prevalansi diabetes mellitus (DM) mengalami

peningkatan cukup signifikan. Prevalensi DM dari tahun 2013 hingga tahun 2018

meningkat dari 6,9% menjadi 8,5%. Data tersebut menunjukkan kurang lebih 22,9

juta penduduk Indonesia menderita DM. DM termasuk penyakit kronis yang sulit

disembuhkan, apabila kadar glukosa dalam darah tidak terkontrol.

1
 2

Faktor penyebab terjadinya penyakit diabetes mellitus dapat digolongkan

menjadi dua bagian yaitu faktor yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat

dimodifikasi. Adapun faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi yaitu usia,

riwayat keluarga dengan DM, dan riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir bayi

> 4000 gram atau pernah menderita DM saat hamil (DM Gestasional), faktor yang

dapat dimodifikasi, yaitu: over weight/berat badan lebih (indeks massa tubuh >

23kg/m2 ), aktifitas fisik kurang,merokok, dan hipertensi. (Kemenkes, 2013).

Gejala yang sering ditemukan pada penderita diabetes mellitus menurut

Brunner & Suddarth (2013), antara lain : poliuria, keletihan dan kelemahan,

perubahan pandangan secara mendadak, sensasi kesemutan atau kebas ditangan

maupun kaki, dan luka yang lambat sembuh. Peningkatan kadar glukosa darah

yang tidak terkendali, dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah, baik makro

vaskuler, maupun mikro vaskuler. Gangguan makrovaskuler, meliputi :

memengaruhi sirkulasi koroner, pembuluh darah perifer, dan pembuluh darah

otak, sedangkan gangguan mikro vaskuler, meliputi: memengaruhi sirkulasi mata

(retinopati) dan ginjal (nefropati), kontrol darah untuk menunda atau mencegah

awitan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang dapat menimbulkan

komplikasi. Menurut Riskesdas (2013), komplikasi penyakit diabetes mellitus

meliputi : meningkatnya risiko penyakit jantung dan stroke, neuropati (kerusakan

syaraf) di kaki yang meningkatkan ulkus kaki, infeksi bahkan amputasi kaki.

Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi yang sering dialami oleh penderita

Stikes Indramayu
 3

diabetes mellitus. Komplikasi tersebut terjadi akibat lesi tidak dialirkan oleh

suplai darah yang mengandung oksigen.

Akibat tingginya kadar glukosa darah pada penderita diabetes melitus

maka akan terjadi peningkatan viskositas darah. Kondisi tersebut menyebabkan

sirkulasi darah dan suplai darah ke perifer (kaki) menurun, disetai suplai oksigen

dan nutrisi ke kaki juga menurun. Kondisi tersebut menyebabkan sel-sel saraf

diperifer (kaki) menjadi rusak, sehingga menimbulkan penurunan sensitivitas,

meningkatkan resiko trauma dan mengakibatkan terjadinya ulkus diabetik (Atun,

2010).

Menurut Black & Hawks (2014) pencegahan komplikasi pada diabetes

melitus dapat dilakukan dengan 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu: edukasi,

kontrol metabolik, intervensi farmakologis, dan olahraga. Upaya pencegahan

komplikasi tersebut harus dilakukan secara bersamaan. Tujuan utamanya adalah

mengendalikan glukosa darah serta mengembalikan gangguan sirkulasi darah

perifer sehingga tidak terjadi ulkus diabetik. Salah satu upaya pencegahan melalui

latihan jasmani adalah dengan melakukan senam kaki.

Senam kaki adalah kegiatan yang dilakukan oleh pasien diabetes mellitus.

Senam kaki ini bertujuan untuk mencegah terjadinya luka dengan cara

melancarkan peredaran darah pada bagian kaki. Senam kaki diabetes dapat

membantu memperbaiki sirkulasi darah dan senstivitas pada kaki. Senam kaki

memiliki banyak manfaat untuk penderita diabetes mellitus. Salah satu manfaat

senam kaki dapat memperlancar peredaran darah masuk kejaringan. Untuk

mendapatkan hasil yang efektif dalam mencegah terjadinya ulkus kaki dapat

Stikes Indramayu
 4

dilakukan senam kaki sebanyak 3 – 4 kali seminggu. (Widianti & Proverawati,

2010).

Gerakan senam kaki dapat memperkuat otot kaki dan memudahakan

gerakan sendi kaki. Efek mekanis langsung terjadi dari otot atau jaringan akan

dirasakan saat melakukan senam kaki secara teratur. Latihan senam kaki diabetes

dapat menstimulasi sirkulasi darah, otot menjadi lebih lembut dan fleksibel. Hal

ini tentunya memudahkan sirkulasi darah perifer kaki yang berdampak pada

peningkatan sensitivitas kaki sehingga ulkus kaki tidak terjadi (Atun, 2010).

Penelitian tentang pengaruh senam kaki diabetik dalam upaya pencegahan

ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus ini sudah banyak diteliti oleh

para ahli. Namun belum ada literature yang menyimpulkan bahwa ada pengaruh

senam kaki diabetik terhadap pencegahan ulkus kaki diabetik. Berdasarkan hal

tersebut peneliti tertarik untuk melakukan studi literatur tentang ‘’Pengaruh

Senam Kaki Diabetik terhadap Penurunan Resiko Ulkus Kaki Diabetik Pada

Pasien Diabetes Mellitus”.

