Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.

PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4242/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Qurroul Aini Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 25 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl. Kemuning I 001/003 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Barurambat Kota Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukkan sebaran terdiri dari sel-sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Sel radang polimorfonuklear,
mononuklear dan histiosit padat. Mikroorganisme : Tidak ditemukan mikroorganisme
patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Radang Non spesifik. Tidak ditemukan keganasan.
- Papanicolaou class II
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Konsul dokter, terapi Infeksi dan periksa ulang 6 bulan.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4243/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Siti Maryam Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 47 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl. Kemuning I/II 001/003 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Barurambat Kota Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukkan sebaran terdiri dari sel-sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Sel radang polimorfonuklear,
mononuklear dan histiosit padat. Mikroorganisme : Tidak ditemukan mikroorganisme
patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Radang Non spesifik. Tidak ditemukan keganasan.
- Papanicolaou class II
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Konsul dokter, terapi Infeksi dan periksa ulang 6 bulan.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4244/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Sitti Sulaiha Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 39 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Larangan Tokol Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Tlanakan Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukkan sebaran terdiri dari sel-sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Sel radang polimorfonuklear,
mononuklear dan histiosit padat. Mikroorganisme : Tidak ditemukan mikroorganisme
patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Radang Non spesifik. Tidak ditemukan keganasan.
- Papanicolaou class II
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Konsul dokter, terapi Infeksi dan periksa ulang 6 bulan.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4244/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Siti Sumariyah Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 47 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl.Stadion 8 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Lawangan Daya Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukkan sebaran terdiri dari sel-sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Sel radang polimorfonuklear,
mononuklear dan histiosit padat. Mikroorganisme : Tidak ditemukan mikroorganisme
patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Radang Non spesifik. Tidak ditemukan keganasan.
- Papanicolaou class II
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Konsul dokter, terapi Infeksi dan periksa ulang 6 bulan.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4246/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Hetti Zainurrahmi Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 44 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl.P.Trunojoyo GG VII/85 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Patemon Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukan sebaran sel terdiri dari sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Mikroorganisme : Tidak
ditemukan mikroorganisme patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Normal smear
- Papanicolaou class I
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Mohon pemeriksaan ulang 1 tahun kemudian.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4247/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Amelia Utami Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 33 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Murtajih Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Pademawu Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukan sebaran sel terdiri dari sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Mikroorganisme : Tidak
ditemukan mikroorganisme patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Normal smear
- Papanicolaou class I
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Mohon pemeriksaan ulang 1 tahun kemudian.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4248/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Rheni Tri Wahyuni Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 33 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl.Veteran Muda I/10 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Barurambat Timur Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukkan sebaran terdiri dari sel-sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Sel radang polimorfonuklear,
mononuklear dan histiosit padat. Mikroorganisme : Tidak ditemukan mikroorganisme
patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Radang Non spesifik. Tidak ditemukan keganasan.
- Papanicolaou class II
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Konsul dokter, terapi Infeksi dan periksa ulang 6 bulan.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4249/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Silvia Iman Sari Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 27 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl.Asta Barat 12B Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Bugih Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukan sebaran sel terdiri dari sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Mikroorganisme : Tidak
ditemukan mikroorganisme patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Normal smear
- Papanicolaou class I
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Mohon pemeriksaan ulang 1 tahun kemudian.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4250/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Risa Nastuti Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 27 tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Dsn.Pocok Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Laden Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukan sebaran sel terdiri dari sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Mikroorganisme : Tidak
ditemukan mikroorganisme patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Normal smear
- Papanicolaou class I
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Mohon pemeriksaan ulang 1 tahun kemudian.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist
Dr. dr. IMAM SUSILO, Sp.PA (K)
---------------------------------------------
Spesialis Patologi Konsultan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
Klinik Utama IDAF Husada Sby
Rumah : Wisata Bukit Mas I Blok C8 No.28 Surabaya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN SITOPATOLOGIK No . Lab. S. IS.4251/17
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama pasien : Ny. Nanik Sulistiani Dokter pengirim : dr.Hj.Tatik Sujiati,Sp OG
Umur : 30 j3tahun Ruang / Poli : Poli Kandungan
Jenis kelamin : Perempuan RS/Lab/Klinik : Klinik Kusuma Husada
Alamat : Jl.Dirgahayu 003/005 Alamat : Jl. Bonorogo No. 9
Bugih Pamekasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bahan / Lokasi : Cervix
Jenis operasi : Pap smear
Fiksasi : Dry
Klinis :-
Pemeriksaan Histopatologis sebelumnya :-
==================================================================

MAKROSKOPIS

Diterima 1 slide kering bahan pemeriksaan pap smear cervix uteri.

MIKROSKOPIS

Tampak spesimen smear menunjukan sebaran sel terdiri dari sel epitel squamous superfisial,
intermediet serta parabasal. Sel epitel endocerviks metaplastik. Mikroorganisme : Tidak
ditemukan mikroorganisme patogen. Tidak ditemukan tanda-tanda pra maupun keganasan.

KESIMPULAN

Sediaan : Adekuat
Hasil : - Normal smear
- Papanicolaou class I
- Negative for Intraepithelial lesions or malignancy /NILM
Saran : Mohon pemeriksaan ulang 1 tahun kemudian.

Surabaya, 22 Oktober 2017

Btk, Wass. Ts.

Dr.dr.H.IMAM SUSILO,Sp. PA (K)

-------------------------------------------------
Consultant pathologist