708 Pedoman SRB tentang Bedah

bility dan kelangsungan hidup. Hal ini meningkatkan status reseksi R0 dan
mengurangi simpul tingkat positif. Ada sedikit kesempatan hipoksia tumor (yang
lebih setelah operasi) oleh yang meningkatkan kerentanan tumor ke
kemoradioterapi; sedikit kesempatan toksisitas anastomosis mukosa. Ini
mengurangi beban tumor di operasi; mengurangi kekambuhan lokal atau regional;
mengurangi kemungkinan fistula pankreas. Tapi tidak ada manfaat kelangsungan
hidup.

Pasca-operasi Manajemen di
Karsinoma Pankreas
x Pemeliharaan cairan yang tepat dan keseimbangan elektrolit.
x Observasi untuk perdarahan dan kontrol dengan transfusi darah,
plasma segar beku (FFP), dan pencegahan DIC di periode awal.
x Injeksi vitamin K 10 mg IM selama 5 hari.
x perawatan ICU pernapasan perawatan idealnya pasca operasi lebih baik. Sering

ventilator yang dibutuhkan selama 24 jam.

x Mempertahankan memadai urine keluaran-manitol harus dilanjutkan.

x Injeksi octreotide infus selama 5 hari untuk menekan pankreas
Gambar 14,47.: Cholecystojejunostomy-bukanlah metode yang disukai. sekresi sehingga dapat mencegah kebocoran.

x Antibiotik, aspirasi nasogastrik.

x Terus menerus memantau pasien dengan tekanan nadi / darah /
saturasi oksigen / output urine per jam / inspeksi situs saluran / distensi abdomen /
dengan melakukan HB%, LFT, kreatinin serum, bilirubin, analisis gas darah arteri
jika diperlukan, jumlah trombosit, waktu protrombin.

Pain Control di Karsinoma Pankreas

x CT-dipandu 50% dari injeksi 20 ml etanol dalam celiac ganglion.
x anestesi epidural.
x Opioid administrasi.
x Transthoracic splanchnicectomy-nervus splanchnic.
x Paliatif radioterapi-4000 unit cGy.

faktor prognostik di prognosis karsinoma pankreas miskin

?? Berarti tingkat kelangsungan hidup 6-9 bulan

?? Pertumbuhan lebih dari 3 cm

Gambar 14.48.: empedu putih. Hal ini tidak putih atau empedu. Hal ini terbuat dr batu baiduri; dan
?? keterlibatan nodal
lendir. Ini menunjukkan obstruksi lengkap. Hal ini biasanya diamati pada karsinoma pankreas. Ini adalah
?? Reseksi status R0 / R1 / R2
menemukan peroperative.
?? vena portal infiltrasi

?? Hati / sekunder paru-paru

terapi adjuvan
?? Asites / Trousseau tanda / meninggalkan getah bening supraklavikula nodal spread
x Kemoterapi adjuvan menggunakan gemcitabine-baik tapi
?? empedu putih di atas meja membawa prognosis buruk
mahal; dosis 1000 mg / m 2 luas permukaan; 5-fluorouracil; mitomycin;
?? masalah terkait seperti pankreatitis, diabetes mellitus
vincristine, cisplatin, docetaxel, oxaliplatin digunakan bersama dengan
?? disfungsi hati
gemcitabine.
x Radioaktif biji yodium saya 125 ke lapangan yang diadili. Luar
radioterapi 4000 unit cGy untuk menghilangkan rasa sakit dan mengurangi ukuran Tumor ENDOKRIN PANKREAS
tumor.
x Yang paling umum adalah insulinoma.
x imunoterapi jenis -specific untuk meningkatkan efektivitas kemoterapi dan
Lainnya adalah gastrinoma, glucagonoma, vipoma, tidoma polypep- pankreas.
untuk meningkatkan angka kesembuhan (vaksin sel tumor alogenik).

x Mereka termasuk kelompok tumor disebut “APUDOMAS”.

x tumor endokrin berhubungan dengan sindrom MEN (Tipe I
kemoradioterapi neoadjuvant sindrom Werner).
x Mereka terkait dengan:
Hanya 20% dari karsinoma pankreas yang setuju untuk reseksi bedah. adenoma paratiroid.
Bahkan pada pasien ini terlepas dari reseksi, hasil keseluruhan miskin. adenoma hipofisis. Bisul
Jadi kemoradioterapi neoadjuvant menjadi populer [(50 Gy dosis radioterapi perut.
selama 5-6 minggu (25-30 fraksi) dengan infus kemoterapi, kemudian x Mereka biasanya beberapa, kecil, 35-50% adalah ganas dan
menyajikan dengan fitur lesi endokrin. Umumnya terjadi pada tubuh dan ekor
reseksi bedah)] dan di bawah percobaan untuk meningkatkan resecta- yang (kecuali gastrinomas).
 Pankreas 709

x Membutuhkan metode khusus untuk mengidentifikasi. Pengobatan

x MRI, angiogram, assay hormon adalah metode diagnostik diperlukan.
x Sel-sel islet normal <2% dari massa pankreas. mereka mengandung α, xβ, x
δ, G, D2 dan PP sel (polipeptida pankreas).
x Kejadian adalah 5 per 100.000 per tahun.
x 20% adalah non-fungsional.
x Insulinomas umumnya jinak; glucagonomas hampir
selalu ganas.

INSULINOMAS
x Insulinomas adalah pankreas endokrin umum tumor
(60%) timbul dari sel B ( β sel) pankreas. SEBUAH B
x Mereka umumnya soliter tapi 10% dapat multisenter dan Gambar 14.49A dan B: Insulinoma pencitraan gambar dan di atas meja tampilan

mensekresikan insulin lebih menyebabkan fitur hipoglikemik yang mendalam. ( Kesopanan: Dr Arunkumar, KIA).

x Sama pada kedua jenis kelamin.

Pengobatan insulinoma
x 90% dari insulinomas adalah <2 cm.
x 15% adalah ganas. 85% yang jinak. ?? Enukleasi umum, Tomy pancreatec sering distal

?? Diazoxide, beta blocker, fenitoin, verapamil, steroid, pertumbuhan

Fitur klinis hormon untuk mengontrol hipoglikemia

x ketidaknyamanan perut, gemetar, berkeringat, rasa lapar, dizzi- ?? Octreotide mengurangi sekresi insulin

ness, diplopia, halusinasi. Kemudian epilepsi dan sciousness uncon-. ?? calcium channel blockers
Mereka biasanya lebih berat. ?? Streptozotocin setiap kali sekunder yang hadir dalam hati atau
x Kenaikan berat badan adalah umum karena makan berlebihan. di tempat lain
x defisit neurologis permanen dapat terjadi dengan perilaku
perubahan.
x Enukleasi dari semua tumor.
x Sering distal pancrea tectomy diperlukan (limpa; ekor dan
triad Whipple
tubuh pankreas dihapus) 90% dapat disembuhkan.
?? Serangan hipoglikemia di keadaan puasa
?? gula darah di bawah 45 mg% selama serangan
?? Gejala lega dengan glukosa gastrinomas
x Mereka berasal dari sel non-beta (sel G) dari pankreas,
Diagnosa yang mengeluarkan tingkat tinggi gastrin.

x Insulin radioimmunoassay. Tingkat insulin> 7 μU / ml; x ini 2 paling umum tumor pankreas endokrin.
insulin / rasio glukosa> 0,3 menandakan insulinoma. tingkat proinsulin lebih x Ini adalah yang paling umum tumor pankreas endokrin dilihat di

dari 24% dari total insulin menandakan insulinoma. tingkat proinsulin lebih dari MEN I syndrome. Dalam MEN sindrom II lesi sering terlihat di duodenum
40% dari total insulin menandakan insulinoma ganas. tingkat peptida C> 1,2 (30%).
mg / ml dengan kadar glukosa <40 mg% menunjukkan insulinoma. x Hal ini umum pada laki-laki.

x Umum di gastrinoma segitiga ( Passaros segitiga).

x MRI untuk melokalisasi tumor.
x Angiogram (celiac).
x Endosonography.
x Di atas meja AS.

x estimasi gula darah.

x tes provokasi insulin menggunakan kalsium glukonat atau tolbu-

tamide.

Radioimmunoassay di insulinoma

?? Peningkatan kadar insulin plasma

?? Peningkatan rasio proinsulin terhadap insulin> 20%

?? Peningkatan beredar C-peptida

?? insulin plasma untuk rasio glukosa> 0.3 adalah diagnostik

Perbedaan diagnosa
x Nesidioblastosis.
x Non-insulinoma pancreatogenous hipoglikemia. Gambar 14.50.: Passaros segitiga.

Jika Anda mengatakan yang sebenarnya Anda tidak perlu mengingat apa pun -Mark Twain.
710 Pedoman SRB tentang Bedah

Tiga poin membentuk Passaros segitiga Ingat

1. Junction antara kepala dan leher pankreas ?? Gastrinomas sering dikaitkan dengan sindrom MEN dan
kelipatan
2. Junction duktus kistik dengan CBD
?? gastrinomas sporadis sering soliter dan kemudian ganas
3. Junction antara bagian 2 dan 3 dari duodenum
?? Gastrinoma sering mengeluarkan ACTH

?? Yang paling umum endokrin tumor ganas pankreas adalah

x Setengah dari mereka adalah beberapa dan ganas (50%). gastrinoma
?? Gastrinoma menyebabkan ulkus alam yang tidak biasa (refrakter / tahan);
x Hal ini menyebabkan parah, beberapa tukak lambung di perut,
kekambuhan tidak biasa (diulang dan beberapa); jumlah yang tidak biasa (beberapa); situs
duodenum dan jejunum. yang tidak biasa (2/3 bagian duodenum / jejunum); usia yang tidak biasa (muda dan usia)
x Hal ini karena hypergastrinaemia menyebabkan tingkat tinggi asam

sekresi.
x Fitur lainnya adalah diare, steatorea, hypo kalaemia. Triad dari somatostatinoma

x Hal ini menyebabkan ZES tipe II. ?? Diabetes mellitus

?? steatorea
x Ketika ganas umumnya hadir dengan sekunder di hati
?? Cholecystolithiasis
(80%) / kelenjar getah bening / paru-paru atau tulang.

Fitur yang menonjol dari borok di gastrinomas GLUCAGONOMAS

?? beberapa ulkus x Bangkit dari αx Sel-sel pankreas.
?? Tahan ulkus / tahan api ulkus
x Umum dalam tubuh dan ekor pankreas.
?? jejunum ulkus
x Hal ini umum pada wanita.
?? ulkus berulang
x Itu mencapai ukuran besar dari 5-10 cm.
?? Ulkus yang lebih rentan untuk perdarahan dan perforasi
x Hal ini umumnya sporadis. 17% terkait dengan sindrom tipe MEN II.
x Hal ini umumnya ganas (80%). 80% menyebar ke hati.
investigasi
x Gastrin assay (normal <200 pg / ml). Fitur klinis
x Gastroskopi. x Nekrolitik eritema migrasi (65%).
x AS, Endosonography. x Diabetes (90%).
x Diare dan penurunan berat badan.
x MRI (lebih sensitif) atau CT scan untuk mendeteksi situs dari
x Stomatitis.
tumor.
x Anemia dan fitur defisiensi asam amino.
x Angiogram.
x Vulvovaginitis adalah umum.
x Peningkatan tingkat gastrin oleh kalsium (injeksi IV) provoca-
tes tion. investigasi
x Tes pentagastrin (keduanya menunjukkan basal sangat tinggi dan puncak
?? MRI, CT scan.
tingkat). ?? Endosonography.
x tes provokasi sekretin. ?? Angiogram.

x reseptor somatostatin skintigrafi (SRS) dengan radiolabeled ?? Peningkatan kadar serum glukagon. Puasa tingkat glukagon lebih

octreotide digunakan untuk menemukan lokasi tumor. dari 50 p mol / liter adalah diagnostik.

catatan:
Pengobatan
Tingkat normal gastrin adalah 100-150 pg / ml. Hal ini lebih dari 200 pg / ml pada pasien
gastrinoma. Ini biasanya mencapai upto atau lebih besar dari 1000 pg / ml di gastrinoma. x Koreksi anemia, protein dan kekurangan asam amino oleh
Penyebab lain hypergastrinaemia seperti G hiperplasia sel, antrectomy tidak lengkap, kadar enteral / nutrisi parenteral.
asam lambung rendah, achlorhydria, anemia pernisiosa, asam mengendalikan obat-obatan x Intravena infus asam amino untuk mengontrol dermatitis nekrolitik.
seperti blok reseptor H2 atau inhibitor pompa proton dan gastritis atrofi harus x Pencegahan DVT.
dikesampingkan. Output asam basal di gastrinoma adalah> 15 mEq / jam yang merupakan x pancreatectomy distal.
spesifik gastrinoma (ZES II). Lambung pH lebih dari 3 aturan keluar gastrinoma. tes stimulasi x Kadang-kadang Total pancreatectomy / Whipple diperlukan.

sekretin dengan menyuntikkan 2 unit / kg sekretin IV dan menilai sampel darah sebelum dan
x Enukleasi jarang cukup untuk glucagonoma.
setiap 5 menit setelah injeksi sekretin selama 30 menit akan menunjukkan kenaikan tingkat x Dacarbazine secara khusus efektif dalam glucagonoma.

gastrin lebih dari 50% dari dasar.

Vipoma

?? Yang timbul dari sel D2 pankreas

?? Berair diare, hipokalemia, achlorhydria (sindrom WDHA)
?? Juga disebut sebagai kolera pankreas atau sindrom Verner- Morrison,
Pengobatan
Sindrom lemah-teh
60% dapat disembuhkan. ?? biasanya ganas
x Enukleasi tumor. ?? Mengeluarkan vasointestinal polipeptida> 150 pg / ml

x pancreatectomy distal. ?? Umum dalam tubuh dan ekor-soliter

x Pankreatikoduodenektomi. ?? pancreatectomy distal adalah pengobatan pilihan

?? Prednisolon mengontrol diare
x pancreatectomy subtotal.
?? Octreotide berguna
x Sering gastrektomi total mungkin diperlukan.
 Pankreas 711

Sindrom Zollinger-Ellison Pengobatan

Tipe I: “G” hiperplasia sel dengan hypergastrinaemia dan ulkus peptikum x rendah lemak dan garam diet kaya.

kronis. x Koreksi malabsorpsi.

Pengobatan adalah gastrektomi parsial dengan penghapusan “G” area sel. x suplemen enzim pankreas.
x Antibiotik.
TYPE II: Gastrinomas (lihat di atas).
x fisioterapi pernapasan.
catatan:
x Jika mekonium ileus hadir, mungkin memerlukan operasi, yaitu Bishop-
• Somatostatinoma muncul dari δ Sel-sel pankreas. Hal ini sangat jarang. Biasanya
lebih besar dari 2 cm dan tunggal. Hal ini umum di kepala pankreas dan duodenum.
Koop operasi.
hubungannya dengan sindrom MEN II jarang. Hal ini sering dikaitkan dengan tipe Prognosa miskin.
neurofibromatosis I dan phaeochromocytoma. Presentasi adalah steatorea; diabetes
mellitus; batu empedu; hypochlorhydria dan penyakit kuning sesekali. Tumor
umumnya ganas dan sering hadir dengan nodal dan hati menyebar. tingkat Masalah di cystic fibrosis
somatostatin puasa tinggi adalah diagnostik. Pengobatan pankreatikoduodenektomi. ?? ileus mekonium
?? infeksi saluran pernapasan berulang dan komplikasi
?? Sodium defisit
• 20% dari tumor endokrin pankreas yang berfungsi. Nonfungsional berarti tumor ini ?? gizi buruk
tidak menghasilkan hormon atau diproduksi hormon tidak akan menghasilkan ?? Sialadenitis, choroiditis
gejala apapun. ?? Sirosis hati
• Pankreas tumor polipeptida (PP tumor) diklasifikasikan di bawah tumor endokrin ?? Biasanya meninggal di masa kecil atau kelompok usia dini

non-berfungsi karena tidak menimbulkan gejala apapun meskipun ada polipeptida

pankreas tinggi. Hal ini umumnya ganas, sering dengan spread. PPoma terjadi
terutama di kepala pankreas. Pankreatikoduodenektomi adalah pengobatan.
PANKREAS annular
Hal ini karena kegagalan rotasi lengkap tunas ventral pankreas, sehingga cincin
jaringan pankreas mengelilingi bagian 2 dari duodenum menyebabkan obstruksi.
CYSTIC FIBROSIS Ini berisi saluran yang menghubungkan saluran pankreas utama.
Hal ini diwariskan sebagai penyakit resesif autosomal. Itu menyebabkan-

1. Parah eksokrin dysfunction- karena penyumbatan saluran creatic pan

sebagai akibat dari curah hujan enzim pankreas yang mengarah ke duct ectasia.

2. penyakit paru kronis karena penyumbatan bronkus dan bron-

chioles.
3. natrium tinggi dan klorida -di keringat lebih dari 90 mmol / L.

4. Hal ini umum di Kaukasia. Hal ini diwariskan sebagai mutasi pada fibrosis
transmembran gen konduktansi regulator kistik di kromosom
7.

presentasi
x penyakit paru kronis dengan emfisema, bronkiektasis.
x Steatorea.
x Ileus mekonium dengan obstruksi usus.
x keringat asin (saat berciuman bayi).
x Pertumbuhan miskin karena malabsorpsi.
Gambar 14,51.: pankreas annular.
x Sirosis hati karena empedu penyumbatan.
x Pankreatitis adalah umum.
x Sialadenitis, choroiditis dapat terjadi. Fitur klinis
x Tidak adanya vas deferens pada pria.
x Distensi abdomen bagian atas.
x muntah empedu.
Diagnosa x Terlihat peristaltik lambung.

x Studi DNA. x Hal ini sering dikaitkan dengan sindrom Down, dan lainnya
x Muntahan ketika memakai sebuah film X-ray terkena tidak akan mencerna kelainan usus bawaan.
gelatin dalam setengah jam (dimana dalam muntahan individu yang normal mengandung
tripsin yang akan mencerna gelatin film X-ray dan berubah menjadi putih). jenis

x perut AS. x jenis neonatal -produces gejala obstruksi usus.

x Tes keringat untuk natrium dan klorida. x tipe dewasa -presents setelah usia 20. Presents dengan fitur ulkus duodenum dan

x Tes fungsi paru. muntah empedu.

Mereka yang ingin menyanyi selalu menemukan sebuah lagu.

712 Pedoman SRB tentang Bedah

Penyebab KALKULUS
Perbedaan diagnosa

?? atresia duodenum. PANKREAS

?? Sindrom Wilkie ini.
x pankreatitis kronis umumnya karena faktor makanan, keluarga,
hiperparatiroidisme.
x Umumnya mereka adalah beberapa dan terkait dengan atau karena kronis
investigasi
pankreatitis.
?? Plain X-ray perut menunjukkan penampilan double-bubble.

?? ERCP dan studi Radioisotop. patogenesis

?? Barium meal menunjukkan obstruksi pada bagian 2 dari duo denum.
Penyempitan saluran pankreas dan stasis sekresi pankreas.

Pengobatan

x Duodenoduodenostomy-Ideal.
x Duodenojejunostomy.
x Jangan direseksi cincin. Upaya reseksi akan menyebabkan pankreas
hiliran.
x GJ tidak dilakukan.

EKTOPIK (AKSESORI) jaringan pankreas SEBUAH

Tempat

?? dinding lambung.

?? Usus halus.

?? divertikulum Meckel.

?? omentum yang lebih besar.

?? hilus limpa.

Dalam usus, mungkin di pesawat otot submukosa atau intra. Ini dapat
memicu intususepsi.
Tentang 30-33% mengandung pulau sel Langerhan. Seringkali tumor pankreas endokrin

dapat timbul dari pankreas ektopik. Hal itu dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna
B
atas.

divisum PANKREAS

x Selama perkembangan ventral bud pankreas dengan empedu distal

duct adalah ke arah kanan dan tunas pankreas dorsal adalah ke arah sisi kiri.
Ventral bentuk tunas pankreas proses uncinate dan rior bagian infe- dari kepala
C
pankreas. Punggung bud tubuh bentuk dan ekor pankreas. bud ventral berputar
Gambar 14.52A ke C: ( A) X-ray menunjukkan beberapa batu duktus pankreas; (B dan
searah jarum jam ke arah kiri dari belakang duodenum untuk bergabung tunas dorsal
C) CT Scan gambar menunjukkan batu duktus pankreas. Batu yang dihapus dari pasien
membentuk pankreas. Ventral pankreas bud duktus membentuk pankreas utama
yang sama juga ditampilkan. Pasien menjalani pancreaticojejunostomy longitudinal.

duct dari Wirsung; punggung bentuk saluran tunas pankreas aksesori

duktus Santorini.
x divisum pankreas adalah kegagalan fusi dari ventral dan dorsal
saluran pankreas. Sehingga saluran punggung pankreas melalui saluran Santorini
(papilla proksimal minor); satu saluran ventral melalui saluran dari Wirsung ke papilla
utama Vater.
x Insiden adalah 10%.
x saluran sekresi pankreas Berikut besar melalui papilla kecil
menyebabkan parsial obstruksi pencetus pankreatitis.
jenis
Sebuah. Bate di saluran:
Berikut parenkim masih berfungsi dan kurang terkena dampak. Duct membesar
secara signifikan (lebih dari 3 mm) dengan beberapa batu-batu besar di saluran
bersama dengan beberapa striktur. Duct adalah memiliki dilatasi bergantian dengan
strictures- rantai danau penampilan.
 Pankreas 713

- Plain X-ray perut menunjukkan batu ditempatkan secara horizontal di L 1- L 2 tingkat. Hadir ISGPF (kelompok studi International fistula pankreas) sistem penilaian adalah -
Kelas 0, A, B, C menggunakan berbagai parameter seperti tingkat amilase cairan, gambaran
- AS, ERCP, MRCP adalah gations investi lain yang bermanfaat.
klinis, pencitraan dll
- gula darah harus diperiksa.
Penyebab
Pengobatan

saluran dibuka Longi tudinally dan setelah menghapus semua batu, sisi ke sisi x operasi Whipple.
pancreaticojejunostomy dilakukan. x Pancreaticojejunostomy.
b. Bate di Parenkim x Splenektomi.
Berikut beberapa kalsifikasi terjadi di pan paren creatic chyma dengan x operasi kolon.
pankreatitis kronis yang sudah ada. Kelenjar fibrosed dan sangat terpengaruh x Trauma.
dengan kapasitas fungsi kurang. Plain X-ray, AS, ERCP, MRCP adalah metode x Setelah drainase eksternal dari pseudokista terinfeksi pankreas.
diagnostik. x Setelah drainase perkutan dari pseudokista tersebut.

Pengobatan
Total pancreatectomy. Gambaran klinis
Hal ini lebih mungkin untuk berubah menjadi karsinoma pankreas.
?? Pasien dalam keadaan katabolik

?? kritik pedas kulit

asites PANKREAS ?? Ketidakseimbangan elektrolit

x Hal ini dapat terjadi pada pankreatitis kronis atau sebagai komplikasi akut ?? malnutrisi

pankreatitis atau pseudokista pecah pankreas atau setelah pancre- trauma ATIC (10%, di ?? Sepsis.

trauma anak-anak adalah penyebabnya).

x Ini mungkin berhubungan dengan efusi pleura yang dapat menjadi sisi
investigasi
namun pada umumnya di sisi kiri. Sering efusi pleura dan asites mungkin besar. Hal ini
karena untuk fistula pankreas internal. ?? CT scan

x Kejadian adalah 1%. Jika tidak ditangani kematian adalah 30%. ?? ERCP

x Hal ini karena kebocoran dari saluran pankreas terganggu atau pecah ?? Fistulogram
pseudokista. gangguan anterior menyebabkan asites pankreas. Posterior gangguan ?? estimasi amilase dari debit.
menyebabkan cairan untuk perjalanan sepanjang esofagus dan hiatus aorta mengakibatkan efusi

pleura.
Pengobatan
x asites pankreas dan fistula yang umum di pankreatitis karena
asupan alkohol. Hal ini kurang umum pada pankreatitis karena penyakit saluran empedu. Pengobatan konservatif:

x Nutrisi parenteral total.

x AS, amilase sangat tinggi dan protein tingkat dalam cairan asites, ERCP untuk x krim oksida seng untuk kritik pedas kulit.
mengidentifikasi kebocoran, CT scan adalah investigasi penting. x Koreksi ketidakseimbangan elektrolit.
x Diulang tap asites; tap pleura; TPN; somatostatin atau octreotide x Antibiotik.
untuk mengurangi sekresi pankreas yang mencoba terapi konservatif selama 3 minggu. x Octreotide.
50% menanggapi terapi ini. Operasi:
x Jika tidak ada perbaikan di luar 3 minggu, ERCP stenting dari
x Roux-en-Y anastomosis.
saluran pankreas dilakukan awalnya. Kemudian reseksi (pilihan yang lebih baik) atau
x Reseksi fistula dengan pankreas.
drainase (lingkaran jejunum Roux-en-Y anastomosis langsung di atas saluran terganggu)
x stenting endoskopi saluran pankreas.
operasi dilakukan. Pankreas efusi pleura pir disap- sekali penyebab perut atau ascites
dikoreksi.
internal Fistula
x Berkomunikasi pseudokista.
Jenis PANKREAS fistula x asites pankreas.
x efusi pleura pankreas.
x Pankreas-enterik fistula.

