Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN FOKUS

Tgl Masuk RS : 16 Jan 2017 Jam : 9:40


Tgl Pengkajian : 16 Jan 2017 Jam : 10.00
No Registrasi :352423
Ruangan / RS :Poli THT / RSUD Abepura
Diagnosa Medis : Otitis Media Supuratif Kronik
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Lengkap : Tn. L
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur / Tgl Lahir :20 thn / 29 Juli 1996
4. Status Perkawinan : Belum Kawin
5. Agama : Kristen Protestan
6. Suku / Bangsa : Wamena
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat : Kamkey

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Tn. L
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur / Tgl Lahir : 20 thn / 29 Juli 1996
4. Status Perkawinan : Belum Kawin
5. Agama : Kristen Protestan
6. Suku / Bangsa : Wamena
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat : Kamkey

II. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Telinga kiri terasa nyeri , keluar cairan sejak 3 hari
yang lalu.
Klasifikasi Nyeri

Anda mungkin juga menyukai