Penyakit kulit Panu atau Pityriasis versicolor

Rumah sakit Umum Daerah dr. R. Goeteng Taroenadibrata

http://rsud.purbalinggakab.go.id/berita/item/30-penyakit-kulit-panu-atau-pityriasis-versicolor.html

Penyakit kulit panu disebabkan oleh jamur. Biasanya diderita oleh seseorang yang sudah mulai banyak
beraktifitas dan mengeluarkan keringat. Apakah ia itu anak kecil, orang muda atau orang tua. Panu, atau
biasa disebut Pityriasis versicolor banyak disebabkan oleh jamur Pityrosporum ovale dan merupakan
penyakit kronis yang sering berulang.

Definisi medisnya adalah infeksi jamur superfisial yang ditandai dengan adanya makula di kulit,
skuama halus, disertai rasa gatal. Infeksi jamur superfisialis yang kronis dan asimtomatis
disebabkan oleh Malassezia furfur menyerang stratum korneum dari epidermis.

Pada awalnya tidak ada gejala yang menunjukkan seseorang akan menderita panu. Tahu-tahu timbul
bercak-bercak di kulit yang terasa gatal. Ada yang unik dari panu, bila diderita orang yang berkulit putih,
maka bercak yang tampak adalah berwarna kemerahan. Bila diderita orang berkulit gelap, maka bercak
yang tampak adalah warna keputihan (Pityriasis versicolor). Bila terdapat di daerah kulit yang tertutup,
maka akan tampak sebagai bercak kecoklatan atau hitam (Pityriasis versicolor nigra). Karena terdapat
beberapa warna itulah maka panu disebut Pityriasis versicolor.

Di dalam berbagai literatur kedokteran ada beberapa istilah untuk menyebut penyakit panu, seperti:
1. Tinea versicolor
2. Tinea versikolor
3. Pityriasis versicolor
4. Pitiriasis versikolor
5. Pitiriasis versikolor flava
6. Tinea flava
7. Chromophytosis
8. Kromofitosis
9. Dermatomycosis furfuracea
10. Dermatomikosis
11. Liver spots
12. Aeromia parasitica
13. Kleinenflechte
14. Hodi-Potsy
15. Cutaneous fungal infection

Gejala yang biasanya timbul adanya bercak-bercak entah itu putih, coklat atau merah, tergantung warna kulit.
Kemudian teraba seperti bersisik halus. Sisik itu bila digaruk, akan keluar putih-putih kecil seperti butiran
bedak. Selain itu, bila sedang berkeringat akan terasa sangat gatal.

Penyebab dan pencetus

Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur
lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar
masa itu.

Alasan mengapa organisme ini menyebabkan panu, pada beberapa orang sementara tetap sebagai flora
normal pada beberapa orang lainnya, belumlah diketahui. Beberapa faktor, seperti kebutuhan nutrisi
organisme dan respon kekebalan tubuh inang (hosts immune response) terhadap organisme sangatlah
signifikan.

Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in
vitrodan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan
 ester kolesterol pada medium yang tepat. Karena organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit
manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat lebih banyak dibandingkan pada masa remaja
(adolescent) dan panu bermanifestasi di area yang kaya minyak atau sebum-rich areas (misalnya: di
dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis
penyakit.

Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal,
namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) panu. Bukti-bukti yang ada
menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit (diseased
state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi
pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan
hifa. Pada dua riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit
pasien yang tidak terkena panu.

Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun
sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh
studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah (impaired) pada
penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida
albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immunity) berperan pada
penyebab (timbulnya) penyakit.

Udara panas dan lembab, kehamilan, pil KB, faktor genetik, pemakaian obat golongan steroid (antialergi
anti-inflamasi, misalnya: prednison, deksametason, betametason, dan lain-lain).