Eksternal dan internal fistula.

Komplikasi dari pankreas fistula

Fistula eksternal ?? Keracunan darah

?? malnutrisi
jenis
?? Perdarahan akibat erosi pembuluh
Sebuah. Rendah fistula keluaran <200 ml.
?? Ketidakseimbangan elektrolit
b. Output fistula tinggi> 200 ml. ( catatan: Untuk fistula GI
?? kritik pedas kulit yang parah
lainnya itu adalah 500 ml)

Hal ini lebih baik untuk tujuan di hal-hal yang baik dan melewatkannya, daripada bertujuan hal yang buruk dan memukulnya.
714 Pedoman SRB tentang Bedah

nekrosis pankreas x abses intra-abdominal.

x dehiscence perut, hernia insisional setelah operasi.
Ini adalah daerah difus atau fokal dari parenkim non-layak pankreas, terjadi selama
serangan pankreatitis parah yang associ- diciptakan dengan nekrosis lemak
TRAUMA PANKREAS
peripancreatic. Ini terjadi pada 20% dari pankreatitis akut.
x Sangat jarang karena anatomi lokasi-retroperitoneum nya.
x cedera yang biasanya dikaitkan dengan cedera ke hati / usus dua belas jari /

limpa / sistem portal / sistem empedu / ginjal.

jenis
x Mendalam berlaku di epigastrium dapat menyebabkan menghancurkan tubuh pankreas

x nekrosis steril adalah 60% dari total nekrosis pankreas. kematian di sini terhadap cedera tulang belakang tertutup.
adalah 10%. x Cedera tembus dapat menyebabkan cedera tajam langsung pankreas.
x nekrosis yang terinfeksi adalah 40% dari total nekrosis. Kematian di sini adalah 30-40%,

sangat tinggi. Risiko infeksi adalah 25% dalam satu minggu dari serangan akut; 35% pada akhir
jenis
minggu ke-2; dan 70% pada akhir minggu ke-3.

x Nekrosis meluas ke lemak retroperitoneal, mesenterium, retrocolic dan x Parenkim memar / laserasi tanpa gangguan saluran.
daerah perinefrik. x cedera parenkim dengan gangguan saluran.
x transeksi lengkap pankreas.
x kerusakan besar kepala pankreas.
patogenesis
x aktivasi dini enzim proteolitik. Klasifikasi
x Intrapancreatic kapal trombosis.
cedera pankreas Kelas I kerusakan kapsuler; cedera parenkim
x Kegagalan sirkulasi mikro pankreas.
minor
x Pelepasan mediator inflamasi.
kelas II Lintang saluran dalam tubuh atau ekor-parsial atau lengkap
kelas III cedera duktus utama di kepala pankreas atau cedera CBD intrapancreatic

Modus infeksi
cedera duodenum Kelas I Memar, hematoma, cedera ketebalan
?? hematogen
parsial
?? Refluks melalui ampula
kelas II Penuh ketebalan cedera duodenum
?? translokasi mukosa bakteri kelas III Penuh ketebalan cedera duodenum dengan
?? Dari pohon empedu 1. Lebih dari 75% cedera lingkar
?? limfatik rute cedera 2. Extrapancreatic CBD
?? spread Transperitoneal.
Dikombinasikan pancreatico cedera duodenum

tipe I Kelas I cedera pada kedua organ / kelas I cedera satu organ dengan cedera kelas II untuk
bakteri lainnya

tipe II Kelas II luka dari kedua organ

?? 65% adalah polymicrobial.
tipe III Kelas III cedera pada salah satu organ dengan cedera yang lebih ringan untuk lainnya
?? E. coli adalah yang paling umum.
tipe IV Cedera kelas III untuk kedua organ
?? Lainnya adalah- Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, staphylococci,

Streptococcus faecalis, enterococci, anaerob, welchii Clostridium.

Grading cedera pankreas

Diagnosa Grade I - minor memar / laserasi tanpa cedera duktus kelas II - Mayor memar /
laserasi tanpa cedera duktus kelas III - lintang distal atau cedera dengan
x Gambaran klinis.
keterlibatan duct kelas IV - transeksi proksimal atau cedera dengan melibatkan
x CT scan perut dan CT-dipandu FNA untuk pewarnaan Gram dan
ampula kelas V - gangguan besar-besaran dari kepala pankreas
budaya.
x CRP nilai-> 120 mg / liter; tingkat interleukin; tingkat elastase;
penilaian TAP kemih.

fitur
Pengobatan
x Nyeri di epigastrium.
x Antibiotik-imipenem, cefuroxime, ofloxacin, meropenem. x Fitur cedera terkait.
x drainase perkutan. x Fitur shock.
x Laparotomi, necrosectomy, debridement, mencuci garam, penutupan dengan x Kenaikan tingkat amilase serum adalah umum.
tabung irigasi / lavage.

investigasi
komplikasi
x CT scan diagnostik.
x Septikemia, ARDS, gagal ginjal, MODS. x ERCP untuk mengkonfirmasi gangguan saluran.

x fistula pankreas setelah operasi. x Penilaian kehilangan darah dan luka-luka lainnya.
 Pankreas 715

Pengobatan Eksokrin pankreas insufisiensi (eksokrin

x Umumnya konservatif dengan manajemen cairan; transfu- darah PANKREAS PENYAKIT) Penyebab
diskusi-; antibiotik; pereda sakit.
x Pembedahan diperlukan ketika ada:
gangguan duktus utama. cedera pankreatitis kronis, cystic fibrosis, reseksi pankreas (total atau sebagian), pankreas
vaskular. obstruksi duktus oleh hemokromatosis atau kekurangan tripsin anti α1, sindrom
Cedera yang luas untuk kepala. usus pendek, reseksi lambung, sindrom Shwachman Berlian (entitas bawaan
cedera organ lainnya. dengan insufisiensi eksokrin pankreas, cytopenias, kelainan tulang).

operasi yang

x eksplorasi yang tepat dan hemostasis. fitur

x Dalam transeksi leher, pancreatectomy distal dengan splenektomi.
x Pencernaan yang buruk dari lemak dan protein menyebabkan steatorea dan berat
x Dalam cedera kepala, hemostasis dan drainase eksternal dilakukan.
kerugian.
x Pankreatikoduodenektomi dilakukan jika ada cedera utama.
x penyakit tulang metabolik, gangguan penglihatan pada malam hari, vitamin larut lemak
x Choledochojejunostomy dilakukan jika ada luka CBD.
kekurangan dapat terjadi.
x prosedur drainase pankreas yang berbeda dilakukan untuk mencegah
x vitamin B 12 defisiensi dapat terjadi sebagai pH usus menurun
sepsis dan fistula.
mencegah transfer vitamin B 12 untuk faktor intrinsik dari faktor R; itu menunjukkan
x Cedera sistem portal membawa prognosis buruk. Perlu perbaikan atau
ganda label positif tes Schilling.
intervensi penempatan graft untuk mengontrol dan menjaga kontinuitas.

Prognosa Evaluasi
metode langsung:
x Tergantung pada jenis dan kelas cedera dan luka-luka terkait lainnya.

Hal ini dilakukan dengan langsung mengumpulkan cairan dari duodenum menggunakan ganda lumen

komplikasi mengumpulkan tabung, satu adalah duodenum untuk mengumpulkan cairan pankreas dan lainnya

berada di perut untuk aspirasi konten lambung sehingga untuk menghindari hal pencampuran dengan
?? Pendarahan
cairan pankreas.
?? Keracunan darah
x tes Lundh ( Goran Lundh) -Liquid protein tes makan yang mengandung,
?? Pankreatitis akut / berulang
lemak dan karbohidrat (300 ml) diberikan secara oral; cairan duodenum dikumpulkan
?? pembentukan pseudokista
selama 2 jam; dinilai untuk enzim. Biasanya tingkat tripsin adalah> 8 mEq / L. Hal ini
?? Pankreas fistula
sangat rendah insufisiensi pankreas. Testis usang sekarang.
?? abses pankreas

?? Pankreas saluran striktur di lokasi cedera duktus sebagai tertunda x uji sekretin -Initial uji dosis secretin diberikan 0,2 ug; maka dosis penuh 0,2 ug / kg
komplikasi. sebagai dosis bolus IV diberikan; cairan duodenum terus dikumpulkan dengan
segregasi sebagai 15 menit sebagai 4 kelompok; di pankreas insufisiensi HCO 3 Tingkat
akan <80 mEq / L dalam semua empat kelompok; Total HCO 3 Output dan volume
Lesi kistik OF Jenis PANKREAS
juga dianalisis.

x uji sekretin-CCK lebih handal dan akurat daripada tes sekretin

1. Benar kista pankreas:
sendirian. Kedua hormon diberikan sebagai bolus injeksi secara kontinyu baik
kongenital. Tidak
premalignant. secara simultan atau berurutan; penilaian serupa dilakukan. Biasanya cairan

Asimtomatik. duodenum berisi lebih dari 80 mEq / L dari HCO 3 dan HCO 3 lebih besar dari 15 mEq

Mungkin berhubungan dengan penyakit cystic dari hati, ginjal. Beberapa kista / 30 menit.

pankreas benar (penyakit polikistik pankreas) adalah umum daripada soliter kista metode tidak langsung:

benar. Mereka dilapisi dengan epitel kuboid dan berkaitan dengan Penyakit von Metode ini mengukur efek dari insufisiensi pankreas.
Hippel-Lindau pada 50% pasien. Mereka tidak memerlukan pengobatan apapun. x tripsinogen serum dan estimasi tingkat tripsin; tripsinogen
tingkat kurang dari 20 ng / ml menyarankan canggih pankreas insufisiensi eksokrin.
2. Pseudokista pankreas.
3. tumor kistik pankreas. x estimasi lemak feses setelah mengumpulkan 72 jam lemak feses dan
Sebuah. cystadenoma serosa. estimasi dilakukan untuk lemak tinja harian menggunakan Sudan noda. Pada orang
b. cystadenoma mucinous. menelan 100 gram lemak / hari, jika ekskresi feses lemak lebih than7 gm / hari, itu
c. Kistadenokarsinoma. menandakan insufisiensi pankreas. Ini adalah tes yang paling sensitif dan spesifik.
d. Angioma. (Kehadiran lemak netral menunjukkan penyakit pankreas sedangkan lemak perpecahan
e. teratoma kistik. menunjukkan penyakit usus kecil).
4. hidatidosa kista pankreas.

Jika Anda dapat membedakan antara nasihat yang baik dan saran buruk Anda tidak perlu nasihat -Roger Devlin.
716 Pedoman SRB tentang Bedah

x tes Pancreolauryl dilaurate -Fluorescein yang tertelan bersama dengan sarapan
yang merupakan substrat untuk pankreas esterase kolesterol enzim; tergantung
pada aktivitas esterase kolesterol substrat ini dibelah untuk melepaskan
fluorescein proporsional; dirilis fluorescein cepat diserap dari usus dan
diekskresikan dalam urin. fluorescein serum dan 24 jam assay fluorescein urin
memberikan estimasi kuantitatif fungsi eksokrin pankreas. Hal ini tes yang akurat
dan dapat diterima untuk insufisiensi eksokrin pankreas.
x tes napas Triolin -Triolin berlabel 13C atau 14C diberikan sebagai uji makan; itu
dihidrolisis dalam lumen usus tergantung pada
kuantitas aktivitas lipase pankreas; produk dihidrolisis diserap, dimetabolisme
dan dikeluarkan melalui endotelium paru sebagai 13CO 2 / 14CO 2 yang diukur
menggunakan spektrometri massa atau inframerah. Hal ini terutama digunakan
untuk mengukur steatorea.
Pengobatan pankreas eksokrin Ketidakcukupan
Diet rendah lemak; pankreas tablet salut enterik selama makan, pengobatan penyebab.
 Bab er

15
Ruang retroperitoneal

GARIS BESAR BAB

?? Anatomi retroperitoneum ?? pembengkakan retroperitoneal ?? psoas Abses

?? Fibrosis retroperitoneal ?? Tumor retroperitoneal

ANATOMI retroperitoneum
Ini adalah ruang antara rongga peritoneum dan dinding perut posterior. Hal ini
dibatasi anterior oleh posterior parietal peritoneum; posterior oleh kolom
vertebral, otot psoas, otot kuadratus lumborum dan bagian tendon otot
transversus abdominis; superior oleh diafragma; inferior oleh otot-otot levator
panggul (oleh Ackerman). Hal ini berpotensi ruang nyata.

Penyakit ruang retroperitoneal

?? fibrosis retroperitoneal
?? kista retroperitoneal
?? tumor retroperitoneal
?? limfoma retroperitoneal
?? penyakit pembuluh darah retroperitoneal, misalnya aneurisma

?? trauma retroperitoneal dan hematoma

?? Infeksi retroperitoneal, misalnya psoas abses, abses piogenik

Penyakit pada organ retroperitoneal tertentu, misalnya adrenal,

ginjal. Gambar 15.1.: Anatomi ruang retroperitoneal.

retroperitoneal fibrosis x Dalam 30% kasus itu adalah bilateral. Hipertensi, tungkai bawah

x jenis idiopatik (70%) disebut sebagai Penyakit Ormond ini

edema (limfatik atau blok vena), lemah tungkai bawah pulsa arteri
yang berhubungan dengan fibrosis mediastinum, kontraktur Dupuytren, yang umum.
x Hal ini seperti jaringan fibrosa kayu yang menyempit ureter, pembuluh
plantar fasciitis, penyakit Peyronie, tiroiditis Riedel ini, sclerosing
cholangitis, panniculitis mesenterika, pseudotumor dari orbit dan dan saraf. obstruksi ureter umum di 1 / 3rd menyebabkan disuria, frekuensi,

fibromatosis lainnya. Ini adalah peradangan nonspesifik jaringan oliguria, gagal ginjal lebih rendah. edema vena dan limfatik anggota badan

fibrofatty di peritoneum retro. dapat terjadi.

x Ini mungkin lokal atau umum. jenis Generalized (15%)

x Pasien datang dengan berat dan persisten sakit punggung.

dapat meluas ke duodenum, CBD dan pankreas. Hal ini tidak

x fibrosis difus di retroperitoneum dapat memampatkan baik

dikemas tapi margin berbatas tegas.
x Hal ini juga dapat menyebabkan kompresi pembuluh darah, baik vena dan
ureter menyebabkan hidronefrosis bilateral dan gagal ginjal.
x Ekstravasasi urin, naik limfangitis, dan autoim- arteri.
Penyebab mune adalah etiologi. x Penyakit adalah salah satu progresif.

Lebih rendah indikasi, semakin besar komplikasi.

718 Pedoman SRB tentang Bedah

Penyelidikan Hanya 0,5% dari kasus hadir dengan hipertensi. Hal ini dapat familial, sering dikaitkan
dengan penyakit von Hippel-Lindau dan RET protoonkogen. Ini mungkin timbul dari tipe I sel
x USG sebagai chromogranin A NSE positif-positif; atau jenis sel II sebagai S 100 positif dengan
x IVU-diagnostik: prognosis yang baik.
• sindrom Costello adalah keterbelakangan mental, papiloma jinak; mengembangkan
Tiga serangkai
rhabdomyosarcoma embrional.
?? Deviasi dari tengah 1/3 dari ureter medial • kista retroperitoneal adalah-kista timbul dari sisa-sisa Wolffian atau saluran
?? Hydroureteronephrosis urogenital; RP mesenterika kista; kista dermoid teratomatous; RP kista limfatik; kista
?? kompresi ureter ekstrinsik parasit.

x urea darah dan kreatinin serum, mengangkat ESR dan CRP.

x CT scan.

Pengobatan

x Terapi obat: Methylprednisolone, azathioprine, penicillin

lamine, tamoxifen.
x stenting cystoscopic dari ureter untuk mencegah gagal ginjal.
x pengobatan simtomatik: Jika stenting gagal, nephros- bilateral
tomy dilakukan.
x Ureterolysis.
x reposisi lateral ureter.
x bungkus omentum setelah ureterolysis.

x Pembuluh darah graft bypass untuk bungkus vaskular.

Penyebab lainnya untuk retroperitoneal fibrosis (30%)

?? Methysergide dan obat beta-blocker

?? Urine kebocoran dan koleksi di ruang
?? Hematoma, koleksi darah
?? keganasan canggih, radiasi. Gambar 15.2.: tumor retroperitoneal dapat mencapai ukuran yang sangat besar sering. Hal ini
?? alkaloid, agonis dopamin ergot ini menyebabkan penyimpangan ureter lateral sering dapat menginvasi ureter (Dalam retroperitoneal
?? operasi retroperitoneal, perdarahan fibrosis ureter yang menyimpang medial). Ini mungkin menyerang atau menyelimuti IVC juga
?? Trauma, infeksi menyebabkan obstruksi IVC dengan fitur kaki edema bilateral, dilatasi lateral yang perut dinding
vena dengan aliran arah ke atas darah.

pembengkakan retroperitoneal

Jenis retroperitoneal (RP) tumor (0,3-3%) Fitur dari Retroperitoneal Massa

Jinak-20% dari tumor RP x Hal ini biasanya besar.
?? lipoma retroperitoneal
x Tidak bergerak dengan respirasi.
?? Retroperitoneal neurofibroma, neurilemmoma
x Nonmobile.
?? leiomioma retroperitoneal
x Tidak jatuh ke depan (dikonfirmasi oleh posisi lutut-siku).
?? chromaffinomas ekstra-adrenal
x Sangat ditempatkan.
?? paraganglioma
?? cystadenoma mucinous x Resonansi pada perkusi (karena usus di depan).
?? Haemangiopericytoma Dalam kista retroperitoneal dan sarkoma pembengkakan halus. Dalam limfoma itu
Ganas-80% dari tumor RP halus dan tegas. Dalam aneurisma itu berdenyut (meluas pulsasi) yang akan
?? Retroperitoneal Liposarkoma, leiomyosarcoma-50% bertahan bahkan dalam posisi lutut-siku. Konfirmasi adalah dengan U / S, CT scan,
?? Retroperitoneal limfoma (umumnya NHL) MRI. Yang paling umum tumor jinak retroperitoneal adalah lipoma. sarkoma ( yang
?? tumor ganas dari organ tertentu paling umum adalah Liposarkoma 40%) yang mencapai ukuran yang sangat besar,
?? sel benih tumor, chordomas
berlaku untuk degenerasi myxomatous sangat awal dan agresif.
?? sekunder RPLN dengan nodul keras

catatan:

• Tumor organ retroperitoneal seperti ginjal, ureter, pankreas, dan adrenal yang
konvensional tidak termasuk pada tumor retroperitoneal.
Tumor retroperitoneal
• Paragangliomas berasal dari saraf puncak yang timbul dari jaringan paraganglionic
didistribusikan sepanjang vasculatures utama (aorta abdominal di perut) atau rantai x tumor retroperitoneal dapat jinak atau ganas ( lihat
simpatis, dapat berfungsi atau nonfunctioning. 20% mensekresi katekolamin. Mereka tabel di atas); padat atau kistik. tumor padat umumnya ganas
mungkin beberapa. (85%); tumor kistik biasanya jinak.

SEBUAH
B familial, sindrom Li Fraumeni, mutasi germline p53 di kromosom 17.
Gambar 15.3A dan B: Retroperitoneal lipoma tumor-jinak adalah
dipotong dengan pendekatan pinggang retroperitoneal.
Gambar 15.4.: leiomyosarcoma retroperitoneal, CT gambar.
x Tumor ganas retroperitoneal mungkin mesoderm
(75%), neuroectodermal (24%) atau sisa-sisa embrio (1%) berasal. Jarang
bisa urologi atau metastasis juga. Sarkoma adalah kanker yang paling
umum; pada orang dewasa -liposarcoma adalah paling umum sarkoma
retroperitoneal (50%); leiomyosarcoma adalah 30%; selubung saraf tumor
ganas (5%); fibrosarcoma (5%); ganas histiocytoma berserat (MFH-10%)
juga dapat terjadi. 20% menunjukkan defisit neurologis; 40% menunjukkan
penyebaran darah jauh. Pada anak-anak rhabdo-
Waktu tidak mengurangi atau membagi, tetapi menambah kecepatan seperti itu tampaknya seperti perkalian.
Ruang retroperitoneal 719
myosarcoma adalah salah satu yang paling umum. 15% dari semua sarkoma adalah dari
retroperitoneal.
Gambar 15.5.: tumor retroperitoneal, di atas meja temuan.
Itu besar dan bisa dioperasi.
etiologi
x tumor retroperitoneal dapat berhubungan dengan radiasi;
eksposur bahan kimia seperti vinil klorida / thorium dioksida, sindrom
familial Gardner, retinoblastoma keluarga atau neurofibromatosis
fitur
x Tumor muncul dari lemak, jaringan areolar, kapal, saraf, skel-
dkk dan halus otot, fasia, kelenjar getah bening dan sistem limfatik dan
jaringan asal embryologic. Sarkoma dapat umumnya padat, kistik atau
campuran. Biasanya tumor berkembang pseudokapsul a. Liposarkoma
sering berasal dari (> 30%) lemak perinefrik.
x Liposarkoma dapat berdiferensiasi baik (60%) atau undiff-
erentiated (dedifferentiated). Menyebar di sepanjang pesawat fasia membungkus
organ. Infiltrasi organ terjadi hanya pada tahap akhir. Ini menunjukkan pola
whorl-seperti di histologi dengan myofibroblastic atau osteoblastik
diferensiasi. Insulin seperti produksi oleh tumor atau pemanfaatan cepat
glukosa oleh tumor aktif menyebabkan intermiten hipoglikemia (para-
neoplastik).
x Penyebaran sarkoma retroperitoneal terutama terjadi melalui darah
untuk paru-paru dan sering ke hati. Nodal spread jarang terjadi (5%).
x tumor Manignant dari retroperitoneum 4 kali
umum dari satu jinak.
x Retroperitoneum merupakan lokasi 2 paling umum ganas
tumor mesenchymal situs pertama sedang ekstremitas bawah.
presentasi
x Kebanyakan pasien memiliki Tentu saja tanpa gejala awal dengan akhirnya
presentasi sebagai perut massa ( 90%). massa panggul (20%), nyeri perut samar-samar dan
ketidaknyamanan (70%), anoreksia, kelelahan, muntah,
720 Pedoman SRB tentang Bedah
penurunan berat badan, kepenuhan di perut, nyeri punggung karena kompresi
lebih lumbar dan saraf panggul, sakit kaki, episode berulang demam-fitur lain.
x Lain presentasi yang-GI perdarahan; usus / obstruc- kemih
tion (10%); Manifestasi neurologis (20%) dengan kompresi atau invasi sistem
saraf oleh tumor; iliac vein atau kompresi IVC dapat menyebabkan varises
ekstremitas bawah, varikokel, dan vena perut membesar dengan aliran vena
dari bawah ke atas, dan edema.
SEBUAH
B C
Gambar 15.6A ke C: tumor retroperitoneal menghadirkan massa sebagai besar
perut dengan semua fitur. CT gambar dari pasien yang sama.
investigasi
x CT kontras perut-heliks CT (umum digunakan) dan
panggul dan CT dada ( untuk melihat metastasis) adalah investigasi penting.
x CT-dipandu biopsi inti; biopsi laparoskopi diperlukan.
FNAC telah mendapat peran yang terbatas.
Gambar 15.7.: tumor retroperitoneal menunjukkan bungkus pembuluh utama. Ini
menjadi bisa dioperasi. Ureter, duodenum, usus, ginjal adalah struktur lain yang
mungkin bisa disusupi oleh tumor.
x MRI lebih baik dari CT dengan dekat akurasi 100%. Ini mengidentifikasi
Sejauh, reaksi desmoplastic. Liposarkoma menunjukkan penurunan sinyal di T1 dan
peningkatan sinyal di T2. MFH menunjukkan heterogen sinyal genous.
x Retroperitoneoscopy mungkin ideal untuk mengambil biopsi.
x IVU menunjukkan lateral menyimpang ureter. Plain X-ray dapat menunjukkan
bayangan jaringan lunak, dilenyapkan bayangan psoas, dan sering kalsifikasi.
x AFP, HCG dan penanda tumor lainnya yang dilakukan sering. LFT,
urea darah dan kreatinin serum dilakukan.
x Histokimia sangat penting dalam banyak jenis yang mencurigakan.
TNM pementasan (AJCC 6 edisi) AJCC (edisi 6) gradasi
tumor (t): kelas rendah
T0 Tidak bisa dinilai:: Tx ada kelas Tinggi
tumor T1: 5 cm atau kurang
T2:> 5cm
Pementasan (AJCC 6 edisi):
SAYA T 1 / T 2; N 0; M 0; kelas rendah II: T 1;
Nodal (N): N 0; M 0; kelas tinggi III: T 2; N 0; M 0; kelas
N x: Node tidak dapat dinilai N 0: Tidak tinggi IV: Setiap T; N 1; M 1
ada node N 1: node hadir
catatan:
Metastasis (M): Nodal spread membawa prognosis
M x: Jauh spread tidak dapat dinilai M 0: Tidak buruk; itu sama dengan M 1
ada metastasis M 1: Jauh penyebaran ketika hasil dianggap
hadir
Pengobatan
x Pembedahan adalah modalitas utama terapi dengan exci- lebar
sion- enblock eksisi lengkap ( mungkin hanya dalam 30% kasus) adalah
ideal. reseksi terbatas; debulking (kontroversial) pilihan lain. Seringkali
perlu diseksi bedah luas; reseksi usus yang berdekatan. pemaparan yang
luas adalah kunci untuk operasi yang sukses (panjang garis tengah /
thoracoabdominal). faktor pembatas adalah bungkus pembuluh utama;
invasi ureter; ekstensi ke duodenum atau pankreas; keterlibatan yang luas
dari mesenterium dan menyebar. Tepat persiapan usus, kolostomi, diversi
urin, darah yang memadai untuk menggantikan darah yang hilang, hipotensi
anestesi umum adalah Persyaratan selama operasi. Posterior diseksi
sepanjang IVC, aorta dan dekat kanal tulang belakang adalah daerah yang
sulit diseksi. komplikasi yang-cedera struktur utama, perdarahan, sepsis,
dan kebocoran.
x kemoterapi pasca operasi dan radioterapi digunakan sebagai
Metode ajuvan.
x Radioterapi mungkin sinar eksternal RT (5000 cGy); atau
IORT (intraoperatif RT selama reseksi bedah) yang mengurangi
kekambuhan lokal dan enteritis radiasi. Masalah dengan RT yang cedera
radiasi ke ginjal, usus, hati dan sumsum tulang belakang. Intensitas pra
operasi termodulasi RT (IMRT) dicoba.
x penyakit berulang perlu re-eksplorasi tetapi sering sulit untuk
melakukan pembersihan selesai.
x mesna, Adriamycin (obat utama), ifosfamida dan dacarbazine
(Pembantu) adalah agen kemoterapi yang digunakan.
x tumor sel germinal, limfoma (NHL) diperlakukan sesuai.
 Ruang retroperitoneal 721

