Pembentukan Aterosklerosis

A.Garis lemak berkembang sebagai akibat dari disfungsi endotel, entri dan modifikasi
lipoprotein, perekrutan leukosit, dan pembentukan sel busa. B. Melibatkan perkembangan
plak migrasi SMC ke intima, di mana mereka membagi dan menguraikan matriks
ekstraseluler. Tutup berserat terus inti lipid. C. Tekanan hemodinamik dan degradasi matriks
ekstraseluler meningkatkan kerentanan tutup berserat pecah, memungkinkan pembentukan
trombus yang tumpang tindih

Patogenesis ACS

Lebih dari 90% ACS diakibatkan oleh gangguan plak aterosklerotik dengan agregasi platelet
berikutnya dan pembentukan trombus intracoronary. Trombus mengubah daerah
penyempitan plak menjadi salah satu oklusi parah atau lengkap, dan aliran darah yang
terganggu menyebabkan ketidakseimbangan antara oksigen miokard. Bentuk ACS yang
dihasilkan tergantung pada derajat obstruksi koroner dan iskemia terkait. Trombus oklusif
sebagian adalah penyebab khas dari sindrom yang terkait erat Tidak stabil angina (UA) dan
infark miokard non-ST-elevasi (NSTEMI), dengan yang terakhir dibedakan dari yang
pertama dengan adanya miokard nekrosis. Di ujung lain spektrum, jika trombus sepenuhnya
menghalangi koroner arteri, hasilnya adalah iskemia yang lebih parah dan jumlah nekrosis
yang lebih besar, bermanifestasi sebagai Infark miokard elevasi ST (STEMI).Trombus yang
bertanggung jawab dalam ACS dihasilkan oleh interaksi di antara plak aterosklerotik, endotel
koroner, trombosit yang bersirkulasi, dan tonus vasomotor dinamis pembuluh darah dinding,
yang membanjiri mekanisme antitrombotik alami yang dijelaskan di bagian selanjutnya.

Normal Hemostasis

Ketika pembuluh darah normal terluka, permukaan endotel menjadi terganggu dan jaringan
ikat trombogenik terbuka. Hemostasis primer adalah garis pertahanan pertama melawan
berdarah. Proses ini dimulai dalam beberapa detik setelah cedera pembuluh darah dan
dimediasi oleh sirkulasi trombosit, yang menempel pada kolagen di subendotel pembuluh
darah dan membentuk agregat a "sumbat trombosit." Sementara sumbat hemostatik primer
terbentuk, paparan faktor jaringan subendotel memicu kaskade koagulasi plasma, memulai
proses hemostasis sekunder. Protein koagulasi plasma yang terlibat dalam hemostasis
sekunder secara berurutan diaktifkan di tempat cedera dan akhirnya membentuk bekuan
fibrin oleh aksi trombin. Itu bekuan yang dihasilkan menstabilkan dan memperkuat sumbat
trombosit. Sistem hemostatik normal meminimalkan kehilangan darah dari pembuluh yang
terluka, tetapi hanya sedikit perbedaan antara respon fisiologis ini dan proses patologis
trombosis koroner yang dipicu oleh terganggunya plak aterosklerotik.

Mekanisme Antitrombotik Endogenous

Pembuluh darah normal, termasuk arteri koroner, penuh dengan pengaman yang
mencegahnya trombosis dan oklusi spontan.

Patogenesis Trombosis Koroner

Biasanya, mekanisme yang ditunjukkan pada Gambar 7-1 berfungsi untuk mencegah
pembentukan trombus intravaskular spontan. Namun, kelainan yang terkait dengan lesi
aterosklerotik mungkin saja terjadi membanjiri pertahanan ini dan mengakibatkan trombosis
koroner dan oklusi pembuluh darah (Gbr. 7-2).

