LINGKAR KEPALA BAYI NORMAL

Orang tua dan dokter sebaiknya tak mengabaikan pertumbuhan lingkar kepala anaknya dan
kondisi ubun-ubun anak. Setiap kali melakukan pemeriksaan berat dan tinggi badan bayi atau
imunisasi, sebaiknya dokter anak atau praktisi kesehatan lain seperti bidan dan kader
posyandu agar mengukur lingkar kepala bayi secara rutin untuk mengetahui pertumbuhan
otaknya.

Selain mengukur lingkar kepala, memeriksa ubun-ubun anak sangat perlu dilakukan guna
mengetahui perkembangan otak anak. Tumbuh dan berkembang seorang anak sangat penting
dan merupakan investasi terbaik bagi masa depannya. Gangguan pertumbuhan khususnya
gangguan pertumbuhan ukuran kepala dan kondisi ubun-ubun anak sangat penting dilakukan
sejak usia di bawah 3 tahun.

Sebagian dokter dan orang tua kadang kurang memperhatikan ukuran lingkar kepala bayi saat
melakukan pemeriksaan rutin di praktek. Selama ini yang sering menjadi fokus utama adalah
pertumbuhan berat badan, tinggi badan, pemberian susu, makan dan kondisi penyakit anak.
Pertumbuhan lingkar kepala dan pemantauan ubun-ubun sering diabaikan. Padahal, hal itu
sangat penting untuk mendeteksi sejak dini gangguan perkembangan otak dan gangguan
lainnya. Bila terlambat dalam mendeteksinya maka daat memperberat kelaianan yang sudah
ada. Mengukur lingkar kepala adalah hal yang penting, karena bisa melihat pertumbuhan
otaknya setiap bulan. Bila melakukan secara rutin ukuran lingkar kepala maka sekaligus
mengevaluasi volume otak. Kalau ukuran lingkar kepala si bayi tak pernah dipantau, maka
tak akan pernah tahu apakah ukurannya normal atau tidak.

Meski ukuran kepala tak ada pengaruhnya dengan kecerdasan bayi tetapi ukuran lingkar
kepala berkaitan dengan volume otak. Volume normal otak bayi baru lahir adalah 350 gram.
Bila diameter kepala bayi sekitar 30 cm, maka volume otaknya bisa kurang dari itu. Tetapi
bukan berarti bila volumenya banyak anak jadi cerdas. Begitu juga perbedaan bentuk kepala,
tak ada kaitan sama sekali denga kecerdasan dan volume otak.

Selain mengukur lingkar kepala, memeriksa ubun-ubun anak sangat perlu dilakukan guna
mengetahui perkembangan otak anak. Ubun-ubun pada bayi menandai perkembangan dan
pertumbuhan otak anak berlangsung secara normal atau tidak. Penutupan ubun-ubun yang
normal berlangsung pada usia 6 sampai 18 bulan. Bila bayi ubun-ubunnya sudah menutup
atau proses menutupnya terlalu cepat dari waktu yang normal, harus dikenali penyebabnya.
Beberapa gangguan dengan terlalu cepat menutupnya ubun-ubun besar berkaitan dengan
gangguan pertumbuhan dan perkembangan khususnya otak dan kecerdasan anak. Bayi atau
anak dengan gangguan ukuran besar kepala ini kadang disertai dengan ubun-ubunnya telah
tertutup semenjak lahir. Kondisi bayi seperti ini, perkembangan otaknya akan terganggu. Bila
perkembangan otak tidak optimal biasa perkembangan motorik dan kecerdasannya juga tidak
optimal.

Lingkar kepala dan ubun-ubun

Ukuran lingkar kepala berkaitan dengan volume otak. Bila ukuran lingkar kepala si bayi tak
pernah dipantau asecara rutin, maka dokter dan orang tua tak akan pernah tahu apakah
ukurannya normal atau tidak. Ukuran lingkar kepala bayi dan anak memang berbeda-beda
pada setiap individu. Paramater yang sering dipakai oleh seorang klinisi untuk menentukan
batas normal ukuran lingkar kepala dengan memakai skala Nellhaus. Ukuran lingkar kepala
normal sekitar 30 sampai 37 cm. Pertumbuhan lingkar kepala akan bertambah 2 cm setiap
bulan pada usia 0-3 bulan. Pada usia 4-6 bulan akan bertambah 1 cm per bulan, dan pada usia
6-12 bulan pertambahannya 0,5 cm per bulan. Sampai usia 5 tahun biasanya sekitar 50 cm.
Usia 5-12 tahun hanya naik sampai 52-53 cm setelah usia 12 tahun akan menetap tidak akan
membesar lagi.

