ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

“A” DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK/ISKEMIK
DI RS PUSRI PALEMBANG

DISUSUN
OLEH KELOMPOK OKUS :

NAMA ANGGOTA: NIM

1. ARLY FEBRIANTI 211000414901032

2. HOLISYAH RAHMADAN NIAR 211000414901045
3. EKA FEBRIANTI UTAMI 211000414901038
4. ANDINI 211000414901080
5. EGGA KLARAMITA 211000414901036
6. ELIZA 211000414901039
7. HASTUTI 211000414901077
8. HENDI BOWO 211000414901044
9. ANA RUSTIANI 211000414901029
10. ITA ELIZA 211000414901047

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. APRIADI,S.Kep, M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRIMA

NUSANTARA BUKIT TINGGI
2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr.Wb..

Dengan memanjatkan puji dan syukur Kehadirat Allah SWT karena berkat
rahmat dan karuniaNya yang telah di limpahkan kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan tugas makalah kelompok ini tepat pada waktunya.

Kami menyadari sepenuhnya, bahwa dalam penyusunan makalah ini banyak

kekurangan baik isi maupun cara penulisannya, untuk itu kami mohon maaf dan sangat
mengharapkan masukan dan saran – saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.

Dalam menyelesaikan penyusunan makalah ini, kami banyak memperoleh

bantuan dan bimbingan sehingga dapat mempermudah penulis untuk dapat
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. kami mengucapkan terima kasih
banyak kepada seluruh pihak yang terkait dalam pembuatan makalah ini, khusus nya
dosen pembimbing dan seluruh perawat RS Pusri Palembang

Wassalammu’alaikum wr.wb

OKUS, Januari 2022

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Penyakit stroke sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besar
masyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus baru)
kasus stroke yang terjadi di masyarakat. Insidensi stroke setiap tahun 15 juta orang
di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima juta menderita kelumpuhan
permanen. Dikawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang

mengalami stroke (WHO, 2010).

Badan Kesehatan Dunia memprediksi bahwa kematian stroke akan menigkat

seiring dengan kematian akibat peyakit jatung dan kurang lebih 6.000.000 pada
tahun 2010 dan 8.000.000 di tahun 2030. Amerika Serikat mecatat hampir setiap

45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke.
Tahun 2010 Amerika Serikat telah meghabiskan 73,7US untuk membiayai
tanggugan medis dan rehabilitasi akibat stroke (Siti.2015)

Prevalensi Stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar

7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1per mil.
Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti
DIY (10,3%). Bangka belitungdan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil.
Prevalensi Stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9%). DIY (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.
Prevalensi penyakit Stroke pada kelompok yang didiagnosis nakes meningkat
seiring bertambahnya umur, tertinggi ≥ 75 tahun laki-laki (43,1%) dan perempuan
(67,0%) (Riskesdes, 2013). Sedang prevalensi stroke non hemoragik pada tahun
2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan bila dibandingkan prevalensi tahun
2008 sebesar 0,11%. Prevalensi tertinggi adalah di Kota Surakarta sebesar 0,75%.
Di Indonesia, setiap 1000 orang, delapan orang diantaranya terkena stroke (Depkes,
2011).

Berdasarkan penelitian BelahLintang multi Center di 28 rumah sakit di

Indonesia dengan subyek sebanyak 2065 orang pada tahun didapatkan gejala dan
tanda klinis stroke non hemoragik yaitu gangguan motorik (90,5%), nyeri kepala,
gangguan visual, disartria, tidak sadar, gangguan sensorik, muntah, vertigo,
tidaksadar, kejang, gangguan keseimbangan, disfasia, bruit dan migren. Sesuai
 dengan data yang ada terlihat jika hampir seluruh penderita penyakit stroke
memiliki gangguan motorik. Walaupun terkadang terdapat pasien stroke yang tidak
ditemukan gejala gangguan motorik (Steven, 2008). Salah satu pemeriksaan
motorik untuk pasien stroke yaitu motor assessment scale for stroke (MAS). MAS
di desain untuk memenuhi beberapa tujuan seperti, memberikan hasil yang objektif
tanpa penggunaan peralatan yang mahal dan mengukur kemampuan terbaik dari
pasien. MAS memiliki 8 poin pemeriksaan seperti terlentang lalu berbaring
kesamping lalu kesisi yang lain, terlentang lalu duduk kesamping tempat tidur,
duduk dengan seimbang, duduk ke berdiri, berjalan, fungsi lengan atas, pergerakan
tangan dan aktivitas tangan lanjutan (Siti, 2015).

Berdasarkan uraian fenomena diatas kelompok tertarik mengangkat dan

melakukan Asuhan Keperawatan dengan pasien stroke non hemoragik/iskemik di
RS Pusri Palembang tahun 2021

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah
diatas adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan Pasien dengan stroke non
hemoragik/iskemik di RS Pusri Palembang

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum adalah untuk memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan

Keperawatan Pasien Dewasa dengan stroke non hemoragik/iskemik

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi hasil pengkajian pasien dengan stroke non

hemoragik/iskemik

b. Mengidentifikasi diagnose pasien dengan stroke non hemoragik/iskemik

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Literature review

stroke non hemoragik/iskemik

d. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan stroke non

hemoragik/iskemik

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non

hemoragik/iskemik
 f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik/iskemik

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi

Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun
global, akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan atau sumbatan
dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena; dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011).