Aterosklerosis berkontribusi pada pembentukan trombus dengan {1) ruptur plak, yang
mengekspos mengedarkan unsur darah ke zat trombogenik, dan (2) disfungsi endotel dengan
hilangnya sifat antitrombotik dan vasodilatasi pelindung normal. Pecahnya plak
aterosklerotik dianggap sebagai pemicu utama trombosis koroner. Penyebab yang mendasari
gangguan plak adalah {1) faktor kimia yang mengganggu kestabilan lesi aterosklerotik dan
(2) tekanan fisik yang menjadi sasaran lesi. Seperti yang dijelaskan pada Bab 5, plak
aterosklerotik terdiri dari inti sarat lipid yang diselimuti oleh topi eksternal. Zat yang
dilepaskan dari sel inflamasi di dalam plak bisa terganggu integritas tutup berserat. Misalnya,
limfosit T melepaskan interferon-y (IFN-y), yang menghambat sintesis kolagen oleh sel otot
polos dan dengan demikian mengganggu kekuatan topi biasa. Selain itu, sel-sel dalam lesi
aterosklerotik menghasilkan enzim (mis., metaloproteinase) yang menurunkan matriks
interstisial, selanjutnya membahayakan plak stabilitas. Plak yang lemah atau tipis dapat
robek, terutama di daerah "bahu" (perbatasan dengan arteri normal yang terkena lingkar
tinggi stres) baik secara spontan atau oleh kekuatan fisik, seperti tekanan darah intraluminal
dan torsi dari miokardium pemukulan

ACS terkadang terjadi dalam pengaturan pemicu tertentu, seperti aktivitas fisik yang berat
atau gangguan emosional. Aktivasi sistem saraf simpatik dalam situasi ini meningkatkan
tekanan darah, detak jantung, dan kekuatan aksi-aksi kontraksi ventrikel itu dapat menekan
lesi aterosklerotik, sehingga menyebabkan plak pecah atau pecah. Tambahan, MI paling
mungkin terjadi pada dini hari. Pengamatan ini mungkin berhubungan dengan
Kecenderungan stresor fisiologis utama (seperti tekanan darah sistolik, viskositas darah, dan
kadar epinefrin plasma) menjadi paling tinggi pada waktu itu, dan faktor-faktor ini
mempengaruhi plak rentan pecah.

Sementara pecahnya tutup berserat bertanggung jawab atas sebagian besar ACS, erosi
superfisial tanpa ruptur adalah mekanisme gangguan plak dan trombus yang kurang umum
dan penting pembentukan. Plak yang terkikis seringkali tidak memiliki beban lipid yang
substansial tetapi telah dikaitkan dengan merokok dan juga sering ditemukan menjadi
penyebab ACS pada pramenopause wanita.

Following plaque disruption, thrombus formation is provoked via mechanisms shown in

Figure 7-2. For example, during plaque rupture, the exposure of tissue factor from the
atheromatous
core triggers the coagulation pathway, while subendothelial collagen activates
platelets. Activated platelets release the contents of their granules, which include facilitators
of platelet aggregation (e.g., adenosine diphosphate [ADP] and fibrinogen), activators of the
coagulation cascade (e.g., factor Va), and vasoconstrictors (e.g., thromboxane and serotonin).
The developing intracoronary thrombus, intraplaque hemorrhage, and vasoconstriction all
contribute to narrowing the vessel lumen, creating turbulent blood flow that contributes to
shear stress and further platelet activation.

Gejala ACS

- Unstable Angina
Onset angina terjadi secara tiba-tiba dan terjadi saat istirahat tanpa prvokasi. Berbeda
dengan angina stabil kronis, dimana ketidaknyaman dada dapat diprediksi, singkat
dan tidak progresif, hanya terjadi selama aktivitas fisik atau stress emosional.
- Infark Miokard Akut
Ketidaknyaman yang dialamiselama IM menyerupai angina pektoris secara
kualitatif tetapi biasanya lebih parah, bertahan lebih lama, dan dapat menyebar lebih
luas. Seperti angina, sensasinya mungkin disebabkan oleh pelepasan mediator seperti
adenosin dan laktat dari sel miokard yang iskemik ke ujung saraf lokal. Karena
iskemia pada IM akut berlanjut dan berlanjut dapat menyebabkan nekrosis, zat
provokatif ini terus menumpuk dan mengaktifkan saraf aferen untuk waktu yang
lama. Ketidaknyamanan ini sering terjadipada daerah C7-T4 dermatom,termasuk
leher, bahu dan lengan. Tidak seperti serangan angina sementara, nyeri tidak
berkurang dengan istirahat, dan mungkin hanya ada sedikitrespon dengan pemberian
nitrogliserin sublingual.
 25% pasien yang mengalami IM akut tidak menunjukkan gejala. Ini sangat
umum pada pasien diabetes yang mungkin tidak merasakan nyeri secara memadai
karena neuropati.