Ubun-ubun atau fontanel adalah bagian kecil dari kepala bayi yang lunak. Ubun-ubun muncul
karena setelah beberapa bulan dilahirkan, tulang-tulang kepala bayi belum menyambung satu
sama lain. Meski begitu, posisinya sudah terbentuk berdampingan dan rapi. Walaupun terlihat
sangat rapuh, ubun-ubun sebenarnya cukup kuat karena dilindungi membran, yaitu lapisan
tipis jaringan yang menutupi permukaan. Terdapat dua jenis ubun-ubun, yaitu anterior
fontanel dan posterior fontanel. Anterior Fontanel merupakan ubun-ubun yang terdapat di
puncak kepala bayi. Lebarnya mencapai kurang lebih 5 cm. Bila ubun-ubun besar cekung
bisa disebabkan karena kekurangan cairan. Sebaliknya bila menonjol harus dicuriga
gangguan dalam susunan saraf otak berupa peningkatan tekanan di dalam kepala.

Dalam keadaan normal ubun-ubun besar (UUB) sekitar 90-95% akan menutup pada usia 19-
24 bulan. Jika di bawah usia itu sudah menutup disebut Craniosynostosis. Biasanya gangguan
ini disertai dengan ukuran lingkar kepala yang kecil. Sebaliknya bila ubun-ubun terlambat
menutup bisa disebabkan karena hidrosefalus, sindroma down, kekurangan hormon tiroid dan
berbagi penyakit lainnya

Dampak yang bisa terjadi pada Craniosynostosis adalah sel-sel otak tak bisa berkembang
karena tidak ada ruang. Gangguan yang muncul antara lain kelumpuhan otak seperti cerebral
palsy . Semakin dini ubun-ubun menutup, semakin berat dampak yang terjadi. Selain apakah
penutupan itu diikuti oleh penutupan tulang-tulang ubun-ubun yang lain karena jika semua
tulang ubun-ubun itu menutup dampaknya akan lebih berat. Demikian pula jika ubun-ubun
itu sudah menutup saat bayi berada dalam kandungan, maka dampaknya akan lebih berat dan
penanganannya pun lebih kompleks.

Faktor yang berpengaruh

Proses petumbuhan dan perkembangan susunan saraf pusat dipengaruhi oleh faktor genetik,
nutrisi dan juga lingkungan yang berupa stimulasi atau rangsangan. Ketidaknormalan ubun-
ubun pertumbuhan ukuran lingkar kepala anak dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor yang
paling sering adalah keturunan. Ukuran lingkar kepala anak tidak jauh berbeda dengan
ukuran lingkar kepala dengan salah satu orang tuanya bila mereka dewasa kelak. Faktor lain
yang berpengaruh adalah gangguan saat dalam kandungan bisa karena infeksi kehamilan,
kelainan kromosom atau kelainan genetik.

Pada beberapa kasus-kasus mikrosefali atau makrosefali dapat juga dianggap normal atau
disebut familial. Pada kasus seperti ini biasanya tidak disertai kelainan persarafan dan
tumbuh atau berkembangnya anak lainnya. Biasanya orang tua si bayi juga memiliki lingkar
kepala yang hampir sama. Bila bayi dengan kelainan makrosefali, ternyata orang tuanya juga
makrosefali. Sehingga bila anak ukuran lingkar kepalanya tidak normal, maka sebaiknya
diukur juga lingkar kepala orang tuanya.

Mikrosefali dan Makrosefali

Gangguan ukuran kepala dikatakan tidak normal bila besar lukuran lingkar kepala bayi
kurang atau lebih dari 2 Standard Deviasi sesuai usia menurut skala Nelhaus. Jika ukuran
lingkar kepala bayi lebih kecil dengan perbedaan sebesar 2 standar deviasi dari ukuran
normal, maka disebut kelainan mikrosefali. Namun, bila ukuran lingkaran kepala si bayi lebih
besar daripada ukuran normalnya, disebut makrosefali.