B.Rumusan Masalah

Kejadian diabetes mellitus di dunia cukup terbilang banyak dan selalu

meningkat setiap tahunnya, khususnya di Indonesia angka kejadian diabetes masih

terus meningkat. Meningkatnya kasus diabetes mellitus di Indonesia menjadi

penyebab meningkatnya komplikasi diabetes mellitus tentunya. Menurut para ahli

komplikasi dari diabetes mellitus ini beragam, salah satunya yaitu neuropati

perifer yang dapat mengakibatkan sensitivitas kaki menjadi tidak baik bahkan

mengakibatkan terjadinya ulkus kaki diabetik.

Stikes Indramayu
 5

Salah satu pencegahan komplikasi ulkus kaki diabetik yaitu dengan cara

senam kaki. Senam kaki diyakini dapat memperbaiki neuropati perifer. Sudah

banyak artikel terkait dengan senam kaki yang diyakini memiliki pengaruh untuk

memperbaiki neuropati namun belum ada yang melakukan literatur review. Maka

rumusan masalah dalam penelitian ini adalah belum diketahuinya pengaruh senam

kaki diabetik terhadap pencegahan komplikasi ulkus kaki diabetik. Sehingga

pertanyaan penelitian ini adalah “Apakah ada pengaruh senam kaki diabetik

terhadap penurunan resiko ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus?”.

C.Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh senam kaki

diabetik terhadap penurunan resiko ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes

mellitus.

D.Manfaat Penelitian

1.Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dan informasi

sebagai bahan untuk mengurangi kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita

diabetes mellitus. Senam kaki diabetik juga sebagai salah satu inovasi dalam

memberikan tindakan pencegahan komplikasi diabetik pada penderita diabetes

mellitus yang akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

2.Bagi Institusi Pendidikan

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan referensi yang dapat

digunakan sebagai pertimbangan atau perbandingan untuk penelitian selanjutnya

dalam penulisan karya tulis ilmiah tentang senam kaki diabetik.

Stikes Indramayu
 6

3.Bagi Penulis

Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis dalam

memahami pengaruh senam kaki diabetik dalam upaya pencegahan komplikasi

ulkus kaki diabetik, dan menjadikannya acuan dalam menulis karya tulis ilmiah

selanjutnya.

E.Ruang Lingkup Penelitian

Desain penelitian yang digunakan adalah Literature review. Tujuan

penelitian ini mengetahui pengaruh senam kaki diabetik terhadap upaya

pencegahan ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus. Populasi dalam

penelitian yang akan dimasukkan dalam artikel adalah penderita diabetes mellitus.

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret-Mei 2021. artikel yang diterbitkan

yaitu dari tahun 2014-2020 dengan kriteria inklusi: bahasa yang digunakan

menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dengan tipe studi quasy

experiment, pre expermental, deskriptif kuantitatif, dan survey deskriptif.

Stikes Indramayu
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Melitus (DM)

1. Definisi Diabetes Melitus (DM)

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit gangguan metabolisme kronik

yang disebabkan karena ketidakmampuan tubuh dalam menghasilkan insulin dan

ketidakefektifan pengunaan insulin dalam tubuh. Insulin dalam tubuh digunakan

untuk mengubah glukosa menjadi energi, namun pada penderita diabetes mellitus

insulin dalam tubuh tidak adekuat, sehingga tidak dapat mengubah glukosa

menjadi energi yang mengakibatkan kadar glukosa darah mengalami peningkatan

(Black & Hawks, 2014). Diabetes mellitus adalah peningkatan kadar glukosa

darah kronik yang disertai dengan kelainan metabolik akibat gangguan hormonal

yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan

pembuluh darah (Rendy & Margareth, 2012). Diabetes Mellitus merupakan

gangguan metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah

(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja dari insulin, atau

keduanya. Gangguan tersebut dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin tidak

adekuat / fungsi yang terganggu (Brunner & Suddarth, 2016).

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diabetes mellitus

adalah penyakit metabolisme kronis yang disebabkan oleh insulin dalam tubuh

mengalami gangguan yang mengakibatkan kerja insulin tidak adekuat, sehingga

kadar glukosa dalam darah meningkat.

7
 8

2. Klasifikasi DM

DM di klasifikasikan sebagai salah satu dari empat status klinis berbeda

meliputi tipe 1, tipe 2, gestasional atau tipe DM spesifik lainnya. DM tipe 1

disebabkan karena kerusakan sel beta pankreas yang menghasilkan insulin. DM

tipe 2 adalah reaksi dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang

berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan dan pengaturan

pelepasan glukosa di hati. DM gestasional adalah DM yang di diagnosis selama

hamil. DM tipe lain mungkin sebagai akibat dari defek genetik fungsi sel beta,

penyakit pankreas (missal kistik fibrosis) , atau penyakit yang diinduksi oleh obat

- obatan (Tarwoto, 2012).

3. Etiologi

Menurut Rendi & Margareth (2012) menjelaskan bahwa etiologi dari

diabetes melitus terbagi menjadi 3 yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus

tipe 2, dan diabetes mellitus gestasional. Diabetes mellitus tipe 1 dibagi lagi

menjadi empat faktor, antara lain : faktor genetik/ herediter, faktor infeksi virus,

faktor imunologi, dan faktor lingkungan. Diabetes Mellitus tipe II dibagi menjadi

empat faktor, antara lain : obesitas, usia, riwayat keluarga, dan kelompok etnik.