Prognosa Retroperitoneal sarcoma (RPS)

x Prognosa tergantung pada: ?? account untuk 15% dari semua sarkoma

Tumor kelas-rendah atau tinggi; ?? Umum presentasi yang-tidak nyeri tekan teraba massa RP (90%);
penurunan berat badan, rasa sakit dan ketidaknyamanan; neurologis (20%); kemih (10%);
resectability;
penurunan berat badan (20%); sumbatan usus; Sindrom paraneoplastik (hipoglikemia)
Invasi ke organ-organ, pembuluh darah, saraf; Ukuran tumor
<5 cm atau> 5 cm atau> 10 cm; Dalam lokasi; ?? 70% hadir dengan tumor lebih dari 10 cm; 20% hadir dengan
metastasis
Nonliposarcoma di prognosis histologi miskin; penyakit ?? Liposarkoma adalah paling umum RP sarkoma; itu bisa baik-differen

kambuhan; penyebaran jauh. tiated, dedifferentiated, myxoid, sel bulat, pleomorfik

?? gradasi histologis adalah factor prognosis penting kelas tinggi membawa
kelangsungan hidup rata-rata 2-3 tahun; kelas rendah telah mendapat kelangsungan hidup 10 tahun
Tumor kelas dan kelengkapan reseksi tanpa penyebaran jauh merupakan
?? CT scan, biopsi inti Ct-dipandu melalui pendekatan posterior, MRI
faktor prognostik penting. (Sangat akurat) -Apakah investigasi diperlukan. CT dada dan perut, isotop skintigrafi
tumor RP telah mendapat keseluruhan 40% tingkat kekambuhan. Secara keseluruhan ginjal atau IVU untuk memeriksa fungsi ginjal yang berlawanan harus dilakukan yang
survival adalah 1 ½ sampai 2 tahun. mungkin diperlukan untuk dihapus
?? Biopsi pra operasi adalah tidak biasanya diindikasikan pada pasien dengan
5 tahun surrival untuk tumor berdiferensiasi baik adalah 75%; <40%
RPS dioperasi; tetapi yang dibutuhkan ketika pra operasi terapi alter atau
untuk tumor dibedakan.
limfoma / sel benih tumor diduga
?? Biopsi terbuka juga tidak dilakukan dalam tumor dioperasi karena berpotensi

berbahaya, dapat menyebabkan kontaminasi peritoneal. Hal ini dilakukan hanya jika CT inti biopsi tidak
meyakinkan
?? FNAC di RPS adalah tidak berguna

?? PET Scan tidak memiliki peran yang biasa di skrining, diagnosis dan pementasan.

Saya t dapat digunakan untuk mengukur aktivitas tumor; untuk menilai respon kemoterapi
neoadjuvant dan respon terapi baru yang ditargetkan pada tingkat molekul tertentu untuk
menangkap pertumbuhan tumor
?? Belanda / peringatan klasifikasi pusat kanker Sloan-Kettering
sistem RPS (pasca-bedah) adalah umum digunakan:
• Tahap I - kelas rendah, reseksi lengkap, tidak ada metastasis
• Tahap II - kelas tinggi, reseksi lengkap, tidak ada metastasis
• Tahap III - Setiap kelas, reseksi lengkap, tidak ada metastasis
• Tahap IV - Setiap kelas, reseksi apapun, metastasis jauh
?? Operasi adalah pilihan terapi -monobloc menyelesaikan reseksi bedah dengan
diseksi luar pseudokapsul dengan margin yang negatif memadai hanya mungkin
dalam 50% kasus
SEBUAH ?? Sering dikaitkan reseksi organ visceral (dalam 50% kasus) adalah dibutuhkan-

ginjal dan adrenal (45% kasus), usus besar (25%), usus kecil, pankreas (15%),
limpa (10%). Perlu untuk menghilangkan ginjal timbul bila ada bungkus pembuluh
hilus ginjal dan fasia dari Gerota, tapi tidak invasi ginjal

?? Adjuvant RT untuk retroperitoneum digunakan untuk mencegah recur- lokal

rence. Hal ini dapat-pra operasi, intraoperatif (IORT), pasca operasi. Hal ini dapat sinar
eksternal (EBRT) atau brachytherapy. Keuntungan dari pra operasi Rt yang-baik-berbatas
tegas tumor bruto; jeroan radiosensitive dipindahkan pergi oleh tumor itu sendiri tanpa
adhesi; tidak adanya kontaminasi potensi rongga perut; lebih baik oksigen tidur tumor. IORT
diberikan sebagai dosis tunggal besar (20 Gy) dari RT ke retroperitoneum atas meja setelah
menggusur jeroan sensitif pergi. Intensitas termodulasi Rt (IMRT) memberikan 45 Gy RT
untuk direncanakan tumor kotor dengan marjin 1,5 cm dengan dosis penguat terintegrasi
dari 65 Gy pada 2,5 Gy per fraksi untuk margin yang berisiko tinggi; IMRT memiliki toksisitas
lokal minimal seperti kerusakan ginjal, usus (striktur), sumsum tulang belakang. pasca
operasi Rt memiliki lebih kekurangan dan toksisitas tapi memungkinkan

B
pemilihan pasien dalam hal risiko kekambuhan lokal
Gambar 15.8A dan B: Retroperitoneal kelenjar getah bening massa. Ini bisa menjadi TB /
Kemoterapi (CT) - tidak ada peran CT neoadjuvant. adjuvant Ct mungkin berguna dalam jenis
limfoma / sekunder / autoimun pembesaran kelenjar getah bening.
sinovial dan myxoid dari Liposarkoma. CT paliatif digunakan dalam RPS- dioperasi dan
metastasis Pembantu dan AIM rezim yang digunakan

Fitur sarkoma retroperitoneal ?? Terapi yang ditargetkan khusus pada tumourogenesis agen -antiangiogenetic, inhibitor
tirosin kinase, dan sasaran mamalia inhibitor rapamycin (mTOR) yang digunakan.
?? Massa per perut
Trabectedin-sinovial sarkoma, myxoid sarkoma, leiomyosarcoma
?? Nyeri di punggung dan tekan fitur
?? GIT obstruksi terutama oleh leiomyosarcoma ?? faktor prognostik -tumour kelas dan penyelesaian resec- bedah
?? Kompresi atas ureter menyebabkan hidro nephrosis tion adalah yang terbaik faktor prognostik (tidak ukuran tumor)
?? Kompresi di atas vena utama yang menyebabkan varises ?? kekambuhan lokal adalah umum pada 50% kasus. Hal ini biasanya terlihat di

?? fitur kompresi arteri yang tidak umum bermutu tinggi Liposarkoma. Leiomyosarcoma, tumor ganas selubung saraf perifer

?? sekunder hati dan paru-paru dapat terjadi menunjukkan jauh penyebaran umum bersama dengan kekambuhan lokal

?? Biopsi CT-dipandu adalah metode ideal investigasi

Seorang pria membawa keberhasilan atau kegagalannya dengan dia; itu tidak tergantung pada kondisi di luar.
722 Pedoman SRB tentang Bedah

Pengobatan tumor retroperitoneal

?? eksisi lokal luas. Sering membutuhkan penghapusan struktur yang berdekatan

seperti usus, ginjal, dan limpa

?? debulking operasi sebagai paliatif
?? enucleation melalui pseudokapsul. Ini telah mendapat kekambuhan tinggi

Tingkat-tidak dilakukan; mungkin berguna dalam kasus lanjut

?? Radioterapi baik brachytherapy atau sinar radio eksternal

terapi atau intraoperatif RT
?? kemoterapi menggunakan adriamisin

?? Retroperitoneal NHL diperlakukan oleh kemoterapi

Gambar 15.10.: Psoas abses.

Perbedaan diagnosa
Sebuah. aneurisma arteri iliaka.

b. kista ovarium pada wanita.

c. tumor jaringan lunak dan kista di wilayah iliaka.
d. Burut.

investigasi
Gambar 15.9.: Besar panggul retroperitoneal tumor.
x X-ray tulang belakang dan dada, CT scan.

x tes Mantoux, ESR, smear perifer.

psoas ABSES x USG abdomen.

x Abses di wilayah psoas di fossa iliaka, adalah com monly

karena TBC tulang belakang (T 10) dan kelenjar getah bening, struktur retroperitoneal,
wilayah interkostal yang lebih rendah.

x Hal ini juga dapat menjadi abses piogenik.

Fitur klinis
x Sakit punggung, demam, nyeri tulang belakang, kejang paraspinal dan

Pembatasan gerakan tulang belakang.

x Pembengkakan di fossa iliaka yang halus, tidak nyeri tekan, nonmo-
SEBUAH B
empedu, tidak bergerak dengan respirasi.
Gambar 15.11A dan B: ( A) gambar CT abses psoas besar; (B) Pada
x Ketika meluas di pangkal paha dan di bawah inguinal
temuan meja abses psoas.
ligamen, itu adalah lintas berfluktuasi di ligamentum inguinalis.
x Pasien memiliki khas kejang otot psoas di mana pasien adalah
mampu melenturkan pinggul, tapi menemukan kesulitan untuk memperpanjang.
Pengobatan

Pembengkakan yang lintas berfluktuasi

x obat antituberkulosis dimulai-INH, ethambutol, rifam picin,
pirazinamid.
?? psoas abses
x Di bawah G / A melalui lateral yang loin sayatan, wilayah psoas tercapai
?? ranula
extraperitoneally. nanah dikeringkan dan dikumpulkan untuk kultur dan
?? Senyawa palmar ganglion
sensitivitas, AFB, budaya. Luka ditutup. Semua kaseosa bagian Rial dan sakit
?? hidrokel Bilocular
mate- dari vertebra harus dihapus.
 Ruang retroperitoneal 723

x Hanya pendekatan lateral yang disarankan. Di wilayah-toraks anterolateral

dekompresi dengan costotransversectomy dengan cangkok tulang adalah pengobatan.

B C
Gambar 15.12B dan C

Gambar 15.12A ke C: Bilateral abses-CT gambar psoas besar. Drainase dan penempatan
Malecot kateter yang sama. Perhatikan lokasi sayatan. Hal ini miring ditempatkan sayatan
di atas aspek lateral selangkangan dengan pendekatan ekstraperitoneal.

SEBUAH catatan:

Gambar. 15.12A Pendekatan posterior, yaitu Laminektomi - tidak disarankan.

Ini adalah apa yang seorang pria menganggap dirinya yang benar-benar menentukan nasibnya.
 Bab er

16
Diferensial Diagnosis
massa Abdomen

GARIS BESAR BAB

?? Massal di hypochondrium yang Tepat ?? Massa di Umbilical Daerah ?? Pemeriksaan rektal distal untuk
?? Massa di epigastrium ?? Massa di kanan iliaka Fossa Prostat dan Ketentuan Lain
?? Massa di Kiri hypochondrium ?? Misa di Kiri iliaka Fossa
?? Massa di Lumbar Region ?? Massa di Hypogastrium

Dalam presentasi pasien dengan perut massa, umumnya mengikuti klinis harus x Palpasi massa: Situs, sejauh, permukaan, lembut ness, konsisten dan
dinilai perawatan sepenuhnya. ency, gerakan dengan pernapasan, mobilitas, perbatasan, pesawat dari pembengkakan (dengan

x Rasa sakit: Situs, alam, faktor yang memberatkan atau meringankan, durasi uji kaki menaikkan), kehadiran massa lainnya.
nyeri, disebut nyeri.
x muntah: Jenis, isi, hematemesis, kaitannya dengan makanan, frekuensi.
x Penyakit kuning: Ini merupakan faktor penting dalam kaitannya dengan hati, kandung empedu

atau massa pankreas.

Gambar 16.2.: Abdomen harus diperiksa dengan mengekspos dari tingkat puting ke tingkat lutut.
Pemeriksaan dilakukan dari ujung kaki dan dari sisi kanan.

x Sering massa perlu diperiksa untuk perubahan posisi -in duduk, di berdiri, di posisi
samping, setelah berjalan-jalan, dalam posisi siku lutut untuk massa retroperitoneal dan
tanda genangan ( tetapi sulit untuk menjaga pasien dalam posisi ini).

x Ketuk merupakan aspek penting dari pemeriksaan dalam kasus

massa perut. Perkusi lebih massa penting untuk memprediksi lokasi anatomi
Gambar 16.1.: ikterus obstruktif pada pasien dengan kepala karsinoma pankreas. Perhatikan
massa. Jika massa membosankan, maka pada dinding minal anterior abdo atau
sclera untuk perubahan warna. gatal parah adalah umum pada pasien ini.
di depan usus intra-abdomen seperti hati, limpa, kandung empedu. Jika massa
adalah dengan catatan resonan terganggu, maka massa yang timbul dari usus

x kebiasaan buang air besar: Sembelit, diare, diare berdarah, marah seperti perut, usus besar, usus kecil. Jika massa adalah resonansi pada perkusi,

diare, tenesmus. maka massa mungkin di wilayah retroperitoneal. Selain ini, kusam hati, cairan

x penurunan nafsu makan dan berat. bebas di perut harus menimbulkan selama perkusi.

x Pemeriksaan massa: lokasi anatomi, margin, permukaan,

gerakan dengan respirasi.
 Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 725

x Per pemeriksaan rektal: Hal ini dilakukan untuk mencari setiap daries secon di

kantong rektovesikalis, tumor primer atau hubungan massa abdomen (massa panggul) yang lebih

rendah.

x pemeriksaan Pervaginal dilakukan untuk menilai massa panggul.

Gambar 16.5.: massa abdomen harus diraba secara klinis benar.

Gambar 16.3.: obstruksi vena kava superior menyebabkan pembuluh darah melebar di
leher, dinding dada dan bahu. Catatan leher bengkak memperluas ke mediastinum.

Gambar 16.6.: Perkusi lebih massa adalah kebutuhan mutlak untuk mengetahui bidang massa.
massa anterior membosankan pada perkusi; massa posterior yang resonan dan massa dari usus
telah merugikan resonansi.

SEBUAH
Gambar 16.7.: Pemeriksaan digital dari rektum adalah suatu keharusan pada pasien dengan perut
massa untuk mencari sekunder, kemungkinan primer dan sering menilai massa itu sendiri.

B
Gambar 16.4A dan B: Inferior vena kava obstruksi menyebabkan pembuluh darah Gambar 16.8.: Leher harus diperiksa untuk getah bening supraklavikula kiri
melebar atas aspek lateral sisi dengan aliran ke atas darah. pembesaran kelenjar di semua massa perut.

Diagnosis penyakit ini sering mudah; seringkali sulit dan sering tidak mungkin - William Harvey
726 Pedoman SRB tentang Bedah

SEBUAH B
Gambar 16.9A dan B: ( SEBUAH) kuadran yang berbeda di perut. Mereka adalah empat
nomor yang dibentuk oleh dua garis-satu adalah garis tengah vertikal melalui umbilikus;
lain adalah garis horizontal yang melewati umbilikus. Kuadran yang kanan atas, kanan
bawah, kiri atas dan kiri bawah, (B) Daerah di perut.

Daerah di perut
1. hypochondrium Kanan
2. wilayah epigastrium
3. hypochondrium Kiri
4. daerah lumbal kanan
5. wilayah umbilical
6. daerah lumbal Kiri
7. iliac fossa Kanan
8. Hypogastrium
9. Left iliac fossa

Perut dibagi menjadi sembilan wilayah oleh empat baris.

1. Atas horizontal atau baris transpilorik adalah pertengahan jalan antara

umbilikus dan xiphisternum.
2. Turunkan garis horizontal adalah baris transtubercular pada tingkat dua
tuberkel di puncak iliaka.
3. garis vertikal kanan adalah garis melalui titik tengah kanan tulang belakang iliaka
anterosuperior dan simfisis pubis.
4. garis vertikal Kiri adalah garis melalui titik tengah kiri tulang belakang iliaka
anterosuperior dan simfisis pubis.
Gambar 16.10.: perut massa.

MASSA DI KANAN hypochondrium hati teraba sebagai

Mass di kanan hypochondrium

x Hal ini secara horizontal ditempatkan.

x Ini biasanya bergerak dengan respirasi.

x batas atas tidak dirasakan.
x Hal ini membosankan pada perkusi (kusam ini terus lebih hati dull-
ness di atas).
x Jari tidak dapat menyindir bawah batas kosta kanan.

Kondisi di mana liver akan diperbesar:

1. Lembut, halus, hati tidak nyeri tekan:

Hydrohepatosis: Hal ini karena obstruksi CBD menyebabkan dilatasi radikula
empedu intrahepatik. gagal jantung kongestif.

Kista hidatid hati: Berikut massa baik-terlokalisasi di hati dengan sensasi

hidatidosa khas. tes tiga jari: Tiga jari ditempatkan di atas massa secara
luas. Ketika jari tengah disadap gerakan fluida menimbulkan di lateral yang
dua jari. Gambar 16.11.: penyebab yang berbeda dari perut massal.
 Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 727

2. Lembut, halus, hati lembut: x massa ginjal yang timbul dari kutub atas ginjal: Ini mungkin karena
Amuba abses hati: Berikut hati sering mendapat patuh pada dinding perut untuk karsinoma sel ginjal atau hidronefrosis.
anterior dan tidak akan bergerak dengan respirasi. kelembutan interkostal,
efusi pleura sisi kanan yang umum.

3. Keras, hati halus:

hepatoma ( HCC): Berikut besar, tunggal, hard nodul teraba di hati. Tapi
kadang-kadang bisa ada beberapa nodul ketika multisenter. Cepat tumor
tumbuh bisa lembut juga. Hepatoma sering juga bisa lembut karena
nekrosis tumor atau peregangan dari kapsul hati. bruit pembuluh darah
dapat terdengar di hati selama auskultasi. Ini meniru amuba abses hati
dalam segala hal. Soliter sekunder dalam hati.

SEBUAH B
Gambar 16.13A dan B: Beberapa sekunder di hati dengan umbilikasi. Hal ini karena
nekrosis sentral. Sekunder adalah tumor ganas yang paling umum dari hati. Hal ini dapat
dari GIT atau ekstra-pencernaan situs seperti kondisi umum dari payudara, paru-paru,
melanoma, tiroid, prostat, ginjal, dll Pasien dengan sekunder hati telah mendapat miskin.
Ini harus dibedakan dari hepatoma multisenter. Hal ini biasanya diobati dengan
kemoterapi paliatif. Soliter sekunder dari karsinoma kolon dapat dihilangkan dengan
Segmentectomy.

SEBUAH B MASSA di epigastrium teraba

Gambar 16.12A dan B: ( SEBUAH) Hepatocellular carcinoma / hepatoma. Hal ini umum
di lobus kanan, unicentric, mencapai ukuran besar; (B) besar atas massa-bisa perut
Kiri Lobe dari hati yang
secara massal hati, massa pankreas, massa retroperitoneal. x Hal ini di daerah epigastrium.
x batas atas yang tidak dapat dirasakan.

x Bergerak dengan respirasi.

x Ini meluas ke arah hypochondrium kiri.
4. Keras, hati multinodular:
x Hal ini membosankan pada perkusi.
Beberapa sekunder dalam hati: Berikut nodul keras menunjukkan umbilikasi yang
disebabkan nekrosis sentral. Macronodular sirosis hati.
Kondisi di mana lobus kiri hati diraba
?? hepatoma

Kandung empedu yang teraba di kanan hypochondrium ?? Amuba abses hati di lobus kiri
?? sekunder lobus kiri
x Hal ini halus dan lembut (kecuali pada karsinoma kandung empedu).
?? kista hidatid dari lobus kiri
x Hal ini ponsel horizontal (sisi ke sisi).
x Bergerak dengan respirasi.
x Terletak tepat dari otot rektus kanan, bawah kosta kanan Fitur Mass Perut
margin atau di bawah margin yang lebih rendah dari hati teraba.
x Hal ini membosankan pada perkusi. x Hal ini terletak di daerah epigastrium.
x Bergerak dengan respirasi. Hal ini intra-abdominal.
Kondisi di mana kandung empedu adalah teraba:
x Hal ini resonan atau gangguan resonansi pada perkusi.
1. Lembut, kandung empedu tidak nyeri tekan:
x Massa mungkin lebih baik dirasakan pada berdiri atau berjalan.
Mucocele dari kantong empedu.
x Massa sering mobile, kecuali itu akan patuh posterior.
Diperbesar kandung empedu di ikterus obstruktif karena kepala karsinoma
x Massa pilorus, semua margin merasa baik yang mobile dengan
pankreas atau ampullary peri karsinoma atau pertumbuhan di CBD.
fitur lambung truction obs stopkontak.
x Massa dari tubuh perut horizontal ditempatkan tanpa
2. Keras kandung empedu:
fitur obstruksi.
Karsinoma kandung empedu.
x Massa dari bagian atas perut dekat persimpangan OG
3. Lembut kandung empedu-empiema GB.
menyebabkan disfagia.

x Massa dari fundus lambung adalah di bagian atas

Misa lainnya di hypochondrium yang Tepat daerah epigastrium menuju sisi kiri.
x perut karsinoma adalah nodular dan keras. Ini adalah yang paling umum
x Pericholecystic massa inflamasi: Sangat lembut, halus, perusahaan atau lembut, menyebabkan untuk massa perut.
nonmobile, intra-abdominal massa sering dengan menjaga. x Leiomioma perut halus dan tegas.

Sebagai tempat tidur dan sofa bervariasi tingginya, pemeriksa untuk meraba perut, jika perlu, harus duduk di kursi yang cocok atau bahkan berlutut di atas lantai, tidak
peduli seberapa tidak bermartabat ini mungkin muncul. - Charles P
728 Pedoman SRB tentang Bedah

x Tes Baid: Seperti perut didorong di depan, tabung Ryle ketika

berlalu, bisa dirasakan per perut pada palpasi.

SEBUAH B C

SEBUAH B
Gambar 16.16A dan B: ( A) Pseudokista dari pankreas-CT Scan gambar; (B) Pseudokista
pankreas menyajikan sebagai massa epigastrium.

Kistadenokarsinoma dari Pankreas yang

Misa halus, tegas, tidak bergerak dengan respirasi, nonmobile, resonansi pada perkusi.
keluhannya com pasien sakit punggung.
D E
Gambar 16.14A ke E: Karsinoma pilorus menyebabkan obstruksi lambung dengan massa kolon Mass
teraba di atas umbilikus. Karsinoma tubuh perut terutama menyajikan sebagai kehilangan
nafsu makan dan penurunan berat badan dengan massa perut horizontal ditempatkan. x Hal ini karena karsinoma kolon melintang.
Karsinoma dari fundus lambung menyajikan sebagai perut massa dengan kehilangan nafsu x Hal ini mobile, horizontal ditempatkan, nodular, massa keras yang tidak

makan dan berat badan. Karsinoma oesophagogastric (OG) hadiah persimpangan sebagai tidak bergerak dengan respirasi. Usus buntu akan melebar dan teraba.

disfagia. perut karsinoma adalah salah satu penyebab umum dari sekunder dalam hati. x Hal ini resonan atau gangguan resonansi pada perkusi.
x Pasien akan mengalami gejala usus, kehilangan nafsu makan dan
menurun berat badan.

Para-aorta getah bening Node Mass

x Massal di daerah epigastrium yang sangat ditempatkan, nonmobile,

tidak bergerak dengan respirasi.
x Hal ini ditempatkan secara vertikal, di atas tingkat umbilikus dan resonansi
pada perkusi.
x Penyebab pembesaran adalah: Sekunder, limfoma atau umbi-
culosis.

aortic Aneurysm

Hal ini halus, lembut, berdenyut (pulsasi meluas yang dikonfirmasi dengan menempatkan
pasien dalam posisi lutut-siku).
Hal ini secara vertikal ditempatkan di atas tingkat umbilikus, nonmobile, tidak bergerak

dengan respirasi dan resonansi pada perkusi.

