CLINICAL PATHWAY

MCI AKUT

DISUSUN OLEH :
Dian Shartika Manullang
210210206

DOKTER PEMBIMBING :
dr. Namso Saragih, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2014
 DOKUMEN KASUS MCI AKUT
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosa
Strenght of Diagnostic
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Faktor risiko: perokok, 1. Nyeri dada seperti 1.Nyeri dada seperti
hipertensi, dislipidemia ditekan, ditusuk, panas ditekan, ditusuk,
2. Nyeri dada (Angina) dan menjalar ke lengan panas dan menjalar
3. Ateroskelrosis kiri, bahu,leher, ke lengan kiri,
pembuluh darah punggung, rahang dan bahu,leher, punggung,
koroner epigastrium. rahang dan
4. Peningkatan enzyme 2. Nyeri dada disertai epigastrium.
jantung keluhan GI mual, 2.Kerinngat dingin,
5. EKG (+) tanda iskemik muntah. lemas, pusing
3. Cemas 3.Mual muntah
4. Disertai dengan keringat 4.Cemas
dingin, lemas, pusing. 5.Hipotensi
6.Aritmia

Keterangan
1 Infark miokard akut adalah penyakit jantung yang disebabkan karna adanya
gangguan di arteri koroner jantung seperti aterosklerosis atau thrombus, yang bila
berlanjut akan menjadi nekrosis miokard sehingga menyebabkan suplai darah ke otot
otot jantung berkurang bahkan terhenti.
2 Nyeri dada yang khas yaitu nyeri dada daerah retrosternal yang dapat menjalar ke
lengan kiri, bahu, leher, punggung, rahang bahkan ke epigastrium.
3 Karakteristik nyeri dada seperti tertekan, tertusuk, terbakar, tercekik terutama pada
aktifitas fisik namun pada tahap tertentu saat istirahat pun dapat terjadi serangan.
Serangan ini bisa berlangsung hingga lebih dari 30 menit.
4 Nyeri disertai dengan keluhan traktus GI (mual, muntah) menunjukkan lokasi infark
di inferior jantung.
5 Nyeri dada disertai keringat dingin, lemas, pusing menandakan adanaya gangguan
sirkulasi, terjadi syok kardiogenik.
6 Peningkatan enzim jantung : CK MB, Troponin T, LDH
7 EKG: elevasi dan non elevasi segmen ST, gelombang Q patologik, inervensi
gelombang T
II. Differential Diagnosa

1 Pericarditis
2 Acute Coronary Syndrome
3 Cardiomiopati

III. Pemeriksaan Penunjang

No Nama Pemeriksaan Kepentingan

1 Darah rutin Melihat leukositosis, LED meningkat
2 Lipid Profil Menilai faktor risiko ateroskelrosis
3 KGD Menilai faktor risiko ateroskelrosis
3 EKG Menegakkan diagnosa , melihat adanya elevasi
segmen ST, atau tidak adanya elevasi segmen ST,
gelombang P patologik dan inervensi gelombang T
4 Foto thorax Menilai keadaan jantung apakah cardiomegali atau
tidak.
5 CKMB Menegakkan diagnose, peningkatan enzim CKMB 4 -
8 jam setelah serangan
6 Troponin T Menegakkan diagnose, adanya peninggaktan enzyme
troponin T setelah 2 jam serangan.

IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standart Kompetensi

No ICD / Indikasi Opname Kompetensi

1 MCI Akut 3B
2 MCI Akut dengan Syok kardiogenik 3B
3 MCI Akut dengan SVT 3B
4 MCI Akut dengan VT 3B
5 MCI Akut dengan bradikardi 3B
6 MCI Akut dengan Hipertensi berat 3B
7 MCI Akut dengan DM 3B
8 MCI Akut dengan CHF 3B

V. Length Of Stay (LOS)

No ICD / Indikasi Opname LOS

1 MCI Akut 1 Hari
2 MCI Akut dengan Syok kardiogenik 1 Hari
3 MCI Akut dengan SVT 1 Hari
4 MCI Akut dengan VT 1 Hari
5 MCI Akut dengan bradikardi 1 Hari
 6 MCI Akut dengan Hipertensi berat
7 MCI Akut dengan DM
8 MCI Akut dengan CHF
VI. Luaran ( Kriteria Pemulangan)
No Varian penyakit/ ICD
1 MCI Akut
2 MCI Akut dengan Syok kardiogenik
3 MCI Akut dengan SVT
4 MCI Akut dengan VT
5 MCI Akut dengan bradikardi
6 MCI Akut dengan Hipertensi berat
7 MCI Akut dengan DM
8 MCI Akut dengan CHF
VII. Alur Pulang
No ICD
1 MCI Akut
2 MCI Akut dengan Syok kardiogenik
3 MCI Akut dengan SVT
4 MCI Akut dengan VT
5 MCI Akut dengan bradikardi
6 MCI Akut dengan Hipertensi berat
7 MCI Akut dengan DM
8 MCI Akut dengan CHF
1 Hari
1 Hari
1 Hari
Kriteria pemulangan
Diagnosa tegak, Sesak dan nyeri
dada teratasi,
Diagnose tegak dan komplikasi
syok kardiogenik teratasi
Diagnose tegak dan SVT teratasi
Diagnose tegak dan VT teratasi
Diagnose tegak dan bradikardi
teratasi
Diagnose tegak dan DM teratasi
Diagnose tegak dan hipertensi
teratasi
Diagnose tegak dan CHF teratasi
Kriteria pemulangan
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
Konservatif dan rujuk ke jantung
dan pembuliuh darah
B. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN

I. Kriteria Diagnosa ICD

Perihal Keterangan
Diagnosa Induk PJK
Diagnosa Varians (ICD) MCI Akut
Kriteria Tambahan 1. nyeri dada menjalar ke bahu
dan lengan kiri, rasa tercekik di
leher
2. EKG: khas pada MCI yaitu
elevasi dan non elevasi segmen
ST, gelombang Q patologik,
inervensi gelombang T
3. Peningkatan Cardiac Enzym
Kompetensi 3B

II. Laporan Kasus

Nama Mangatar Purba Umur 70 Tahun

Alamat Pematang Raya Jenis Kelamin Laki laki
Tanggal Masuk 1 Juli 2014 Dokter Dr. Namso
Saragih, Sp.PD
Tanggal Keluar 2 Juli 2014 LOS 1 hari
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Nyeri dada
Telaah Nyeri dada telah dialami os sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti
tertusuk dan terasa panas semakin memberat tadi malam. Nyeri
menjalar lengan kiri dan bahu kiri dan daerah epigastrium.
Keluhan Nyeri dada disertai keringat dingin ,sesak nafas, disertai mual
Tambahan
RPT Hipertensi
RPO Captopril
Pemeriksaan klinis
Status Presen Sensorium : Composmentis
TD: 140 / 90 mmHg
HR: 108 x/ i
RR: 28 x/i
T: 36,5 o C
BB: 60 kg
TB: 165 cm
IMT: 60/2,72 = 22,05 (BB Normal)
Kepala Mata :konjungtiva palpebra superier anemis (-), ikterik (-)
Mulut : dalam batas normal
Lidah: dalam batas normal
 Tonsil: hiperemis (-)
Leher TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial
pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
pembesaran Kelenjar Tiroid (-)
Dada Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : Stemfremitus Kanan = Kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler,
Suara tambahan: krepitasi basal jantung
Perut Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi :Peristaltik meningkat
Kelamin Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas Odem (-)
RT/ Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan

DD Diagnosa Kerja
Pericarditis
Cardiomiopati MCI Akut
MCI akut
Acute Coronary Syndrome

III. Tujuan Perawatan

Indikasi opname MCI Akut

Luaran 1. Nyeri dada teratasi
2. Memastikan MCI tidak mengancam kehidupan (Life
saving)
3. Mencegah komplikasi lebih lanjut
Expected LOS 1 hari
Clinical Pathway Mulai : 1 Juli 2014 Rencana Pulang : 2 Juli 2014
Prinsip Perawatan 1. Mengatasi nyeri dada
yang mau dicapai 2. Mengatasi sesak
3. Menstabilkan hemodinamik
Alur Pulang Dirujuk ke ahli kardiologi dan vaskular
Keterangan Tidak ada

IV. TRIACE (UGD)

Diet Diet Jantung
Aktivitas Bedrest
Penjajagan Darah rutin, EKG, Foto thoraks, Enzim jantung, KGD
 Terapi suportif O2 4-6 L/ menit
IVFD Dextrose 5 % 12 gtt/ menit
Terapi utama ISDN 10 mg 3x 1
Aspilet 1x1
Alprazolam 0,5 (sebelum tidur ) 1x1
Clopidogrel 75 mg 3x2
Captopril 25 mg 1x1
Evaluasi Nyeri dada, sesak nafas, lemas
Konsul ke Jantung pembuluh darah
Discharge Planning Berdasarkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah
saya lakukan pada saudara, kemungkinan besar saudara
menderita penyakit miokard infark, dimana pembuluh darah
di jantung bapak mengalami penyumbatan dan harus diobati
segera karena dapat mengancam kehidupan. Maka bapak
harus dirawat di RS dan akan dilakuakan pemeriksaan lebih
lanjut, dan usaha untuh mencegah timbulnya komplikasi.
Target UGD Menghilangkan nyeri dada, menjaga kestabilan tekanan darah
dan suplai oksigen.