Diabetes Mellitus Gestasional dibagi menjadi 3 faktor, antara lain : umur ibu

hamil > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, dan obesitas.

Stikes Indramayu
 9

4. Patofisiologi

Menurut Brunner & Suddarth (2015) patofisiologi dari diabetes melitus

adalah :

a. Diabetes tipe I

Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin

karena sel-sel beta pangkreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.

Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati.

Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam

hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia

postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup

tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,

akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang

berlebih dieksresikan dalam urin, eksresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan

elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai

akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami

peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang

menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera

makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup

kelelahan dan kelemahan. Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut

turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak

yang produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak.

Badan merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh

Stikes Indramayu
 10

apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat

menyebabkan tanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah,

hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan

perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

b. Diabetes tipe II

Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,

yaitu resistensi insulin dan eksresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan

reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terkaitnya insulin dengan

reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa

didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan

reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk

menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang

berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan

tanpa terdeteksi. Jika gejalannya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat

ringan dan dapat mencakup kelelehan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang

lama sembuh, infeksi vagina atau peradangan yang kabur (jika kadar glukosanya

sangat tinggi). Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui

kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik.

Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah

besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembulu darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati.

Stikes Indramayu
 11

5. Manifestasi Klinis

Menurut Lemone (2016) gejala klinis penderita diabetes melitus meliputi :

a. Poliuria : peningkatan volume darah meningkatkan aliran darah

ginjal dan hiperglikemia bertindak sebagai diuretik osmosis. Diuretik osmosis

yang dihasilkan meningkatkan pengeluaran urine.

b. Glukosuria : ketika kadar glukosa darah melebihi ambang batas

glukosa biasanya sekitar 180 mg/dl, glukosa dieksresikan ke dalam urine.

c. Polidipsia : penurunan volume intraseluler dan peningkatan

pengeluaran urine menyebabkan dehidrasi. Mulut menjadi kering dan sensor haus

diaktifkan, yang menyebabkan orang tersebut minum air dengan jumlah yang

banyak.

d. Polifagia : karena glukosa tidak masuk kedalam sel tanpa insulin,

produksi energy menurun. Penurunan energi ini menstimulasi rasa lapar dan orang

akan makan lebih banyak.

6. Pemeriksaan diagnostik

Menurut Andra & Yessie (2013) menjelaskan bahwa pemeriksaan

diagnosik dari Diabetes melitus dibagi menjadi 5 bagian, antara lain : kadar

glukosa, aseton plasma, asam lemak bebas, osmolaritas serum (>330 osm/L), dan

urinalisis, proteinuria, ketonuria, glukosuria.

7. Komplikasi

Menurut Damayanti (2015) kompikasi penyakit DM dibagi menjadi

komplikasi akut dan komplikasi kronis sebagai berikut:

Stikes Indramayu
 12

a. Komplikasi Akut Diabetes Mellitus

Komplikasi akut terjadi akibat ketidakseimbangan akut kadar glukosa

darah, yaitu; hipoglikemia, diabetik ketoasidosis dan hiperglikemia hiperosmolar

non ketosis. Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah

normal. Hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus yang dapat

terjadi secara berulang bahkan menyebabkan kematian. Hipoglikemia diabetik

(Insulin reaction) terjadi karena peningkatan insulin dalam darah dan penurunan

kadar glukosa darah yang diakibatkan oleh terapi insulin yang tidak adekuat.

b. Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus

Komplikasi kronis terdiri dari komplikasi mekrovaskuler, mikrovaskuler

dan neuropati.

1) Komplikasi Makrovaskuler

Komplikasi ini diakibatkan karena perubahan ukuran diameter pembuluh

darah. Pembuluh darah akan menebal, sklerosis dan timbul sumbatan (occlusion)

akibat plaque yang menempel. Komplikasi makrovaskuler yang paling sering

terjadi adalah; penyakit arteri koroner, penyakit cerebrovaskuler dan penyakit

vaskuler perifer.

2) Komplikasi Mikrovaskuler

Perubahan mikrovaskuler melibatkan kelainan struktur dalam membran

pembuluh darah kecil dan kapiler. Kelainan pada pembuluh darah ini

menyebabkan dinding pembuluh darah menebal, dan mengakibatkan penurunan

perfusi jaringan. Komplikasi mikrovaskuler terjadi di retina yang menyebabkan

retinopati diabetik dan di ginjal menyebabkan neuropati diabetik.

Stikes Indramayu
 13

3) Komplikasi Neuropati

Neuropati diabetik merupakan sindroma penyakit yang memperngaruhi

semua jenis saraf, yaitu daraf perifer, otonom dan spinal. Komplikasi neuropati

perifer dan otonom menimbulkan permasalahan di kaki, yaitu berupa ulkus kaki

diabetik, pada umumnya tidak terjadi dalam 5-10 tahun pertama setelah diagnosis,

tetapi tanda-tanda komplikasi mungkin ditemukan pada saat mulai terdiagnosis

DM tipe 2 karena DM yang dialami pasien tidak terdiagnosis selama beberapa

tahun.