MASSA DI KIRI hypochondrium Pembesaran

Gambar 16.15.: massa epigastrium yang timbul dari perut karsinoma.

Limpa
Pseudokista pankreas x Limpa memiliki untuk memperbesar tiga kali secara klinis teraba.

x Massa di daerah epigastrium. Hal ini halus, lembut. Hal ini dapat menjadi lembut x Membesar ke arah fosa iliaka kanan dari batas kosta kiri.
jika sudah terinfeksi. x Bergerak dengan respirasi, mobile, miring ditempatkan, halus, lembut

x Tidak bergerak dengan respirasi. atau perusahaan, dengan lekukan di tepi anterior yang diarahkan down bangsal dan ke

x Hal ini tidak mobile. dalam.

x Ini telah mendapat denyut ditransmisikan. Hal ini dikonfirmasi dengan menempatkan x Jari tidak dapat menyindir atas batas atas.
pasien dalam posisi lutut-siku. x “ Kait tanda”positif, yaitu satu tidak bisa menyindir jari di bawah batas kosta
x batas bawah baik dirasakan. batas atas tidak jelas. kiri.
x Hal ini resonan pada perkusi. x Hal ini membosankan pada perkusi.
 Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 729

SEBUAH B SEBUAH B
Gambar 16.19A dan B: Ginjal (ginjal) pukulan. sudut ginjal harus teraba untuk nyeri.
Gambar 16.17A dan B: ( A) Hepatosplenomegali adalah kondisi umum (entitas
klinis). Hal ini karena sirosis macronodular dengan hipertensi portal, limfoma, angle ginjal persimpangan rusuk 12 dan erector spinae. Pada perkusi itu biasanya

penyakit autoimun, gagal jantung kongestif, hepatoma dengan hipertensi portal, resonan seperti yang ditempati oleh usus. Hal ini digantikan oleh ginjal pada
penyakit hemolitik, dll Mungkin ada ascites, supraclavicular teraba kelenjar getah pembesaran ginjal. sudut ginjal harus diperiksa, diraba dan percussed di posisi duduk
bening dan efusi pleura (sisi kanan); (B) Metode palpasi limpa. dari belakang.

Teraba massa Ginjal

x Ada kepenuhan di pinggang yang lebih baik diamati di duduk
Kiri-sisi kolon Mass
posisi.
x Hal ini mobile, nodular, resonan. x Massa bergerak dengan respirasi. Hal ini secara vertikal ditempatkan.

x Tidak bergerak dengan respirasi. x Hal ini bimanual teraba. Hal ini ballotable.
x Hal ini umumnya disebabkan karsinoma kolon. x angle ginjal membosankan pada perkusi (biasanya itu adalah resonan karena
usus besar).

x Ada sebuah band dari resonansi di depan karena usus tercermin.

Kiri ginjal Mass dari atas Kutub Penyebab setiap
x Ini tidak menyeberangi garis tengah.

Ini telah mendapat fitur massa ginjal.

Kondisi Dimana Ginjal Mendapatkan Pembesaran

Kiri-sisi adrenal Mass hidronefrosis:

x Tidak bergerak dengan respirasi. Hal ini tidak mobile. x Hal ini halus, lembut, lobulated, massa tidak nyeri tekan, nonmobile.

x Hal ini sangat ditempatkan massa. Sering melintasi garis tengah. pyonephrosis:
x Hal ini resonan pada perkusi. Ini meniru massa ginjal.
x Sejarah berdenyut nyeri pada pinggang, piuria dan demam dengan menggigil.

x Hal ini halus, massa lunak dan lembut ginjal, nonmobile.

Massa timbul dari Tail dari Pankreas yang ginjal polikistik:
Gambaran klinis yang sama dengan massa pankreas lainnya. Penyebab yang x Riwayat nyeri pinggang dan hematuria.
pseudokista di ekor pankreas dan kistadenoma. x Hipertensi, anemia dan fitur dari gagal ginjal.
x Biasanya bilateral. Tapi satu sisi dapat hadir awal dari pada yang lain
sisi.
MASSA DI WILAYAH lumbal
x permukaan halus lobulated.

karsinoma sel ginjal:

x Sejarah massal di pinggang, hematuria, demam dan nyeri tumpul.
x Massa nodular dan keras.
x Ini tidak menyeberangi garis tengah.

x Awalnya ponsel; akhirnya infiltrat akan tetap dan menjadi

nonmobile.

Massa dari Ascending Colon di Sisi Kanan atau

Descending Colon di Sisi Kiri
x Sejarah kebiasaan buang air besar berubah dengan nafsu makan menurun dan berat badan.

x Misa nodular, hard yang tidak bergerak dengan respirasi dan

tidak ballotable.
x Hal ini resonan atau ada gangguan resonansi pada perkusi.
Gambar 16.18.: Ginjal harus diraba secara bimanual dengan dua tangan. x angle ginjal resonansi.
Ballotability juga harus diperiksa. x Proksimal usus dilatasi dapat teraba.

Setelah setiap akhir adalah awal yang baru dan setiap awal memiliki akhir.
730 Pedoman SRB tentang Bedah

adrenal Mass
lesi kistik di perut
x Hal ini nodular dan keras. ?? Mucocele / empiema kandung empedu
x Tidak bergerak dengan respirasi. ?? Pseudokista pankreas
x Hal ini tidak mobile dan sering melintasi garis tengah. ?? Kista hidatid hati

x Hal ini dirasakan pada palpasi mendalam. ?? Kista nonparasitic bawaan dari hati

x Hal ini resonan di depan. ?? hidronefrosis

?? kista mesenterika
x Hal ini tidak ballotable.
?? Kista ovarium

?? kista omentum

Tumor retroperitoneal ?? gondok nadi

?? kista retroperitoneal
x Mereka tidak mobile, resonansi dan tidak jatuh ke depan di knee- ?? Kistadenokarsinoma ovarium
Posisi siku. ?? loculated ascites
x Mereka sangat ditempatkan massa yang biasanya halus dan keras.
x Mereka mungkin sarkoma retroperitoneal atau teratoma atau getah bening

simpul massa. MASSA DI WILAYAH pusar

massa yang biasa:

?? kista mesenterika

?? kista omentum

?? Kista ovarium (bertangkai)

?? tumor usus kecil
?? Perpanjangan massa dari daerah lain
?? massa usus besar melintang

?? Massa dalam tubuh pankreas

?? massa mesenterium

?? Kelenjar getah bening massal sekunder (primer dari GIT, testis, ovarium,

melanoma) / limfoma / TBC

?? tumor retroperitoneal

Gambar 16.20.: Palpasi massa dalam posisi lutut-siku. mobilitas dan

jatuh ke depan harus dikonfirmasi dalam posisi lutut-siku. mesenterika Kista
x Tillaux triad:
1. Lembut intra-abdominal massa pusar.
2. Ponsel dalam arah tegak lurus ke lampiran mesenterium.

3. massa Resonant.
x Dapat memicu obstruksi usus, volvulus.

Kista omentum
x Hal ini halus, lembut dan tidak nyeri tekan.

x Bergerak dengan respirasi. Hal ini ponsel ke segala arah.

x Hal ini membosankan pada perkusi.

Kecil usus pembengkakan

x limfoma usus kecil.

x karsinoma usus kecil.
x Intususepsi.

intususepsi
Gambar 16.21.: tumor retroperitoneal. x Massal di wilayah pusar biasanya ke arah kiri dan di atas
umbilikus.
x Kadang-kadang ke arah sisi kanan.

Kista retroperitoneal x Massa intra-abdominal yang sosis berbentuk, dengan cekung

menuju umbilikus, yang didefinisikan dengan baik, halus, tegas dan mobile.
Mereka halus dan lembut dengan fitur yang sama dengan tumor retroperitoneal. x Massa tidak bergerak dengan respirasi.
x kontrak massa di bawah meraba jari.
 Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 731

x Sering massa menghilang dan muncul kembali. ileosekal Tuberkulosis

x Massa adalah resonansi atau ada gangguan resonansi pada per cussion.
x “Red kismis gelly” bangku dengan fitur obstruksi usus x Massa di fossa iliaka kanan yang halus, keras, resonansi dan
tidak nyeri tekan.
mungkin ada.
x Tidak bergerak dengan respirasi dan telah membatasi mobilitas.
x Sekum mungkin berhenti untuk lumbar daerah karena fibrosis.
MASSA DI KANAN fossa iliaka

Amoeboma
x Sejarah disentri dengan rasa sakit di fosa iliaka kanan.
x Halus, keras, yang didefinisikan massa di fossa iliaka kanan yang
nonmobile.
x Ini mungkin atau mungkin tidak lembut.

psoas Abses
x Hal ini terlokalisasi, halus, lembut, massa nonmobile di fosa iliaka kanan.
x Psoas kejang ( fleksi sendi panggul) khas.
x Spine mungkin menunjukkan gibbus, nyeri tekan, spasme paraspinal. spinal

gerakan akan dibatasi.

MASSA DI KIRI fossa iliaka

Gambar 16,22.: Massa di fosa iliaka kanan. Semua diagnosis diferensial yang mungkin harus
dipertimbangkan dan klinis dianalisis. massa umum adalah massa apendikularis; karsinoma
?? Karsinoma sigmoid atau turun kolon
sekum; tuberkulosis ileosekal; kelenjar getah massa simpul; ameboma.
?? massa Bony
?? massa ovarium / uterus
?? psoas abses
?? ginjal ektopik
?? massa apendikularis atau abses
?? massa kelenjar getah bening
?? karsinoma sekum
?? testis tidak turun
?? tuberkulosis ileosekal
?? Amoeboma
?? psoas abses MASSA DI HYPOGASTRIUM kandung kemih
?? massa kelenjar getah bening baik kelenjar iliaka getah bening mesenterika atau eksternal

?? pembengkakan Bony Mass

?? ginjal ektopik
x Hal ini di garis tengah. Hal ini membosankan pada perkusi. batas bawah tidak dirasakan.
?? Tidak turun testis (perut)
?? aktinomikosis x Hal ini dapat bergerak dalam arah horisontal. Massal mengurangi ukuran setelah

?? Penyakit Crohn mengosongkan kandung kemih. Hal ini dapat dirasakan pada pemeriksaan per-rektum.

?? aneurisma arteri iliac x Hal ini baik karsinoma kandung kemih (umum) atau myoma Leio atau sarkoma
?? Ovarium pembengkakan-kista ovarium kandung kemih.
?? massa Tubo-ovarium

?? Uterine massal seperti pedunkulata fi broid

uterine Mass
x Ini adalah garis tengah massa yang halus, keras.
apendikularis Mass x batas bawah tidak dirasakan yang membentang ke dalam panggul.

x ini halus, tegas, massa yang lembut di fosa iliaka kanan. x Hal ini dirasakan pada pemeriksaan pervaginal.

x Hal ini tidak mobile. Tidak bergerak dengan respirasi.

x ini resonansi pada perkusi. Hal ini juga-lokal massa dengan berbeda
ovarium Mass
perbatasan.
Panggul massa jaringan lunak.
apendikularis Abses Dalam semua lebih rendah massa abdomen P / R dan / atau P / v adalah suatu
keharusan. Di semua daerah massa parietal dapat terjadi:
ini halus, lembut, lembut dan massa kusam di iliaka kanan fossa dengan batas tidak jelas.
x Jinak dan ganas tumor jaringan lunak.
x Umum, adalah lipoma.
karsinoma Sekum x Lemak hernia dari linea alba.
x Hal ini nodular, keras, massa di fossa iliaka kanan. x tumor Desmoid.
x Tidak bergerak dengan respirasi. x Parietal dinding abses.
x Hal ini mobile tetapi mobilitas mungkin dibatasi setelah mendapat patuh Tes Blaxland penguasa (Athelstan J Blaxland): Seorang penguasa datar ditempatkan
otot psoas. pada perut bagian bawah tepat di atas duri iliac anterosuperior dan ditekan tegas mundur.
x Massa adalah resonansi atau ada gangguan resonansi pada per cussion. Dalam kista ovarium, denyut aorta ditransmisikan ke jari melalui penguasa; itu tidak begitu di
x Sering fitur obstruksi usus dapat hadir. ascites.

Senyum bebas-jangan menyimpan mereka. dunia selalu terlihat lebih cerah dari balik senyuman.
732 Pedoman SRB tentang Bedah

Lanjutan...
uji Carnett ini
massa (para-aorta) / retroperitoneal tidak menunjukkan mobilitas apapun;
pasien, di berbaring posisi, diminta untuk mengangkat kedua kaki dari tempat tidur dengan
kistadenokarsinoma pankreas dapat menunjukkan mobilitas palsu ( pohon atas mobilitas)
lutut diperpanjang. Hal ini menempatkan otot abdo minal ke kontraksi. massa intra-abdomen
menjadi kurang menonjol massa, parietal tetap sebagai yang sama, tetapi menjadi kurang
?? Perkusi adalah metode yang sangat penting dari pemeriksaan untuk fi nd keluar
bergerak.
pesawat anatomi massa. Massa di depan usus seperti hati / limpa / kandung
empedu / massa parietal membosankan pada perkusi. Massa dari usus resonan
pada perkusi seperti dari perut, usus kecil dan usus besar. massa retroperitoneal
seperti kista, sarkoma, massa nodal, aneurisma, massa pankreas yang resonan
pada perkusi
?? Succussion splash dan auscultopercussion tes dilakukan untuk
obstruksi lambung pada stenosis pilorus
?? Pemeriksaan digital rektum (PR) dan supraklavikula kiri
pemeriksaan untuk node adalah suatu keharusan. PR dilakukan untuk melihat Blumer sekunder rak
di kantong rektovesikalis. Pemeriksaan Pervaginal harus dilakukan dalam massa panggul pada
wanita
?? Kandung kemih harus dikosongkan sementara memeriksa massa panggul

?? Pemeriksaan bimanual dilakukan sering di bawah anestesi umum

dalam kasus massa panggul

?? Auskultasi untuk bruit tergantung pada kondisi dan lokasi

massal lebih epigastrium, lebih hati
?? Pemeriksaan sistemik lain yang relevan adalah suatu keharusan dalam pemeriksaan

massa sistem perut-pernafasan, sistem tulang dan saraf

Gambar 16.23.: Mencari asites minimal di posisi-lutut-siku
tanda Puddle.

Massa yang muncul dan menghilang

Investigasi untuk Misa Abdomen
?? Pseudokista pankreas (berkomunikasi)
x Hematokrit, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, tinja / ?? Hidronefrosis (intermiten)
?? Choledochal kista
Pemeriksaan urine.
?? intususepsi
x USG abdomen.
x Endoskopi-gastroskopi kolonoskopi--ERCP-MRCP.
Srinivasan Costal Masuk
x Barium studi-barium makan-Barium enema barium-makan
Srinivasan pesisir tanda adalah inspectory menemukan untuk menilai buncit
melaksanakan.
penyebab perut sekunder dengan status bedah atau pasca-operasi atau medis akut
x CT scan-MRI.
bawah pengobatan. Margin kosta bilateral divisualisasikan tangensial pada kedua sisi
x Endosonography.
perut dalam posisi terlentang untuk menghargai tanda pesisir ini.
x tap asites.
x laparoskopi diagnostik.
x USG-dipandu / biopsi CT-dipandu.
x IVU / RGP / Sistoskopi / Isotop renogram.
x laparotomi eksplorasi.

Catatan

?? Keras massa di perut umumnya ganas

?? massal perusahaan mungkin tuberkulosis, limfoma atau banyak jinak
kondisi B
?? massa lunak yang hidronefrosis, pseudokista, mesenterika kista,
omentum kista, dan ascites loculated
?? Dalam TBC perut mungkin pucat karena menebal
peritoneum parietal atau omentum
?? Hal ini sulit untuk memperoleh fl risiko fluktuasi di perut massa sebagai massa

tidak bisa terfiksasi dengan baik

?? Pesawat pembengkakan harus diperiksa oleh peningkatan leg / head

Tes penggalangan / Valsava manuver / test siku lutut
?? palpasi bimanual, ballotability, inspeksi sudut ginjal, palpasi SEBUAH C
dan perkusi harus dilakukan dalam kasus massa ginjal
Gambar 16.24A ke C: Srinivasan pesisir tanda: Tanda ini dapat dihargai di bawah
?? mobilitas intrinsik harus diperiksa. mobilitas yang berbeda /
pemeriksaan, batas kosta yang tidak terlihat atau buruk terlihat dalam kasus perut
gerakan yang-kantong empedu menunjukkan sisi ke sisi; perut lateral yang; ovarium
buncit. Setelah akut abdomen atau buncit perut sekunder untuk penyebab medis
massal di seluruh; mesenterika kista kanan sudut ke garis mesenterium; melintang
massal vertikal usus; massal usus kecil seluruh; massa apendikularis / massa mulai menetap, margin kosta menjadi terlihat dan menonjol, ini berlaku baik
pankreas / massa nodal bahkan dalam kasus lemak perut menonjol.

Lanjutan...

“Prominence margin kosta akan hilang dalam perut buncit. Selama terapi,
sekali distensi mengurangi, keunggulan margin kosta akan terlihat (selama
pemulihan)”.
Ucapan Terima Kasih
Dengan ijin, dari Profesor Narayanaswamy Srinivasan, MS, FRCS, yang
sebelumnya bekerja sebagai HOD, Bedah Umum, Bangalore Medical
College; Direktur Sanjay Gandhi Rumah Sakit Kecelakaan dan Lembaga
Penelitian, Byrasandra, Bengaluru; Dekan dan Direktur Bangalore Medical
College dan Research Institute, Bengaluru; Bersama Direktur Pendidikan
Kedokteran, Pemerintah Karnataka, India.
DIGITAL dubur PEMERIKSAAN UNTUK PROSTAT
DAN KETENTUAN LAINNYA
(Dengan ijin dari Profesor Laxman Prabhu, MS, KIA, Urologi, Kasturba
Medical College, Mangaluru)
Rektum adalah Diktum tersebut - Anonim
Prostat berdasarkan penempatannya hanya anterior rektum mudah cenderung
dirinya untuk pemeriksaan digital. Hal ini membuat pemeriksaan dubur digital
(DRE) dari prostat tidak hanya mudah tetapi metode yang efektif penilaian
klinis dari penyakit prostat. Pra fi x 'digital' untuk pemeriksaan dubur prostat
menjadi keharusan dengan munculnya USG transrectal prostat (Watanabe et
al 1968, 1974) ketika dua metode pemeriksaan prostat, yaitu digital ( klinisi
telunjuk) dan sonological per rektum didirikan sebagai alat klinis yang dapat
diandalkan.
DRE digunakan dalam situasi berikut secara khusus
sehubungan dengan kasih sayang dari prostat
1. Grading dari pembesaran prostat jinak.
2. pementasan lokal kanker prostat dan kinerja biopsi yang dipandu secara digital.
3. Dalam evaluasi pada gangguan inflamasi prostat.
4. Untuk menilai integritas uretra prostato-membran cedera uretra dicurigai.
5. Dalam evaluasi disfungsi ejakulasi.
catatan:
• Beberapa generalisasi di DRE sangat penting. Kebutuhan pemeriksaan dubur
dijelaskan kepada pasien dan persetujuannya diambil. Pasien selalu diminta untuk
mengosongkan kandung kemih. Selama ini, sampel urin aliran awal dan tengah
sungai dikumpulkan untuk budaya di steril wadah bermulut lebar. Pemeriksaan
abdomen untuk menyingkirkan distensi kandung kemih harus selalu mendahului
pemeriksaan prostat. Temuan pada DRE prostat tidak dapat diandalkan di hadapan
kandung kemih penuh. permukaan posterior kandung kemih distensi dapat keliru
diberi label sebagai prostat besar. Uroflowmetry dapat dilakukan selama berkemih
untuk mengosongkan kandung kemih setiap kali sesuai atau jika fasilitas tersebut
dapat diakses.
• Hal ini mutlak penting untuk memastikan privasi. Mendampingi (sebagai bersikeras sambil
memeriksa seorang pasien wanita) tidak diperlukan tetapi caretaker mungkin diperbolehkan
untuk berdiri di samping pasien, terutama ketika pasien sangat tua dan bergantung pada
bantuan; Kehadiran seorang perawat perempuan lebih baik.
Hidup adalah gema; memberikan yang terbaik dan mendapatkan banyak kembali.
Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 733
• DRE dapat menjadi tidak nyaman pada pasien yang memprihatinkan dan ini mungkin
membujuk dokter berpengalaman untuk menyimpulkan bahwa pasien memiliki prostat
tender.
• Disarankan bahwa DRE dilakukan hanya setelah mengumpulkan darah untuk antigen
prostat spesifik (PSA) assay manipulasi digital palsu dapat meningkatkan nilai PSA (<4 ng /
ml diambil sebagai normal), meskipun elevasi yang disebabkan oleh pemeriksaan dubur
diabaikan.
• Pada mereka dengan kondisi dubur yang menyakitkan co-ada seperti fisura-Inano,
pemeriksaan digital dihindari atau dilakukan dengan sangat kelembutan menggunakan
jelly anestesi lokal untuk melumasi digit memeriksa. Pada pasien dengan prostat abses
dan neutropenia, pemeriksaan digital dapat memicu bakteremia.
Teknik dari pemeriksaan rektal
Posisi berikut dapat digunakan untuk melakukan DRE: (1) Meninggalkan posisi lateral di
mana pasien terletak di sisi kiri dengan lutut dan pinggul tertekuk. (2) posisi dorsal di
mana pasien terlentang dengan lutut tertekuk, pinggul diculik dan kaki tepat di sofa.
Posisi ini mudah mengarahkan dokter untuk kedua sisi lobus prostat memfasilitasi
perekaman diagram. (3) Posisi litotomi digunakan setiap kali biopsi prostat dilakukan.
(4) Posisi lain seperti lateral, siku lutut kanan dan posisi Picker ( pasien membungkuk
ke depan ke ke meja bangku / pemeriksaan untuk memfasilitasi nuansa yang tepat
dari vesikula seminalis sementara DRE) jarang digunakan.
catatan:
• kitab standar pada metode klinis dari negara-negara barat merekomendasikan
posisi lutut-siku / dada sebagai yang paling cocok untuk DRE prostat. Posisi lain
yang digunakan untuk DRE di barat adalah salah satu di mana pasien berdiri dan
membungkuk di atas meja pemeriksaan. Namun, dua posisi ini jarang digunakan
di India dan banyak negara.
• DRE dimulai dengan memisahkan pantat dan memeriksa daerah perianal.
Digit memeriksa sarung dilumasi dengan baik dengan jelly lignocaine atau
petroleum jelly putih dan dimasukkan ke dalam rektum dengan kelembutan,
pulp dari digit pertama. Hanya satu phalanx dimasukkan awalnya dan dokter
menanti relaksasi anus. Nada dubur diukur selama ini, yang mencerminkan
nada sfingter kemih.
jari ini kemudian maju perlahan-lahan ke dalam lumen rektum dan
seluruh prostat teraba hati-hati mencatat berikut:
x Landmark yang normal yaitu sulkus median dan lateral
sulci (diawetkan atau dilenyapkan).
x Permukaan kelenjar (halus, granular, nodular atau tidak teratur).
x Konsistensi kelenjar. Konsistensi normal disamakan
dengan sebuah eminensia tenar dikontrak dengan ibu jari berlawanan dengan jari
kelingking.
x Ukuran ( Grading dengan metode Roger Barne ini).
x Ada atau tidak adanya kelembutan.
x mukosa rektum (gratis atau patuh).
x Mobilitas kelenjar.
x Mendapatkan yang Bulbo-cavernosus refleks (S2-4).
x Ketika kateter hadir, perhatikan apakah bisa sama
dirasakan melalui substansi prostat. Kehadirannya juga dapat dimanfaatkan untuk
memperoleh refleks SM.
x Inspeksi meatus kemih eksternal setelah DRE untuk setiap
debit (sugestif patologi inflamasi).
734 Pedoman SRB tentang Bedah
yang normal DRE
?? klinisi harus memiliki konsepsi yang jelas tentang apa yang normal
pada DRE sehubungan dengan prostat dan struktur tentang hal itu. Prostat
yang normal terasa fi rm dan elastis dan nuansa ini jelas sebagai struktur di
sekitar prostat memiliki konsistensi yang kontras.
?? Kedua lobus lateral dipisahkan oleh alur median, juga
dikenal sebagai sulkus median, adalah tentang ukuran menyamai segmen
distal ibu jari. Ketika digit memeriksa dijalankan sepanjang sulkus median atas
ke bawah, dia menemui area yang lembut hanya distal ke puncak prostat dan
ini sesuai dengan membran uretra.
?? Kateter indwelled bisa dirasakan di sini. Di kedua sisi ini
titik berbohong Kelenjar Cowper dari Cowper.
?? Setelah meluncur fi jari ke atas dalam sulkus median, seseorang dapat
mencapai batas atas kelenjar, di kedua sisi yang terletak vesikula seminalis.
vesikula seminalis normal tidak teraba. The lympahtics terletak antara vesikel
dan lobus lateral pada setiap sisi.
DRE di jinak Pembesaran Prostat yang
Prostat terasa biasanya elastis di pembesaran jinak menyiratkan hasil kelenjar untuk
tekanan yang diberikan oleh digit memeriksa hanya untuk mundur. Ketika elemen berserat
mendominasi, rasanya perusahaan. Ketika lobus lateral memperbesar, mereka
menyebabkan tonjolan cembung ke dalam lumen rektum yang selalu jelas bagi jari
memeriksa. Ment enlarge- dari lobus lateral bisa asimetris. Sulit untuk membuat sebuah
pembesaran lobus murni median. Sebuah lobus median dapat dirasakan terhadap bougie,
diperkenalkan sebelum DRE. Jarang, lobus median besar dapat dirasakan secara bimanual
dalam subjek tipis. Mukosa dubur dapat dipindahkan melalui pembesaran jinak, kecuali
menjadi pembesaran besar peregangan dinding rektum anterior. Permukaan pembesaran
jinak biasanya halus. Sebuah prostat jinak mempertahankan mobilitasnya yang diperiksa
dengan lembut mendorong kelenjar depan dan ke atas. Sebuah bougie atau cystoscope
sarung dapat digunakan untuk menekan uretra prostat untuk menunjukkan mobilitas ini.
Ini adalah praktek umum di kalangan urolog untuk ukuran kelas prostat dengan DRE.
Berbagai kelas (Normal, Kelas 1 sampai 4) telah diterbitkan dalam volume
endoskopi dari Encyclopedia Urologica ( Roger W Barnes, 1959):
Normal: Encroaches 0-1 cm ke dalam lumen rektum
Tingkat 1: Encroaches 1-2 cm ke dalam lumen rektum
Kelas 2: Encroaches 2-3 cm ke dalam lumen rektum
Kelas 3: Encroaches 3-4 cm ke dalam lumen rektum
Kelas 4: Encroaches lebih dari 4 cm ke dalam lumen rektum
catatan: Sistem penilaian atas memperhitungkan hanya bagian dari kelenjar yang
menonjol ke dalam lumen rektum dan karenanya tidak memberikan perkiraan yang
akurat volume prostat. Namun, penelitian menunjukkan bahwa DRE memberikan
perkiraan yang cukup akurat dari ukuran kelenjar ketika prostat berukuran 50 cm 3 atau
kurang.
Metode klinis grading adalah sebagai berikut: The memeriksa jari dijalankan
lebih kelenjar dari satu sisi ke sisi bawah lain dan di atas untuk menentukan puncak
tonjolan. The jari kemudian geser ke arah sulkus lateral, mental menghitung jumlah
breadths bubur. Luasnya bubur digital kira-kira diambil sebagai satu sentimeter.
Total jumlah breadths bubur memberikan pengukuran perambahan ke dalam lumen
rektum, yang dicatat sebagai kelas tertentu.
DRE di Kanker Prostat
Kebanyakan kanker prostat commence per primam di zona perifer (Zona McNeal ini) dari
prostat yang langsung dapat diakses dengan jari memeriksa. kanker namun kecil dan awal
(Jewett- Whitmore A atau T1 dari TNM staging) tetap teraba untuk waktu yang lama. Oleh
karena itu pemeriksaan colok dubur dapat mengambil tahap hanya lebih tinggi dari penyakit
(Jewett-Whitmore B dan C atau T2 dan T3 dari TNM staging). kanker tahap T2 dirasakan
sebagai daerah indurated atau hard dalam batas-batas kelenjar, yang melibatkan itu
sampai batas yang bervariasi (setengah dari satu lobus-T2a; lebih dari setengah dari satu
lobus-T2b dan kedua lobus-T2c). kelainan Contoural (asimetri, hilangnya sulkus median
dan ketidakteraturan) menyarankan spread extraprostatic (T3a). Bidang kekerasan
mungkin ekor menjadi salah satu atau kedua vesikula seminalis (T3b). Mukosa rektum
dapat ditambatkan di sebagian besar wilayah sebagai kanker menyebar. Mobilitas kelenjar
juga hilang dalam tahap yang lebih tinggi dari penyakit ini. Bila penyakit melibatkan dinding
panggul lateral (T4), situasi ini disebut menyiratkan 'panggul beku' ada kerugian total
normal (DRE vide supra-normal)
Di masa lalu, dokter telah menggunakan bougie atau cystoscope sebagai bantuan
untuk metode klinis untuk mengevaluasi kanker prostat. Sebuah bougie atau cystoscope
berlalu ke dalam kandung kemih digenggam oleh prostat seakan dengan cincin yang kaku
dan jari dalam rektum terasa instrumen dengan kesulitan besar di mana ia melewati
kelenjar ( tanda Gerachty ini).
pembesaran jinak bisa eksis sederajat dan pd waktu itu juga dengan kanker. Oleh
karena itu tampilan bijaksana bagi indurasi diskrit dalam ment enlarge- perusahaan.
Hanya 50% dari sugestif yang abnormal DRE ini dari tumor berubah menjadi kanker.
Fakta bahwa DRE normal di hadapan PSA 'normal' (<4.0 ng / ml) membawa kesempatan
30% dari menyimpan kanker menggarisbawahi relevansinya dalam praktek klinis. Lama
mation inflam- dan bate prostat mengubah konsistensi kelenjar meniru proses ganas.
Jarang, bate prostat memberikan kesan 'Manik-manik dalam tas' dan ini disebut tanda
Erichsen ini.
biopsi prostat dapat dilakukan transrectally dengan bimbingan digital. digit yang benar-benar
dapat memimpin biopsi jarum ke daerah-daerah yang mencurigakan untuk meningkatkan hasil
sampling. Sistematis beberapa biopsi (Empat kuadran, sekstan, oktan, 5 wilayah) juga dapat
dilakukan dengan menggunakan pedoman digital, meskipun biopsi dengan bimbingan transrectal
ultrasound telah menggantikan biopsi dipandu secara digital.
DRE di Gangguan inflamasi prostat
yang
Dalam prostatitis akut, kelenjar bengkak, tegang dan indah lembut. Banyak dari
kelembutan yang diinginkan selama DRE pasien tersebut. Area menghaluskan
ditambah dengan kelembutan yang sugestif abses. Dalam prostatitis kronis,
pembesaran minimal dengan nodularitas dan pameran sedikit atau tidak ada nyeri
tekan. Dalam kasus lama striktur uretra, prostat sering diratakan dan tible hampir
percep- ke jari. mendatarkan adalah hasil dari tekanan berkemih yang tinggi di uretra
prostat pada pasien tersebut. vesikula seminalis dapat terlibat dalam penderitaan
TBC prostat, meskipun tidak ada tanda-tanda khusus yang patognomonik dari infeksi
ini. Di sini, vesikula seminalis yang keras dan tidak teratur, sering digambarkan sebagai
'terjal'
(Ditandai dengan fitur kasar, tajam atau kasar).