V. Transport Ke Ruangan

No Perihal Keterangan
1 Model Transportasi Pasien diantar menggunakan bed ke ruangan
ditemani 2 orang perawat, dipasang O2 dan
infuse.
2 Serah terima Serah terima asuhan keperawat ruangan.

Terapi yang sudah diberi: semua haltersebut

diatas sudah diberikan

3 Lain-lain Penjajagan yang sudah dilakukan yang mungkin

belum selesai, dan informasi yang perlu.

VI. Day to Day Care Ruangan

Perihal Hari II
Diet DJ
Aktivitas Bedrest
Penjajakan
Darah Rutin:
Hb : 14 gr/dl
Ht : 46 %
Trombosit : 410.000 u/l
LED : 50 mm/ jam
 EKG:
Elevasi ST : V1-V4
Inverted T : V5-V6
Enzyme jantung
CKMB : 55 U/L (meningkat)
CK NAC : 180 U/L (meningkat)
LDH : 500 U/L(meningkat)
Foto Thorax : Gambaran normal, cardiomegali(-)
KGD Ad random : 120 mg %
Lipid Profil
Cholesterol total : 130 mg%
HDL Cholesterol : 37 mg %
LDL Cholesterol : 98 mg %
Trigliserida : 100 mg%
Vital Sign Sensorium Composmentis
TD 140 / 90 mmHg
HR 102 x/ i
RR 32 x/i
T 36,5 o C
TB 165 cm
BB 70 kg
SOAP S : Nyeri dada (+)
Sesak nafas (+)
O: OS. gelisah dengan RR: 32 x/i
EKG : elevasi ST pada V1-V4, T inverted V5-V6
menyatakan ada penyempitan pembuluh darah jantung.
A: EKG: Elevasi ST tidak memburuk, inverted T membaik
nyeri dada dan sesak berkurang setelah pemberian obat ISDN.
P: Rujuk ke ahli Jantung dan pembuluh darah agar diperiksa
lanjut untuk mengetahui letak infark dan jikamemungkinkan
Segera dilakukan kateterisasi.
Terapi suportif O2 4-6 L/ menit, IVFD Dextrose 5% 12 gtt/ menit

Terapi utama ISDN 10 mg 3x 1

Aspilet 1x1
Alprazolam 0,5 (sebelum tidur) 1x1
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 1x1

Evaluasi 6 jam pertama: nyeri dada berat, sesak nafas (+)

keluhan TD : 130 / 80 mmHg
HR : 102 x/i
RR : 36 x/i
T : 36,5 0C
6 jam kedua: nyeri dada berkurang, sesak nafas berkurang
TD : 130/ 80 mmhg
 HR : 88 x/i
RR : 32x/i
T : 36,5 0C
6 jam ketiga: nyeri dada menetap, sesak nafas (-)
TD : 120/80 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 0C
Penjelasan Berdasarkan observasi pada saudara, Bapak mengalami
penyempitan pembuluh darah di jantung disebut MCI, karna MCI
bisa mengancam kehidupan , jadi bapa dilarang melakukan
aktivitas berat untuk mengurangi gejala nyeri dada berulang, dan
untuk mengetahui penyumbatan pembuluh darah pada jantung
harus dilakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut. Karna ini
bukan kompetensi saya ,maka bapak saya rujuk ke ahli jantung
dan pembuluh darah di RS H. Adam Malik Medan.

VII. Discharge Planning

No Hal Penjelasan
1 Obat ISDN 10 mg 3x1
Aspilet 1x1
Alprazolam 0,5 (sebelum tidur) 1x1
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 1x1
2 Diet / makanan Makanan cukup kalori, protein dan mineral
3 Pantangan Makanan yang tinggi kandungan garam,
4 Aktivitas Jangan melakukan aktivitas fisik yang berat
5. Control 1 minggu lagi datang kontrol ulang (sesuai anjuran
dokter) ke bagian jantung
6. Alarm symptom kesadaran menurun, keringat dingin, nyeri dada

VIII. Transport Pemulangan

Perihal Keterangan
Metode transportasi Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke
ambulans yang dilengkapi dengan oksigen, dan
perawat, kemudian dibawa ke RS di Medan Pusat
kardiologi.
Serah Terima Perawat ruangan menyerahkan kepada rumah
sakit yang dituju
Obat-obatan - O2 4-6 L/menit
- IVFD dextrose 5% 12gtt/i
- Clopidogrel 75mg 1x1
- ISDN 10 mg 3 x 1
- Alprazolam 1x0,5mg
- Aspilet 1x1

Dischange rujuk Rumah sakit dan dokter yang dituju sudah

dihubungi terlebih dahulu
Lain lain Rujuk Pusat Jantung dan Pembuluh Darah