Mikrosefali atau gangguan pertumbuhan lingkar kepala yang kurang sesuai normal sering
disebabkan gangguan saat dalam kandungan bisa karena infeksi kehamilan seperti infeksi
TORCH (toksoplasma, rubella, sitomegalo virus, dan herpes), kelainan kromosom atau
kelainan genetik. Penyebab lainnya karena gangguan secara keseluruhan, pertumbuhan fisik
bayi kecil maka kepalanya juga kecil. Hal ini biasanya disebabkan karena faktor genetik atau
asupan gizi ibu ke bayi kurang.

Kelainan mikrosefali bisa mempengaruhi kemampuan otak bayi. Kalau perkembangan otak
nggak sempurna, maka kemampuan berpengaruh pada kemampuan intelegensi, kemampuan
motorik, kemampuan emosi, sosial, dan sebagainya.

Bila ukuran lingkaran kepala si bayi lebih besar daripada 2 standar ukuran normal dikatakan
kelainan makrosefali. Sebenarnya hanya sebagian kecil kasus makrosefali yang termasuk
normal. Sebagian besar kasus makrosefali disebabkan karena hidrosefalus, yaitu kepala besar
karena cairan di dalam otaknya berlebihan. Bila dicurigai kelainan makrosefali harus pula
dilakukan pemeriksaan penuinjang lainnya karena kita tidak bisa menduga kelainan struktur
di dalam otaknya. Untuk mengetahui kelainan hidrosefalus dan ganguan lainnya dapat
dilakukan pemeriksaan USG atau CT-scan.

Hidrosefalus adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan
serebro spinal) atau akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel serebral, ruang
subarachnoid, atau ruang subdural. Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut bertambah
banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya, khususnya pusat-pusat
saraf yang vital.

Penyebab Hidrosefalus terbagi dua, yakni Kongenital; disebapkan ganguan perkembangan

janin dalam rahim misalnya Malformasi Arnold Chiari atau infeksi intrauterine. Gejala yang
dapat ditemui pada seorang anak dengan hidrosefalus tergantung penyebabnya serta umur
penderita. Bila penyebabnya kelainan bawaan, gejalanya didapati saat belum lahir atau pada
masa bayi. Bila gejala timbul saat bayi di kandungan kadang-kadang sudah meninggal di
kandungan.

Bila dilihat secara anatomis Hidrosefalus dibagi 2, yaitu hidrosefalus non-komunikans

(tersumbat) dan hidrosefalus komunikans. Hidrosefalus non-komunikans disebabkan kelainan
bawaan, tumor, dan infeksi.Kondisi itu terjadi karena ada penyumbatan di tempat tertentu di
dalam otak, di jalan sempit yang dilalui cairan otak waktu mengalir keluar dari rongga
ventrikel otak.

Hidrosefalus komunikans disebabkan kelainan bawaan atau didapat, misalnya setelah sakit
radang selaput otak (meningitis) atau perdarahan di bawah selaput otak. kelainan yang terjadi
adalah penyerapan cairan otak yang tak memadai di tempat penyerapannya (rongga
subarahnoid). Produksi cairan otak yang berlebihan dapat disebabkan karena tumor, meski
jarang. Beberapa infeksi di dalam kandungan juga dapat menyebabkan terjadinya
hidrosefalus. Biasanya infeksi ini terjadi pada kehamilan muda sampai trimester kedua.
Manifestasi klinis hidrosefalus adalah lingkar kepala membesar, fontanel antrior menonjol.
Vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas pada saat bayi menangis. Terdapat bunyi
creckedpot (tanda Macewen) disertai mata melihat kebawah, mudah terstimulasi, lemah dan
kemampuan makan berkurang. Opisthotonus, dan spatik pada ekstremitas bawah. Pada bayi
dengan malformasi mulut, bayi mengalami kesulitan menelan. Bunyi nafas keras (stridor),
kesulitan bernafas, apnea (henti napas), tidak ada refleks muntah, sakit kepala, papil edema
(pembengkakan persarafan mata), strabismus (juling), ataxia (gangguan keseimbangan),
letargi (lemah), bingung, dan bicara inkoheren.