Ini adalah bijaksana untuk menyelesaikan kultur urin tersegmentasi (VB1, 2, 3) dalam semua
kasus pada gangguan inflamasi karena membantu untuk melokalisasi bakteri untuk Speci fi c
bagian dari saluran kemih bawah dengan sampling segmen yang berbeda dari aliran kemih.
Lebih lanjut, menyatakan sekresi prostat (EPS) setelah DRE dan prostat pijat akan sangat
membantu dalam mengungkapkan kehadiran peradangan di prostat.
VB1 (Voided kandung kemih 1): Pertama 10 ml urin voided. budaya positif menunjukkan
uretritis atau prostatitis
VB2 (Voided kandung kemih 2): Mid aliran urin. budaya positif menunjukkan cystitis
VB3 (Voided kandung kemih 3): Pertama 10 ml urin voided setelah pijat prostat. budaya
positif menunjukkan prostatitis.
EPS: budaya positif menunjukkan prostatitis. budaya negatif dengan peningkatan
leukosit per daya tinggi lapangan (> 10) menunjukkan peradangan sindrom nyeri panggul
kronis.
DRE di High Kuda Prostat
Dalam gangguan prostato-membran karena trauma, prostat didorong ke atas oleh
hematoma panggul berkembang. Ini dikatakan menimbulkan tanda disebut 'naik prostat
tinggi atau 'pie di langit'. Sebuah hematoma panggul besar dapat membuat tidak mungkin
untuk merasakan prostat dan karena ini adalah tanda tidak dapat diandalkan (Elliot dan
Barrett, 1997). pewarnaan darah dari warung jari harus waspada dokter dari kemungkinan
cedera dubur.
DRE di bulbokavernosus Reflex (BCR)
Dengan jari masih dalam rektum, refleks ini ditimbulkan oleh salah meremas
glans atau lembut menarik-narik kateter indwelled. Kontraksi dari anus sekitar
jari merupakan BCR positif, sugestif integritas segmen tulang belakang S2-4.
BCR negatif harus segera evaluasi neurologis rinci, terutama pada pasien
dengan retensi urin dianggap karena pembesaran prostat jinak.
Ini sikap Anda, bukan bakat Anda yang menentukan ketinggian Anda dalam hidup.
Diferensial Diagnosis Mass Abdomen 735
DRE di Gangguan ejakulasi
semen volume rendah dapat dikaitkan dengan Tate Pro-datar berhenti berkembang. Bombastis
dan buncit vesikula seminalis menyarankan obstruksi duktus ejakulasi. pijat prostat dengan
cystoscope diposisikan di verumontanum mungkin akan meminta sebuah penghabisan sekresi
keputihan mengkonfirmasikan patensi saluran ejakulasi.
catatan:
artifacts- terapi intervensi terapi seperti konsumsi jangka panjang dari 5 inhibitor
alpha-reductase (Finasteride dan Dutasteride); reseksi transurethral dari prostat; radiasi
prostat dan diulang biopsi jarum seperti dalam surveilans aktif untuk kanker prostat
menyebabkan perubahan yang mungkin membawa kelainan kontur dan konsistensi.
Hal ini harus diingat ketika menafsirkan temuan DRE.
DRE dalam Kondisi Bedah lainnya
x Dalam mengidentifikasi sekunder rektovesikalis ( Blumer rak) sekeras,
massa nodular pada aspek anterior dari rektum dan di atas prostat; disini
mukosa akan bebas.
x kanker dubur yang teraba secara klinis pada 90% kasus; tua
Pasien datang dengan sejarah sugestif dari tumpukan bisa disebabkan pertumbuhan di atas
dalam rektum.
x massa panggul dapat dinilai dengan DRE sering dengan palpa- bimanual
tion dengan sisi lain per perut di hypogastrium tersebut; biasanya dilakukan di bawah
anestesi umum; tumor kandung kemih juga sering dapat dinilai dengan ini. Kandung kemih
harus kosong idealnya di sini.
x tumpukan thrombosed diraba secara klinis oleh DRE.
x nada sfingter dapat dinilai.
x Di kondisi perut akut seperti peritonitis, obstruc- usus
tion, rektum kosong dan nyeri dapat dirasakan.
x abses pelvis dirasakan oleh DRE sebagai lembut, halus, lembut, berawa
pembengkakan pada aspek anterior rektum. abses pelvis dapat dikeringkan per
rektal pada laki-laki.
x Sebelum Proktoskopi atau sigmoidoscopy atau DRE kolonoskopi adalah
Harus.
 Bab er

17
Perut Dinding dan
umbilikus

Mengapa mereka bertemu nasib yang paling disayangkan dan disesalkan ini? Memiliki kapal ini melakukan kejahatan besar, bahwa Anda, O Nature, adil dan
provident ibu ke seluruh bagian tubuh lainnya, telah menjadi langkah-ibu ini saja, sehingga mereka layak untuk dikunjungi dengan penderitaan begitu
mengerikan, hukuman begitu parah seperti wasting dan kematian? Tidak pembuluh darah terus menerus memasok darah ke janin? Tidak arteri memberikan
kehidupan untuk itu? Apakah mereka tidak sarana menganugerahkan peningkatan dan nutrisi pada janin?

- Girolamo Fabrizio (Fabricius ab Aquapendente), 1649

GARIS BESAR BAB

?? Penyakit umbilikus ?? Fistula pusar ?? Rektus Sheath Hematoma

?? omphalitis ?? paten urachus ?? Perut Dinding Abses
?? Granuloma pusar ?? Burst Abdomen ?? Meleney Progresif Sinergis
?? Anomali Vitellointestinal ?? Perut Dinding Tumor Bakteri Gangren dari perut Dinding
Saluran ?? Tumor Desmoid
?? Sinus pusar ?? eksomfalos ?? Diverication dari recti

?? Adenoma pusar ?? gastroschisis

PENYAKIT umbilikus - karsinoma-Suster nodul sekunder Joseph melalui limfatik dari

ment liga putaran, mary pri berada di perut, usus besar,
1. radang: ovarium, rahim, payudara (sering spread darah).
Omphalitis.
granuloma umbilical. sinus
4. bodong.
pilonidal.
5. kalkulus pusar (Umbolith).
2. fistula:
Sebuah. feses
- Paten duktus vitellointestinal.
- ulserasi neoplastik.
- TBC peritoneum.
b. kemih urachus -Patent.
3. neoplasma:
Sebuah. Jinak
- Adenoma (Raspberry tumor).
- Endometrioma.
b. Ganas
- Primer (jarang). Gambar 17.1.: Periumbilikalis lesi-bisa berpigmen menjadi melanoma.
 Perut Dinding dan umbilikus 737

omphalitis komplikasi
x Hal ini infeksi dan radang umbilikus. Hal ini biasanya terlihat di ?? abses dinding perut
bayi yang baru lahir.
?? Ekstensif perut ulserasi dinding dan kulit dan subkutan
x tali pusat yang terputus selama kelahiran mengandung bakteri
pembentukan gangren
seperti staphylococci (50%), streptokokus, E. coli, Clostridium tetani
?? Septikemia melalui vena umbilikalis
(kadang). teknik aseptik yang tepat (oleh staf perawat dan dokter) dan
?? Peritonitis membawa prognosis buruk
pembersihan tali pusat dengan larutan chlorhexidine akan mengurangi
?? Umbilical granuloma, hernia umbilikalis
infeksi pusar.
?? tetanus neonatal

?? Portal vein thrombosis dan hipertensi portal

?? penyakit kuning neonatal karena kolangitis-6 minggu setelah melahirkan

karena penyebaran infeksi ke hati di vena umbilikalis

SEBUAH B
Gambar 17.2A dan B: ( A) omphalitis (infeksi umbilical); (B) sepsis umbilical
dengan debit sebesar-besarnya.

Penyebab

x Ligasi tali pusat tanpa tindakan pencegahan aseptik.

x asepsis miskin dan kebersihan pusar selama persalinan dan setelah melahirkan.

Gambar 17.3.: infeksi pusar menyebabkan abses dinding perut.

bakteri
x Staphylococci, streptococci. granuloma pusar
x organisme gram negatif.
x Hal ini karena infeksi kronis pada cicatrix pusar,
x Clostridium tetani menyebabkan tetanus neonatal.
menyebabkan jaringan granulasi cemberut, yang mengarah pada pembentukan
granuloma umbilical.
fitur x Hal ini terjadi dalam setiap kelompok usia, tetapi umum pada bayi dan anak-anak.

x Infeksi dapat menyebar di sepanjang pembuluh hipogastrik ke
dinding perut menyebabkan abses dinding perut.
x Infeksi dapat menyebar ke peritoneum menyebabkan peritonitis.
x Pada kasus yang parah, septikemia dapat terjadi.
x granuloma umbilikalis dapat terjadi sekali infeksi akan terlokalisasi.
Menyajikan sebagai debit pusat dengan lembut, merah, bengkak menonjol dari
umbilikus yang berdarah pada sentuhan.
x Ini harus dibedakan dari anomali dari vitello-
duct usus. Hal ini juga meniru adenoma pusar.

x discharge purulen dengan warna merah, umbilikus bengkak.

x investigasi
Studi budaya debit. USG
abdomen.

Pengobatan

x Antibiotik.
x Drainase abses.
x tindakan pencegahan aseptik sementara ligating kabel akan mencegah kemungkinan

sepsis pusar.
x jaringan granulasi yang berlebihan harus diangkat melalui pembedahan atau dengan

kauter (umumnya) menggunakan asam trikloroasetat atau perak nitrat atau tembaga sulfat SEBUAH B
dalam jumlah kecil. Gambar 17.4A dan B: granuloma umbilical karena sepsis.

mata hitam pusar adalah tanda Cullen dalam pankreatitis akut dan kehamilan ektopik yang pecah.
738 Pedoman SRB tentang Bedah

Pengobatan x studi radioisotop.

x Antibiotik, aplikasi perak nitrat dan dressing kering. x Jika obstruksi hadir, polos X-ray perut di tegak
postur berguna untuk memvisualisasikan tingkat udara-cairan beberapa.
x Kadang-kadang mungkin memerlukan eksisi granuloma atau umbi-

lectomy (jarang).

Anomali vITELLOINTESTINAL DUCT

Selama perkembangan janin, midgut berkomunikasi dengan yolk sac melalui duktus
vitellointestinal atau omphalomesenteric. duct ini perlahan-lahan menyempit selama
pengembangan dinding perut untuk berbohong dalam kabelnya, kemudian komunikasi
ini melenyapkan ke usus bebas dari yolk sac. Cacat pada pemusnahan menyebabkan
anomali yang berbeda.

Anomali adalah:

1. Semoga tetap sepenuhnya paten, membentuk fistula usus.

2. Hanya sebagian kecil dekat umbilikus mungkin tetap paten membentuk pemakaian sinus
pusar. Seringkali mukosa bagian ini dipertahankan (epitel lining) menjorok atau
Everts untuk membentuk adenoma pusar.

3. Duct ditutup di kedua sisi, tapi porsi intervensi mungkin tetap sebagai kista
intra-abdominal.
Gambar 17.6.: Paten duktus vitellointestinal.
4. saluran Vitellointestinal yang dilenyapkan dapat mempertahankan sebagai sebuah band

yang mungkin menjadi kursi untuk obstruksi usus, volvulus, herniasi internal.

5. usus end mungkin tetap paten membentuk divertikulum Meckel, yang mungkin melekat Pengobatan
pada umbilikus dengan band berserat. divertikulum Meckel itu sendiri dapat
Eksisi duktus vitellointestinal dilakukan, bersama dengan tion resec segmen usus
menyebabkan diverticulitis, obstruksi.
yang mengandung divertikulum Meckel.

Penyebab SINUS

pusar
x saluran vitellointestinal gigih sebagian ke arah sisi pusar.
SEBUAH C
x urachus persisten.
x TBC.
x infeksi pusar.
x Umbolith epitel -desquamated dari umbilikus akan dikumpulkan dan inspissated
di reses pusar menyebabkan hitam / batu berwarna coklat (batu pusar). Hal ini
menyebabkan infeksi pusar berulang dan sinus.

x sinus pilonidal dari umbilikus.

D EB x Keganasan di urachus.
x Gambaran klinis
Gambar 17.5A ke E: Anomali duktus vitellointestinal. (A) fistula usus; (B) sinus Nyeri, pembengkakan, debit dan nyeri di umbilikus. Fitur
umbilical; kista (C) Intra-abdominal; (D) Band; divertikulum (E) Meckel dengan
penyebab tertentu.
band.

investigasi
Anomali duktus vitellointestinal
x Studi budaya debit dan sensitivitas, sitologi untuk malig-
?? Usus fistula sel nant, studi AFB.
?? sinus pusar x Sinusogram.
?? adenoma pusar
x USG abdomen, CT abdomen.
?? kista intra-abdomen
x Dada X-ray, ESR.
?? divertikulum Meckel
?? Band intra-abdomen
Pengobatan

x Perlakukan penyebabnya.
investigasi
x Antibiotik.
x Fistulogram. x obat antitubercular dalam kasus tuberkulosis.
x USG abdomen. x Umbilectomy.
 Perut Dinding dan umbilikus 739

Pusar adenoma (Raspberry Tumor) x Pengobatan

Fistulectomy, bersama dengan reseksi segmen usus, paten saluran
vitellointestinal, dan anastomosis usus. Fistulectomy dan eksisi vitelline
saluran sampai ke permukaan antimesentric ileum. Pembukaan di ileum ini
ditutup melintang menggunakan vicryl atau sutra jahitan.

PATEN urachus
Allantoic duct / tangkai yang merupakan sisa dari bagian tengkorak dari ventral
urogenital bentuk sinus urachus. Ia mendapat fibrosed dan bentuk median ligamen
umbilical.

Ketika urachus paten dapat membentuk:

x Paten urachus (Urachal fistula) antara umbilikus dan

kubah kandung kemih (Hal ini terus-menerus ligamen umbilical median).
Gambar 17.7.: adenoma pusar (tumor Raspberry).

x Urachal sinus jika hanya sisi pusar urachus adalah paten.

x Saya t umumnya terlihat pada bayi. Hal ini karena sebagian oblit-
x Urachal kista jika porsi hanya tengah urachus adalah paten
erated duct vitellointestinal menjelang akhir pusar, menyebabkan
dengan lapisan dan kandungan fluida.
prolaps mukosa sehingga menimbulkan adenoma pusar x Urachal diverticulum ketika sisi kandung kemih dari urachus adalah
disebut juga sebagai tumor Raspberry.
paten.
x Ini menjorok keluar sebagai pembengkakan merah, yang lembab dengan

lendir dan cenderung berdarah pada sentuhan. Ini sering terinfeksi,

fitur
pemakaian nanah melalui umbilikus.
x Secara histologis, terdiri dari epitel kolumnar kaya x debit persisten dari umbilikus sering diwarnai dengan
sel goblet. urin, jika fistula.
x Perbedaan diagnosa: granuloma umbilical. x infeksi berulang dan perdarahan.
x Nyeri pada umbilikus dan bawah.
Pengobatan x infeksi saluran kemih berulang.

x Jika tumor bertangkai, ligatur perusahaan terikat putaran

itu, sehingga tumor akan jatuh dalam beberapa hari. Jika muncul kembali, umbilectomy

dilakukan.

x Kadang-kadang mungkin ada saluran vitellointestinal paten atau

divertikulum Meckel, yang mungkin memerlukan reseksi bersama dengan

segmen usus.

catatan:
adenoma pusar tidak hilang setelah aplikasi perak nitrat.

fistula pusar
x Penyebab
Paten duktus vitellointestinal.
urachus paten. Pascaoperasi.
TBC.

x Gambaran klinis
debit feses atau debit kemih, debit berlendir. infeksi berulang.

Nyeri, nyeri tekan dan kritik pedas di dalam dan sekitar umbilikus.

x investigasi
Fistulogram, CT fistulogram. Studi Discharge.
CS, AFB dan sitologi. USG abdomen.
Gambar 17.8.: Berbagai jenis anomali urachal.

Tanyol ini tanda: umbilikus berjarak sama dari proses xifoideus dan simfisis pubis. Hal ini mengungsi ke bawah dalam
asites dan ke atas dalam massa panggul.
740 Pedoman SRB tentang Bedah

x Penjahitan peritoneum tidak penting dalam kegagalan luka; saya t

adalah penutupan fasia yang memutuskan kekuatan.

x bahan jahitan nonabsorbable monofilamen digunakan untuk
Penutupan meskipun bukti mengatakan bahwa tidak ada perbedaan antara
sintetis diserap seperti asam polyglactic dan nonabsorbable monofilamen
jahitan. jahitan nonabsorbable menyebabkan nyeri luka berkepanjangan tetapi
lebih disukai pada pasien kategori risiko.

x Jahitan Interval gigitan harus 1 cm tapi tidak lebih; jahitan

panjang dan panjang luka rasio harus 4: 1 atau lebih tetapi tidak kurang.

Gambar 17,9.: Tuberkulosis dari urachus yang dipotong.

investigasi
x Fistulogram untuk melihat sejauh.
Gambar 17.10.: dehiscence luka perut dalam irisan melintang dengan pengeluaran isi dari
x perut AS. usus; sangat jarang untuk memiliki dehiscence dari irisan melintang.
x Discharge analisis dan budaya.
x Analisa urin.

Gambaran Klinis (2%)

Pengobatan
x Perasaan tiba-tiba memberikan jalan dari ke-5 luka-on ke 8
x eksisi bedah dari saluran tersebut.
hari pasca operasi sering dipicu oleh serangan batuk yang parah.
x Sering eksisi pusar mungkin diperlukan.
catatan:
Keganasan (adenocarcinoma) atau TB dapat terjadi pada urachus paten.

BURST ABDOMEN (perut Luka dehiscence)

(AKUT LUKA KEGAGALAN)
x Ini adalah gangguan luka laparotomi, terjadi biasanya
antara 5 dan hari pasca operasi-8.
x Biasanya jahitan menentang lapisan dalam, yaitu peritoneum SEBUAH B
dan rektus selubung merobek melalui, menyebabkan ledakan abdomen- Gambar 17.11A dan B: Burst luka perut mengekspos usus
Kegagalan luka akut. Ini adalah sebuah Kegagalan luka mekanik karena di luar. Hal ini ditutupi dengan mesh kemudian.

berbagai faktor yang menyebabkan pemisahan luka perut tertutup sering

dengan pengeluaran isi dari isi.
x Ada pemisahan pasca operasi dari muscu- perut
lapisan loaponeurotic.
x Ini adalah 2% umum. Umum pada laki-laki. Kematian lebih
dari 30%.
x Selain kesalahan teknis, penyebab infeksi luka yang mendalam

pemisahan lokal dari luka yang selain peningkatan tekanan

intra-abdomen menyebabkan luka dehiscence.
x sayatan vertikal lebih rentan untuk dehiscence dari trans-
ayat luka sayatan vertikal di seluruh aponeurosis dan ketika kontrak dinding perut,
itu menciptakan lateral diarahkan ketegangan pada penutupan vertikal.
penutupan massa lebih baik dari layerby-lapisan penutupan.