B. Ulkus Kaki

1. Definisi Ulkus Diabetik

Ulkus Diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thickness) atau

keseluruhanpada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot

tulang atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit DM

kondisi ini timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah yang

tinggi. Jika ulkus kaki berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan

tidak sembuh, luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus kaki, infeksi, neuroarthropati

dan penyakit arteri perifer sering mengakibatkan gangrendan amputasi ekstremitas

bagian bawah (Parmet, 2005; frykberg, et al, 2006 dalam Tarwoto, 2012).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan

ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.

Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetik juga

Stikes Indramayu
 14

merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati

perifer (Andyagreeni, 2010).

2. Etiologi

Etiologi ulkus kaki diabetik biasanya memiliki banyak komponen meliputi

neuropati sensori perifer, trauma, deformitas, iskemia, pembentukan kalus, infeksi

dan edema (Oguejiofor, Oli, & Odenigbo, 2009 ; Benbow, 2009 dalam Tarwoto,

2012). Sedangkan menurut Oguejiofor, Oli, dan Odenigbo (2009) dalam Tarwoto

(2012) mengatakan bahwa selain disebabkan oleh neuropati perifer (sensorik,

motoric, otonomik) dan penyakit pembuluh darah perifer (makro dan mikro

angiopati). Faktor lain yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus kaki adalah

deformitas kaki (yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan pada plantar),

gender laki-laki, usia tua, kontrol gula darah yang buruk, hiperglikemia yang

berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki.

3. Patofisiologi

Menurut Kurniadi & Nurrahmani (2014) mengatakan bahwa pada

penderita DM, glukosa darah yang meningkat dalam jangka waktu yang lama

akan menyebabkan system saraf disebut neuropati diabetik dan kelainan

pembuluh darah. Neuropati terdiri atas neuropati sensorik, motorrik dan

autonomik.

Keadaan-keadaan ini mengakibatkan rasa terhadap rangsangan sakit

menurun, perubahan kekuatan motorik sehingga timbul perubahan tekanan pada

telapak kaki. Keringatan juga akan berkurang (neuropati autonomik) sehingga

kulit menjadi kering. Semuanya itu memudahkan timbulnya luka. Selain itu, kaki

Stikes Indramayu
 15

juga akan rentan terhadap infeksi, mudah terjadi infeksi, dan bahkan infeksi akan

mudah meluas. Kelainan pembuluh darah (penyempitan) menyebabkan adanya

bagian kaki yang suplai darahnya berkurang (iskemia) sehingga kelainan-kelainan

tersebut di atas lebih sukar di kelola dan susah sembuh.

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah

dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenerasi

dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu,

dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat

munculnya lingkungan glukosa darah yang subur untuk berkembangnya bakteri

patogen. Kekurangan suplai oksigen, akan mengakibatkan bakteri-bakteri yang

akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah

penderita DM yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang

tinggi sehingga aliran darah menjadi melambat. mengakibatkan nutrisi dan

oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman

anaerob berkembang baik.

4. Klasifikasi

Klasifikasi yang sering digunakan adalah klasifikasi sistem Wagner, Grade

0 tidak ada lesi terbuka, terdapat deformitas atau selulitis. Grade I ulkus

superfisial. Pada ulkus grade II luka lebih dalam dibandingkan grade I, sehingga

menembus tendon, ligamen, otot, dan sendi, tetapi belum sampai ke tulang, dan

tanpa selulitis atau abses. Grade III ulkus lebih dalam dari grade II, mengenai

tulang, disertai dengan komplikasi berupa osteomyelitis, abses atau selulitis.

Grade IV ulkus hingga jari kaki atau kaki bagian distal. Grade V Gangren seluruh

Stikes Indramayu
 16

kaki (Decroli, 2019).

5. Penatalaksanaan

Frykberg, et al. (2006) dalam Tarwoto (2012) mengatakan area penting

dalam manajemen ulkus kaki diabetik meliputi manajemen komorbiditi, evaluasi

status vaskuler dan tindakan yang tepat pengkajian gaya hidup/faktor psikologi,

pengkajian dan evaluasi ulser, manajemen dasar luka dan menurunkan tekanan.

a. Manajemen komorbiditi

Semua komorbiditi yang mempengaruhi penyembuhan luka harus di kaji

dan di manajemen multidisiplin untuk mencapai tujuan yang optimal pada ulkus

kaki diabetik. Beberapa komorbiditi yang mempengaruhi penyembuhan luka.

b. Evaluasi status vaskuler

Perfusi arteri memegang peranan penting dalam penyembuhan luka dan

harus dikaji pada pasien dengan ulkus, selama sirkulasi terganggu luka akan

mengalami kegagalan penyembuhan dan beresiko amputasi. Adanya insufiensi

vaskuler dapat berupa edema, katakteristik kulit yang terganggu (tidak ada

rambut, penyakit kuku, penurunan kelembaban), penyembuhan lambat,

ekstremitas dingin, penurunan pulsasi perifer.

c. Pengkajian gaya hidup /faktor psikososial

Gaya hidup dan faktor psikososial dapat mempengaruhi penyembuhan

luka, misalnya : merokok, alkohol, kebiasaan makan, obesitas, aktivitas, depresi,

penyakit mental.