Ketidaknyamanan yang intens dan penurunan baroreseptor (jika

terjadihipotensi) dapat memicu respon sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Tanda-
tanda sistemik dari pelepasan katekolamin seperti diaforesis (berkeringat), takikardi,
dan dingin dan kulit lembap yang disebabkan oleh vasokonstriksi.

Jika iskemia mempengaruhi miokardium dalam jumlah yang cukup besar,

kontraktilitas ventrikel kiri (LV) dapat berkurang (disfungsi sistolik), sehingga
menurunkan volume stroke dan menyebabkan peningkatan volume dan tekanan
diastolik di dalam ventrikel kiri. Peningkatan tekanan LV, diperparah oleh kekakuan
yang disebabkan oleh iskemia (disfungsi diastolik), sampai ke atrium kiri dan vena
pulmonalis. Kemacetan paru yang diakibatkannya menurun kepatuhan paru-paru dan
merangsang reseptor juxtacapillary. efek refleks J reseptor ini yang menghasilkan
pernapasan yang cepat dan dangkal dan menimbulkan perasaan subjektif dari
dispnea. Transudasi cairan ke dalam alveoli memperburuk gejala ini

Temuan fisik selama infark miokard akut bergantung pada lokasi dan luasnya
infark. Itu Bunyi S 4 , yang menunjukkan kontraksi atrium menjadi ventrikel kiri yang
tidak patuh, sering ditemukan . Sebuah S3 suara, menunjukkan kelebihan beban
volume di hadapan gagal LV sistematis fungsi tolic, mungkin juga terdengar. Murmur
sistolik dapat muncul jika papiler yang diinduksi iskemia disfungsi otot menyebabkan
insufisiensi katup mitral atau jika infark pecah melalui septum interventrikel untuk
membuat defek septum ventrikel 

Nekrosis miokard juga mengaktifkan respons sistemik terhadap

peradangan. Sitokin seperti itu karena interleukin-1 (IL-l) dan tumor necrosis factor
(TNF) dilepaskan dari makrofag dan endotel vaskular sebagai respons terhadap cedera
 jaringan. Mediator ini membangkitkan serangkaian gejala klinis respons, termasuk
demam ringan.

Diagnosis Sindrom Koroner Akut

Diagnosis, dan perbedaan di antara, ACS dibuat berdasarkan (1) gejala pasien, (2) kelainan
EKG akut, dan (3) deteksi tanda serum spesifik- penderita nekrosis miokard. Secara khusus,
UA adalah diagnosis klinis didukung oleh gejala pasien, kelainan ST transien pada EKG
(biasanya ST depresi dan / atau inversi gelombang-T), dan tidak adanya biomarker serum
miokard nekrosis. Elevasi MI segmen non-ST dibedakan dari UA dengan deteksi serum
penanda nekrosis dan kelainan gelombang-T atau ST yang lebih persisten. Ciri khas dari ST-
elevasi MI adalah riwayat klinis yang sesuai ditambah dengan elevasi ST pada EKG plus
deteksi penanda serum nekrosis miokard.
Kelainan EKG

Kelainan EKG, yang mencerminkan arus listrik abnormal selama ACS, biasanya disebabkan
oleh fest dengan cara yang khas. Di UA atau NSTEMI, ST · depresi segmen dan / atau T ·
gelombang pembalik · sions dapat terjadi. Kelainan ini mungkin sementara, terjadi hanya
selama dada episode sakit di UA, atau mereka dapat bertahan pada pasien dengan
NSTEMI. Dalam Sebaliknya, seperti yang dijelaskan , STEM! muncul dengan urutan
kelainan temporal: segmen ST awal ketinggian, diikuti selama beberapa jam dengan inversi
gelombang T dan kemunculan gelombang Q patologis. Yang penting, ini pola karakteristik
kelainan EKG di ACS dapat diminimalkan atau dicegah dengan terapi dini intervensi.