Panu disebabkan oleh organisme lipofilik dimorfik, Malassezia furfur, yang hanya dapat dikultur pada
media yang diperkaya dengan asam lemak berukuran C12- sampai C14. Malassezia furfur atau yang juga
dikenal dengan nama singkat M furfur, merupakan salah satu anggota dari flora kulit manusia normal
(normal human cutaneous flora) dan ditemukan pada bayi (infant) sebesar 18% sedangkan pada orang
dewasa mencapai 90-100%.

Pityrosporon orbiculare, Pityrosporon ovale, dan Malassezia ovalis merupakan nama lain (sinonim)
dariMalassezia furfur. Sebelas spesies M furfur telah teridentifikasi, dan Malassezia globosa merupakan
salah satu organisme yang biasa ditemukan pada penderita panu. Organisme ini dapat ditemukan pada kulit
yang sehat dan pada area kulit yang terkena penyakit kulit (cutaneous disease). Pada penderita dengan
penyakit klinis, organisme ini ditemukan baik pada tingkat spora/ragi (yeast/spore stage) dan bentuk
filamentosa (hyphal).

Sebagian besar kasus panu dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh
(immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang
terkena panu sekaligus memicu berubahnya bentuk (conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast)
menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik. Faktor-faktor tersebut antara lain:
1. Kecenderungan (predisposition) genetik.
2. Lingkungan yang lembab, hangat.
3. Immunosuppression.
4. Malnutrition.
5. Cushing disease.

Mekinisme Terjadinya penyakit (patogenesis dan patofisiologi)

Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit melawan Malassezia globosa.
 Meskipun merupakan bagian dari flora normal, M furfur dapat juga menjadi patogen yang oportunistik.
Organisme ini dipercaya juga berperan pada penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folliculitis,
confluent and reticulate papillomatosis, seborrheic dermatitis, dan beberapa bentuk dermatitis atopik.

Sebagai tambahan, panu merupakan penyakit kulit yang tidak berbahaya (benign skin disease) yang
menyebabkan papula atau makula bersisik pada kulit. Sebagaimana namanya, tinea versikolor,
(versi berartibeberapa) kondisi yang ada dapat memicu terjadinya perubahan warna (discoloration) pada
kulit, berkisar dari putih menjadi merah menjadi coklat. Keadaan ini tidak menular karena patogen jamur
kausatif (causative fungal pathogen) merupakan penghuni normal pada kulit.

Kulit penderita panu dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi,
inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui
oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara
kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu
dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di
lapisan basal epidermis.

Perubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai faktor
predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di
permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu
hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme (Malassezia).

Penyakit ini sering kambuh. Menimbulkan bekas berwarna putih pada kulit yang terkena jamur setelah
pengobatan. Kadang sulit dibedakan dengan alergi. Padahal jika jamur ini diberi obat anti inflamasi
golongan steroid, awalnya seolah membaik, tapi sebenarnya akan bertambah luas karena anti alergi anti-
inflamasi golongan steroid tidak boleh diberikan (kontra indikasi) pada penyakit jamur.

Angka Kejadian
Panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan kelembaban yang relatif lebih tinggi.
Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit
diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter. Panu terjadi di seluruh dunia,
dengan prevalensi yang dilaporkan sebanyak 50% di lingkungan yang panas dan lembab di kepulauan
Samoa Barat dan hanya 1,1% di temperatur yang lebih dingin di Swedia.

Belum ada laporan/data yang menyebutkan mortalitas/morbiditas pada penderita panu. Insiden panu sama
pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih
gelap. Berdasarkan beberapa riset, disimpulakn bahwa tidak ada jenis kelamin yang lebih dominan pada
penderita panu. Di Amerika Serikat, panu sering dijumpai pada usia 15-24 tahun, saat kelenjar sebasea
(sebaceous glands) bekerja aktif. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang
ditemukan.

Di negara-negara tropis, frekuensi usia bervariasi. Sebagian besar kasus dijumpai pada usia 10-19 tahun di
negara-negara yang lembab dan lebih hangat, seperti: Liberia dan India.