Strok iskemik atau non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat adanya
bekuan atau sumbatan pada pembulu darah otak yang dapa disebabkan oleh
tumpukan thrombus pada pembuluh darah otak, sehingga aliran darah ke otak
menjadi terhenti. Stroke iskemik merupakan penyebab kematian jaringan karena
pasokan darah yang tidak adekuat dan bukan disebabkan oleh perdarahan. Stroke
iskemik biasanya disebabkan oleh tertutupnya pembuluh darah otak akibatnya
adanya penumpukan lemak (plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis),
pembuluh darah sedang (arteri cerebri), atau pembulu darah kecil (Arya, 2011).

B. Etiologi

1. Trombosis cerebral : Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.

2. Atherosklerosis/arterioskerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah

3. Hypercoagulasi pada polysitemia : Darah bertambah kental, peningkatan

viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral
Arteritis (radang pada arteri)

4. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
 5. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia

6. Hypoksia setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrant
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

C. Patofisiologi dan WOC

Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang
memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang
tersangkut di arteri otak yang secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga
terbentuk trombus (Sudoyo, 2007).

Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga
terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran darah
yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga
oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan
asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel
otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian
kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan
membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther,
2010).

Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli akan
menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut
terus-menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan
mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter
yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami
hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk
merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan gangguan pencernaan
sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan
mengalami gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol volunter maka
kemampuan batuk juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga
pasien akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu
menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi
verbal berupa disfungsi bahasa dan komunikasi.
 WOC
STROKE ISKEMIK/ NON HEMORAGIK

Trombus Emboli Iskemia

Menyumbet arteri otak

Sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik

Infark serebral

Difisit neurologis

Disfungsi kandung Kemampuan

Penurunan kemih & saluran Kemampuan
Peningkatan TIK kontrol volunter komunikasi
pencernaan batuk berkurang
menurun

Hemiplagia/
Penumpukan
hemiparese Spinter uretra sekret Disfungsi bahasa
Gangguan
tidak terkontrol & komunikasi
perfusi jaringan
secerbral, Nyeri Kelemahan fisik
akut
Inkontinensia Ketidak efektifan
bersihan jalan
Kekuatan otot
nafas
menurun

Kemampuan
merawat diri
menurun
 Reflek mengunya dan
menelan menurun Gangguan
eliminasi
Ganguan
komunikasi
verbal
Nafsu makan menurun
Difisit perawatan
diri
Ketidakseimbangan
Intake tidak
nutrisi kurang dari
adekuat
kebutuhan tubuh
Gangguan
mobilitas fisik

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

1. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic
Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau
malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic
Defisit (RIND)
3. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
4. Sudah menetap/permanen

Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis

Saraf Kranials

I Olfaktorius Sensorik

Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh

II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan

III Okulomotor Motorik

Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.

IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.

V Trigeminalis

Sensorik Motorik Wajah perot Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah

VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.

VII Fasiali Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo

VIII Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran

IX Glosofaringeus Sensorik Motorik terdapat kesulitan dalam menelan.

X Vagus Sensorik Motorik Tidak ada gangguan

XI Asesorius Spinal Sensorik

Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan dapat mengangkat bahu sebelah kiri

XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah
dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan.

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel (Harsono,1996)

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN 1. Tidak menyadari orang/objek ditempat

kehilangan peglihatan
a. Homonimus hemianopsia 2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
(kehilangan setengah lapang
3. Kesulitan menilai jarak
penglihatan)
b. Kehilangan penglihatan perifer 4. Kesulitan melihat pada malam hari
c. Diplopia 5. Tidak menyadari objekatau batas objek
6. Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK 1. Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada

sisi yang sama
a. Hemiparese 2. Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi
b. Hemiplegia yang sama
c. Ataksia 3. Berjalan tidak mantap, tegak
d. Disatria 4. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu
e. Disfagia dasar berdiri yang luas
5. Kesulitan dalam membentuk kata
6. Kesulitan dalam menelan

3. DEFISIT SENSORI 1. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

2. Kesulitan dalam proprisepsi
Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan
dari lesi)
 4 DEFISIT VERBAL 1. Ketidakmampuan menggunakan simbol
berbicara
a. Afasia ekspresif
2. Tidak mampu menyusun kata-kata yang
b. Afasia reseptif
diucapkan
c. Afasia global
3. Kombinasi baik afasia reseptif dan
ekspresif

5. DEFISIT KOGNITIF 1. Kehilangan memori jangka pendek dan

panjang
2. Penurunan lapang perhatian
3. Kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi
4. Alasan abstrak buruk
5. Perubahan penilaian

6. DEFISIT EMOSIONAL 1. Kehilangan kontrol diri

2. Labilitas emosional
3. Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stres
4. Menarik diri
5. Rasa takut, bermusuhan dan marah
6. Perasaan isolasi

E. Penatalaksanaan

Pasien dengan disabilitas neurologis yang signifikan harus segera dirawat,

terutama di unit spesialistik. CT scan segera dilakukan agar dapat membedakan lesi
stroke iskemik atau hemoragik (Ginsberg, 2005). Dalam menangani gangguan sel
otak kita dibatasi oleh waktu yang disebut dengan “time window/golden period”.
Batasan waktunya sangat bervariasi yaitu antara 3 jam – 12 jam tergantung kondisi,
usia, gizi, dan beratnya penyakit penderita. Pada time window inilah kesempatan
yang terbaik untuk menyelamatkan sel saraf yang walaupun fungsinya terganggu
namun strukturnya masih utuh yang disebut dengan penumbra. Jaringan penumbra
ini bisa bertahan sampai 12 jam. Oleh sebab itu terapi yang dapat memberikan hasil
optimal apabila stroke iskemik diobati sebelum 12 jam setelah onset (Junaidi, 2011).