Evaluasi awal dan deskripsi yang detail menjadi penekanan meliputi

lokasi, ukuran, kedalaman, bentuk, inflamasi, edema, eksudat (kualitas dan

Stikes Indramayu
 17

kuantitas), tindakan terdahulu, durasi, callus, maserasi, eritema dan kualitas dasar

luka.

d. Manajemen jaringan/tindakan dasar luka

Proses debridement dapat dengan cara pembedahan, enzimatik, autolitik,

mekanik, dan biological (larva). Kelembaban akan mempercepat proses

reepitelisasi pada ulkus.

6. Pencegahan

Menurut Black & Hawks (2014) pencegahan ulkus kaki yaitu sebagai

berikut:

Orang yang memiliki DM sering berkembang masalah kaki minor yang

berkembang ke masalah mayor, dan bahkan amputasi. Banyak masalah kaki dapat

dicegah atau di pecahkan pada tahan dini. Tanggung jawab paling penting perawat

dalam perawatan kaki diabetik adalah pengkajian, edukasi, dan cara perawatan

langsung.

Perawat perlu melakukan pengkajian diabetes menyeluruh termasuk

evaluasi pengetahuan klien, kemampuan perawatan mandiri, status fisik, dan

kebutulan. Klien DM harus menerima edukasi khusus tentang sirkulasi,

pemeriksaan sendiri, perlindungan, dan perawatan kaki harian.

Dorong klien untuk menggunakan alat-alat pelindung, seperti selalu

memakai sepatu berukuran sesuai, kualitas tinggi, hindari suhu ekstrim, mencari

segera pertolongan medis jika ada suatu luka atau masalah. Ajarkan perawatan

harian kaki termasuk mencuci dengan sabun ringan, mengeringkan, khususnya di

antara jari-jari kaki, pakai pelembab kaki, kecuali di antara sela-sela jari dan juga

Stikes Indramayu
 18

kuku terpotong rapi. Jika hal ini perlu merendam kaki sebelum memotong kuku,

jangan merendam lebih lama dari 5-10 menit.

Perawatan kaki rutin dilakukan oleh perawat, mungkin termasuk

perawatan kulit (mencuci, mengeringkan, melembabkan, memijat), membersihkan

kapal dan kutil (mencukur untuk kulit secara sehat dengan kikir atau pisau), dan

memotong kuku. Kuku seharusnya di potong lurus atau sedikit cembung

mengikuti bentuk jari kaki dan kikir halus untuk mencegah tekanan atau

menggores jari sebelahnya. Sebagaimana dengan prosedur keperawatan, cara

mengontrol infeksi yang tepat seharusnya diikuti. Kelengkapan alat pembersih,

memakai sarung tangan dan pelindung mata, dan pisau digunakan sekali pakai

mengikuti protocol yang ada.

C. Senam Kaki

1. Pengertian Senam Kaki

Senam kaki adalah kegiatan yang dilakukan oleh pasien diabetes mellitus

dalam upaya mencegah terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran

darah pada bagan kaki (Kurniadi dan Nurrahmani, 2014)

2. Tujuan

Tujuan yang diperoleh setelah melakukan senam kaki ini adalah

memperbaiki sirkulasi darah, memperkuat otot-otot kecil kaki, dan mencegah

terjadinya kelainan bentut kaki, meningkatkan kekuatan otot betis, otot paha,

mengatasi keterbatasan pergerakan sendi (Kushariyadi & Setyoadi, 2011)

Stikes Indramayu
 19

3. Indikasi dan kontraindikasi

Turut Kurniadi dan nurrahmani dalam kurung 2014 dan dan  kushariyadi 

dan setyoadi  (2011)  indikasi dari senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh

penderita dm dengan tipe 1 dan 2.  namun sebaiknya diberikan sejak pasien

didiagnosa menderita DM sebagai tindakan pencegahan dini. senam kaki juga

dikontraindikasikan pada klien yang mengalami perubahan fungsi fisiologis

seperti nyeri dada. orang yang depresi, khawatir atau cemas. keadaan keadaan

seperti ini perlu dilakukan sebelum dilakukan tindakan senam kaki. Selain itu

kajian keadaan umum dan keadaan pasien Apakah layak dilakukan senam kaki

tersebut, cek tanda-tanda vital dan respiratorik (  adakah  Dipsneu atau nyeri

dada ), kaji status emosi pasien ( suasana hati/ mood, motivasi), serta perhatikan

Indikasi dan kontraindikasi dalam pemberian tindakan senam kaki tersebut.

4. prosedur senam kaki

Menurut kushariyadi dan Setyo Adi 2011 alat yang harus dipersiapkan

adalah : kursi dalam kurung jika tindakan dilakukan dalam posisi duduk, panduan

prosedur pelaksanaan senam,  dan kertas koran.  Sedangkan  persiapan untuk klien

adalah kesepakatan dengan pasien, waktu, tempat dan tujuan dilaksanakan senam

kaki. perhatikan juga lingkungan yang mendukung seperti lingkungan yang

nyaman bagi pasien dan jaga privasi pasien.

a. langkah-langkah pelaksanaan senam kaki  

Stikes Indramayu
 20

1) Perawat cuci tangan

2) Posisikan pasien duduk tegak di atas bangku dengan kaki

menyentuh lantai jika dilakukan dalam posisi duduk. dapat juga dilakukan dalam

posisi berbaring dengan meluruskan kaki.

