Ika Ummu Amaliah /201610401011033

DM RSU Haji Surabaya C26

Nama : Ny. A
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Pekerja Pabrik Rokok
Alamat : Surabaya

LAPORAN KASUS SARAF

Summary of data base Clue & Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
A. IDENTITAS PASIEN  Ny.A 1. CTS  Diagnosis  EMG Non medikamentosa:  Keluhan pasien  Menjelaskan
Ny. A/35 tahun  35 tahun Klinis :  Sinar X  Istirahatkan kepada pasien
 Parestesia 3 Perempuan, Wrist/USG pergelangan tangan mengenai
KU :
jari 35 tahun,  DL  Pemasangan bidai diagnosis
Jari-jari tangan kanan
 Numbness 3 parestesia,  GDA pada posisi netral sementara pasien
gringgingen
jari numbness, pergelangan tangan. kemungkinan CTS
RPS
 Phalent test + Phalent test +  Fisioterapi (Carpal Tunnel
Jari-jari tangan gringgingen
 Tinel Test + Tinel Test + Medikamentosa: Syndrome
sejak 1 bulan yang lalu. Jari
Pressure test Ketorolac 2x10mg  Menjelaskan
yang gringgingen adalah  Pressure test +
+ Metilprednisolon 40 tentang
mulai dari jempol, telunjuk,
mg injeksi. pemeriksaan
jari tengah. Jari juga terasa
 Diagnosis Piridoksin 1 x 100mg penunjang yang
kaku, Pasien mengeluh
Topis : N. akan dilakukan
nyerinya terus-terusan dan
Medianus adalah EMG, Foto
sangat mengganggu. Nyeri
Dextra X Wrist, DL, GDA
juga bertambah ketika
 Diagnosis adalah untuk
dipakai bekerja melinting
Etiologi : memastikan
rokok. Nyeri menurun saat
CTS diagnosanya.
istirahat.
 Lemah tangan -, mual-,  Menjelaskan pada
muntah-, demam- pasien untuk
RPD mengistirahatkan
- Hipertensi (-) pergelangan
- DM (-) tangannya.
- Kolesterol : disangkal  Menjelaskan
- Stroke : (-) kepada pasien
- Riw. penyakit jantung : (-) tentang terapi, cara
- Trauma : (-) penggunaan, dan
RPK efek samping
- Hipertensi dalam terapi yang
keluarga: (-) mungkin terjadi.
- DM dalam keluarga: (-)  Menjelaskan
kepada pasien
- Stroke dalam keluarga: (-)
mengenai
RSos :
prognosis dari
pasien sehari hari pekerja
diagnosis pasien
pabrik rokok.
umumnya cts
Pemeriksaan fisik
ringan dengan
 TD: 120/80 mmHg terapi obat,
 N : 80 x/menit; regular istirahat dan
 RR : 20 x/menit fisioterapi
 t : 36,2o C umumnya
 Gizi : normal prognosanya baik
Status interna singkat : tetapi resiko untuk
 K/L : A/I/C/D -/-/-/- kambuh kembali
 Thorax : masih tetap ada.
- Inspeksi : simetris, Bila kambuh dapat
bentuk dada normal, diulang kembali
retraksi ICS (-), iktus pengobatan dan
cordis tidak terlihat fisioterapinya.
- Palpasi : nyeri tekan
 ICS (-), fremitus normal,
thrill (-), iktus kuat
angkat (-)
- Perkusi : sonor di semua
lapang paru, batas
jantung kanan di ICS 4
midsternal line, batas
jantung kiri di ICS 4 mid
clavicula, pinggang
jantung ICS 2
parasternal sinistra
- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, whz -/-, ronkhi
-/-, S1 & S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
- Bising Usus (+) Normal,
Hepar/Lien : tak teraba
(dbn)
 Ekstremitas :
AHKM
+ +
+ +
Edema
- -
- -

Status Neurologis :
 GCS : 456
 MS : -
 N. Cranialis : PBI 
 3mm/3mm; R. cahaya +/
+
 N. Cranialis lain: dalam
batas normal
 Motorik :
- Kekuatan Otot :
555 555
555 555
- Tonus : dbn
 Sensorik : dbn
 Reflek fisiologis :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Phallen test +
Tinel’s sign +
 Pressure test : +
 Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
 ANS : dbn
 CV : dbn