Prinsip utama terapi stroke iskemik adalah membuka dan melancarkan aliran
darah akibat penyumbatan (trombus/emboli) tanpa menimbulkan komplikasi
perdarahan (Falluji, 2012). Upaya reperfusi ini ditujukan untuk menurunkan
kecacatan dan kematian akibat stroke, dan upaya ini harus dilakukan pada fase akut
(Bahrudin, 2013). Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik difokuskan pada
restorasi aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan (clots) dan
menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia. Pada fase
akut Therapeutic window yaitu antara 12-24 jam pertama setelah onset dan golden
 period : 3–6 jam pertama. Terapi pada periode ini memungkinkan daerah di
sekitar otak yang mengalami iskemik masih dapat diselamatkan (Ikawati, 2009).
Sasaran terapi khusus stroke iskemik adalah untuk menyelamatkan daerah yang
iskemik (penumbra) yang masih dapat disembuhkan. Upayanya dilakukan dengan
memperbaiki mikrosirkulasi dan melakukan usaha untuk melindungi saraf otak
sehingga terhindar dari kerusak an permanen atau infark (Junaidi, 2011).

Rekomendasi terapi stroke iskemik

F.
K

omplikasi

Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :

1. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)

a) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
akan menimbulkan kematian.

b) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

2. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)

a) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.

b) Infark miokard

c) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada
saat penderita mulai mobilisasi.

d) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.

3. Komplikasi Jangka Panjang

 Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit

vaskuler perifer. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:

a) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.

b) Penurunan darah serebral

c) Embolisme serebral

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke menurut

Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut:

a. Head CT Scan

Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan intraserebral dan

perdarahan subarakhnoid.Pemeriksaan ini sudah harus dilakukan sebelum terapi
spesifik diberikan.

b. Elektro Kardografi (EKG)

Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial fibrilasi, MCI (myocard
infark) cukup tinggi pada pasienpasien stroke.

c. Ultrasonografi Dopller

Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya stenosis atau oklusi,
keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat dimintakan pemeriksaan ultrasound
khususnya (echocardiac) misalnya: transthoracic atau transoespagheal jika untuk
mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke.

d. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin

a) Darah perifer lengkap dan hitung petelet

b) INR, APTT

c) Serum elektrolit

d) Gula darah

e) CRP dan LED

f) Fungsi hati dan fungsi ginjal

2) Pemeriksaan khusus atau indikasi:

a) Protein C, S, AT III
 b) Cardioplin antibodies

c) Hemocystein

d) Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)

e) CSF

H. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan

mengumpulkan data atau perolehan data yang akurat dari pasien guna mengetahui
permasalahan yang ada (Reeder, 2011). Pengkajian pada pasien stroke menurut
Smelzer, ( 2006 ) meliputi:

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak

menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah
satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak

menyadari obyek atau batas obyek.

3) Diplopia Penglihatan ganda

b. Defisit Motorik

1) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi
pada hemisfer yang berlawanan)

2) Ataksia Berjalan tidak mantap, tegak.Tidak mampu menyatukan kaki, perlu

dasar berdiri yang luas.

3) Disatria Kesulitan membentuk dalam kata.

4) Disfagia Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu bicara
dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif
 Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk
akal.

3) Afasia Global : Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif.

d. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi,
perubahan penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan

toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut,
bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

I. Diagnosa keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret

akibat penurunan fungsi motorik dan menelan

2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah ke otak

tidak adekuat

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik

sekunder akibat kerusakan neuron

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kehilangan tonus atau kontrol otot fasial/oral

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi motorik,

penurunan ketahanan dan kekuatan

6. Resiko kerusakan menelan berhubungan dengan proses menelan yang tidak

efektif.

7. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,

perseptual kognitif.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan

kurang informasi

J. Perencanaan
Diagnosa keperawatan (NANDA 2007-2008) Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Rencana (NIC)
No Dignosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC)

1 Gangguan perfusi  Warna kulit normal Perawatan sirkulasi

jaringan otak Peningkatan perfusi serebral :
 Suhu kulit hangat
berhubungan dengan
 Kaji kesadaran klien
sirkulasi darah ke otak  Kekuatan fungsi otot
tidak adekuat Setelah  Monitor status respiratori
 Tidak ada nyeri pada
dilakukan tindakan
ekstremitas  Kolaborasi obat-obatan
keperawatan, perfusi
untuk mempertahanka
jaringan serebral  Tekanan darah dalam
status hemodinamik
adekuat. rentang yang normal
 Monitor TTV
 Tidak mengalami nyeri
kepala  Monitor tonus otot
pergerakan