3) Dengan meletakkan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki

diluruskan ke atas lalu dibengkokkan kembali ke bawah seperti cakar ayam

sebanyak 10 kali. pada posisi tidur, jari-jari kedua belah kaki diluruskan ke atas

lalu dibengkokkan kembali ke bawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali.

4) Dengan meletakkan tumit salah satu di lantai koma angkat telapak

kaki keatas. pada kaki lainnya, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki

ditinggikan ke atas. Dilakukan  pada kaki kiri dan kaki kanan secara bergantian

dan diulang sebanyak 10 kali. pada posisi tidur, menggerakan jari dan tumit kaki

secara bergantian antara kaki kiri dan kaki kanan sebanyak 10 kali.

Stikes Indramayu
 21

5) Tumit kaki diletakkan di lantai. bagian ujung kaki  diangkat keatas

dan buat Gerakan memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak

10 kali. pada posisi tidur, kaki lurus ke atas dan buat Gerakan memutar dengan

pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.

6) Jari-jari kaki diletakkan di lantai. tumit diangkat dan buat Gerakan

memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali. pada posisi

tidur kaki harus diangkat sedikit agar dapat melakukan gerakan memutar pada

pergelangan kaki sebanyak 10 kali.

Stikes Indramayu
 22

7) Luruskan salah satu kaki dan diangkat,  putar kaki pada

pergelangan kaki, Tuliskan pada udara dengan kaki dari angka 0 hingga 10

lakukan secara bergantian. Gerakan ini sama dengan posisi tidur.

8) Letakkan sehelai koran di lantai. bentuk kertas itu menjadi seperti

bola dengan kedua belah kaki. kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti

semula menggunakan kedua belah kaki. cara ini dilakukan hanya sekali saja lalu

robek koran menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki. pindahkan kumpulan

sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaki lalu Letakkan sobekan kertas pada

bagian kertas yang utuh. bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk

bola.

D. Kerangka Teori

Stikes Indramayu
 23

Faktor resiko DM terdiri dari usia, genetik, obesitas, pola hidup yang tidak

baik, riwayat keluarga dengan DM, riwayat melahirkan BBLR, dan riwayat

melahirkan bayi > 4000 gr, yang menyebabkan terjadinya penyakit diabetes

mellitus. Penderita diabetes mellitus mengalami peningkatan kadar glukosa dalam

darah sehingga mengakibatkan viskositas darah meningkat dan hilangnya sensasi,

oleh karena itu hal tersebut dapat menimbulkan resiko trauma pada kaki dan

beresiko terkena ulkus kaki yang merupakan salah satu komplikasi pada diabetes

mellitus. Pencegahan komplikasi pada diabetes mellitus dapat dilakukan dengan

pilar, yaitu : edukasi, kontrol metabolik, intervensi farmakologis, dan olahraga.

Senam kaki diabetik merupakan salah satu intervensi yang termasuk dalam pilar

olahraga dan diyakini dapat menurunkan resiko ulkus kaki diabetik.

Faktor resiko Dm:

Diabetes
- Usia
- Genetik mellitus
- Obesitas
- Pola hidup yang
tidak baik
- Riwayat Kadar
keluarga dengan glukosa
dm meningkat
- Riwayat
melahirkan BBLR
- Riwayat
melahirkan bayi Penurunan aliran
> 4000 gr darah perifer Perawatan kaki yang
kurang
Kurang aktivitas

Resiko ulkus kaki

dibatik

- Senam kaki
diabetik
- Peningkatan
Stikes Indramayu aktivitas kaki
- Peningkatan
perawatan kaki
 24

Menurunkan resiko
ulkus kaki diabetik

Bagan 2.1

Sumber: Kerangka Teori (adaptasi dari Smeltzer & Bare, 2008; Price & Wilson,
2005;Guyton & Hall, 2007; Ganong, 2008; PERKENI, 2011
Kemenkes 2020

Stikes Indramayu
 BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

A. Kerangka Konsep

Kerangka konsep penelitian adalah suatu penjabaran dan visualsasi yang

saling berhubungan antara konsep satu dengan konsep lainnya, antara variabel

satu dengan variabel lain dari segi masalah yang akan diteliti. Kerangka konsep

yang akan diteliti dalam penelitian (Notoatmodjo, 2014). Penelitian ini

menghubungkan antara senam kaki diabetik terhadap penurunan resiko ulkus kaki

pasien diabetes mellitus.

intervensi

Senam kaki
diabetik
pretest postest

Ulkus kaki
Ulkus kaki

Bagan 3.1 Kerangka

Konsep Penelitian

B. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah definisi berdasarkan karakteristik yang dapat

diamati dari sesuatu yang didefinisikan tersebut. Karakteristik yang dapat diamati

itulah yang merupakan kunci definisi operasional. Dapat diamati berarti peneliti

25
 26

dapat melakukan pengamatan atau pengukuran secara teliti terhadap suatu

fenomena atau obyek yang selanjutnya dapat dilakukan kembali oleh orang lain

(Nursalam, 2013).