Pencegahan

Pertumbuhan otak anak adalah proses yang sangat penting proses penting lainnya adalah
periode tercepat pertumbuhan otak terjadi pada trimester 3 hingga usia 3 tahun. Pada usia
anak khususnya tiga tahun pertama, merupakan masa penting periode Golden Age karena
perkembangan otak luar biasa. Karena proses perkembangan otak berlangsung sangat cepat
selama masa tersebut. Kondisi ini juga termasuk periode rawan atau kritis karena hanya
terjadi sekali dalam seumur hidup. Berat otak pada waktu lahir rata-rata 350 gram. Pada usia
1 tahun, volume otak 1.000 gram dan pada usia 2 tahun beratnya 1.200 gram. Sedangkan
volume otak orang dewasa hanya 1400 gram pada pria dan 1.250 gram pada wanita. Proses
petumbuhan dan perkembangan otak bayi dipengaruhi oleh faktor genetik, nutrisi dan juga
lingkungan yang berupa stimulasi atau rangsangan.

Pencegahan sejak dini untuk menghindari terjadinya kelainan-kelainan gangguan lingkar

kepala dan otak. Melakukan konseling sebelum menikah sejak merencanakan untuk punya
anak sangat penting. Kontrol secara teratur ke dokter kandungan untuk mendeteksi adanya
kelainan kehamilan sejak dini khususnya infeksi TORCH.

Beberapa nutri makanan diyakini meningkatkan perkembangan sistem saraf pusat di otak dan
sirkulasi oksigen dan replikasi DNA seperti DHA dan AA , zat besi, taurin, kolin dan zinc.
Sumber nutrisi yang utama berbagai kandungan tersebut banyak didapatkan di dalam ASI.
Sehingga pemberian ASI tidak bisa disangkal lagi tidak bisa dikalahkan oleh pemberian susu
formula yang manapun.

(Dr Widodo Judarwanto SpA adalah dokter spesialis anak dari RS Bunda Jakarta, Klinik
Kesulitan Makan, Jl. Rawasari Selatan 50, Cempaka Putih, Jakarta Pusat

T: Sampai usia 3 4 bulan ini, pertumbuhan tinggi badan bayi saya sepertinya tidak
jelas. Berapa seharusnya ukuran tinggi normal bayi seusianya? Juga, berapa ukuran
normal lingkar kepalanya?

J: Bayi usia 3 bulan mempunyai panjang badan normal sekitar 55,5 61,1 cm. Usia 4 bulan
57,8 63 cm. Sementara usia 5 bulan 59,8 65,9 cm. Lingkar kepala bayi umur 3 bulan 37
43 cm, usia 4 bulan 38 44 cm, dan usia 5 bulan 39 45 cm.

Pastikan juga cara pengukuran dilakukan dengan teliti. Misalnya, lututnya menekuk,
sehingga seolah-olah badannya pendek, atau ketidak telitian lainnya. Kalau pengukuran
sudah cermat dan tinggi bayi tidak bertambah, bisa jadi karena asupan nutrisinya kurang.
Untuk mengatasinya, berikan ASI sebanyak-banyaknya. Sering-seringlah ajak bayi bicara,
dipandang matanya, dipeluk, dicium, diayun, diberi mainan yang bisa dipegang, untuk
merangsang potensi kecerdasannya

MENGAMATI PERKEMBANGAN OTAK MELALUI PERKEMBANGAN

KEPALA BAYI

"APAKAH KEPALA ANAKKU NORMAL?"

Kepala bayi yang panjul atau malah sedikit peang haruskah membuat ibu kecewa?

Meski tampak imut-imut, kalau diperhatikan, sebagian bayi baru lahir agak mirip dengan
"alien". Itu, lo, makhluk yang digambarkan berkepala aneh penghuni "alien nation". Ah tentu
saja ini hanya bercanda. Sebenarnya dengan bentuk kepala seperti itu, mereka tetap imut-
imut, kok. Hanya saja banyak orangtua agak kecewa dengan ketidaksempurnaan ini. "Bisa
enggak ya bentuknya nanti membulat sempurna?" begitu harap mereka.

Agar tidak penasaran, yuk simak tanya jawab nakita dengan dr. Irawan Mangunatmadja,
SpA(K). Beliau adalah spesialis anak yang mendalami saraf, berpraktik di RSCM dan Klinik
Anakku, Cinere.