Keadaan basah atau berkeringat banyak, menyebabkan stratum korneum melunak sehingga mudah
dimasukiMalassezia furfur.

Pemeriksaan Fisik
Efloresensi
(Gambaran Ruam atau Lesi Kulit atau Ujud Kelainan Kulit)
Makula, berbatas tegas (sharply marginated), berbentuk bundar atau oval, dan ukurannya bervariasi. Beberapa
pasien disertai Malassezia folliculitis dan dermatitis seboroik. Pada kulit yang tidak berwarna coklat (untanned
skin), lesi berwarna coklat terang. Pada kulit coklat (tanned skin), lesi berwarna putih. Pada orang yang berkulit
gelap, terdapat makula coklat gelap. Beberapa lesi panu berwarna merah.

Selain itu, panu merupakan makula yang dapat hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitam-hitaman
dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus di atasnya.

Manifestasi Klinis (Gejala, Keluhan)

Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna, dengan kata lain terlihat sebagai bercak-bercak
berwarna-warni, berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan
rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja.
Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap
pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita.
Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit
kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha,
paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian.

Berbagai Bentuk Panu

Bentuk 1
Gambaran atau penampilan paling umum panu adalah banyak (numerous), berbatas jelas (well-marginated),
bersisik kecil/sempurna (finely scaly), makula oval-bulat menyebar di batang tubuh (trunk) dan/atau di dada,
dan sesekali ada juga di bagian bawah perut, leher, dan ekstremitas (anggota gerak) bagian proximal(dekat
sumbu tubuh).
Makula-makula cenderung bergabung/menyatu, membentuk perubahan pigmen (pigmentary
alteration)patches yang tidak teratur. Sebagaimana arti istilah versicolor (versi=beberapa), maka panu memiliki
karakteristik adanya variasi warna kulit. Area kulit yang terinfeksi panu dapat menjadi lebih gelap atau lebih
terang dibandingkan dengan kulit di sekitarnya.Kondisi ini mudah dan jelas terlihat terutama saat bulan-bulan di
musim panas.
Metode light scraping kulit yang terinfeksi panu dengan alat scalpel blade akan menunjukkan banyak sekali
keratin.

Bentuk 2
Bentuk kebalikan (inverse form) dari panu juga ada, dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda
sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit (flexure), wajah, atau area ekstremitas (anggota gerak, yaitu tangan
dan kaki) yang terpisah (isolated). Bentuk panu ini lebih sering terlihat pada hosts yang
immunocompromised (mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh).
Bentuk ini dapat dikacaukan dengan kandidiasis, seborrheic dermatitis, psoriasis, erythrasma, dan infeksi
dermatofit.

Bentuk 3
Bentuk ketiga infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di
punggung, dada, dan extremities (anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki).
Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan bacterial folliculitis. Gambaran Pityrosporum
folliculitisadalah perifollicular, pustul atau papula eritematosa.
Faktor predisposisi meliputi: diabetes, kelembaban yang tinggi, terapi antibiotik atau steroid, dan terapi
immunosuppressant.
Sebagai tambahan, beberapa riset melaporkan bahwa M furfur juga berperan di dalam seborrheic dermatitis.

