POMR

Nama : Tn. H
Usia : 50 bulan
Alamat : Wates
Tanggal MRS : 25/11/2018
Summary Of Clue And Cue Assesment Planning
Database
Problem List Initial Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Tn. H 50 th. Tn. H 50 th Tetanus Tetanus DL - MRS - Keluhan Menjelaskan
Generalisata Generali (Sudah - Inf. RL 20 pasien. kepada
sata dilakukan) tpm. - TTV pasien dan
Keluhan utama: - Perut terasa
- Inj. (suhu, RR, keluarga
Perut terasa kaku. kaku.
Ceftriaxon nadi) pasien
- kaku 2x1 - efek mengenai :
RPS : Pasien menjalar - Inj. samping - Diagnosis
megatakan sampai ke Santagesik obat dari
perutnya terasa pinggang. 3x1 penyakit
kaku mulai -jari manis - Drip pasien,
kemarin sore. Dan dextra diazepam 3 pengobatan,
kakunya juga terbeban amp. efek
terasa sampai di verband. - ATS 20.000 samping,
pinggang. - trismus (+) (H-10) serta
sebelumnya 2 - Rawat Luka prognosis.
-BU menurun
minggu yang
lalau jari manis
pasien yang RPD : ± 2
bagian kanan minggu yang
terjepit gerobak. lalu jari
Oleh pasien sudah manis terjepit
di bawa ke rs gerobak.
terdekat dan
 POMR

hanya di jahit
luka dan di
verband. Pasien
rutin setiap 3 hari
rawat luka dan
mengganti
verband. Dari
pengakuan pasien
belum diberikan
ATS. Kejang (-),
Pusing (-), mulut
terasa agak kaku
saat membuka
(+).
RPD : ± 2 minggu
lalu jari manis
sebelah kanan
terjepit gerobak.
RPK : -
R. Alergi : -
Riwayat
pengobatan : Jahit
dan rawat luka
tiap 3 hari sekali
di faskes terdekat
K/L :
- a/i/c/d -/-/-/
- pemb KGB (-)
- trismus (+)
Thorak :
 POMR

normochest,
retraksi(-), Ves
+/+, Rh -/-, wh -/-
Jantung : S1S2
tunggal
reguler
Abdomen :
simetris (+), flat
(+), kaku (+), BU
(+) menurun.
Ekstremitas :
Akral hangat
CRT < 2 dtk
Edema (-)

Status lokalis :
a/r digiti phalang
III dextra :
terpasang
verband

Pemfis :
GCS 456
TD 110/70
N 85 x/menit
RR 18 x/menit
T 36,5

Lab :
 POMR

Hb : 16,3
Leu : 5.590
PLT : 295.000