 Monitor tekanan
intrakranial dan respon
neurologis

 Catat perubahan pasien

dalam merespon stimulus

 Monitor status cairan

2 Gangguan mobilitas Joint movement : Exercise therapy ( ambulation)

fisik berhubungan :
 Active Mobility level
dengan penurunan
 Monitor TTV sebelum
fungsi motorik  Self care: ADL
dan sesudah latihan dan
sekunder akibat
 Transfer performance lihat respon pasien saat
kerusakan neuron
Setelah dilakukan tindakan latihan
keperawatan,gangguan
 Konsultasikan dengan
mobilitas fisik dapat teratasi
terapi fisik tentang
Kriteria Hasil :
rencana ambulasi sesuai
Klien meningkat dalam kebutuhan
aktivitas fisik
 Bantu klien untuk
Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat saat
peningkatan mobilitas berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Memperagakan  Ajarkan pasien atau
penggunaan alat bantu keluarga tentang
untuk mobilisasi teknikambulasi

 Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

 Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan

 Dampingi dan bantu

pasien saat mobilisasidan
batu penuhi kebutuhan
ADL pasien

 Ajarkan pasien dalam

bagaimana merubah posisi

3 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan  Kaji kemampuan

verbal berhubungan keperawatan, kemampuan berkomunikasi
dengan kerusakan komunikasi verbal
 Perhatikan tanda non
sirkulasi serebral, meningkat
verbal klien
kehilangan tonus atau Kriteria hasil :
kontrol otot fasial/oral  Klarifikasi pesan bertanya
Kemampuan komunikasi:
dan feedback
 Penggunaan isyarat non
verbal

 Peningkatan bahasa lisan

Komunikasi: kemampuan
penerimaan

Kemampuan interpretasi
meningkat , Mendengar aktif

4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan  Monitor kemampuan

berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam pasien terhadap perawatan
penurunan fungsi kebutuhan pasien sehari hari diri
motorik, penurunan terpenuhi dengan criteria
 Monitor kebutuhan akan
ketahanan dan hasil :
personal hygiene,
kekuatan
 Pasien dapat melakukan berpakaian, toileting dan
 aktivitas sehari-hari makan
( makan, moblisasi secara
 Beri bantuan sampai klien
minimal, kebersihan,
mempunyai kemapuan
toileting dan berpakaian )
untuk merawat diri
bertahap
 Bantu klien dalam
 Kebersihan diri pasien
memenuhi kebutuhannya.
terpenuhi
 Anjurkan klien untuk
 Pasien bersih dan tidak
melakukan aktivitas
bau
sehari-hari sesuai
kemampuannya

 Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin

 Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.

 Berikan reinforcement
atas usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.

5 Kurang pengetahuan Kowledge : disease process Teaching : disease Process

b/d keterbatasan
Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang
pengetahuan
Kriteria Hasil : tingkat pengetahuan
penyakitnya, tindakan
pasien tentang proses
yang dilakukan, obat  Pasien dan keluarga
penyakit yang spesifik
obatan yang diberikan, menyatakan pemahaman
komplikasi yang tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari
mungkin muncul dan prognosis dan program penyakit dan bagaimana
perubahan gaya hidup pengobatan hal ini berhubungan
dengan anatomi dan
 Pasien dan keluarga
fisiologi, dengan cara
mampu melaksanakan
yang tepat.
prosedur yang dijelaskan
secara benar  Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
 Pasien dan keluarga
pada penyakit, dengan
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya.
 Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat

 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat

 Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat

 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit

 Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

 Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

 Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat

 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
 yang tepat

BAB III

ANALISA KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian
Pengkajian tanggal : 4 Juni 2021 Jam : 08.00 wib
MRS tanggal : 3 Juni 2021 No. RM : 8721
Diagnosa Medis : stroke non hemoragi + dyspnoe

a. Identitas
Nama : Tn. A Penanggung Jawab :
Usia : 65 Tahun Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Muaradua OKUS
Suku : Jawa
Hubungan Keluarga : adik kandung
Agama : Islam
Telepon :-
Pendidikan : SMP
Alamat : Palembang

b. Keluhan Utama
Adik os mengatakan kakaknya sejak tadi subuh bicaranya tidak jelas, kaki dan
tangan sebelah kiri terasa lemah dan susah untuk digerakan, kepala terasa sakit
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kelemahan sisi kiri dan sush untuk digerakan, bicara pelo namun masih dapat
dimengerti.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, tidak terkontrol
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam keluarga, saudara no.3 os mempunyai riwayat hipertensi
f. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1.Persepsi dan Manajemen
Os jarang kontrol untuk berobat dengan alasan sibuk berkebun dan jarak jauh
untuk ke rumah sakit

2. Nutrisi dan Metabolik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Pola makan normal Susah untuk mengunyah
dan menelan
2. Jenis makanan Nasi dan lauk pauk Menu RS (diet cair), dengan
 dan minuman menggunakan NGT
3. Frekuensi makan 3 x sehari Diet cair 3x sehari
dan minum
4. Cara pemenuhan Mandiri Dibantu keluarga/ perawat
nutrisi

3. Eliminasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Frekuensi defekasi dan eliminasi urine
a. Defekasi Normal/biasa 1 x sehari
b. Eliminasi urine Normal/biasa TidakTerkontrol
/menggunakan
kateter
2. Konsistensi feses Normal/padat Normal/ padat
-
3. Kesulitan defekasi dan eliminasi urine
a. Defekasi Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi urine Tidak ada Terpasang
cateter