Dok, kepala bayi baru lahir, kok, panjul?

Sebelum lahir, antara tulang kepala bayi sebelah kiri dan kanan seperti terbelah oleh "jahitan"
yang longgar. "Jahitan" tersebut adalah sutura yang berfungsi mempermudah proses
kelahiran. Nah, dalam proses persalinan, sutura (persendian tak bergerak yang
menggabungkan tulang-tulang tengkorak) akan saling menindih sehingga membuat kepala
bayi mengecil. Dengan begitulah kepala bayi dapat melewati panggul ibu saat dilahirkan.

Kepala yang panjul biasanya terjadi pada proses persalinan normal yang mengalami
hambatan. Kondisi ibu yang karena suatu sebab terus mengejan sementara bayi tertahan di
panggul dalam waktu yang lama membuat kepalanya terbentuk memanjang. Bentuk kepala
yang seperti ini disebabkan oleh edema (pembengkakan) akibat perdarahan di kulit kepala
(kaput suksedaneum). Artinya, perdarahan tersebut sulit diserap oleh kulitsehinggaterjadilah
sehingga terjadilah panjul.

Penyebab kepala panjul lain adalah bayi yang dilahirkan lewat pertolongan ekstraksi vakum.
Bentuk kepalanya akan lebih lonjong akibat bekas tarikan oleh tindakan tersebut.

Apakah bentuk kepala panjul akan kembali normal?

Panjul yang disebabkan perdarahan di kulit dianggap tak berbahaya karena terjadi di luar
tulang kepala. Dokter pun umumnya tidak akan berbuat apa-apa karena kondisi ini tak akan
berlangsung lama. Sekitar satu atau dua hari, kepala bayi akan berubah ke bentuk normal.

Sedangkan panjul akibat tarikan alat bantu vakum biasanya dapat kembali normal dalam 1-2
bulan. Bila di luar waktu itu, belum mengalami perubahan, bayi perlu dibawa ke dokter.

Kenapa ada kepala bayi yang peang?

Bentuk kepala agak peang bukan lantaran proses kelahiran tetapi biasanya diturunkan
orangtua. Namun, peang yang parah bisa terjadi pada bayi-bayi yang mengalami hipotoni
atau kelemahan otot sehingga posisi tidurnya selalu telentang. Karena itulah kepala bagian
belakangnya menjadi datar (peang). Kepala peang juga biasa terjadi pada bayi-bayi yang
tidak senang tidur tengkurap dan memilih posisi tidur yang selalu telentang. Waspadai juga
hal ini sebagai indikasi perkembangan bayi yang terhambat. Berkaitan dengan itu cermati
perkembangannya. Saat usia 3-4 bulan, umpamanya, seharusnya bayi sudah bisa tengkurap.
Kalau belum, segera beritahukan hal ini pada dokter.

Apakah pemakaian bantal bayi yang bagian tengahnya dekok atau bolong bisa menghindari
peang?

Secara khusus tidak ada manfaatnya penggunaan batal seperti itu maupun bantal biasa untuk
mencegah peang.

Pada kepala bayi sering terasa benjolan-benjolan, apakah itu berpengaruh pada bentuk otak?

Jangan khawatir. Walau bagian luar tampak benjol-benjol, susunan otak bayi tetap rapi
karena otak dalam kepala terlindung oleh tengkorak. Keadaan luar tidak mencerminkan isi
dalamnya.

Apa manfaat memantau setiap bulan perkembangan lingkar kepala bayi?