Tabel 3.1

Definisi Operasional Variabel

No. Variabel Definisi Operasional

Independen
1. Senam kaki Senam kaki adalah kegiatan yang dilakukan
dengan 8 gerakan dan dilakukan oleh
pasien diabetes mellitus yang berguna
untuk melancarkan peredaran darah
sehingga dapat mencegah resiko ulkus kaki
diabetik
Dependen
2. Ulkus kaki Keadaan dimana ulkus kaki dapat terjadi pada
penderita diabetes yang disebabkan karena
viskositas darah meningkat ditandai dengan
hilangnya sensasi pada kaki

Stikes Indramayu
 BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Metode yang akan digunakan adalah studi literatur atau literature review,

studi literatur adalah metode yang tersusun secara sistematis dan bersifat ilmiah

yang berisi tentang topik seseorang, dan bertujuan untuk menganalisis,

mengevaluasi, dan mensintesis temuan penelitian, teori dan praktik oleh peneliti

terkait bidang tertentu. Dalam meninjau literatur peneliti harus menyajikan

pemahaman yang komprehensif, kritis dan akurat tentang keadaan pengetahuan

saat ini, membandingkan berbagai penelitian dan teori penelitian, mengungkap

kesenjangan dalam literatur saat ini (Jesson et al, 2011). Jenis metode literature

review pada penelitian ini adalah systematic literature review. Systematic

literature review adalah kajian ilmiah yang mengidentifikasi, memilih, menilai,

dan merangkum temuan dari sebuah penelitian dengan berfokus pada pertanyaan

spesifik dan menggunakan metode ilmiah yang jelas (Handayani, 2017).

Penyusunan literature review ini untuk menganalisa hasil-hasil penelitian

terkait dengan pengaruh senam kaki diabetik terhadap penurunan resiko ulkus

kaki diabetik pada pasien diabetes mellitus.

B. Sumber Artikel

Sumber artikel dalam penyusunan Literature review ini disusun melalui

penelusuran artikel penelitian yang sudah terpublikasi. Penelusuran dilakukan

27
dengan menggunakan Google schoolar, Portal Garuda, Repository, memasukan

keyword: senam kaki dan ulkus diabetik, kemudian dilakukan pencarian dengan

mengklik “artikel terkait”.

Apabila sudah ditemukan artikel terkait kemudian penulis membaca

dengan cermat apakah artikel tersebut memenuhi kriteria untuk dijadikan

literature review atau tidak. Apabila artikel yang sudah memenuhi kriteria maka

artikel tersebut akan dipilih yang terbaik dan sesuai.

C. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi

Kriteria inklusi dan eksklusi penelitian dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 4.1
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Penelitian

Kriteria Inklusi

Jangka Waktu Rentang waktu terbitan jurnal maksimal 10 tahun

(2011 s.d 2021)
Bahasa Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Populasi pada Jurnal Penderita diabetes mellitus

Jenis Jurnal Original artikel penelitian (bukan review penelitian)

Variabel Senam kaki diabetik, ulkus kaki diabetik, diabetes

mellitus
Tipe Studi quasy experiment, pre experimental, deskriptif kuantitatif.

Kriteria Eksklusi

Jenis Jurnal Laporan penelitian dalam bentuk skripsi

Tipe Studi Studi kasus

Stikes Indramayu
 D. Waktu Pelaksanaan Literature Review

Pelaksanaan literature review akan dilaksanakan pada bulan Maret - Mei

2021. Adapun rincian kegiatan sebagai berikut :

Tabel 4.2

Waktu Pelaksanaan Kegiatan Literature Review

N Kegiatan Maret April Mei Juni

o
II I II I II I I II I
I II I II I II II
I V I V I V I V

1. Membuat
skripsi
literature
review

2. Mencari artikel
sesuai dengan
variabel

3. Seminar skripsi
literature
review

4. Mengolah dan
menganalisis
10 jurnal
terpilih

5. Membuat
laporan hasil
literature
review

6. Seminar hasil
literature
review

E. Prosedur Pencarian dan Seleksi Artikel

Langkah-langkah dalam proses penyusunan literature review, yaitu :

1. Penelusuran Artikel

Stikes Indramayu
 Dalam penyusunan literature review ini hal utama yaitu dengan

penelusuran artikel di Google Scholar, Portal Garuda, Repository dan Sinta

Indonesia dengan keyword “senam kaki diabetik, ulkus kaki diabetik, diabetes

mellitus”. Jurnal yang sesuai dengan kata kunci tersebut akan dilakukan skrining

sesuai dengan kriteria inkulisi dan eksklusi sampai memenuhi syarat kemudian

dilanjut untuk dianalisis atau direview.

2. Analisis dan Sintesis data

Literature review yang sudah dilakukan kemudian dianalisi dan disintesis

menggunakan metode naratif dengan mengelompokkan data-data dari hasil

ekstraksi yang sejenis sesuai dengan hasil yang diukur untuk menjawab tujuan

penelitian. Metode yang digunakan dalam literature review yaitu menggunakan

systematic literature review.

Artikel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi akan dikumpulkan

dan dibuat ringkasan jurnal meliputi penulis/nama peneliti, tahun terbit artikel

jurnal, judul, sumber artikel/jurnal, tujuan, metode, populasi & sampel, hasil,

kesimpulan Ringkasan jurnal penelitian tersebut dimasukan ke dalam tabel.