4. Aktifitas dan Latihan

pola aktivitas dan latihan Klien terganggu karena terjadi kelemahan anggota
gerak sebelah kiri
5. Kognitif dan Persepsi
Klien dan keluarga cemas dengan keadaan yang dialami klien
6. Istirahat dan Tidur
sejak sakit dan dirawat klien susah tidur dan sering terbangun
7. Persepsi dan Konsep Diri
Pasien dan keluarga cemas mengenai penyakit stroke yang diberita klien akan
ketidak kesembuhan seperti dulu
8. Peran dan Hubungan
Klien susah beraktivitas dan berkomunikasi secara lancar
9. Koping dan Toleransi stress
Klien dan keluarga cemas kalau pasien tidak sembuh secara normal lagi
10. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien dan keluarga menerima kondisinya
saat ini dan penuh harapan sembuh dan normal kembali.

B. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Apatis

GCS : E4M5V4 = 13

BB / TB : 65 Kg / 166 Cm

Tanda Vital :
 TD : 160/100 mmHg

Nadi : 109 x/menit

RR : 25 x/menit

Suhu : 37,5 ˚C

SpO2 : 92 %

Skala nyeri : 4-5

1. Kepala : tidak ada kelainan, kesan : dalam batas normal

2. Mata : tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal
3. Telinga : tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal
4. Hidung : tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal
5. Mulut dan Gigi :tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal
6. Leher : tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal
7. Thorak : tidak ada kelainan , kesan : dalam batas normal,
8. Abdomen : lemas dan datar, tidak ada nyeri tekan, kesan : dalam batas
normal
9. Esktremitas
Kekuatan otot :
5 2
5 2
10. Genetalia
Tidak ada kelainan, kesan : dalam batas normal
11. Integument
Tidak kelainan, kesan : dalam batas normal

C. Pemeriksaan penunjang
 Lab (4/6/2021) : Hb : 9,8, leucosit : 5,1, Diff : 0/4/55/30/11, trombosit :
260,000, Ht : 30 %.
 Foto thorax (kesimpulan) : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
 CT-Scan Kepala (kesan) :Infark di thalamus kiri
D. Therapi pengobatan :
 Infus RL gtt 20x/menit
 N-asetilsistein 3x200 mg
 Aspilet 2x2 tab
 CPG 1 x 75 mg
 Citicolin inj. 2x250 mg
 Mecobalamin inj. 1x1 amp (im)
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : adik os mengatakan, os sejak Ketidak efektifan Difisit neurologis

tadi subuh bicara tidak jelas, kaki bersihan jalan nafas
dan tangan sebelah kiri susah untuk Kemampuan batuk
digerakan berkurang

DO : os bicara pelo, kaki dan tangan Penumpukan skret

sebelah kiri tampak susah untuk
digerakan, terdengar suara gargling. Ketidak efektifan
SpO2 : 92 % bersihan jalan nafas
RR : 25x/menit

2 DS : adik os mengatakan, os sejak Gangguan perfusi Peningkatan TIK

tadi subuh bicara tidak jelas, kaki jaringan cerebral, nyeri
dan tangan sebelah kiri susah untuk akut Nyeri akut
digerakan, os mengelu sakit kepala
dan terasa berat Gangguan perfusi
jaringan cerebral
DO : os bicara pelo, kaki dan tangan
sebelah kiri tampak susah untuk
digerakan, TD : 160/100, SpO2 : 92
%, RR : 25x/menit, N : 109x/mnt
Skala nyeri : 4-5
CT-Scan Kepala (kesan) :Infark di
thalamus kiri

3 DS : adik os mengatakan, os sejak Gangguan mobiltas Divisit neurologis

tadi subuh bicara tidak jelas, kaki fisik
dan tangan sebelah kiri susah untuk Kekuatan otot
digerakan menurun

DO : kaki dan tangan sebelah kiri os Gangguan mobiltas

tampak susah untuk digerakan fisik
GCS : E4 M5 V4
Kesadaran : apatis
Kekuatan Otot
5 2

5 2
CT-Scan Kepala (kesan) :Infark di
thalamus kiri
Diagnosa keperawatan :

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukam sekret

akibat penurunan fungsi motorik dan menelan.

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut berhubungan dengan sirkulasi darah
ke otak tidak adekuat.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik sekunder

akibat kerusakan sistem neurologis.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,

kehilangan tonus atau kontrol otot fasial/oral

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi motorik, penurunan

ketahanan dan kekuatan.

Prioritas diagnosa keperawatan :

1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukam sekret

akibat penurunan fungsi motorik dan menelan.

2) Gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut berhubungan dengan sirkulasi darah
ke otak tidak adekuat.

