BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rupture Perineum

2.1.1 Pengertian

Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang

terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis

serta diafragma pelvis. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat

bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan.

Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir

semua primipara (Wiknjosastro, 2002). Robekan dapat terjadi bersamaan dengan

atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik

biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Mochtar, 2005).

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang

bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus

diperhatikan yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber

perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus

(ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir

yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena.

Universitas Sumatera Utara

2.1.2 Klasifikasi Rupture perineum

Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut:

a. Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian

depan, kulit perineum.

b. Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan,

kulit perineum dan otot perineum.

c. Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit

perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna.

d. Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani

yang meluas sampai ke mukosa rectum (Soepardiman, 2006).

2.1.3 Tanda-tanda dan gejala robekan jalan lahir

Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut :

a. Perdarahan

b. Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir

c. Uterus tidak berkontraksi dengan baik

d. Plasenta tidak normal

Gejala yang sering terjadi adalah:

a. Pucat

b. Lemah

c. Pasien dalam keadaan menggigil (Mochtar, 2005).

Universitas Sumatera Utara

2.1.4 Penyebab Robekan Jalan Lahir

Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus

presipitatus.

a. Kepala janin besar

b. Presentasi defleksi (dahi, muka).

c. Primipara

d. Letak sungsang.

e. Pimpinan persalinan yang salah.

f. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan

embriotomi (Mochtar, 2005).

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak

kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya,

riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi

(Wiknjosastro, 2000). Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada

pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan

melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan polindes,

sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya

dapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada

kehamilan dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga

dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian

komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan semakin

berkurang (Manuaba, 1998).

Universitas Sumatera Utara

2.1.5 Risiko Robekan Jalan Lahir

Risiko yang ditimbulkan karena robekan jalan lahir adalah perdarahan yang

dapat menjalar ke segmen bawah uterus (Mochtar, 2005). Risiko lain yang dapat

terjadi karena robekan jalan lahir dan perdarahan yang hebat adalah ibu tidak

berdaya, lemah, tekanan darah turun, anemia dan berat badan turun.

Keluarnya bayi melalui jalan lahir umumnya menyebabkan robekan pada

vagina dan perineum. Meski tidak tertutup kemungkinan robekan itu memang

sengaja dilakukan untuk memperlebar jalan lahir. Petugas kesehatan atau dokter akan

segera menjahit robekan tersebut dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan

sekaligus penyembuhan. Penjahitan juga bertujuan merapikan kembali vagina ibu

menyerupai bentuk semula (Sutikno, 2006).

2.1.6 Tindakan Yang Dilakukan

Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah sebagai berikut :

a. Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk mencegah trauma

terhadap uretra saat penjahitan robekan jalan lahir.

b. Memperbaiki robekan jalan lahir.

c. Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa secara kuat kira-kira

selama beberapa menit. Jika perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu

atau lebih jahitan untuk menghentikan perdarahan.

d. Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan

dan minuman pada ibu.

Universitas Sumatera Utara

2.1.7 Penanganan Robekan Jalan Lahir

Penanganan robekan jalan lahir adalah

a. Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang

bersih pada beberapa keadaan dilakukan episotomi.

b. Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis

demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah

vagina yang biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan

menyebabkan luka lama sembuh.

c. Dengan memberikan antibiotik yang cukup (Mochtar, 2005)

Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali

jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan

dilakukan dengan cara jelujur menggunakan benang catgut kromik. Dengan

memberikan anastesi lokal pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi

pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak

luka. Jahit sebelah dalam ke arah luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi.

Pastikan jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Ikat benang

dengan membuat simpul dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan 1,5 cm.

melakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari paling kecil ke dalam anus

untuk mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena bisa menyebabkan fistula

dan bahkan infeksi (Depkes, 2004).

Rupture perineum derajat empat atau robekan yang lengkap memerlukan

langkah-langkah yang teliti. Apeks robekan dalam mukosa, rectum harus

Universitas Sumatera Utara

diperhatikan dan tepi mukosa rectum dibalikkan ke dalam lumen usus dengan

jahitan berulang. Jahitan ini diperkuat lagi dengan jahitan terputus sekeliling fasia

endopelvis. Ujung robekan sfingterani cenderung mengalami retraksi ke lateral

dan posterior. Setelah diidentifikasi dan dijepit dengan forcep, ujung robekan

didekatkan dengan dua atau tiga jahitan (Ben, 1998).

2.1.8 Pengobatan Robekan Jalan Lahir

Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan

memberikan uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan

sebelum bayi lahir. Manfaat dari pemberian obat ini adalah untuk mengurangi

terjadinya perdarahan pada kala III dan mempercepat lahirnya plasenta.

Perawatan luka perineum pada ibu setelah melahirkan berguna untuk

mengurangi rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan, mencegah infeksi dan

mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan

perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

a. Mencegah kontaminasi dengan rectum

b. Menangani dengan lembut jaringan luka

c. Membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin, 2001).

Universitas Sumatera Utara

2.1.9 Komplikasi

Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera

diatas, yaitu :

a. Perdarahan

Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam

waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat

selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan

darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta

memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot (Depkes,

2006).

b. Fistula

Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada

vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka

air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung

kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi

iskemia (Depkes, 2006).

c. Hematoma

Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena

adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa

nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah.

Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa

iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas

Universitas Sumatera Utara

vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang

menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang

hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada

salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum ( Martius, 1997).

d. Infeksi

Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada

kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam

tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh

melebihi 380 C, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang mengalami

pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi pada traktus

gentitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi (Liwellyin,

2001).

Robekan jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari

perineum, vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang

dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan evaluasi terhadap sumber

dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan

sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat

satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan

gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala

terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat

dilakukan.

