STANDAR ASUHAN KEPEWATAN

PADA VERTIGO

A. PENGERTIAN
Vertere suatu istilah dalam bahasa latin yang merupakan bahasa lain
dari vertigo, yang artinya memutar. Vertigo dalam kamus bahasa
diterjemahkan dengan pusing (Wahyono, 2007). Definisi vertigo adalah
gerakan (sirkuler atau linier), atau gerakan sebenarnya dari tubuh atau
lingkungan sekitarnya diikuti atau tanpa diikuti dengan gejala dari organ yang
berada di bawah pengaruh saraf otonom dan mata (nistagmus) (Jenie, 2001).
Sedangkan menurut Gowers Kapita Selekta neurologi, 2005, mendefinisikan
vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau objek-
objek disekitar penderita yang bersangkutan dengan gangguan sistem
keseimbangan (ekuilibrum).
Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan
keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ
tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan
tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya
sistem vestibular, system visual dan system somato sensorik (propioseptik).
Untuk memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3
sistem system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo,
penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak
terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun
kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang
vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya
nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata
(Lumban Tobing, 2003).
Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar,
atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang
biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa
berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam
bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi

20
 21

vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali
(Israr, 2008).
Vertigo adalah keadaan pusing yang dirasakan luar biasa. Seseorang
yang menderita vertigo merasakan sekelilingnya seolah-olah berputar, ini
disebabkan oleh gangguan keseimbangan yang berpusat di area labirin atau
rumah siput di daerah telinga. Perasaan tersebut kadang disertai dengan rasa
mual dan ingin muntah, bahkan penderita merasa tak mampu berdiri dan
kadang terjatuh karena masalah keseimbangan. Keseimbangan tubuh
dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi mengenai posisi tubuh
dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Vertigo biasanya timbul
akibat gangguan telinga tengah dan dalam atau gangguan penglihatan
(Putranta, 2005)
Vertigo adalah sensasi atau perasaan yang mempengaruhi orientasi
ruang dan mungkin dapat didefinisikan sebagai suatu ilusi gerakan. Keluhan ini
merupakan gejala yang sifatnya subyektif dan karenanya sulit dinilai. Walupun
pengobatan sebaiknya langsung pada penyebab yang mendasari penyebab atau
kelainannya, asal atau penyebab vertigo sering tidak diketahui ataupun tidak
mungkin diobati (CDK, 2009)

B. ETIOLOGI
Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ
keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf
yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vetigo bisa disebabkan oleh
kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan
otak dan di dalam otaknya sendiri. Vertigo juga bisa berhubungan dengan
kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara tibatiba.
Penyebab umum dari vertigo: (Israr, 2008)
1. Keadaan lingkungan
Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut)
2. Obat-obatan
a. Alkohol
b. Gentamisin
 22

3. Kelainan sirkulasi
Transient ischemic attack (gangguan fungsi otak sementara karena
berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak) pada arteri vertebral
dan arteri basiler
4. Kelainan di telinga
a. Endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam (menyebabkan benign paroxysmal positional
vertigo)
b. Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri
c. Herpes zoster
d. Labirintitis (infeksi labirin di dalam telinga)
e. Peradangan saraf vestibuler
f. Penyakit Meniere
5. Kelainan neurologis
a. Sklerosis multipel
b. Patah tulang tengkorak yang disertai cedera pada labirin,
persarafannya atau keduanya
c. Tumor otak
d. Tumor yang menekan saraf vestibularis.
 23

C. PATOFISIOGI

Trauma cerebellum Penurunan aliran darah ke otak Infeksi pada telinga dalam

Vertigo

Otak kecil terganggu Gangguan sistem saraf pusat Penurunan fungsi konitif

Peningkatan TIK Gangguan frekuensi

Terjadi gangguan
jantung dan ritme cemas
keseimbangan

Mual, muntah
Penurunan curah jantung
Resiko Jatuh

Gangguan nutrisi COP menurun

Perfusi jaringan tidak efektif

 24

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Vertigo Sentral
Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia,
paratesia, perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien
mengeluh lemah, gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan
pronasi tanyanye secara berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan
berjalan dan gangguan kaseimbangan. Percobaan tunjuk hidung yaitu
pasien disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian menunjuk
hidungnya maka akan dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia.
Namun pada pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan
tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan
dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh
gangguan disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan
vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren
basiler.
2. Vertigo perifer
Lamanya vertigo berlangsung:
a. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.
b. Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional
berigna (VPB). Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya
berguling sewaktu tidur atau menengadah mengambil barang dirak
yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik kemudian
mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah trauma kepala,
pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya
baik gejala akan menghilang spontan.
c. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.
d. Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang.
Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman
pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita
biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit.
e. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan
kesulitan dalam berjalan Tandem dengan mata tertutup. Berjalan
 25