Gambar 17,12.: Maag atas luka pasca operasi.

 Perut Dinding dan umbilikus 741

lebih baik untuk menempatkan jahitan tersebut. Setiap jahitan ditempatkan pada interval
Faktor yang berhubungan dengan meledak perut
2 cm. Ini adalah jenis penjahitan digunakan saat ini dalam kondisi perut akut bukan
?? Pilihan bahan jahitan yang digunakan jahitan retensi. Di sini juga lebih baik untuk menempatkan semua jahitan di bawah visi
?? Metode penutupan; Ketegangan penjahitan bebas yang paling penting. yang tepat dan knotting dilakukan di akhir. Setidaknya empat knot harus ditempatkan.
?? garis tengah atas dan luka vertikal lebih mungkin untuk mengganggu ketegangan yang berlebihan harus dihindari. Dalam peritoneum perut bagian atas tidak
dari melintang perlu dimasukkan dalam gigitan; tapi di perut bagian bawah seperti linea alba yang tidak
?? luka bedah peritonitis, perut akut, operasi besar jelas, peritoneum termasuk dalam ini. tiriskan subkutan dengan jahitan kulit longgar lebih
seperti pankreas, hati, lambung, operasi untuk keganasan memiliki dence inci disukai. Pada infeksi yang parah, luka kulit dibiarkan terbuka dan tertutup seperti
tinggi gangguan
menjahit sekunder setelah 14 hari. Masalah dengan penutupan langsung dengan upaya
?? Parah batuk, muntah dan distensi pada periode pasca operasi
paksa bisa menyebabkan sindrom kompartemen abdomen.
?? Miskin kondisi umum pasien-anemia, penyakit kuning, hipo-
proteinaemia, obesitas, uremia dan diabetes mellitus, usia tua, steroid, radiasi,
keganasan, kemoterapi.
?? Asites, laparotomi sebelumnya, durasi operasi> 150 menit
x Antibiotik dan cairan IV dilanjutkan.
merupakan faktor risiko lainnya.
x Luka biasanya sembuh dengan baik tanpa banyak dehiscence kedua. Terlambat

masalah, mungkin pengembangan hernia insisional.

x debit serosanguineous merah muda ( salmon berwarna besar
x dressing biologis, sistem vakum luka yang lebih baru modali-
kuantitas cairan) dari luka.
ikatan digunakan.
x Sering omentum atau gulungan usus dipaksa keluar dari luka.

x Secara klinis meledak perut dapat didiagnosis tanpa gagal. metode yang lebih baru sekarang mengelola perut meledak

x Probing luka menggunakan jari bersarung menghargai dehis- x Jika tepi fasia yang nekrotik, debridement yang tepat luka
cence lapisan musculoaponeurotic. tepi dilakukan. Satu tidak harus berusaha penutupan luka secara paksa karena akan
meningkatkan tekanan intra-abdomen lebih lanjut dan re-dehiscence terjadi (Ketika
fascia yang kuat dan utuh penutupan primer dapat dilakukan). Luka dan isi ditutupi
dengan jala diserap atau prostesis biologis seperti decellularised submukosa babi dan
dermis atau dermis kadaver manusia. Mereka mencegah pengeringan usus, infeksi
bakteri.

x sistem vakum luka menggunakan terbuka busa sel, semiocclu-

menggantungkan sive lebih aparat busa dan hisap. Ini menyediakan cakupan
langsung, meminimalkan kehilangan panas, tekanan negatif itu membersihkan
cairan interstitial, mengurangi edema usus dan kontaminasi, meningkatkan aliran
SEBUAH B
darah luka dan mempromosikan penyembuhan luka. Setelah luka luka granulates
Gambar 17.13A dan B: hernia insisional yang diperbaiki sebelumnya memiliki
ditutup dengan penutupan primer atau dengan cangkok kulit atau flaps tergantung
menganga mengekspos mesh; (B) ketegangan jahitan horizontal.
pada ukuran luka.

Pengobatan x teknik pemisahan komponen memungkinkan fasia utama

penutupan.
x aspirasi nasogastrik, cairan IV.
x Operasi darurat, yaitu di bawah anestesi, luka dibuka dengan benar.

Gulungan usus diganti ke dalam rongga perut. mencuci menyeluruh

diberikan. Luka ditutup dengan semua lapisan jahitan,
melewati bahan jahitan nonabsorbable melalui karet merah atau kerah plastik jahitan
ketegangan ( yang disimpan selama 14 hari).
Dimodifikasi penutupan Smead-Jones terutama digunakan untuk mencegah
meledak perut-itu terganggu jahitan khusus yang digunakan dalam penutupan
perut sebagai lapisan tunggal tidak termasuk kulit. Linea alba diadakan dengan
forsep Allis'. Nomor satu polyethylene atau PDS jahitan bahan yang digunakan.
gigitan pertama di satu sisi diambil 3 cm (lebar) dari margin dari luar ke dalam; itu
kemudian dilewatkan melalui tepi berlawanan yang sesuai dengan lebar 3 cm dari
dalam ke luar; kemudian lagi satu lingkaran kecil mm lebar 5 dari tepi setiap sisi
luka dari situs gigitan pertama ke situs gigitan kedua diambil; jahitan yang diikat di
tepi bebas dari sisi gigitan pertama. Penuh gigitan ketebalan memegang jahitan
dan mempertahankan ketegangan pada luka. lingkaran kecil terus linea alba di
tempat apposed. Besar jarum Ferguson melengkung
SEBUAH B

Gambar 17.14A dan B: jahitan ketegangan vertikal.

Kebenaran adalah apa yang sebenarnya harus. Realitas adalah apa yang terjadi. Setiap kenyataannya tidak perlu jujur ​benar.
742 Pedoman SRB tentang Bedah

Manajemen meledak perut

?? fasia penutupan-dalam ketegangan / jahitan retensi mendalam Primer

?? Tertunda penutupan dengan bungkus mesh awal atau pack / oppsite atau

tas Bogota
?? Topikal negatif (vakum) penutupan tekanan
?? Tertunda penutupan kulit atau skin graft selama luka dehiscence
setelah Granulates baik.
?? teknik pemisahan komponen dengan penutupan fasia primer
?? Menempatkan menguras dalam pesawat subkutan

?? terapi antibiotik yang sesuai; manajemen fluida

?? Pencegahan sindrom kompartemen abdomen, hematoma
atau intra-abdominal pembentukan abses atau sepsis
?? Darah atau produk darah transfusi; suplementasi gizi

Tumor WALL PERUT

B
Gambar. 17.16B

Gambar 17.16A dan B: dinding perut ulkus proliferatif (A) dan besar
tumor, mungkin fibromatosis dari dinding perut juga (B).

x Menyajikan pembengkakan progresif biasanya sebagai menyakitkan. sering ulcera-

tion dapat terjadi. Mencapai ukuran besar juga dikenal. Ini membosankan untuk
Perkusi. Pada tertular otot dinding perut, pembengkakan menjadi menonjol dan
kurang bergerak.
x diagnosis diferensial yang-abdominal wall abses, hematoma,
intra-abdomen tumor (patuh terhadap dinding perut).
x perut AS, CT abdomen merupakan diagnostik. Biopsi adalah penting.
x Pengobatan adalah eksisi luas dengan izin yang memadai dengan penghapusan

kulit yang berdekatan dan lapisan musculoaponeurotic. Cacat ditutupi dengan jala
SEBUAH B besar.
Gambar 17.15A dan B: ( A) abdomen sekunder dinding dari perut karsinoma; (B)
Suster Mary Joseph (Nee Julia Dempsey, Mayo Clinic USA) metastasis nodul pusar
DESMOID TUMOR
dari perut karsinoma.
( 'Desmo' Sarana Band / Tendon dalam bahasa Yunani)
x Mereka tidak jarang tapi sering hadir terlambat karena mereka biasanya
x Ini adalah tumor yang timbul dari lapisan musculoaponeurotic dari
asimtomatik.
perut, di bawah tingkat umbilikus.
x tumor umum adalah lipoma, fibroma, neurofibroma, dan fibroma-
Tosis.
x Hal ini unencapsulated, keras, fibroma, saat diklasifikasikan

x tumor ganas kadang-kadang ketika terjadi, yang baik dari kulit
atau jaringan lunak. Mereka mungkin tumor desmoid, sarcoma jaringan lunak seperti
fibrosarcoma, dermatofibrosarcoma, Liposarkoma, sekunder pusar ( Suster Joseph
Maria tumor).
dibawah fibromatosis agresif.
x 80% kasus terjadi pada wanita, biasanya setelah pengiriman.
Hal ini umum lebih tua bekas luka operasi perut (perut bagian bawah),
mungkin karena tomas haema tua. Kontrasepsi oral (OCP) penggunaan lebih
umumnya terkait dengan desmoid.
x Hal ini sering dikaitkan dengan poliposis usus familial
(FAP), osteomas, odontomes epidermal cysts- Sindrom Gardner. tumor
Desmoid adalah 1000 kali lebih umum pada FAP.

x Ini adalah tumor yang tumbuh lambat yang melibatkan otot dan jaringan lunak

dari dinding perut, lokal menyebar, sering mengalami perubahan

myxomatous.
x Tidak seperti fibroma, tidak pernah berubah menjadi sarkoma.

x Hal ini sering diklasifikasikan sebagai dangkal dan dalam. Hal ini juga clas-

sified sebagai perut ( umum pada wanita); ekstra-abdomen

(Umum pada laki-laki, yang umum di belakang, kepala, bekas luka, dinding dada, leher); dan

perifer.

SEBUAH histologis mengandung berinti plasmo sel raksasa cepat.

Gambar. 17.16A
 Perut Dinding dan umbilikus 743

Sindrom Gardner

?? Familial poliposis usus

?? osteomas

?? Odontomes

?? Epidermal kista-20%

Pengelolaan
x Kemungkinan asosiasi sindrom Gardner adalah mencari
dan Barium enema, X-ray, U / S perut dilakukan. MRI berguna.
Biopsi dilakukan untuk memperkuat diagnosis.
x eksisi tumor dengan margin 2,5 cm dilakukan bersama
dengan penempatan mesh untuk cacat perut.
x Hal ini cukup radiosensitive.
x Obat-obatan seperti sulindac dan tamoxifen juga digunakan.

x agen kemoterapi seperti doxorubicin, aktinomisin D, dacar-

bazine, carboplatin digunakan tetapi dengan toksisitas yang signifikan.

x tingkat kekambuhan tinggi 20-40%.

Gambar 17.19.: Eksomfalos utama. Catatan hati, usus kecil dan besar.

x Sac meliputi konten sangat tipis, terdiri dari tiga lapisan-luar

membran amnion, jelly tengah Wharton dan lapisan peritoneal batin. Sac mungkin
akan pecah saat melahirkan.
x Omfalokel sering dikaitkan dengan anomali kongenital dari
jantung dan genitourinari sistem-70%.
x anomali Vitellointestinal, hernia diafragma, malrotasi bisa
co-ada, eksomfalos, macroglossia, gigantisme (EMG) dapat hidup berdampingan dalam 2/3

seperti bayi-disebut sebagai sindrom Beckwith-Weidemann.

Gambar 17,17.: Berulang tumor dinding perut. Itu mungkin
fibromatosis atau dermatofibroma berulang.
x Kromosom trisomi-13, 15, 18 dan 21, kandung kemih extrophy,
anus imperforata, sakral anomali tulang belakang, meningomyelocele.
x Perut dinding cacat dapat dikonfirmasi dalam kandungan oleh kami. Amnio-
centesis dan analisis kromosom dapat dilakukan. Hal ini akan memungkinkan menentukan
kebutuhan yang mungkin untuk penghentian kehamilan, atau rencana pengelolaan segera
setelah melahirkan.
x otot dinding perut biasanya dikembangkan tetapi lapisan peritoneal
adalah hipoplasia.

Eksomfalos (omphalocele) jenis

x Ini adalah kegagalan seluruh atau sebagian dari usus untuk kembali ke selom yang Dua jenis:
rongga selama hidup janin awal, seperti rongga selom belum dikembangkan dengan baik.
Perbedaan antara eksomfalos ringan dan eksomfalos utama

eksomfalos minor eksomfalos utama

kantung kecil kantung besar

Cacat <5 cm Cacat> 5 cm

Konten adalah usus kecil hanya Hati, kecil dan usus besar

penutupan primer adalah mungkin penutupan primer tidak mungkin

baik prognosis prognosis buruk

Eksomfalos kecil:
x Berikut kantung kecil dan tali pusar melekat ke
puncak, dengan usus kecil sebagai konten. pengobatan untuk
E. kecil relatif lebih mudah. kantung tersebut harus memutar sehingga dapat
mengurangi konten ke rongga peritoneum melalui defek pusar dan perut adalah
diikat. Kemudian cacat ditutup (Defect adalah <5 cm).

Gambar 17.18.: Eksomfalos.

Kesulitan datang bukan untuk menghalangi, tapi untuk mengajar.

744 Pedoman SRB tentang Bedah

Eksomfalos utama:
x Sebuah cacat besar (> 5 cm) hadir dengan isi berbaring sepenuhnya
di luar. tali pusar melekat pada aspek inferior kantung.
Isi menjadi usus kecil, usus besar dan hati.
x Sering pecah kantung saat melahirkan, yang pada gilirannya menyebabkan parah
infeksi dan kematian yang tinggi. Berikut segera dioperasi (dalam jam) adalah satu-satunya
harapan untuk menyelamatkan anak.
aspirin, ibuprofen, pseudoefedrin selama trimester 1 dan yang secara teratur merokok dan
mengambil alkohol.
x Umbilikus normal. cacat hampir selalu di sebelah kanan dari
utuh tali pusat. Pengeluaran isi dari usus terjadi melalui defek selama hidup
intra uterine. Tidak ada kantung peritoneal dan efek iritasi cairan ketuban
menyebabkan peritonitis kimia dengan pembentukan tebal, membran edema.

x Nonrotasi dan usus atresia adalah asosiasi umum

(15%). anomali jantung tidak umum seperti di omfalokel.
x Setelah melahirkan, bayi ini lebih rentan untuk kehilangan cairan, hipo-
Esplanade, hipovolemia, sepsis, asidosis metabolik.
x Nekrosis enterocolitis juga umum pada bayi tersebut (20%).
Mereka juga lebih rentan untuk ileus paralitik.

Gambar 17.20.: Diagram menunjukkan perbedaan antara eksomfalos

minor dan eksomfalos utama.

x Seperti hampir tidak ada dikembangkan dengan baik abdomi rongga nal, itu
tidak mungkin untuk mengurangi isi ke dalam rongga peritoneum. Jadi
awalnya, santai sayatan ditempatkan di atas dinding perut lateral dan juga
lapisan subkutan harus dirusak sehingga dapat mengakomodasi, apa saja SEBUAH B
yang mungkin isi dalam rongga. Isi tidak dipaksa ke dalam rongga, yang pada
Gambar 17.21A dan B: Gastroschisis.
gilirannya dapat menyebabkan obstruksi usus, gangguan pernapasan,
pembengkakan vena.
Pengobatan
x Seringkali tas plastik steril ( silo Silastic) dapat dibungkus lebih
Umum:
isi hati-hati. memutar bertahap dari tas di atas puncak secara berkala selama dua
?? manajemen cairan
sampai tiga minggu akan merangsang rongga peritoneum untuk meningkatkan
?? TPN
kapasitas dan akhirnya isi mendapatkan berkurang. Kemudian cacat ditutup dengan
?? Antibiotik
benar.
?? RT aspirasi
x Antibiotik, cairan IV, dukungan nutrisi yang diperlukan selama ini
periode. ?? suplemen kalori.

x Kematian lebih tinggi terlepas dari semua ini-karena sepsis, dehidrasi,

hipotermia dan gagal napas. Spesifik:
x Akhir hernia ventral harus diperbaiki di masa nanti. x Kemudian di bawah GA, usus didorong ke dalam perut melalui
cacat dan cacat ditutup dengan jahitan nonabsorbable terputus. Seringkali ketika usus
tidak akomodatif dalam rongga perut, usus yang awalnya ditempatkan di tas silo silastic
Manajemen eksomfalos
steril. Pada periode kemudian, didorong ke dalam perut secara bertahap. Sering

?? Vitamin K injeksi, TPN merupakan bagian dari usus mungkin tidak layak, maka reseksi dan anastomosis harus

?? kontrol sepsis dengan antibiotik dilakukan.

x Dengan operasi yang tepat, nutrisi, resusitasi, tingkat kelangsungan hidup adalah 90%
?? Evaluasi untuk anomali lainnya
yang lebih baik dari omphalocele.
?? Dalam E. utama ketika kantung adalah aplikasi utuh dari 0,5% mercurochrome
x ileus pasca operasi berkepanjangan adalah masalah umum di ini
dengan 65% alkohol untuk mempromosikan pembentukan jaringan granulasi
pasien.
?? Pencegahan aspirasi

?? Pencegahan hipotermia
eksomfalos gastroschisis
?? Membungkus konten dengan tas steril / wrapper
1. Cacat melalui umbilikus 1. Cacat lateral umbilikus
?? Koreksi dehidrasi
2. Covered oleh kantung yang memiliki tiga 2. Tidak ada kantung peritoneal
?? Definitif prosedur bedah seperti sayatan rilis dan penutupan
lapisan

3. Terkait dengan anomali 3. Tidak terkait (kecuali

malrotasi)

Gastroschisis (Belly Sumbing)

x Ini adalah cacat dinding perut anterior hanya lateral

Rektus selubung hematoma
umbilikus. Hal ini umum pada bayi prematur. x otot rektus abdominis disediakan oleh superior dan inferior
x Hal ini terkait dengan cacat dalam involusi vena umbilikalis 2. arteri epigastrium. Cedera ke salah satu kapal ini akan menyebabkan perdarahan dan hematoma
Hal ini umum di ibu lebih muda dari 20 tahun, mereka yang mengambil, di rektus selubung.
 Perut Dinding dan umbilikus 745

x Umumnya itu adalah karena perdarahan dari rendah arteri epigastrika di x Aspirasi akan menunjukkan nanah.

perut bagian bawah. x Harus disingkirkan dari massa intra-abdomen, abses dingin,
hernia parietal.

Penyebab x USG dan aspirasi jarum adalah konfirmatif.

?? trauma
?? Operasi Pengobatan
?? Spontan hematoma, demam tifoid
?? diskrasia darah, haemophila, terapi antikoagulan Hal ini antibiotik dan drainase di bawah anestesi umum.
?? mengejan parah dan latihan
?? Tetanus dan kejang lainnya
?? Pasien antikoagulan
?? Nifas.

fitur
x Umum pada wanita.
x tiba-tiba bengkak di perut bagian bawah, yang lembut,
hangat, perusahaan di satu sisi perut. Pembengkakan tidak menyeberangi garis tengah. SEBUAH B
Gambar 17.23A dan B: ( A) dinding abses perut; (B) pascaoperasi
x perubahan warna kebiruan atas pembengkakan.
perut dinding abses.
x AS dan aspirasi menegaskan diagnosis.
x Harus dibedakan dari massa lain dan hernia parietal.
x profil koagulasi adalah suatu keharusan. MELENEY Progresif Sinergis BAKTERI gangren
x CT scan perut sering dibutuhkan. DINDING PERUT

Pengobatan
x Hal ini karena infeksi oleh mikroaerofilik streptokokus, stafilokokus
x Biasanya konservatif dengan analgesik dan antibiotik. dan anaerob lain dari luka perut atau dada pasca operasi.
x angiografi embolisasi arteri epigastrika inferior.
x Kadang-kadang membutuhkan drainase hematoma dan ligasi x Hal ini umum di HIV, diabetes dan orang yang mengalami imunosupresi.
rendah arteri epigastrium. x Tiba-tiba sakit, kemerahan, menghitam dan gangren dari kulit
perut dengan nekrosis dinding perut.
PERUT WALL ABSES x Toksisitas, septikemia, gagal ginjal dapat terjadi.

Penyebab
Pengobatan
?? hematoma terinfeksi
x Antibiotik seperti penisilin dan metronidazol.
?? sepsis pusar menyebar ke dalam lapisan perut menyebabkan
abses
x Eksisi jaringan nekrotik dan gangren sampai berdarah.
?? Penyebaran darah dari fokus yang jauh.

SEBUAH B

Gambar 17.22A dan B: ( A) Abses dinding perut pada anak; (B) infeksi
dinding perut dengan luka.

fitur
x Lembut, lembut / pembengkakan perusahaan yang baik lokal, patuh terhadap kulit

dan otot perut bawah dan tidak mobile. Gambar 17,24.: Parah sepsis dinding perut pada pasien pasca operasi.

Seorang suami tuli dan istri buta selalu beberapa bahagia.

746 Pedoman SRB tentang Bedah

x transfusi darah, suplemen gizi.

x Mempertahankan urin yang memadai.
x Manajemen toxaemia, oksigen hiperbarik dan perawatan kritis.
x pencangkokan kulit dan cakupan, ketika granulates dengan baik.

Percabangan OF recti
(diastasis rekti)
x Hal ini penipisan linea alba di garis tengah di epigastrium.
x dinding perut menonjol di garis tengah dengan menonjol divaricated
tepi kedua recti.
x fasia transversalis tetap utuh dan karenanya hernia tidak akan
menyajikan; sehingga impuls pada batuk akan absen.
x Diastasis akan menjadi menonjol pada mengangkat kepala dari tempat tidur.
Gambar 17.25.: Percabangan dari recti dengan terlihat
x Ini tidak memerlukan pengobatan apapun.
massal di epigastrium.
 Bab er

18
Burut

GARIS BESAR BAB

?? pengantar - berulang Hernia ?? Paraumbilical Hernia

?? etiologi - Hernioplasty ?? epigastrium Hernia
?? Bagian dari Hernia - Malgaigne menggembung ?? Spigelian Hernia
?? Klasifikasi Hernia - dipenjara Hernia ?? obturator Hernia
?? inguinalis Hernia ?? strangulasi Hernia
?? Richter Hernia
- Anatomi bedah inguinal Canal ?? sliding Hernia
?? lumbar Hernia
?? pelawak Hernia
?? phantom Hernia
- Klasifikasi inguinalis Hernia ?? femoralis Hernia
?? siatik Hernia
- Tidak langsung (Oblique) inguinalis Hernia ?? ventral Hernia
?? Komplikasi Hernia Bedah
?? insisi Hernia
?? Parastomal Hernia
- Langsung inguinal Hernia
?? Hernia umbilikalis

PENGANTAR x Selangkangan hernia adalah 25 kali lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.

Tidak langsung hernia inguinalis adalah hernia yang paling umum pada pria dan
hernia berarti- ' Untuk bud' atau 'untuk menonjol', 'off menembak'(Yunani) 'pecah'(Latin).
wanita. Femoralis hernia s lebih umum pada wanita (10: 1); bodong dan insisi juga
umum pada wanita (2: 1).
x Hernia didefinisikan sebagai daerah kelemahan atau gangguan dari
jaringan fibromuskular dari dinding tubuh. Seringkali hernia juga didefinisikan sebagai
kelemahan anatomis yang sebenarnya atau cacat. 75-85% hernia dinding perut yang hernia
selangkangan. 15% dari laki-laki dan 5% wanita akan mengembangkan hernia selangkangan.
Saat semua hernia di selangkangan dikelompokkan sebagai hernia selangkangan. Namun
dalam bab ini pembahasan tidak langsung / hernia langsung / femoral diberikan, secara detail
karena masih dipraktekkan dan diikuti di sebagian besar pusat dan masih penting ketika aspek
teknis bedah dianggap.

x Hernia didefinisikan sebagai penonjolan abnormal suatu kental atau bagian

dari kental melalui sebuah lubang, buatan atau alami dengan kantung, menutupinya.

x hernia inguinalis adalah hernia yang paling umum (73%) karena

otot anatomi di daerah inguinal lemah dan juga karena adanya kelemahan alam
seperti cincin dan kabel struktur-struktur dalam. Tidak langsung lebih umum daripada
langsung.
x Femoralis adalah 7%; umbilikalis adalah 8.5%; lainnya adalah 1,5% (Tidak termasuk

hernia insisional).
x Secara umum, hernia insisional sebelah hernia inguinalis di occur-
rence-15%. Gambar 18.1.: situs umum dan langka hernia.

Dalam rangka untuk mencapai kesembuhan radikal hernia inguinalis itu adalah sangat penting untuk memulihkan kondisi mereka di daerah lubang hernia
yang ada dalam keadaan normal. - Edoardo Bassini
748 Pedoman SRB tentang Bedah

SEBUAH B C
Gambar 18.2A ke C: Perhatikan tampilan klinis inguinalis tidak langsung (umum), inguinal langsung dan hernia femoralis.

Gambar 18.3.: hernia ventral besar di perut bagian bawah.

Gambar 18.5.: hernia epigastrium.

