PENDAHULUAN

Metastasis merupakan penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain di dalam tubuh,
sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk pembuluh darah, ikut bersirkulasi
dalam aliran darah, dan tumbuh di jaringan normal yang jauh dari tumor asalnya. Struktur paru
merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan,
dan biasanya rongga thorax merupakan tempat utama terdetek di suatu metastasis paru, pada
penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah.

Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah menjalar
dan membuat prognosis menjadi buruk. Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu
keganasan dalam suatu penyakit.

Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas, tumor jinak tidak pernah bermetastasis. Jalur
metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel
pada tempat tertentu.

PEMBAHASAN

I. DEFINISI
Metastase paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari
proses keganasan di organ / tempat lain.

II. JALUR PENYEBARAN

Metastasis paru dapat melalui beberapa jalur berikut :
1. Penyebaran langsung dari pusat primer
Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti
ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus,
limfoma, dan tumor ganas sel induk.
2. Penyebaran hematogen
Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya
memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor tumor primer
yang memiliki pembuluh darah.
Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,
neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang
dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.

3. Penyebaran melalui saluran limfe

Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat
terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari
metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen
bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke
kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan
retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya
bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat,
serviks, dan thyroid.
Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar
mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena
kava superior dengan keluhan keluhannya.
Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang
secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu
sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.

4. Penyebaran melalui ruang pleura

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.

5. Penyebaran endobronkhial
Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini
biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga
pada kanker paru lainnya.
III. GEJALA

Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis multiple
(80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan
jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba tiba
berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks,
maupun perdarahan ditempat lesi.
Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat
metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang
dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala pada tempat yang
diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor
pankreas maupun kandung empedu.
Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang
progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau
hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan
metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati
biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis
paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus
sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat
menjalani kemoterapi.

IV. TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto X Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk
mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan secara
tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X Ray.
Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto
X Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul nodul yang lebih kecil daripada teknik
lainnya.
 High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan
adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.
FOTO X - RAY DADA
1. Foto thoraks PA
Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

2. Foto thoraks lateral

Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat

kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi
PA masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.
V. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis

Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang
bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura,
kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.

1. Paru

Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit

biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada
lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan
sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya
berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada
biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.

2. Pleura

Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi
masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan
yang mendasari.

3. Kelenjar Limfe

CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum
(kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis).

Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat

menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari
kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

4. Invasi lokal

Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau
obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast.
5. System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.

Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau
gabungan keduanya.

Klasifikasi gambaran metastase

Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter
4-5 cm)
Limfangitis
Efusi pleura
Intra alveolar dan endobronchial

Noduler

Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon,
ginjal.

Metastasis Milier
 Cannon ball / coin lesion

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati. Pada
kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat predominannya berada
di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru.
Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi. Nodul
yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul
tersebut.

Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat
muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun
begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel
skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari
kolon, juga pada sarkoma. kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya
pneumothoraks.
 Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma,
synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa.

Nodul soliter

Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira-kira hanya sebanyak 2 10% dari
seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon,
osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon,
khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira-kira sepertiga kasus yang berhubungan
dengan metastasis paru yang soliter. Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan
suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul-nodul multiple saat diperiksa dengan
CT, dengan 1 nodul dominan.
Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter metastasis dari Ca
paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira-kira 1,5 x dari nodul
nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul-nodul tersebut dapat bulat maupun
oval, atau dapat pula memiliki batas yang berlobus-lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi
dapat merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar
daerah limfatik maupun bronkovaskular.

Nodul multiple

Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul-nodul ini bervariasi

besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat
pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular yang
jinak, seperti sarkoidosis. Kadang-kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul
yang terlihat, mereka biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat
gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.

Jumlah dan ukuran nodul-nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat sangat
kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan
perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat
memperlihatkan sebaran dari emboli tumor yang masif.
 Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis

Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna,

namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru,
atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan
adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan dengan pleura.

Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10 mm

atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat
pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim dapat
berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat
muncul pada 20 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis
dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa,
yang biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara dini
dengan menggunakan HRCT Scanning.
 Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura

Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

 Limfangitis karsinomatosa dari kanker
payudara dengan Tension pneumotoraks
kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan
Unilateral limphangitis karsinomatosa dari
Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis danri

karsinoma sel ginjal
Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru
dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus
menunjukkan kavitas.

Cavitating metastasis pada post total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa
laringeus 2 tahun sebelumnya.

Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum

kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak
panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik
kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.
Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus
menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien
yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

 Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

VI. DIAGNOSIS BANDING

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak
seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis
Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti
metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu

edema pulmonal dan fibrosis paru.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
1. COMPUTED TOMOGRAPHY (CT SCAN)

Indikasi CT Scan

a. Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, jika dicurigai adanya
neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan
pengobatan.
b. Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT
Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada
pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau
osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap
metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya
metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap
metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.
Teknik pemeriksaan

CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya metastasis

paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu.

High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi

limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 2 mm
tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan
mempersempit kolimasi (1 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi.

Temuan radiologis

CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan
untuk perencanaan pembedahan dan follow up pasien dengan metastasis paru.
Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang
telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya
dan tingginya resolusi kontras dari nodul nodul jaringan lunak di parenkim paru.
Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura
dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran
tersebut dapat terlihat.

2. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Temuan radiologis

Spin echo MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi adanya nodul
disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan. Namun,
nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan MRI
dikarenakan adanya gerakan selama respirasi.

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki

sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak
begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah
paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan

Menurut sebuah studi, turbo spin echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam
mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single shot TSE, maupun 3D gradient
echo sequences.

3. ULTRASONOGRAPHY (USG)

Temuan radiologis

Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu

metastasis paru.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. 2007. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga.

2. Rasad, Sjahriar. 2006. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI.

3. Sutton, David.1994. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill

Livingstone.

4. Webb, W Richard. 2005.Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.