POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. W Tanggal Periksa : 20 Oktober 2017

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Merjosari
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.W, 28 tahun Ny.W, 28 tahun Vaginal Vaginal discharge - Pemeriksaaan - Metronidazole TTV Menjelaskan
KU : Keputihan Banyak Vaginal discharge suspect fisik 3x500gr perhari Keluhan pasien pada pasien dan
RPS : Sejak 10 hari yll, discharge, trikomoniasis - Pemeriksaan selama 10 hari suami tentang
HPHT 1 Oktober 2017, kuning ginekologi - Topikal : cairan diagnosis,
mulai setelah mens, warna kehijauan, 10 DD : Kandidiasis, - VVP irigasi hydrogen etiologi, terapi,
kuning kehujauan, darah (- hari, nyeri (+), BV, - Whiff test peroksida 1-2% pemeriksaan,
), Nyeri (+), Gatal (-), gatal (-), meriang - VT gyn dan larutan prognosis dari
meriang sejak ada sejak keputihan, - Wet Mount asam laktat 4% penyakit pasien.
keputihan keradangan pada - Kultur Pemeriksaan
RPD : belum pernah sakit dinding vagina, - NAAT suami, karena
seperti ini, luka (-), operasi PH vagina : basa dapat menular
(-) lewat hubungan
RPSos : kadang pakai seksual
sabun vagina, sumber air Edukasi cara
dari sumur, arah cebok penjegahan
tidak diperhatikan penyakit.
RPK : riwayat tumor (-),
DM (-), HT (-)
Riwayat Obs : Anak 1
lahir normal di bidan,
abortus (-), rutin ANC
Pmx fisik
- BB : 45kg
- TB : 150 cm
- GCS : 456
- TD : 100/80
- Nadi : 90x/mnt
- Suhu : 38oC
- RR : 24x/mnt
- K/L : Normal
- Thorax : Normal
- Abdomen : Normal
- Tanda keradangan pada
dinding vagina
- PH vagina : basa