ETIOLOGI
x Mengejan.
x Angkat berat berat.
x batuk kronis (TBC, bronkitis kronis, bronkus
asma, emfisema).
x sembelit kronis (kebiasaan, striktur dubur).
x penyebab kencing
Usia tua-BPH, karsinoma prostat. usia striktur uretra
muda. Sangat muda usia phimosis, stenosis meatus.

Gambar 18.4.: hernia insisional; umum di perut bagian bawah.

x Kegemukan.
 Burut 749

x Kehamilan dan panggul anatomi (terutama di hernia femoralis Kantung adalah divertikulum peritoneum dengan mulut, leher, tubuh dan fundus.
pada wanita). leher adalah sempit dalam kantung tidak langsung namun luas dalam kantung langsung. Tubuh
x Merokok. kantung tipis pada bayi, anak-anak dan di kantung tidak langsung, namun tebal di
x Asites. hernia langsung dan lama.
x Apendisektomi melalui sayatan McBurney mungkin melukai
saraf ilioinguinal menyebabkan kanan sisi langsung hernia inguinalis.

Gambar 18,8.: Diagram yang menunjukkan perbedaan antara

kantung langsung dan tidak langsung.

Hernia tanpa leher: Mereka hernia dengan mulut yang lebih besar kekurangan
leher, misalnya hernia langsung, hernia insisional. Hernia tanpa sac: epigastrik
hernia-itu adalah penonjolan pad ekstraperitoneal lemak.

penutup kantung adalah lapisan dari dinding perut melalui mana

kantung berlalu.
Isi Sac
Omentum- Omentocele ( Epiplocele). Sulit untuk mengurangi kantung
Gambar 18.6.: Old apendisektomi bekas luka dengan hernia inguinalis langsung. ini
karena cedera saraf ilioinguinal selama apendisektomi. kemudian, awalnya dapat dikurangi dengan mudah. Usus -Enterocele usus
kecil -umumnya, tapi usus kadang-kadang bahkan besar. Sulit untuk
x Hernia inguinalis tidak langsung terjadi pada bawaan sebuah, preformed mengurangi kantung awalnya.
sac, yaitu sisa-sisa prosesus Vagi nalis. Kemungkinan ence Pres- dari kantung
preformed bilateral adalah 60%. hernia Richter: Sebagian dari lingkar usus adalah konten.
x disorder- kolagen Familial sindrom Belly Prune.
x Diakuisisi herniasi juga mungkin karena defi- kolagen kandung kemih mungkin isi atau bagian dari dinding rior poste- dari
siensi disebut sebagai emfisema metastasis dari Baca. sac- yang sistokel.
Ovarium, sering dengan tuba fallopi. diverticulum-
PARTS OF HERNIA Meckel hernia Littre ini.
Lampiran di kantung hernia inguinal yang ated- sering incarcer- hernia
Hernia terdiri dari:
Amyand ini. Cairan: Cairan disekresi dari usus tersumbat atau omentum.
x Penutup.
Ini mungkin menjadi terinfeksi cairan atau asites cairan atau darah dari
x Kantung.
kantung strangulasi.
x Konten.

catatan:
• selangkangan The meskipun anatomis bukan daerah yang didefinisikan dengan baik, itu
termasuk daerah inguinal dan femoral; keduanya dipisahkan oleh bagian medial ligamen
inguinal. Klinis ketika hip-benar tertekuk inguinal dan daerah femoral menyentuh satu sama lain
dan daerah yang diakui sebagai pangkal paha. kista sebaceous, lipoma, neurofibroma adalah
pembengkakan yang timbul dari integumen; hernia inguinalis dan femoralis; limfadenopati;
saphena varix dan aneurisma adalah pembengkakan pembuluh darah; testis ektopik, lipoma atau
hidrokel kabelnya, hidrokel dari kanal Nuck (pada wanita) adalah pembengkakan yang berkaitan
dengan kanalis inguinalis; Abses psoas yang lebih dalam-adalah pembengkakan pangkal paha.
pembengkakan pangkal paha umum adalah hernia inguinalis dan femoralis, limfadenopati
inguinal dan saphena varix. nyeri pangkal paha mungkin karena hernia, funiculitis, varikokel,
penyakit kelenjar getah bening atau nyeri pasca operasi.
Gambar 18,7.: Bagian dari hernia. Perhatikan fundus, tubuh dan leher

hernia.

Apa pun pikiran manusia dapat hamil dan percaya, dapat mencapai.
750 Pedoman SRB tentang Bedah

yang memancarkan ke daerah adduktor dan bahkan testis. Gejala sering dapat
direproduksi dengan melakukan sit-up atau sit-up atau dengan pasien dalam “posisi
katak”, di mana pasien terlentang dengan lutut ditekuk dan tumit bersama-sama. Hal
ini mungkin karena robek aponeurosis eksternal miring atau tendon conjoint atau
fasia transversalis atau otot miring internal maupun jebakan dari saraf ilioinguinal.
MRI mungkin berguna. Tidur dalam posisi rawan dengan pinggul pada sisi yang
terkena tertekuk dan eksternal diputar dapat menjadi obat pada beberapa individu.
Banyak akhirnya memerlukan pengobatan definitif yang terdiri dari perbaikan bedah
diikuti dengan rehabilitasi terstruktur.

KLASIFIKASI HERNIA Klasifikasi I

(klinis)
SEBUAH B
Gambar 18.9A dan B: kantung hernia mengandung usus kecil ( enterokel) 1. direduksi Hernia
dan omentum ( omentocele) dalam dua pasien yang berbeda.
Hernia akan berkurang sendiri atau oleh pasien atau oleh dokter bedah.
Usus mengurangi dengan menggelegak dan sulit untuk mengurangi porsi
pertama. Omentum adalah pucat, dan sulit untuk mengurangi porsi
terakhir. Meluas impuls pada batuk hadir.

2. Kerumitan tak Teruraikan Hernia

Berikut isi tidak dapat dikembalikan ke perut karena leher yang sempit,
perlengketan, berdesak-desakan. Irreducibility predisposisi pencekikan.

3. terhambat Hernia

Ini adalah hernia tereduksi dengan obstruksi, tetapi suplai darah ke usus tidak
ikut campur. Ini akhirnya mengarah ke pencekikan.

Gambar 18.10.: Amyand hernia Lampiran -is di kantung hernia inguinalis.

Gambar 18.12.: hernia inguinalis menyajikan dengan fitur

obstruksi usus.

catatan:
• striktur Garrey ini: Penyempitan yang terjadi karena penyempitan iskemik usus
Gambar 18.11.: hernia Littre ini dengan divertikulum Meckel sebagai konten. kecil yang telah berkurang dari hernia terhambat.

4. Meradang Hernia
• Herniography (oleh Gullmo): Injeksi kontras ke dalam rongga peritoneum dan mengambil
film di posisi terlentang dan rentan untuk mendiagnosa tonjolan kecil kantung peritoneal
Hal ini karena peradangan isi kantung, misalnya usus buntu, salpingitis.
disebut sebagai herniography. Hal itu sebelumnya juga digunakan untuk mendiagnosis testis Berikut hernia lembut tapi tidak tegang; kulit di atasnya berwarna merah
tidak turun. dan edema.
• Gilmore pangkal paha atau hoki paha atau Athletic pubalgia atau hoki / olahraga
hernia, atau gangguan pangkal paha adalah kondisi sendi kemaluan pada atlet; 5. strangulasi Hernia
menyajikan dengan nyeri pangkal paha kronis dan cincin inguinalis superfisial melebar.
Sepak bola dan hoki es pemain yang paling sering terpengaruh. Hadir dengan rasa x Ini adalah hernia tereduksi dengan obstruksi aliran darah.
sakit selama gerakan olahraga, khususnya ekstensi hip, memutar dan memutar pembengkakan tegang, lembut, tanpa dorongan pada batuk dan
dengan fitur obstruksi usus.
 Burut 751

klasifikasi III: Menurut isi

?? Omentocele-omentum.
?? Enterokel-usus.
?? kandung sistokel-kemih.

?? Littre ini hernia-Meckel diverticulum ini.

catatan: Littre dijelaskan divertikulum Meckel dalam kantung hernia 81 tahun

sebelum Meckel lahir.
?? hernia Maydl ini.

?? Sliding hernia.
?? Richter hernia-bagian dari dinding usus.

Klasifikasi Iv: Berdasarkan Tempat

?? Hernia inguinalis-terjadi di kanalis inguinalis.

?? Femoralis hernia-terjadi di kanalis femoralis.

?? Obturator hernia.

?? hernia diafragma.

?? hernia Lumbar.

Gambar 18.13.: striktur Garrey di atas meja. Karena iskemia, striktur terbentuk di usus ?? hernia Spigelian.

pada cincin penyempitan setelah pengurangan. ?? hernia umbilikalis.

x Fitur obstruksi usus dapat absen dalam kasus
omentocele, hernia Richter, hernia Littre ini.
x Strangulasi adalah komplikasi yang paling serius hernia;
paling hernia strangulasi umum adalah tidak langsung hernia inguinalis.
tingkat tertinggi cekikan terlihat dalam hernia femoralis (rasio strangulasi
hernia femoralis untuk jumlah hernia femoralis).
klasifikasi II
Bawaan-umum
Hal ini terjadi di kantung preformed / cacat. Secara klinis dapat hadir di lain waktu karena
salah satu penyebab pencetus seperti di hernia inguinalis tidak langsung.
diakuisisi
Ini adalah sekunder untuk setiap penyebab yang meningkatkan tekanan intra-abdomen menuju
?? hernia epigastrium.
hernia inguinalis
Anatomi OF inguinal canal
cincin inguinal superfisial adalah pembukaan segitiga di aponeurosis m dan
1,25 cm di atas tuberkulum kemaluan. Cincin dibatasi oleh crus superomedial
dan inferolateral. Biasanya, cincin tidak atau hanya mengakui ujung jari
kelingking.
cincin inguinal dalam adalah kondensasi berbentuk U dari transversalis fasia,
terletak 1,25 cm di atas ligamentum inguinalis tengah antara simfisis pubis dan spina
iliaka anterosuperior.
Inguinalis (Poupart ini) ligamen: Hal ini dibentuk oleh batas bawah aponeurosis miring
eksternal yang menebal dan dilipat ke belakang pada dirinya sendiri, membentang dari
anterosuperior spina iliaka ke tuberkulum kemaluan.
kanalis inguinalis: Ini adalah bagian miring di bagian bawah dinding perut, panjang 4 cm,
terletak di atas medial ½ ligamen inguinal, membentang dari cincin inguinalis mendalam

melemahnya daerah seperti di hernia inguinalis langsung. untuk dangkal cincin inguinalis.
Pada bayi kedua cincin dangkal dan dalam yang ditumpangkan tanpa arah miring dari
kanalis inguinalis. kanalis inguinalis pada wanita disebut sebagai 'Kanal Nuck'.

Isi kanalis inguinalis

?? korda spermatika pada laki-laki

?? ligamen bulat pada wanita

?? saraf ilioinguinal

Isi korda spermatika

?? vas deferens
?? Arteri untuk vas

?? Testis dan arteri cremasteric

?? cabang kelamin saraf genitofemoralis
?? pleksus pampiniformis pembuluh darah

?? Sisa-sisa prosesus vaginalis

Gambar 18.14.: hernia inguinalis di sisi kanan pada anak. ?? pleksus simpatik di sekitar arteri untuk vas
Ini hanya membutuhkan herniotomi.

Ketika kabel spermatika yang terguling melintang di bawah tekanan lembut jari telunjuk. Penebalan kabelnya menunjukkan adanya hernia.
- William E Ladd
752 Pedoman SRB tentang Bedah

Penutup Kabel spermatika

x fasia spermatika internal dari transversalis fascia.
x fasia cremasteric.
x Eksternal fasia spermatika dari aponeurosis m terlihat
bawah cincin eksternal dalam skrotum.

SEBUAH

Gambar 18.15.: Struktur yang terkait dengan kabel di kanalis inguinalis.

Gambar 18.16.: Bedah anatomi kanalis inguinalis. C

Gambar 18.17A ke C: Saraf di kanalis inguinalis: saraf Iliohypogastric ( T 12,

batas
L 1) membentang antara transversus abdominis dan miring internal yang terbagi menjadi
Di depan: Eksternal miring aponeurosis dan otot siam lateral. cabang lateral dan anterior; Cabang anterior menembus miring internal yang 2 cm medial

Dibelakang: Inferior arteri epigastrium, fasia transversalis dan tendon siam medial.
Atas: otot siam (serat melengkung dari miring internal).
Di bawah: ligamen inguinalis.
mekanisme pertahanan dari kanalis inguinalis
ke anterosuperior tulang iliaka dan kemudian menembus miring eksternal 3 cm di atas
cincin inguinal superfisial untuk memasok kulit perut di atas pubis. saraf ilioinguinal ( L 1) menembus
transversus abdominis dekat anterosuperior spina iliaka, menembus miring internal yang
tepat di atas cincin internal dan memasuki kanalis inguinalis dalam fasia cremasteric luar
pasokan kabel paha medial, pangkal penis dan skrotum proksimal. Cabang genital dari
saraf genitofemoralis ( L 1, L 2) memasuki kabel melalui cincin internal yang memasok
cremaster dan skrotum.

?? Miring dari kanalis inguinalis

?? Melengkung dari tendon conjoint

?? ' mekanisme rana' dari miring internal yang

?? ' Ball valve mekanisme' karena kontraksi otot cremaster
yang dihubungkan ke cincin superfisial Fruchaud ini myopectineal ori kantor
?? Ketika kontrak otot oblik eksternal, serat fi intercrural dari
Super fi cincin resmi appose menyebabkan ' celah katup mekanisme' Ini adalah sebuah terowongan Osseo-myo-aponeurotic. Ini adalah melalui terowongan ini semua hernia

?? hormon selangkangan terjadi.

 Burut 753

Hal ini dibatasi:

?? Medial oleh perbatasan lateral rektus selubung.

?? Atas oleh serat-serat melengkung dari miring internal dan transversus

abdominis otot.
?? Lateral oleh otot iliopsoas.
?? Di bawah oleh pubis pektin dan fasia menutupinya.

Gambar 18.19.: Lokasi inguinal langsung dan tidak langsung

hernia dan hernia femoralis.

klasifikasi II
Menurut Memperbesar

x Tidak lengkap:
Gambar 18.18.: orifice myopectineal Fruchaud ini terikat-secara lateral
Bubonocele: Berikut kantung hanya terbatas pada kanalis inguinalis.
perbatasan rektus, iliopsoas, tendon conjoint, pubis pektin.
Yg digerakkan oleh kabel: Berikut kantung melintasi cincin inguinalis dangkal,

tetapi tidak mencapai bagian bawah skrotum.

KLASIFIKASI Hernia inguinalis (SEBELUMNYA)
x Lengkap: Berikut kantung turun ke bagian bawah skrotum.

Saddle-tas atau pantalon hernia kantung telah mendapat kedua komponen medial
dan lateral.
klasifikasi I
catatan:
Klasifikasi anatomi (di inguinalis Hernia) hernia inguinalis di atas dan medial tuberkulum kemaluan. hernia femoralis adalah di bawah dan
lateral tuberkulum kemaluan.
hernia tidak langsung

Ini keluar melalui cincin internal bersama dengan kabelnya. Hal ini lateral
arteri epigastrika inferior. Baru klasifikasi hernia

I. Gilbert Klasifikasi
hernia langsung
Tipe I: Hernia telah mendapat cincin internal yang nyaman di mana kantung peritoneal melewati keluar sebagai
Hal ini terjadi melalui dinding posterior kanalis inguinalis melalui
kantung tidak langsung.
'Hesselbach ini segitiga' (dibatasi medial oleh batas lateral otot rektus,
Tipe II: Hernia memiliki cincin internal yang cukup diperbesar yang mengakui satu jari tapi
lateral oleh arteri epigastrika inferior, di bawah oleh ligamen inguinal). Sac
lebih rendah dari dua jari luasnya. Setelah berkurang itu menonjol selama batuk atau
adalah medial ke arteri epigastrika inferior.
mengejan.

SEBUAH B C
Gambar 18.20A ke C: ( A) Bubonocele; (B) Kerumitan tak Teruraikan sisi kiri inguinalis hernia. Ini adalah di atas bagian atas testis (funicular). Taksi adalah metode yang digunakan untuk
mengurangi itu; (C) Bilateral lengkap hernia inguinalis. Berikut hernia turun sampai ke bagian bawah skrotum.

pikiran besar memiliki tujuan, yang lain memiliki keinginan.

754 Pedoman SRB tentang Bedah

Tipe III: Hernia telah mendapat cincin internal yang besar dengan cacat lebih dari dua
luasnya jari. Hernia turun ke dalam skrotum atau dengan hernia geser. Setelah
dikurangi segera menjorok keluar tanpa tegang apapun.

Tipe IV: Hal ini hernia langsung dengan pukulan penuh besar dari dinding posterior
kanalis inguinalis. Cincin internal utuh.

Tipe V: Ini adalah hernia langsung menonjol keluar melalui menekan keluar lubang / cacat
dalam fasia transversalis. Cincin internal utuh.

Jenis VI: Pelawak / hernia ganda.

Jenis VII: hernia femoralis.
Jenis VI dan VII adalah kation modi fi Robbin. SEBUAH B
Gambar 18.21A dan B: ( A) hernia inguinalis tidak langsung. tepat sisi
II. Nyhus Klasifikasi
bubonocele dan kiri digerakkan sisi; (B) hernia tidak langsung Lengkap.
Tipe I: hernia tidak langsung dengan cincin yang mendalam normal.

Tipe II: hernia tidak langsung dengan cincin yang mendalam melebar. Penutup hernia tidak langsung (dari dalam ke luar)
Tipe III: Posterior dinding cacat.
?? jaringan ekstraperitoneal
Sebuah. Langsung.
?? fasia spermatika internal
b. Pelawak hernia.
?? fasia cremasteric
c. hernia femoralis.
?? fasia spermatika eksternal
Tipe IV: hernia berulang. ?? Kulit

AKU AKU AKU. Bendavid Klasifikasi [Type, Staging, Diameter (TSD) Klasifikasi]

Pencetus penyebab hernia inguinalis

Tipe I: cacat anterolateral (tidak langsung). ?? Merokok

Tipe II: Anteromedial (langsung). ?? Kegemukan

Tipe III: Posteromedial (femoralis). ?? penyebab pernapasan seperti bronkial asma, TBC, bronchitis
?? asites
Tipe IV: Posterior hernia prevascular.
?? Sebelumnya operasi seperti apendisektomi yang dapat menyebabkan langsung
Tipe V: Anteroposterior cacat: Inguino-femoral hernia.
hernia inguinalis
?? sembelit kronis karena striktur anorektal. stric- dubur
IV. Staging klasifikasi-Casten ini
mendatang mungkin karena proctitis kronis (amuba), tuberkulosis dari anorectum,
Tahap 1: Sebuah hernia tidak langsung dengan cincin internal yang normal. Tahap 2: operasi anorektal sebelumnya, karsinoma rektum atau striktur karena
Sebuah hernia tidak langsung dengan cincin internal yang diperbesar. Tahap 3: Semua limfogranuloma venereum
hernia langsung atau femoralis. ?? masalah kencing seperti benign prostatic hyperplasia (BPH), uretra
penyempitan
V. Halverson dan McVay Klasifikasi ?? mengejan

?? kehamilan ganda
Kelas 1: hernia tidak langsung Kecil. Kelas 2:

sac tidak langsung Medium.

Kelas 3: hernia tidak langsung besar atau hernia langsung. Kelas 4:

jenis
hernia femoralis.
tiga jenis
VI. Ponka ini Klasifikasi
1. Bubonocele: Di mana hernia terbatas pada kanalis inguinalis.
1. Tidak langsung hernia inguinalis: 2. Yg digerakkan oleh kabel: Prosesus vaginalis ditutup tepat di atas epididimis.
- hernia tidak langsung tidak rumit. Isi kantung bisa dirasakan secara terpisah dari testis, yang terletak di bawah
- Sliding hernia tidak langsung. hernia.
2. hernia Langsung:

- cacat kecil pada aspek medial segitiga Hesselbach ini.

- hernia divertikular di dinding posterior dengan fl oor inguinalis jika tidak
utuh.
- Sebuah difus hernia inguinalis besar langsung dari seluruh lantai fl segitiga

Hesselbach ini.

TIDAK LANGSUNG (miring) Hernia inguinalis

x Ini adalah jenis yang paling umum dari hernia (65%).

x Hal ini lebih sering terjadi pada kelompok usia muda dibandingkan dengan

hernia inguinalis langsung yang lebih sering terjadi pada usia lanjut.
x Hal ini lebih umum di sisi kanan dalam satu dekade 1 tapi di 2
dekade, kejadian sama di kedua sisi.
x Hernia bilateral pada 30% kasus.
x Kantung tipis dalam jenis tidak langsung. Leher sempit dan terletak lateral yang

pembuluh epigastrika inferior. Gambar 18.22.: Bedah anatomi hernia tidak langsung.

Gambar 18.23.: Inferior epigastrium arteri (IEA) di atas meja tampilan
selama terbuka perbaikan hernia inguinalis.
3. Lengkap (skrotum): Testis tampaknya terletak dalam bagian bawah
burut. Hal ini dapat terjadi pada semua kelompok umur. Hal ini terjadi di kantung
preformed bawaan (prosesus vaginalis). Lebih umum isi turun ke kantung yang sudah
ada, hanya ketika ada penyebab Tating precipi yang memaksa konten ke bawah.
impuls meluas pada batuk
?? Burut
?? Laryngocele
?? meningocele
?? necessitans empiema
?? Pembengkakan dengan komunikasi intrakaviter seperti dada, tengkorak,
dan perut seperti dermoid
Fitur klinis
x Prevalensi hernia inguinalis adalah 25% pada laki-laki; 2% pada wanita.
x Hal ini lebih umum pada laki-laki (20: 1 :: Pria: Wanita).
x Pasien datang dengan menyeret rasa sakit dan bengkak di pangkal paha yang
lebih baik dilihat saat batuk dan stan ding; dan merasa bersama-sama dengan
impuls meluas ( peningkatan sesaat atau terjadinya pembengkakan selama tindakan
batuk).
x Di lengkap jenis, isi turun ke skrotum
sama sekali. Pada palpasi, satu tidak bisa mendapatkan di atas pembengkakan.
Gambar 18,24.: Jenis hernia inguinalis tidak langsung.
Hidrokel dari kanal Nuck adalah diagnosis yang paling umum untuk hernia inguinalis pada wanita.
Burut 755
SEBUAH B
Gambar 18.25A dan B: sisi kiri langsung hernia inguinalis (inguinoscrotal
pembengkakan); salah satu tidak bisa mendapatkan di atas pembengkakan pada palpasi.
x Isinya usus baik kecil, usus besar, omentum atau combi-
bangsa semua ini. Pada wanita, tabung kadang-kadang ovarium dan mungkin konten.
Pada bayi, pembengkakan muncul ketika anak menangis dan sering tembus.
x Hal ini biasanya direduksi, tetapi dapat pergi untuk irreducibility, peradangan,
obstruksi, pencekikan.
x Internal uji oklusi cincin: cincin internal terletak setengah inci di atas
pertengahan inguinal point (titik tengah antara anterosuperior tulang iliac dan simfisis
pubis). Setelah mengurangi isi, di berbaring posisi, cincin internal tersumbat
menggunakan ibu jari. Pasien diminta untuk batuk. Jika pembengkakan muncul medial
ke ibu jari, maka itu adalah hernia langsung. Jika pembengkakan tidak muncul dan
melepaskan ibu jari bengkak muncul selama batuk, maka itu adalah hernia tidak
langsung dikonfirmasi dalam posisi berdiri.
x Tes invaginasi cincin: Setelah pengurangan hernia, jari kelingking /
jari telunjuk pemeriksa yang invaginated dari bagian bawah skrotum, secara
bertahap mendorong dan diputar untuk memasuki cincin inguinal superfisial.
Impuls pada batuk dirasakan di ujung jari invaginated. Tes ini dilakukan hanya
pada laki-laki.
x Tes Zieman ini: pemeriksa menempatkan jari telunjuknya di dalam
cincin inguinal dan jari tengah pada cincin inguinalis superfisial, jari manis lebih pembukaan
saphena. Pasien diminta untuk batuk atau memegang hidung dan meniup. Jika impuls
dirasakan pada jari telunjuk, itu adalah hernia tidak langsung.
x Kepala atau naik uji leg dilakukan untuk mencari otot dinding perut
nada dan bulgings Malgaigne.
manuver Valsava juga digunakan untuk memeriksa nada otot dinding perut.
x Perut, pernapasan, pemeriksaan urologis dilakukan untuk mencari
faktor-faktor pencetus seperti bronkitis kronis, ascites, striktur uretra, BPH.
x per dubur Pemeriksaan adalah suatu keharusan.
x hernia inguinalis pada wanita: Peningkatan ketebalan labium majus
pada palpasi, bila dibandingkan dengan sisi kontralateral.
x Silk tanda sarung tangan: Indeks jari invaginated di skrotum menuju
cincin eksternal. Ketika pasien batuk, hernia inguinalis dirasakan sebagai celah seperti
sensasi.
756 Pedoman SRB tentang Bedah

Gunakan lima jari-jari tangan untuk menyelesaikan

semua tes untuk hernia

?? Thumb-untuk uji oklusi cincin yang mendalam

?? Indeks, jari-jari tengah dan manis untuk uji Zieman ini

?? Sedikit jari untuk super fi cincin resmi uji invaginasi

Aturan pemeriksaan hernia

?? Jangan lupa untuk memeriksa sisi berlawanan

?? Jangan lupa untuk melakukan per rektal pemeriksaan

?? Jangan lupa untuk memeriksa uretra

?? Jangan lupa untuk memeriksa otot perut

Perbedaan diagnosa
?? Hidrokel-kanakan / encysted / besar vagina / bilocular
?? testis tidak turun
?? hernia femoralis
?? Lipoma kabelnya
?? Hidrokel dari kanal Nuck (pada wanita)
Gambar 18,26.: tes Zieman ini. Indeks jari pada cincin yang mendalam; jari tengah pada ?? Inguinalis pembesaran kelenjar getah bening

cincin dangkal dan jari manis lebih saphena pembukaan ditempatkan setelah penurunan ?? selangkangan abses

konten. Pasien diminta untuk batuk dan impuls dirasakan di jari sesuai dengan hernia yang
ada.