Universitas Sumatera Utara

 Kaitan yang ditemukan dalam penulisan ini adalah penyebab terjadinya

rupture perineum, hal-hal yang dapat dilakukan serta tanda dan gejala yang terlihat

serta upaya lanjutan yang berkaitan dengan penanganannya.

2.2 Persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang

telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau

melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( Manuaba, 1998).

Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan

perubahan serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta

secara lengkap (Saifuddin, 2001).

Menurut Mochtar (1998), adapun faktor-faktor persalinan adalah :

a. Jalan lahir (passage)

b. Janin ( passenger)

c. Tenaga atau kekuatan (power)

d. Psikis wanita

e. Penolong persalinan.

Tahap pertama persalinan adalah ketika serviks terbuka penuh untuk

membiarkan kepala bayi lewat, sebelum terbuka serviks tebal, agak keras menjadi

tipis dan lembut dengan perlahan ditarik oleh kontraksi otot-otot uterus. Jika

kemajuan persalinan berjalan lambat perubahan posisi dan pergerakan seringkali

membantu mempercepat proses persalinan dan mengurangi rasa nyeri (Manuaba,

1998).

Universitas Sumatera Utara

 Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan

pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). kala dua

persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir

dengan lahirnya bayi. Kala tiga dan kala empat persalinan disebut juga kala uri

atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga dan kala empat persalinan merupakan

kelanjutan dari kala satu (kala pembukaan) serta kala dua (kala pengeluaran bayi).

Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor-faktor terkait dengan persalinan

mencakup mulai dari jalan lahir, janin, tenaga dan kekuatan, psikis wanita dan

penolong persalinan.

2.3 Faktor-faktor terjadinya Rupture Perineum

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang

mencakup paritas, jarak kelahiran dan beat badan lahir), riwayat persalinan yang

mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi.

2.3.1 Paritas

Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup

maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum.

Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk

mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini

dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi

sehingga otot-otot perineum belum meregang (Wiknjosastro, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2.3.2 Jarak kelahiran

Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang

dengan kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong

risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak kelahiran

2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin. Begitu

juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami

robekan perineum derajat tiga atau empat, sehingga proses pemulihan belum

sempurna dan robekan perineum dapat terjadi (Depkes, 2004).

2.3.3 Berat badan bayi

Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture perineum

yaitu pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus

melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu.

Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi

dokter atau bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur

tafsiran beran badan janin (Chalik, 2001).

Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas memiliki

kaitan dengan terjadinya rupture perineum. Ibu dengan paritas satu atau ibu

primipara mengalami resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang dari dua

tahun juga termasuk dalam kategori risiko tinggi karena dapat menimbulkan

komplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan terjadinya rupture perineum,

maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi diatas 3500 gram.

Universitas Sumatera Utara

2.3.4 Riwayat Persalinan

Riwayat persalinan mencakup episiotomi, ekstraksi cunam dan ekstraksi

vakum. Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya rupture perineum.

a. Episiotomi

Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan

terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum

rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum

(Wiknjosastro, 2000). Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan

yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas

adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Pertimbangan untuk melakukan episiotomi

harus mengacu kepada pertimbangan klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai

dengan kondisi yang dihadapi (Handaya, 2005). Tujuan episiotomi adalah

menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak

perlu.

b Indikasi

Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun

pihak janin.

1. Indikasi janin

a. Sewaktu melahirkan janin prematur.

Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada

kepala janin.

Universitas Sumatera Utara

b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan ekstraksi

cunam, ekstraksi vakum dan janin besar.

2. Indikasi ibu

Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan

terjadi robekan perineum, misalnya pada primipara, persalinan sungsang,

persalinan dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan anak besar

(Wiknjosastro, 2000).

Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para

penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah

penyulit dan infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan

spontan, tetapi belum ada bukti yang mendukung hal tersebut

Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan :

a. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma.

b. Sering meluas menjadi laserasi derajat tiga atau empat dibandingkan dengan

laserasi derajat tiga atau empat yang terjadi tanpa episiotomi.

c. Meningkatnya nyeri pasca persalinan.

d. Meningkatnya risiko infeksi (JNPK-KR, 2002).

c. Jenis Episiotomi

Berdasarkan lokasi sayatan episiotomi terdiri dari :

a. Episiotomi medialis

Sayatan dimulai pada garis tengah komissura lurus ke bawah tetapi tidak

sampai mengenai serabut sfingterani.

Universitas Sumatera Utara

b. Episiotomi mediolateralis

Sayatan ini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju arah

belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan kearah kanan ataupun kiri,

tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya.

3. Episiotomi lateralis

Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuai dengan

arah jarum jam.

d Ekstraksi Vakum

Ektraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin

dilahirkan dengan ektsraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang

dipasang dikepalanya (Soepardiman, 2005). Pada ekstraksi vakum, keadaan

fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya caput suksadenum pada kepala

janin sebagai kompensasi akibat penghisapan atau tekanan negatif.

Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian :

a. Pompa atau mesin penghisap dengan tekanan negatif

b. Botol atau tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan

mengatur tekanan negatif.

c. Pipa atau selang penghubung antara mesin/botol dengan mangkuk ekstraktor

vakum.

d. Rantai atau gagang penarik terpasang pada mangkukl ekstraktor vakum.

e. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi

(Soepardiman, 2005).

Universitas Sumatera Utara

 Dari uraian tersebut terlihat bahwa riwayat persalinan memiliki kaitan

dengan terjadinya rupture perineum. Episiotomi merupakan tindakan insisi pada

perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput

darah, jaringan selaput darah jaringan pada septum rsektovaginal, otot-otot dan

fasial perineum dan kulit sebelah dalam perineum. Namun demikian, tindakan

episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang terjadi lebih hebat. Ekstraksi vakum

merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan

ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang di

kepalanya.

Universitas Sumatera Utara