3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik sekunder

akibat kerusakan sistem neurologis.
 ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas  Monitor TTV
berhubungan dengan penumpukam sekret akibat efektif
penurunan fungsi motorik dan menelan.  Berikan O2 nasal 3-5
dengan kriteria hasil : liter/menit atau sesuai
order
 frekuensi pernapasan
16-20x/menit  Monitor frekuensi
dan kedalaman
 batuk efektif, ronchi pernapasan.
-/-, GCS: 15
 Monitor kemampuan
 sputum (-) reflex/kemampuan
menelan.
 mampu mengelurkan
sputum.  Tinggikan kepala
tempat tidur/ posisi
 SpO2 100%
semi fowler
 Lakukan suction
dengan ekstra hati-
hati.
 Auskultasi suara
paru, perhatikan
daerah hipoventilasi
Aktivitas
 Memonitor TTV
 Memberikan O2 nasal
3-5 liter/menit atau
sesuai order
 Memonitor frekuensi
dan kedalaman
pernapasan.
 Memonitor
kemampuan
reflex/kemampuan
menelan.
 Meninggikan kepala
tempat tidur/ posisi
semi fowler
 Melakukan suction
dengan ekstra hati-
hati.
 Mengauskultasi suara
paru, perhatikan
 dan adanya suara- daerah hipoventilasi
suara nafas tambahan dan adanya suara-
yang tidak normal suara nafas tambahan
(seperti; ronchi, yang tidak normal
wheezing dll). (seperti; ronchi,
wheezing dll).
 Kaji tanda-tanda
sianosis  Mengkaji tanda-tanda
sianosis
 Kolaborasi
pemasangan NGT  Berkolaborasi
pemasangan NGT

2 Gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Kaji status nyeri  Mengkaji status nyeri
berhubungan dengan sirkulasi darah ke otak tidak keperawatan, perfusi
adekuat. jaringan serebral adekuat  Kaji tingkat kesadaran  Mengkaji tingkat
Kriteria hasil : klien kesadaran klien

 Warna kulit normal  Monitor status  Memonitor status

respiratori respiratori
 Suhu kulit hangat
 Kolaborasi dalam  Berkolaborasi dalam
 Kekuatan fungsi otot pengobatan untuk pengobatan untuk
mempertahankan mempertahankan
 Tidak ada nyeri pada status hemodinamik status hemodinamik
ekstremitas
 Monitor TTV  Memonitor TTV
 Tekanan darah dalam
rentang yang normal  Monitor tonus otot  Memonitor tonus otot
pergerakan pergerakan
 Tidak mengalami
nyeri kepala  Catat perubahan  Mencatat perubahan
 pasien dalam pasien dalam
merespon stimulus merespon stimulus
 Kolaborasi dalam  Berkolaborasi dalam
pemberian obat anti pemberian obat anti
nyeri nyeri

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Joint movement (active) : Exercise therapy  Berkolabaorasi
penurunan fungsi motorik sekunder akibat (ambulation) : konsultasi dengan
kerusakan sistem neurologis.  Mobility level terapi fisik tentang
 Kolabaorasi konsultasi rencana ambulasi
 Self care: ADL dengan terapi fisik sesuai kebutuhan
tentang rencana
 Transfer performance
ambulasi sesuai  Membantu klien untuk
Setelah dilakukan
kebutuhan menggunakan tongkat
tindakan
saat berjalan dan
keperawatan,ganggua  Bantu klien untuk cegah terhadap cedera
n mobilitas fisik dapat menggunakan tongkat
teratasi saat berjalan dan  Mengajarkan pasien
Kriteria Hasil : cegah terhadap cedera atau keluarga tentang
teknik ambulasi
 Klien meningkat  Ajarkan pasien atau
dalam aktivitas fisik keluarga tentang  Mengkaji kemampuan
teknik ambulasi pasien dalam
 Mengerti tujuan dari
mobilisasi
peningkatan mobilitas  Kaji kemampuan
pasien dalam  Melatih pasien dalam
 Memperagakan
mobilisasi pemenuhan kebutuhan
penggunaan alat bantu
ADL secara mandiri
untuk mobilisasi  Latih pasien dalam sesuai kemampuan
pemenuhan kebutuhan
 ADL secara mandiri  Mendampingi dan
sesuai kemampuan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
 Dampingi dan bantu penuhi kebutuhan
pasien saat mobilisasi ADL pasien
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL  Mengajarkan pasien
pasien dan keluarga dalam
bagaimana merubah
 Ajarkan pasien dan posisi
keluarga dalam
bagaimana merubah
posisi
 CATATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

keperawatan

1 Jumat , 4/6/2021 Ketidak efektifan  Memonitor TTV S : os mengatakan adanya

bersihan jalan nafas dahak masih dirasakan
berhubungan dengan  Memberikan O2 nasal 3-5
penumpukam sekret liter/menit atau sesuai order
akibat penurunan
 Memonitor frekuensi dan O : tanda-tanda vital dalam
fungsi motorik dan
kedalaman pernapasan. batas normal :
menelan.
 Memonitor kemampuan TD 140/90, T : 36,7 ℃, RR :
reflex/kemampuan menelan. 21 x/menit, N : 109x/ menit
SpO2 : 95-99 %
 Meninggikan kepala tempat tidur/
posisi semi fowler
 Melakukan suction dengan ekstra A : masalah teratasi sebagian
hati-hati.
 Mengauskultasi suara paru,
perhatikan daerah hipoventilasi P : intervensi (1,2,3,4,6 dan
dan adanya suara-suara nafas 7) di teruskan
tambahan yang tidak normal
(seperti; ronchi, wheezing dll).
Mengkaji tanda-tanda sianosis
 Berkolaborasi pemsanganan NGT
2 Jumat , 4/6/2021 Gangguan perfusi  Mengkaji status nyeri S : os mengatakan kepala
jaringan cerebral, nyeri masih terasa sakit dan terasa
berhubungan dengan  Mengkaji tingkat kesadaran klien berat
sirkulasi darah ke otak
 Memonitor status respiratori
tidak adekuat.
 Berkolaborasi dalam pengobatan O : tanda-tanda vital dalam
untuk mempertahankan status batas normal :
hemodinamik
TD 140/90, T : 36,7 ℃, RR :
 Memonitor TTV 21 x/menit, N : 109x/mnt
 Memonitor tonus otot pergerakan SpO2 : 95-99 %
dan mencatat perubahan pasien
dalam merespon stimulus Skala nyeri : 3-4
 Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi (1,2,3,4,6, 7
dan 8) di teruskan

