FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Direkam oleh : Diverifikasi oleh :

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

Bank Mandiri BRI BNI BTN
melalui :

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI

Nama Perusahaan / Organisasi :

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. ...
: Kelurahan : . Kecamatan :
: Kab./Kota : . Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : .
Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum :

Nomor Ijin Usaha :
Jenis Usaha Utama :
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : :
NPWP : . . . - .
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya ..
Jenis Usaha :
Kode ILO :
Nama Bank : .. a.n. : ..
No. Rekening Bank
Perusahaan/Organisasi
:

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap :
Jabatan :
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail :
 PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI
Alamat Perusahaan : JL. ...
: Kelurahan : . Kecamatan :
: Kab./Kota : . Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : .
-
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga
: Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .......................

materai
Rp.6000,-

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal terseb
denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan
SI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Setuju Kabag Pemasaran

Tgl.

BTN Lainnya .........

Verifikasi

Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........

..

.

.

Total (Rp)

narnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia

angan yang berlaku

20

Pimpinan/Direktur .................................................

nggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan

anksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
KODE BU 8 DIGIT