tandem yaitu berjalan dengan telapak kaki lurus kedepan, jika

menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan
membentuk garis lurus kedepan.
f. Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti
bahwa terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang
khas dari penyakit meniere ialah terdapat kelompok serangan vertigo
yang diselingi oleh masa remisi. Terdapat kemungkinan bahwa
penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh lagi pada sebagian terbesar
penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran berupa tuli dan
timitus dan sewaktu penderita mengalami disekuilibrium (gangguan
keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau
3 awal mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit
meniere jadi kita harus memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap
penderi penyakit meniere.
g. Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu.
h. Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada
penyakit ini mulanya vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya
ialah mendadak. Gejala ini berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu. Sering penderita merasa lebih lega namun tidak
bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam.
i. Pada Neuronitis vestibular fungsi pendengaran tidak terganggu
kemungkinannya disebabkan oleh virus. Pada pemeriksaan fisik
dijumpai nistagmus yang menjadi lebih basar amplitudonya. Jika
pandangan digerakkan menjauhi telinga yang terkena penyakit ini
akan mereda secara gradual dalam waktu beberapa hari atau minggu.
j. Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan
total pada beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita
didapatkan gangguan vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat
pula vertigo posisional benigna. Pada penderita dengan serangan
vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan stroke serebelar.
Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan viksasi
 26

visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak dan
nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada
nistagmus perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi
pandangan kita suatu benda contoh penyebab vetigo oleh gangguan
system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan, penyakit meniere,
vertigo pasca trauma

VERTIGO PERIFERAL VERTIGO SENTRAL (NON-

(VESTIBULOGENIK) VESTIBULER)
1. Pandangan gelap 1. Penglihatan ganda
2. Rasa lelah dan stamina menurun 2. Sukar menelan
3. Jantung berdebar wajah 3. Kelumpuhan otot-otot
4. Hilang keseimbangan 4. Sakit kepala yang parah
5. Tidak mampu berkonsentrasi 5. Kesadaran terganggu
6. Perasaan seperti mabuk 6. Tidak mampu berkata-
7. Otot terasa sakit kata
8. Mual dan muntah-muntah 7. Hilangnya koordinasi
9. Memori dan daya pikir menurun 8. Mual dan muntah-
10. Sensitif pada cahaya terang dan Suara muntah
11. Berkeringat 9. Tubuh terasa lemah

E. KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit vertigo ini biasanya adalah penyakit maniere, trauma
telinga dan labirinitis epidemic atau akibat otitis media kronik. Vertigo juga
dapat disebabkan karena penyakit pada syaraf akustikus cerebelum atau sistem
kardiovaskuler.

F. PENATALAKSANAAN
1. Vertigo posisional Benigna (VPB)
a. Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada
sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari
dan merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk
 27

dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada

posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah
vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini
diulang kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya
sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi
respon vertigo.
b. Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau
fenergen dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu
melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut.
Obat ini menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada
penderita yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya
sendiri. Jika dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak
berbahaya dan dapat mereda sendiri maka dengan membatasi
perubahan posisi kepala dapat mengurangi gangguan.
2. Neurotis Vestibular
Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti
biotika dan terapi simtomatik. Nistagmus perifer pada neurinitis vestibuler
lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena
dan nigtagmus akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual pada suatu
tempat atau benda.
3. Penyakit Meniere
Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere.
Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah:
a. Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat
dilakukan upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan
anti vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak
membahayakan jiwa dan akan mereda dapat lebih membuat
penderita tenang atau toleransi terhadap serangan berikutnya.
b. Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh
menjadi lebih jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa
ahli ada yang menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic.
 28

Obat anti histamin dan vasodilator mungkin pula menberikan efek

tambahan yang baik.
c. Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat
diredakan oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita menjadi
infalid tidak dapat bekerja atau kemungkinan kehilangan
pekerjaannya.
4. Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)
Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat
supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan
mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini
latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri
tongkat agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh
dikurangi.
5. Sindrom Vertigo Fisiologis
Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena
terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang
diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo.
6. Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)
a. TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala
klinisnya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam
b. RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan
sempurna terjadi lebih dari 24 jam.
Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau
penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar,
dan jika kambuh bisa meninggalkan cacat.

Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo:

Tujuannya:
1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium
untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lamban laun
2. Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata
3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
 29

contoh latihan:
a) Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup
b) Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi,
gerak miring)
c) Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup
d) Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup
e) Berjalan tandem
f) Jalan menaiki dan menuruni lereng
g) Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical
h) Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan
juga menfiksasi pada objek yang diam

G. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada
pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap
terhadap munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan
penyakit tumor otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal
antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan dan salisilat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain
atau riwayat penyakit lain baik
5. Aktivitas / Istirahat
1) Letih, lemah, malaise
2) Keterbatasan gerak
3) Ketegangan mata, kesulitan membaca
 30

4) Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.

5) Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja)
atau karena perubahan cuaca.
6. Sirkulasi
1) Riwayat hypertensi
2) Denyutan vaskuler, misal daerah temporal.
3) Pucat, wajah tampak kemerahan.
7. Integritas Ego
1) Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
2) Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
3) Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
4) Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik).
8. Makanan dan cairan
1) Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat,
bawang,keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk,
saus,hotdog, MSG (pada migrain).
2) Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
3) Penurunan berat badan5.
9. Neurosensoris
1) Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
2) Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.
3) Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.
4) Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.
5) Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
6) Perubahan pada pola bicara/pola pikir
7) Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
8) Penurunan refleks tendon dalam
9) Papiledema.
10. Nyeri/ kenyamanan
1) Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal
migrain,ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.
2) Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
 31

3) Fokus menyempit
4) Fokus pada diri sendiri
5) Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.
6) Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.
11. Keamanan
1) Riwayat alergi atau reaksi alergi
2) Demam (sakit kepala)
3) Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
4) Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus)
12. Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial
yang berhubungan dengan penyakit.
13. Penyuluhan / pembelajaran
1) Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
2) Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein.
3) Kontrasepsioral/hormone, menopause.
14. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pemeriksaan Persistem
a. Sistem persepsi sensori
Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi
bahwa benda yang diam tampak bergerak maju mundur.
b. Sistem Persarafan
c. Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual
maupun dengan alat.
d. Sistem Pernafasan
e. Adakah gangguan pernafasan.
f. Sistem Kardiovaskuler
g. Adakah terjadi gangguan jantung.
h. Sistem Gastrointestinal
i. Adakah Nausea dan muntah
j. Sistem integumen
 32

k. Sistem Reproduksi
l. Sistem Perkemihan
15. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman
pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa.
c. Pola aktivitas dan latihan
d. Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya
vertigo, posisi yang dapat memicu vertigo.
e. Pola nutrisi metabolisme
f. Adakah nausea dan muntah
g. Pola eliminasi
h. Pola tidur dan istirahat
i. Pola Kognitif dan perseptua
j. Adakah disorientasi dan asilopsia
k. Persepsi diri atau konsep diri
l. Pola toleransi dan koping stress
m. Pola sexual reproduksi
n. Pola hubungan dan peran
o. Pola nilai dan kenyakinan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko injuri

Tujuan dan Intervensi Keperawatan

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
Berhubungan dengan: gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
 33

Batasan karakteristik:
1) Gangguan status mental
2) Perubahan perilaku
3) Perubahan respon motorik
4) Perubahan reaksi pupil
5) Kesulitan menelan
6) Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
7) Abnormalitas bicara

NOC :
1) Circulation status
2) Neurologic status
3) Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama x24 jam ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatikhipertensi
3) Komunikasi jelas
4) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
5) Pupil seimbang dan reaktif
6) Bebas dari aktivitas kejang
7) Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :
1) Monitor TTV
2) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4) Monitor level kebingungan dan orientasi
5) Monitor tonus otot pergerakan
6) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
7) Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
8) Monitor status cairan
 34

9) Pertahankan parameter hemodinamik

10) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order
medis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan: Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Batasan karakteristik:
1) Nyeri abdomen
2) Muntah
3) Kejang perut
4) Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
5) Diare
6) Rontok rambut yang berlebih
7) Kurang nafsu makan
8) Bising usus berlebih
9) Konjungtiva pucat
10) Denyut nadi lemah

NOC:
1) Nutritional status: Adequacy of nutrient
2) Nutritional Status : food and Fluid Intake
3) Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam nutrisi kurang
teratasi dengan kriteria hasil:
1) Intake nutrien normal
2) Intake makanan dan cairan normal
3) Berat badan normal
4) Massa tubuh normal
 35

NIC
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
4) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6) Monitor lingkungan selama makan
7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
8) Monitor turgor kulit
9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
10) Monitor mual dan muntah
11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
12) Monitor intake nuntrisi
13) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14) Anjurkan banyak minum
15) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
16) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
17) Kelola pemberian anti emetik
18) Pertahankan terapi IV line
19) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
1) Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan;
Manusia atau penyedia pelayanan)
 36

2) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,

mikroorganisme)
3) Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
1) Psikolgik (orientasi afektif)
2) Mal nutrisi
3) Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia
4) Perubahan faktor pembekuan,
5) Trombositopeni
6) Sickle cell
7) Thalassemia,
8) Penurunan Hb,
9) Imun-autoimum tidak berfungsi.
10) Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
11) Disfugsi gabungan
12) Disfungsi efektor
13) Hipoksia jaringan
14) Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
15) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas

NOC :
1) Risk Kontrol
2) Immune status
3) Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam klien tidak
mengalami injury dengan kriterian hasil:
1) Klien terbebas dari cedera
2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera
3) Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku
 37

personal
4) Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
5) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
6) Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC
Environment Management (Manajemen lingkungan)
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4) Memasang side rail tempat tidur
5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7) Membatasi pengunjung
8) Memberikan penerangan yang cukup
9) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11) Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.