3 Jumat , 4/6/2021 Gangguan mobilitas  Berkolabaorasi konsultasi dengan S : os mengatakan masih

fisik berhubungan terapi fisik tentang rencana susah untuk menggerakan
dengan penurunan ambulasi sesuai kebutuhan tangan dan kaki sebelah kiri
fungsi motorik
sekunder akibat  Membantu klien untuk
kerusakan sistem menggunakan tongkat saat
neurologis. berjalan dan cegah terhadap cedera O : tanda-tanda vital dalam
 Mengajarkan pasien atau keluarga
tentang teknik ambulasi
 Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien
 Mengajarkan pasien dan keluarga
dalam bagaimana merubah posisi
batas normal :
TD 140/90, T : 36,7 ℃, RR :
21 x/menit, N : 109x/mnt
SpO2 : 95-99 %
Klien belum mampu
melakukan mobilisasi secara
mandiri
Keluarga tampak belajar
merubah posisi klien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di teruskan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

keperawatan

1 Sabtu , 5/6/2021 Ketidak efektifan  Memonitor TTV S : os mengatakan dahak

bersihan jalan nafas terasa berkurang
berhubungan dengan  Memberikan O2 nasal 3-5
penumpukam sekret liter/menit atau sesuai order O : tanda-tanda vital dalam
akibat penurunan batas normal :
 Memonitor frekuensi dan
fungsi motorik dan
kedalaman pernapasan. TD 130/80, T : 36,2 ℃, RR :
menelan.
20 x/menit, SpO2 : 95-99 %
 Memonitor kemampuan
reflex/kemampuan menelan. Suara paru : vesikuler
 Meninggikan kepala tempat tidur/ Klien posisi semifowler
posisi semi fowler
Tidak ada tanda-tanda
 Melakukan suction dengan ekstra sianosis
hati-hati.
Klien tampak legah setelah di
 Mengauskultasi suara paru, lakukan suction
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suara-suara nafas A : masalah teratasi sebagian
tambahan yang tidak normal
P : intervensi di teruskan
(seperti; ronchi, wheezing dll).
 Mengkaji tanda-tanda sianosis
 Berkolaborasi dalam pemberian
 obat anti mukolitik

2 Sabtu , 5/6/2021 Gangguan perfusi  Mengkaji status nyeri S : os mengatakan sakit

jaringan cerebral, nyeri kepala berkurang, sakit masih
berhubungan dengan  Mengkaji tingkat kesadaran klien bs ditahan
sirkulasi darah ke otak
 Memonitor status respiratori O : tanda-tanda vital dalam
tidak adekuat.
batas normal :
 Berkolaborasi dalam pengobatan
untuk mempertahankan status TD 130/80, T : 36,2 ℃, RR :
hemodinamik 20 x/menit, SpO2 : 95-99 %
 Memonitor TTV Skala nyeri : 2-3
 Memonitor tonus otot pergerakan
dan mencatat perubahan pasien
dalam merespon stimulus A : masalah teratasi sebagian
 Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri
P : intervensi di teruskan

3 Sabtu , 5/6/2021 Gangguan mobilitas  Berkolabaorasi konsultasi dengan S : os mengatakan masih

fisik berhubungan terapi fisik tentang rencana susah untuk menggerakan
dengan penurunan ambulasi sesuai kebutuhan tangan dan kaki sebelah kiri
fungsi motorik
sekunder akibat  Membantu klien untuk
kerusakan sistem menggunakan tongkat saat
neurologis. berjalan dan cegah terhadap cedera O : tanda-tanda vital dalam
batas normal :
 Mengajarkan pasien atau keluarga
 tentang teknik ambulasi
 Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien
 Mengajarkan pasien dan keluarga
dalam bagaimana merubah posisi
TD 130/80, T : 36,2℃, RR :
20 x/menit, SpO2 : 95-99 %
Klien tampak belum bisa
melakukan mobilisasi secara
madiri
Keluarga tampak membantu
dalam pemenuhan kebutuhan
ADL klien
Klien mampu merubah posisi
mika/miki
Kekuatan otot:
5 2
5 2
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di teruskan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

keperawatan

1 Minggu , 6/6/2021 Ketidak efektifan  Memonitor TTV S : os mengatakan dahak

bersihan jalan nafas sudah tidak ada, nafas tidak
berhubungan dengan  Memberikan O2 nasal 3-5 terasa sesak
penumpukam sekret liter/menit atau sesuai order
akibat penurunan
 Memonitor frekuensi dan
fungsi motorik dan
kedalaman pernapasan. O : tanda-tanda vital dalam
menelan.
batas normal :
 Memonitor kemampuan
reflex/kemampuan menelan. TD 120/80, T : 36,4 ℃, RR :
20 x/menit, SpO2 : 99 %
 Meninggikan kepala tempat tidur/
posisi semi fowler Suara paru : vesikuler
 Melakukan suction dengan ekstra
hati-hati.
A : masalah teratasi
 Mengauskultasi suara paru,
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suara-suara nafas
P : intervensi di pertahankan
tambahan yang tidak normal
(seperti; ronchi, wheezing dll).
Mengkaji tanda-tanda sianosis
 Berkolaborasi dalam pemberian
 obat anti mukolitik