Penting sekali mengetahui apakah ukuran kepala bayi normal atau tidak. Bila normal berarti
perkembangan otaknya bagus. Lingkar kepala memang mencerminkan perkembangan
jaringan otak anak. Perkembangan otak berlangsung dari 0 bulan-18 tahun. Periode
perkembangan emas otak terjadi sampai anak berusia 3 tahun. Untuk itu, setiap membawa
bayi kontrol, jangan lupa meminta mengukur lingkar kepalanya. Lingkar kepala bayi 0-12
bulan sebaiknya diukur setiap 1 bulan sekali. Bila sudah 1 tahun ke atas cukup 2 bulan sekali.
Bila hasilnya sesuai dengan grafik tumbuh kembang kepala anak atau tidak keluar dari garis
batas atas/bawah grafik, ukuran lingkar kepalanya bisa dikategorikan normal. Sebaliknya,
bila berada di luar garis batas atas/ bawah berarti "ada sesuatu" pada perkembangan otaknya.
Meski belum tentu selalu signifikan, hal ini bisa dijadikan suatu prediksi adanya kelainan.
Misal, mikrosefalus (kepala kecil) atau hidrosefalus (kepala besar). Dengan pemantauan
tersebut setidaknya dokter dapat segera mendeteksi jika terjadi penyimpangan pada grafik
tumbuh kembang kepala. Selanjutnya dari situ dapat dilakukan pemeriksaan yang lebih
intensif agar kelainan/penyakit yang dialami bayi tidak berkembang menjadi lebih berat.

Berapa ukuran ideal pertumbuhan lingkar kepala bayi?

Tiga bulan pertama kurang lebih pertumbuhannya sekitar 2 cm tiap bulannya. Tiga bulan
berikutnya. berkisar 1 cm per bulan. Sedangkan 6 bulan terakhir kurang lebih 1/2 cm per
bulannya. Yang paling penting ketika mengukur lingkar kepala bayi adalah mengamati titik
perkembangan itu, apakah kecenderungannya ke atas atau ke bawah.

Bila grafiknya pertumbuhan kepala bayi naik-turun tapi tetap berada dalam garis batas
atas/bawah, bagaimana?

Bila hasil pengukuran kepala bayi terkadang naik-turun tapi masih dalam garis batas atas dan
bawah, tak perlu khawatir. Itu tergolong normal. Perkembangan otak sangat dipengaruhi oleh
gizi. Ketika grafiknya menurun, bisa jadi pertanda pada bulan itu, gizi si bayi sedang buruk.
Sebaliknya bila grafiknya meningkat, berarti gizi si bayi sedang baik.

Bagaimana dengan ubun-ubun, bisakah dijadikan ukuran perkembangan otak bayi?

Ubun-ubun juga dapat dijadikan indikator perkembangan otak bayi Ubun-ubun mulai
menutup pada usia 9 bulan dan menutup sempurna pada usia 18 bulan. Seiring dengan
perkembangan otak yang semakin membesar maka akan semakin tertutup pula ubun-ubun
bayi.

Berapa ukuran normal ubun-ubun bayi?

Idealnya ubun-ubun bayi memiliki diameter 2 cm. Dengan semakin berkembangnya otak
bayi, maka ukuran ubun-ubunnya akan semakin kecil dan lambat laun menutup. Ubun-ubun
yang membesar misalnya terjadi pada bayi berusia 12 bulan yang ubun-ubunnya masih
berdiameter kurang lebih 4 cm. Jaringan otaknya kemungkinan tidak berkembang sempurna.
Atau mungkin saja ia menderita hidrosefalus sehingga otaknya mendapat tekanan dari cairan
dan membuat ubun-ubunnya membesar.

Bagaimana cara mengamati ubun-ubun bayi?

Caranya dengan mengukur diameternya ubun-ubun. Jangan takut untuk memegang ubun-
ubun bayi karena ada pelindungnya berupa selaput tengkorak yang tipis. Meski terlihat lunak,
tapi selaput itu sangat kuat. Selain itu, cermati, apakah ubun-ubunnya cembung atau malah
cekung. Meski ubun-ubun yang menonjol tidak selalu berarti bayi menderita sakit---sebab,
saat menangis pun ubun-ubunnya akan menjadi tegang dan menonjol---namun waspadai bila
disertai demam. Kondisi ini bisa menjadi pertanda telah terjadi infeksi pada bayi; bisa infeksi
di bagian telinga atau di otak. Untuk itu segera konsultasikan ke dokter.

Sedangkan ubun-ubunnya yang tampak cekung pada bayi berusia 1 tahun dapat jadi pertanda
perkembangan otak yang tidak sempurna yang ditandai dengan volume otak yang tidak sesuai
atau lebih sedikit dari perkembangan otak anak yang normal. Inilah yang membuat ubun-
ubunnya menjadi cekung. Kasus ini pun harus segera dilaporkan ke dokter