3. Alur Pencarian Jurnal

Penulis melakukan penelusuran di Google Scholar, Portal Garuda,

Repository dan Sinta Indonesia dengan kata kunci “pengaruh senam kaki

diabetik”. Menurut Barbara, (2020), pelaporan alur pencarian dan pemilihan

artikel secara umum dapat disajikan dalam bagan Preffered Reporting Items for

Systematic review and Meta-Analysis (PRISMA). PRISMA adalah sekumpulan

item minimum berbasis bukti untuk pelaporan dalam tinjauan sistematis dan meta-

Stikes Indramayu
analisis. Dalam bagan PRISMA ini terdapat 4 tahapan yang menjelaskan tentang

literature review dari proses identification, screening, eligibility, included.

Identification adalah proses pengenalan atau inventarisasi masalah yang

berada pada artikel, masalah penelitian (research problem) merupakan suatu yang

penting diantara proses yang lain, dikarenakan hal tersebut menentukan kualitas

suatu penelitian. Screening adalah penyaringan atau pemilihan artikel yang

bertujuan untuk memilih masalah penelitian yang sesuai dengan topik yang

diteliti. Egibility adalah penilaian kualitas atau penilaian kelayakan sumber data

artikel sesuai dengan kriteria yang ditentukan. Sedangkan, included adalah hasil

dari proses identification, screening, dan eligibility (Handayani, 2017).

Stikes Indramayu
 Daftar Pustaka

Andra, S. W., & Yessie, M. P (2013). KMB 1 Keperawatan medikal bedah

keperawatan dewasa teori dan contoh askep. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Andyagreeni (2010). Buku ajar penyakit dalam (Ulkus Kaki Diabetik) pada pasien
Diabetes Melitus. Jakarta: Salemba Medika.
Atun, M. (2010). Memahami, mencegah, dan merawat penderita penyakit gula
atau Diabetes Melitus. Bantul: Kreasi Wacana.
Balitbang Kemenkes RI. ( 2013). Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Kemenkes
RI,Jakarta
Black, M.J, & Hawks, H.J. (2014). Keperawatan medical bedah manajemen
klinis untuk hasil yang diharapkan : Edisi 8. Singapura: Elsevier.
Brunner & Suddarth. (2013). Buku keperawatan medikal-bedah (Ed 12). Jakarta :
EGC.
Brunner & Suddarth. (2015). Buku ajar keperawatan medikal-bedah (Ed 8 .
Vol.2). Jakarta : EGC.
Brunner, & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Internasional Diabetes Federation / IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas ninth edition
2019. http:/IDF_atlas_9th_edition_2019 (diakses pada hari selasa, 10
Desember 2019, jam 20.00 wib).
World Health Organization/ WHO. (2016). Diabetes Mellitus Penyebab
KematiandiDunia.http://www.rri.co.id/post/berita/263767/kesehatan/dat
a_who_diabetes_penyakit_penyebab_kematian_kedelapan_di_dunia.ht
ml (diakses pada hari Rabu, 10 November 2020, pukul 11.00 WIB).
Kurniadi, H, & Nurrahmani, U. (2014). STOP! Diabetes hipertensi kolesterol
tinggi jantung koroner. Yogyakarta: Istana Media.
Kushariyadi & Setyoadi. 2011. Terapi modalitas keperawatan pada klien
psikogeriatrik. Jakarta : Salemba Medika.

Stikes Indramayu
Parichehr, K., Mohamad, T.N., Soheilikhah, Marsyam, R. (2012). Evaluation of
patients education on foot self-care status in diabetic patients. Iranian
Red Crescent Medical Jurnal, 14(12) :829-832.
Perkeni. (2015). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
di Indonesia. http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf. Diperoleh
tanggal 26 November 2017. Pada pukul 19.38.
Prima, R. (2019). Pengaruh Senam Kaki Terhadap Peningkatan Sensitivitas Kaki
Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II di Wilayah Kerja Puskesmas
Tanjung Emas Kabupaten Tanah Datar. Jurnal Amanah Kesehatan,
1(2), 28-34.
Tarwoto, T., Wartonah, W., Taufiq, I., & Mulyani, L. (2012). Keperawatan
Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: CV Trans Info
Media
Tarwoto. (2012). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Endokrin.Jakarta: TIM
Riskesdas. (2018). Prevalensi Diabetes Melitus di Indonesia.
Rendy, C.M, & Margareth, T.H. (2012). Asuhan keperawatan Medikal Bedah
Penyakit Dalam. Jakarta: Medical Book.
Rosalina. (15 September 2013). Ancaman diabetes di Indonesia meningkat:
Artikel Tempo. 1, 14. diakses pada tanggal: 20 Desember 2014, pukul:
15:45:09 WIB
Smeltzer,S. C., & Bare, B. G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC.
WHO. (2005). Prevelensi Diabetes Melitus (Laporan Kelompok Studi WHO), alih
bahasa dr.Arisman, cetakan I, Jakarta: Hipokrates, diakses pada tanggal
26 Desember 2014, pukul 15:15:08 WIB
Widianti, W., & Proverawati, P. (2010). Senam Kesehatan. Aplikasi Senam untuk
Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika

Stikes Indramayu