2 Minggu , 6/6/2021 Gangguan perfusi  Mengkaji status nyeri S : os mengatakan sakit

jaringan cerebral, nyeri kepala sudah tidak dirasakan
berhubungan dengan  Mengkaji tingkat kesadaran klien
sirkulasi darah ke otak O : tanda-tanda vital dalam
 Memonitor status respiratori batas normal :
tidak adekuat.
 Berkolaborasi dalam pengobatan TD 120/80, T : 36,4 ℃, RR :
untuk mempertahankan status 20 x/menit, SpO2 : 99 %
hemodinamik
Skala nyeri : 1-2
 Memonitor TTV
 Memonitor tonus otot pergerakan
dan mencatat perubahan pasien A : masalah teratasi sebagian
dalam merespon stimulus
 Berkolaborasi dalam pemberian
obat anti nyeri P : intervensi di pertahankan

3 Minggu , 6/6/2021 Gangguan mobilitas  Berkolabaorasi konsultasi dengan S : os mengatakan sudah

fisik berhubungan terapi fisik tentang rencana dapat menggerakan tangan
dengan penurunan ambulasi sesuai kebutuhan dan kaki sebelah kiri sidikit
fungsi motorik demi sedikit
sekunder akibat  Membantu klien untuk
kerusakan sistem menggunakan tongkat saat
neurologis. berjalan dan cegah terhadap cedera
O : tangan kiri os tampak
 Mengajarkan pasien atau keluarga mampu mengangkat botol
tentang teknik ambulasi minum, tanda-tanda vital
dalam batas normal :
 Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi TD 120/80, T : 36,4℃, RR :
20 x/menit, SpO2 : 99 %
 Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
A : masalah teratasi sebagian
 Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien
P : intervensi di pertahankan
 Mengajarkan pasien dan keluarga
dalam bagaimana merubah posisi
 BAB 1V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan Tn.A dengan stroke non hemorogik
selama 3 hari dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
: Pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan, catatan perkembangan
(pelaksanaan dan evaluasi) dan dokumentasi, maka penulis menarik kesimpulan
bahwa kasus stroke non hemoragic dalam memberikan asuhan keperawatan perlu
adanya intervensi.

1. Pengkajian

Dalam pengkajian data yang di peroleh sesuai dengan teori.

2. Diagnosa yang muncul saat studi kasus :

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukam sekret

akibat penurunan fungsi motorik dan menelan.
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut berhubungan dengan sirkulasi
darah ke otak tidak adekuat.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motorik
sekunder akibat kerusakan sistem neurologis.

3. Perencanaan

Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan teori intervensi NIC, NOC

4. Pelaksanaan

a. Mengukur tanda-tanda vital

b. Mengatur posisi semifowler
c. Mengkaji tingkat kesadaran
d. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kebutuhan
 e. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL klien
f. Mengajarkan klien dan keluarga cara mengubah posisi
g. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk mendapat terapi sesuai
kebutuhan

5. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 hari dapat

disimpulkan bahwa klien mengatakan dahak berkurang, nyeri pada kepala mulai
berkurang, nyeri skala 3, tangan dan kaki kiri klien masih susah untuk digerakan,
dapat disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian dan intervensi tetap dilanjutkan

B. Saran

1. Bagi pasien

Penulis berharap agar masyarakat atau pasien dapat memahami penyakit dan
melakukan hidup sehat disekitar lingkungan.

2. Bagi intitusi keperawatan

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menambah keluaasan ilmu terapan bidang
keperawatan dalam memberi dan menjelaskan penyakit stroke non hemoragik

3. Penulis

Hasil studi ini diharapkan dapat memperoleh pengalaman dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan stroke non

hemoragic

4. Bagi Rumah Sakit

Dalam memberikan pelayanan kesehtan terhadap pasien hendaknya tetap

meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan kesehatan yang baik.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Junaidi, I. 2004. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke.Edisi 2.Jakarta

: PT Bhuana Ilmu Popular, Kelompok Gramedia
Kusuma, Hardi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis
dan Nanda NIC NOC. Edisi Revisi. Yogyakarta: Mediction
Nanda International.(2008). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi.
Jakarata: EGC.
Pudiastuti, Ratna. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Nuhamedika
Smeltzer & Bare, 2016, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth
Edisi 8, Jakarta, EGC.
Tarwoto. 2007. Keperawatan Medical Bedah Gangguan System Persyarafan.
Jakarta : Saguseto
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.jakarta:
dewan pengurus pusat PPNI
Wilkinson, J.M., 2007., Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC., Edisi 7., Jakarta : EGC