Biomarker Serum Infark

Nekrosis jaringan miokard menyebabkan terganggunya sarcolemma (tempat perlekatan
myofibril sehingga ketika myofibril berkontraksi menyebabkan terjadinya pemendekan sel.
sebagai unit fungsi terkecil pada fibra otot), sehingga makromolekul bocor ke interstitium
jantung dan akhirnya ke aliran darah. Deteksi molekul semacam itu dalam serum, terutama
troponin khusus jantung, berfungsi peran diagnostik dan prognostik yang penting. Pada
pasien dengan STEMI atau NSTEMI, penanda ini naik di atas level ambang dalam urutan
temporal yang ditentukan.

Troponin Jantung

Troponin adalah protein pengatur dalam sel otot yang mengontrol interaksi antara miosin dan aktin. Ini terdiri
dari tiga subunit: TnC, Tni, dan TnT. Meskipun ini subunit ditemukan di kedua otot rangka dan jantung, bentuk
jantung troponin I (cTni) dan troponin T (cTnT) secara struktural unik, dan pengujian yang sangat spesifik dan
sensitif untuk deteksi mereka dalam serum digunakan secara klinis secara luas. Kehadiran serum bahkan kecil
peningkatan biomarker ini berfungsi sebagai bukti adanya cedera kardiomiosit, bersifat diagnostik infark dalam
pengaturan klinis yang sesuai, dan menyampaikan informasi prognostik yang kuat. Namun, seiring generasi
baru tes ini menjadi serum kecil yang semakin sensitif peningkatan juga dapat dideteksi dalam kondisi selain
MI, yang berhubungan dengan ketegangan jantung akut atau peradangan (misalnya pada gagal jantung,
miokarditis, krisis hipertensi, atau emboli paru [karena regangan ventrikel kanan]). Dalam kasus MI, kadar
serum troponin jantung mulai meningkat 3 sampai 4 jam setelah onset ketidaknyamanan dada, mencapai tingkat
puncak antara 18 dan 36 jam, dan kemudian menurun perlahan, memungkinkan untuk deteksi selama 10 hari
atau lebih setelah MI besar. Dengan demikian, pengukurannya mungkin berguna untuk deteksi MI selama
hampir 2 minggu setelah kejadian tersebut terjadi. Mengingat sensitivitas tinggi dan spesifisitas, troponin jantung
adalah biomarker serum yang disukai untuk mendeteksi nekrosis miokard.

Creatine Kinase
Enzim kreatin kinase (CK) ditemukan di jantung, otot rangka, otak, dan lainnya organ. Cedera pada salah satu
jaringan ini dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi serum enzim. Namun, ada tiga isoenzim CK yang
meningkatkan spesifisitas diagnostik asalnya: CK-MM (ditemukan terutama di otot rangka), CK-BB (terletak
terutama di otak), dan CK-MB (terlokalisasi terutama di jantung). Peningkatan CK-MB sangat sugestif cedera
miokard. 1b memudahkan diagnosis MI dengan menggunakan penanda ini, hal yang biasa terjadi hitung rasio
CK-MB terhadap total CK. Rasio biasanya lebih besar dari 2,5% di pengaturan cedera miokard dan kurang dari
itu saat peningkatan CK-MB berasal dari sumber lain. Itu tingkat serum CK-MB mulai meningkat 3 sampai 8
jam setelah infark, memuncak pada 24 jam, dan kembali normal dalam 48 sampai 72 jam (lihat Gambar 7-
8). Karena CK-MB tidak sensitif atau spesifik untuk mendeteksi cedera miokard seperti halnya troponin jantung,
yang terakhir adalah diagnostik yang lebih disukai biomarker dalam penggunaan klinis. Karena level troponin
dan CK-MB tidak meningkat di serum sampai setidaknya beberapa jam setelah timbulnya gejala MI, ditarik
nilai normal tunggal awal di proses evaluasi (misalnya, di departemen darurat rumah sakit) tidak aturan keluar
dari MI akut; dengan demikian, kegunaan diagnostik dari biomarker ini terbatas pada kondisi kritis itu
Titik. Akibatnya, pengambilan keputusan dini pada pasien ACS seringkali sangat bergantung riwayat pasien dan
temuan EKG.