Pemeriksaan Laboratorium
Presentasi klinis panu jelas, khas (distinctive), dan diagnosis seringkali dibuat tanpa pemeriksaan
laboratorium. Sinar ultraviolet hitam (Wood) dapat digunakan untuk menunjukkan pendar (fluorescence)
warna keemasan (coppery-orange) dari panu. Bagaimanapun juga, pada beberapa kasus, lesi panu terlihat
lebih gelap daripada kulit yang tidak terkena panu di bawah sinar Wood, hanya saja tidak berpendar.
 Diagnosis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan potassium hydroxide (KOH), yang menunjukkan
gambaran hifa dengan cigar-butt yang pendek. Penemuan KOH tentang spora dengan miselium pendek
telah dianggap serupa dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs sebagai tanda khas
panu. Untuk visualisasi yang lebih baik, gunakan pewarnaan dengan tinta biru, tinta Parker, methylene blue
stain, atau Swartz-Medrik stain dapat ditambahkan pada persiapan atau preparat KOH.
Dengan pemeriksaan darah, tidak ada defisiensi definitif dari antibodi normal atau komplemen yang tampak
pada pasien panu, namun riset di area ini tetap berlanjut.
Sebagai contoh, meskipun seseorang yang terkena panu ternyata tidak memiliki level antibodi spesifik
diatas mereka dengan kontrol age-matched, antigen M furfur benar-benar memperoleh respon
imunoglobulin G spesifik pada pasien dengan seborrheic dermatitis dan tinea versicolor. Ini terdeteksi
oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Western blotting assays.
M furfur benar-benar menyebabkan munculnya antibodi immunoglobulin A, immunoglobulin G, dan
immunoglobulin M, dan juga dapat mengaktifkan komplemen baik melalui jalur alternatif maupun jalur
klasik.
Berbagai riset telah menemukan defek produksi limfokin, sel-sel natural killer T, menurunkan
phytohemagglutinin dan stimulasi concanavalin A interleukin 1, interleukin 10, serta produksi interferon
gamma oleh limfosit pada pasien.
Meskipun berbagai tes ini tidak menyarankan kelainan imunologis, namun tes ini benar-benar menyarankan
pengurangan respon tubuh terhadap elemen jamur yang spesifik yang memproduksi panu.
Jadi, ciri khas panu yang ditemukan pada pemeriksaan KOH adalah gambaran hifa filamentosa dan
bentukglobose yeast, yang sering disebut: spaghetti dan meat balls, yaitu kelompok hifa pendek yang
tebalnya 3-8 mikron, dikelilingi spora berkelompok yang berukuran 1-2 mikron.
Sedangkan pada pemeriksaan dengan lampu Wood, tampak fluoresensi kuning keemasan atau blue-green
fluorescence of scales.

Penemuan Histologis
Organisme yang menyebabkan panu berdiam/berlokasi di stratum corneum. M furfur dapat dideteksi
dengan hematoxylin dan eosin (H&E) saja, meskipun pewarnaan periodic acid-Schiff (PAS) ataumethenamine
silver lebih dapat menegakkan diagnosis.
Pada kasus yang jarang, organisme dapat mencapai stratum granulosum, dan bahkan ditemukan di
dalamkeratinocytes. Epidermis menunjukkan akantosis dan hiperkeratosis ringan, dan suatu mild perivascular
infiltrate tampak nyata di dermis.
Suatu perubahan epidermis yang menyerupai acanthosis nigricans teramati pada keanekaragaman papula,
dengan pembuluh darah yang berdilatasi yang terdapat pada lesi eritematosa.

Penatalaksanaan Panu
Rekomendasi berikut ini berasal dari Craig G Burkhart, MD, MPH, seorang profesor klinis di Medical College
of Ohio at Toledo, Ohio University School of Medicine.
Pasien sebaiknya diberi informasi bahwa panu disebabkan oleh jamur yang secara normal sudah ada di
permukaan kulit dan oleh karenanya tidak menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka (scar) permanen
apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit akan berakhir dalam waktu 1-2 bulan setelah
perawatan dimulai. Kambuh (recurrence) biasa terjadi, dan terapi profilaksis dapat membantu mengurangi
tingginya angka kekambuhan.
Agen topikal yang efektif untuk mengobati panu misalnya:
1. selenium sulfide lotion,
Diberikan pada kulit yang terkena panu setiap hari selama 2 minggu. Biarkan obat ini di kulit selama
setidaknya 10 menit
sebelum dicuci. Pada kasus yang resisten, pemberian malam
hari dapat membantu.
2. sodium sulfacetamide,
3. ciclopiroxolamine,
4. azole
 Topical azole antifungals dapat diaplikasikan setiap malam
selama 2 minggu
5. allylamine antifungals
Topical allylamines efektif secara mikologis dan klinis.