Gambar 18,27.: Kepala atau kaki naik atau Valsava manuver penting untuk memperoleh
otot perut. Perhatikan inguinal bilateral (langsung) dan kanan hernia femoralis sisi; hernia
femoralis jarang pada laki-laki.

Gambar 18.29.: Diagnosis untuk pembengkakan pangkal paha.

x Palpasi bulbar uretra untuk striktur (penebalan / sabit seperti
merasa / tombol seperti depresi).

Tidak langsung hernia inguinalis hernia inguinalis langsung

Dapat terjadi pada semua usia dari anak Umum pada lansia
menjadi dewasa

Terjadi dalam sudah ada kantung selalu diperoleh

Penonjolan melalui cincin dalam; Herniasi melalui dinding posterior

herniasi terjadi kemudian kanalis inguinalis

Piriformis / oval; turun miring Globular / bentuknya bundar; turun langsung

dan ke bawah ke depan tonjolan

Dapat menjadi lengkap dengan Keturunan turun ke dalam skrotum jarang

turun ke dalam skrotum

Gambar 18.28.: sisi kiri hernia inguinalis di perempuan. Pada wanita, hernia yang paling umum adalah
hernia inguinal; tetapi juga hernia femoralis adalah umum pada wanita. Lanjutan...
 Burut 757

Lanjutan...

Sac adalah anterolateral ke kabel Sac adalah posterior ke kabel

Tes cincin oklusi tidak menunjukkan Test menunjukkan dorongan bahkan setelah

dorongan apapun setelah occluding cincin occluding cincin yang mendalam

yang mendalam

Tes invaginasi menunjukkan impuls pada Impulse dirasakan lebih pulp dari jari
ujung jari kelingking kelingking

Tes Zieman ini menunjukkan dorongan pada Test menunjukkan dorongan pada jari
jari telunjuk tengah

Umumnya unilateral tetapi dapat umumnya bilateral

bilateral SEBUAH B
Obstruksi / pencekikan yang umum Jarang namun dapat terjadi Gambar 18.32A dan B: enterokel khas dan omentocele.

Sac harus dibuka selama operasi Sac belum tentu dibuka kecuali investigasi
obstruksi x Dada X-ray untuk menyingkirkan bronkitis kronis.

x USG abdomen untuk mengetahui BPH, ascites.

x Tes yang relevan dengan penyebab pencetus lainnya.

Pengobatan

Metode ini merekonstruksi kanalis inguinalis karena secara fisiologis, dengan dua cincin,
satu perut, yang subkutan lainnya; dan dengan dua dinding, satu posterior dan anterior
lainnya, antara yang korda spermatika melewati miring.

- Edoardo Bassini, 1887

x Pengobatan untuk hernia inguinalis adalah selalu operasi. Namun,

SEBUAH B asimtomatik pasien hernia langsung bisa menunggu tanpa memilih untuk
intervensi bedah. Pencetus penyebab harus diobati atau dikontrol pertama seperti
Gambar 18.30A dan B: Langsung dan tidak langsung hernia inguinalis.
mengobati asma, losis tubercu-, bronkitis, batuk kronis, berhenti merokok,
mengobati pembesaran prostat dengan TURP (reseksi transurethral dari
prostat), dll TURP dan hernioplasty dapat dikombinasikan bersama-sama.

catatan:
Mengenakan truss harus berkecil hati. Biasanya, operasi elektif dilakukan; tetapi jika itu adalah
tereduksi atau terhambat / atau strangulasi segera dioperasi adalah kebutuhan; terutama
strangulasi hernia yang harus dioperasikan sebagai keadaan darurat di awal.

SEBUAH B
Gambar 18.31A dan B: kantung langsung dan tidak langsung dari hernia inguinalis.

dalam enterokel Dalam omentocele

(epiploecele)

Bagian pertama adalah sulit untuk mengurangi Bagian pertama adalah lebih mudah untuk

tetapi bagian terakhir lebih mudah. Akan ada mengurangi tetapi bagian terakhir adalah sulit.

suara gemericik pada pengurangan Memiliki perasaan pucat

Resonansi pada perkusi Kusam pada perkusi

Gambar 18.33.: hernia besar dengan BPH (benign prostatic hyperplasia) dengan kateter
Peristaltik terlihat Tidak ada gerak peristaltik melihat Foley di tempat sebagai pasien disajikan dengan retensi urin. Ia menjalani reseksi
transurethral dari prostat (TURP) pertama dan kemudian hernioplasty dilakukan.
bising usus dapat didengar Usus suara tidak terdengar

Biasanya varix saphena terasa lebih lembut dari hernia femoralis. - Robert Milnes Walker
758 Pedoman SRB tentang Bedah
x Lichtenstein ketegangan terbuka onlay bebas hernia mesh ( prolene
mesh) memperbaiki ( hernioplasty) adalah pengobatan standar (paling sering
dilakukan) melalui (anterior) pendekatan inguinal. kantung hernia harus diligasi dan
dipotong di tidak langsung kantung (herniotomi) sebelum jala penempatan
(hernioplasty). Penguatan dinding posterior adalah penting dalam semua perbaikan
hernia inguinalis apakah langsung atau tidak langsung (Entah perbaikan jaringan
atau prostetik perbaikan yang digunakan).
x perbaikan jaringan Bassini ini (meskipun berlangsung selama satu abad;
Bassini adalah ayah dari operasi hernia) tidak umum digunakan sekarang kecuali
dalam hernia strangulasi mana mesh contrain- dicated. perbaikan jaringan Shouldice
menunjukkan kurang kekambuhan, tetapi secara teknis menuntut. Baru ada
ketegangan jala perbaikan jaringan bebas diciptakan oleh Profesor Mohan Desarda
dari Pune, India sebagai “ Desarda ada perbaikan jaringan jala ”Menjadi populer
dengan kurang kekambuhan dan paling sakit kronis pasca operasi.
x Di negara-negara Barat, sebagian besar hernia inguinal terbuka
operasi dilakukan dengan anestesi lokal sebagai prosedur penitipan. Di
negara-negara berkembang anestesi spinal yang umum digunakan. Pada bayi
dan anak-anak dan pada orang dewasa untuk TEP (Benar-benar
ekstraperitoneal perbaikan jala Preperitoneal) dan TAPP (Trans perut Pre
Peritoneal perbaikan mesh) anestesi umum lebih disukai dan ideal.
x Pada bayi dan anak-anak apakah hernia inguinalis atau hidrokel,
herniotomi dilakukan melalui pendekatan inguinal (Michaelis Plank operasi);
tidak memperbaiki jaringan atau perbaikan jala diperlukan (hanya herniotomi
idealnya terbuka; bisa melalui laparoskopi).
Gambar 18.34.: hernia inguinalis pada anak; di sini hanya herniotomi adalah
wajib. Perbaikan tidak dilakukan.
herniotomi
Anestesi: Tulang belakang atau umum anestesi atau anestesi lokal.
Kateterisasi urin lebih baik dilakukan di hernia besar, hernia langsung, geser hernia dan
orang-orang tua.
Prosedur: Setelah pembersihan dan draping, kulit menorehkan 1,25 cm di atas dan sejajar
dengan medial dua-pertiga dari ligamentum inguinalis. Dua lapisan fasia superficial (luar
Camper`s fascia dan fascia dalam Scarpa ini) yang menorehkan. Dangkal pudenda dan
dangkal pembuluh epigastrium yang diikat dengan catgut atau cauterised. mastoid diri
mempertahankan atau retractor serupa ditempatkan untuk menarik tepi kulit. Eksternal miring
aponeurosis yang menorehkan sepanjang paralel sumbu panjang ke garis sayatan kulit.
Sayatan diperpanjang di kedua ujung insisi; medial itu diperpanjang untuk memotong margin
dari cincin ficial super. daun bagian atas tercermin di atas dan diselenggarakan dengan
haemostat; menggunakan daun bagian atas diseksi kacang dinaikkan secara memadai untuk
memvisualisasikan tendon siam dan lateral rectus selubung. saraf Iliohypogastric
diidentifikasi di atas dan medial yang setelah menusuk miring internal yang memasuki
miring eksternal. daun bawah tercermin down bangsal untuk memvisualisasikan dan
mengekspos ligamentum inguinalis. Seluruh ligamen inguinal dibedah medial dan
terbuka dengan tepi rak dan saluran iliopubic. saraf ilioinguinal terjaga yang terletak di
kanalis inguinalis luar kabelnya. otot cremasteric (kotak) dengan fasia yang dibuka
secara longitudinal sebagai medial dan flaps lateral. cabang kelamin saraf
genitofemoralis melewati struktur kabel. Perawatan harus diambil untuk tidak melukai
itu. Cremasterectomy tidak dilakukan, meskipun itu jelas memperlihatkan kabel dan
posterior dinding inguinal, hal itu menyebabkan menggantung testis tanpa dukungan ( genta
di bell). Jika ada lipoma dari kabel itu harus dipotong. struktur kabel yang dibedah. Sac
berbaring anterior dan lateral kabel diidentifikasi dan mutiara berwarna putih. Diseksi
biasanya dimulai dari fundus dan diperpanjang ke arah leher yang diidentifikasi oleh
lemak ekstra-peritoneal. Leher sempit dan lateral arteri epigastrika inferior. diseksi
tinggi di luar cincin yang mendalam dilakukan. Kantung dibuka di fundus. Jari
dilewatkan untuk melepaskan perlengketan apapun. Sac dipelintir sehingga memiliki
untuk mencegah konten dari datang kembali. Hal ini terpaku menggunakan bahan
jahitan diserap (kromat catgut 2-0 atau
vicryl) dan dipotong (berlebihan kantung) distal. Dalam hernia lengkap, distal bagian skrotum dari
kantung hernia dapat dibiarkan in situ sebagai dibiarkan terbuka / berbaring terbuka) tanpa jahitan
ligasi ujung distal ( Wantz prosedur).
sac langsung biasanya tidak dibuka kecuali itu menunjukkan adhesi atau obstruksi. sac
langsung harus terbalik menggunakan vicryl atau PDS dengan mengambil tas tali jahitan di
sekitar.
Gambar 18.35.: Sayatan untuk operasi hernia inguinalis (operasi terbuka
melalui pendekatan anterior).
 Burut 759

perbaikan palsu. Penguatan oleh perbaikan jaringan telah mendapat berbagai pendekatan di mana
transversalis fasia atau tendon bagian atas Fascio-aponeurotic didekati untuk iliopubic saluran atau
ligamen Cooper atau tepi dipetieskan dari ligamentum inguinalis. daun bagian atas diambil untuk
perbaikan harus tendinous Fascio-aponeurotic lapisan tidak berdaging otot merah. Non-absorbable
monofilamen jahitan seperti polypropylene harus digunakan idealnya. perbaikan prostetik dilakukan
dengan menempatkan jala atau prosthesis dengan onlay / inlay / sublay / sublay metode
intraperitoneal. Polypropylene mesh umum digunakan dengan modifikasi yang berbeda. Tissue
prostesis seperti lata tensor fasia atau fasia temporalis tidak digunakan sekarang. Tapi sebuah
teknik inovatif seperti yang dianjurkan oleh Mohan Desarda, jaringan aponeurotic hidup digunakan
sebagai prostesis dalam “ Desarda ada perbaikan jaringan jala ”Dikatakan sangat efektif
memperbaiki prostesis jaringan.

Lichtenstein hernioplasty
SEBUAH B
Setelah herniotomi 15 × 8 cm atau jala berukuran cocok dipilih. Mesh ditempatkan dalam
Gambar 18.36A dan B: Herniotomi-biasanya dilakukan di kantung langsung dari hernia inguinalis. untuk struktur kabel; bawahnya dijahit ke ligamentum inguinal menggunakan terus
Setelah memutar untuk mencegah isi masuk, transfixation dilakukan dengan menggunakan vicryl; menerus jahitan polypropylene non-absorbable; medial harus tumpang tindih 2-2,5 cm di
kantung berlebihan yang dipotong.
atas tuberkulum kemaluan. Jahitan harus berakhir lateral pada tingkat cincin internal.
Mesh pada bagian lateral adalah celah ke dua ekor; 2/3 daun atas dan 1/3 daun bawah;
celah dilakukan hingga cincin internal dan kabel dengan saraf ilioinguinal dilewatkan di
antara ekor; daun bagian atas tumpang tindih ke

SEBUAH

Gambar 18,37.: Lipoma dari kabel harus dipotong selama herniotomi.

Perbaikan hernia

Perbaikan mungkin

?? perbaikan jaringan murni: Desarda, Shouldice, MacVay (Masih sangat berguna B C

perbaikan) dan dimodifikasi Bassini (tidak digunakan sekarang)

?? perbaikan Prosthetic: Lichtenstein, Rives, Gilbert, Stoppa, TEP, TAPP

Pendekatan untuk perbaikan mungkin

Anterior perbaikan (inguinal) pendekatan: Bassini ini, Desarda, Shouldice, MacVay,

penjerumat, Andrew, Wilkinson, Cooper, Lichtenstein jala perbaikan, PHS perbaikan, Rives
perbaikan jala preperitoneal
Posterior perbaikan pendekatan: Melalui suprainguinal preperitoneal perbaikan
pendekatan-Nyhus (jaringan atau mesh), Kugel ini, Stoppas, TEP, TAPP

D
Ini berarti perbaikan atau penguatan dinding posterior kanalis inguinalis.
Gambar 18.38A ke D: Lichtenstein jala perbaikan-polypropylene digunakan;
Penguatan dapat dilakukan oleh jaringan atau
sering jala dipangkas.

Dalam eksomfalos, isi perut menonjol yang hanya ditutupi oleh membran diphanous, melalui mana jeroan terkena melihat, seolah dipamerkan
dalam kasus acara. - William E Ladd
760 Pedoman SRB tentang Bedah
daun yang lebih rendah di depan bawah dan dijahit ke ligamentum inguinalis pada tingkat
cincin internal. Lateral kedua selebaran tersebar hingga anterior spina iliaka superior untuk
6 cm. Atas dan medial mesh tetap untuk tendon conjoint menggunakan terganggu jahitan
non-absorbable. Perawatan harus diambil untuk menghindari mengambil gigitan dari saraf
iliohypogastric. Kabel ditempatkan pada jala dan miring eksternal dijahit menggunakan
bahan jahitan yang sama atau tertunda jahitan diserap. neous Subcuta- dan kulit ditutup.
tingkat kekambuhan telah berkurang secara signifikan oleh perbaikan jala palsu. Tapi
kejadian mesh inguinodynia telah meningkat karena jebakan dari saraf ilioinguinal atau
iliohypogastric dalam mesh.
Meskipun itu adalah prosedur umum dilakukan saat ini untuk hernia inguinalis,
pada remaja apakah itu harus digunakan atau tidak adalah debat. Pada anak-anak,
tidak digunakan. Hal ini tidak dilakukan dalam hernia strangulasi atau di hadapan
sepsis mana hanya perbaikan jaringan dilakukan. ( prosedur jala yang berbeda
dibahas pada bagian akhir dari bab ini).
catatan:
Metode lain perbaikan mesh:
• Nyhus pra-peritoneal perbaikan mesh (sublay).
• Gilbert perbaikan mesh (Patch dan plug). Gilbert PHS (prolene Hernia System) perbaikan
(onlay dan sublay).
• Stoppa ini (Rene S Stoppa) raksasa prostesis penguatan kantung visceral (GPRVS-
sublay).
• Kugel (Rober D Kugel) selangkangan hernia perbaikan mesh (sublay).
perbaikan jaringan adalah:
• Modifikasi Bassini`s Herniorrhaphy: tendon siam dan ligamen inguinalis didekati
menggunakan terganggu non jahitan monofilamen diserap (polypropylene); paling
stitch medial diambil dari periosteum dari tuberkulum kemaluan ( disebut sebagai kunci
atau Bassini`s stitch); miring eksternal ditutup dan lapisan lain ditutup. Bassini awalnya
digunakan sutra jahitan untuk perbaikan (1887). Dia juga menggunakan tiga lapisan
daun bagian atas yang berisi fasia transversalis, transversus abdominis dan otot miring
internal dalam perbaikan nya. Perawatan harus diambil untuk tidak melukai pembuluh
iliaka (terutama vena) saat mengambil gigitan dari ligamentum inguinalis. Hal ini sering
dilakukan untuk mengambil gigitan di ligamen inguinalis pada tingkat yang berbeda
untuk mencegah robeknya serat-serat ligamen inguinal. perbaikan lateral dilakukan di
luar garis cincin internal. Beberapa advokat horisontal kasur jahitan mulai dari tendon
siam ke ligamen inguinal dan dari ligamentum inguinalis ke tendon siam.
Gambar 18,39.: Dimodifikasi perbaikan Bassini: Ini adalah perkiraan ligamen inguinal untuk
tendon siam menggunakan terganggu jahitan non-absorbable.
• Desarda tidak ada ketegangan jala perbaikan jaringan bebas ( Profesor Mohan Desarda, Pune,
India): Ini adalah hidup eksternal jaringan miring penutup rekonstruksi dinding posterior kanalis
inguinalis. Ia mengusulkan kekuatan itu
dari kanalis inguinalis tergantung pada ekstensi aponeurotic dari abdominis melintang
aponeurotic melengkungkan biasanya yang fisiologis yang dinamis dan kuat dan
perbaikan nya mendukung ini secara efektif dengan sedikit komplikasi dan kekambuhan.
• perbaikan Shouldice: Meskipun transversalis fascia tipis, itu adalah lapisan yang keras dan
pemberian Asi sehingga ganda dari fasia ini menggunakan jahitan kontinyu (dengan
bahan non-absorbable) memperkuat dinding posterior dinding inguinal. Ini adalah
perbaikan berlapis-lapis. jahitan terus menerus memberikan pemerataan ketegangan seluruh
perbaikan. Itu berasal di Shouldice hernia klinik di toronto oleh Shouldice (EE Shouldice
1930) di mana ia biasanya dilakukan di bawah anestesi lokal. Seringkali reseksi
cremasteric dilakukan di Shouldice untuk memiliki wahyu yang tepat dari dinding inguinal
posterior. pembuluh cremasteric (terletak di bagian lateral kabel bersama dengan cabang
genital saraf genitofemoralis) perlu ligasi selama cremasterectomy (menyebabkan tergantung
testis / genta di bell). Setelah melakukan herniotomi seperti di hernia inguinalis lainnya,
fasia transversalis yang menorehkan sepanjang garis luka dari cincin yang mendalam
untuk tuberkulum kemaluan. Atas penutup medial ditinggikan tanpa mengangkat penutup
lateral yang lebih rendah. garis jahitan pertama -Lower lipatan lateral fasia dijahit ke
posterior bagian dalam dari tutup bagian atas ditinggikan menggunakan jahitan terus
menerus dari tuberkulum kemaluan ke cincin internal yang yang terikat pada cincin yang
mendalam tanpa memotong / ending. garis jahitan kedua -Menggunakan jahitan yang
sama yang tidak dipotong, margin bebas flap atas dijahit ke tepi rak dari ligamentum
inguinalis dari cincin mendalam terhadap tuberkulum kemaluan. Hal ini menyebabkan
double-Asi dari fasia transversalis. Simpul ditempatkan di ujung atas tuberkulum
kemaluan. Fist dan kedua garis jahitan dilakukan dengan menggunakan bahan jahitan
tunggal. line jahitan ketiga Tendon siam dan anterior ke bagian rak dari ligamentum
inguinalis dijahit dari cincin internal untuk tuberkulum kemaluan terus menerus dan terikat
tanpa memotong. garis jahitan keempat -Sama jahitan dipotong sekali lagi dijahit kembali
terus menerus antara siam tendon dan anterior serat dari ligamentum inguinalis untuk
mencapai cincin internal. Eksternal miring aponeurosis dijahit di dua lapisan (baris 5 dan 6
jahitan; double-breasting) di depan kabel dalam perbaikan Shouldice asli. Oleh karena itu,
perbaikan Shouldice asli adalah prosedur 6-lapis. bahan jahitan yang digunakan di sini
adalah 34 mengukur kawat baja halus (dalam perbaikan Shouldice asli) atau
polypropylene atau polyethylene. tingkat kekambuhan dalam perbaikan Shouldice adalah
1%. Berliner dimodifikasi Shouldice perbaikan -itu melibatkan dua Asi dari fasia
transversalis seperti dalam perbaikan Shouldice dan penutupan lapisan tunggal dari
aponeurosis m tanpa tambahan perbaikan dua-lapis tendon siam ke ligamen inguinal.
• perbaikan Lytle`s ( William James Lytle): Seringkali cincin internal menyempit dengan
menempatkan jahitan terputus di sisi medial cincin ke fasia transversalis baik menggunakan
sutra atau polypropylene (untuk mempersempit cincin dan mendorong kabel lateral).
Gambar 18.40.: perbaikan Lytle ini adalah penyempitan cincin internal melebar.
• Halsted operasi (USA) -tanner (London) slide: Untuk mengurangi ketegangan di area perbaikan,
santai sayatan ditempatkan di atas selubung rektus lebih rendah sehingga tendon siam
diperbolehkan untuk meluncur ke bawah.
 Burut 761

• Abrahamson nilon penjerumat: jaringan intervensi terus menerus dari jahitan non-absorbable
ditempatkan antara tendon siam dan ligamen inguinal untuk memberikan dukungan yang
baik untuk dinding posterior dinding inguinal.
• Koontz`operation (Koontz AR, New York, 1963): Pada orang tua setelah mengambil persetujuan,
orkidektomi dilakukan bersama dengan penghapusan kabel penuh, testis dan jumlah penutupan
dinding inguinal posterior oleh perbaikan sehingga dapat mengurangi kekambuhan.
sion. fasia transversalis dipotong untuk mencapai ruang preperitoneal. Jika kantung
langsung, itu dibedah tanpa membuka dan terisolasi. Sac terbalik menggunakan diserap
jahitan tas tali. Jika kantung tidak langsung, itu dibedah proksimal tinggi, dibuka dan diikat.
lengkungan Transaponeurotic (otot melintang abdominis dan fasia transversalis) dijahit di
bawah ini untuk ligamen Cooper dan saluran iliopubic. Nyhus perbaikan jala dilakukan sama
melalui pendekatan ini dengan menempatkan mesh dan penjahitan untuk ligamen Cooper.

• Operasi Andrew: Hal ini tumpang tindih dari aponeurosis m.

• Prosedur Condon: Hal ini anterior perbaikan saluran iliopubic dengan penjahitan transversus abdominis
untuk iliopubic saluran dari tuberkulum kemaluan ke ring dalam; kemudian memperluas lateral
kabelnya. Dalam kantung langsung santai insisi dibuat pada rektus lebih rendah sebelum mengikat
semua jahitan ditempatkan.
• Metode Wilkinson: Transversus abdominis dan miring internal dijahit ke ligamentum
inguinal dengan jahitan-1 monofilamen terus menerus lapisan; tepi bebas bawah
miring eksternal dilewatkan di atas, di belakang kabel dan dijahit untuk miring
permukaan-lapisan 2 intern; tepi bebas atas miring eksternal dibawa di depan kabel
dan dijahit untuk menurunkan permukaan terlihat dari o0blique-3 lapisan luar. Ini
memiliki tingkat kekambuhan kurang.

Komplikasi perbaikan jaringan adalah:

x Perdarahan, hematoma, seroma, haematocele.
x Infeksi, osteitis pubis.
x Post-herniorrhaphy hidrokel, lymhocele.
Gambar 18,41.: operasi geser Tanner.
x Hyperaesthesia di sisi medial kanalis inguinalis karena cedera
untuk iliohypogastric saraf-neuralgia (15%).
x Kekambuhan-10-15% di modifikasi Bassini; 1-5% hanya dalam lainnya
jenis.
x Cedera kandung kemih, usus, ileus.
x atrofi testis karena trombosis pampiniformis pleksus dari
pembuluh darah, penis edema-langka.

Gambar 18.42.: Penjerumat di inguinal hernia-Abrahamson ini nilon penjerumat.

• Penghapusan kabel di daerah inguinal (Hamilton Bailey): Cord dihapus dari kanalis
inguinalis oleh ligasi baik di cincin eksternal dan internal. Tapi testis dipertahankan [karena
alasan psikologis] dan penutupan kanalis inguinalis oleh perbaikan dilakukan.

• McVay operasi, 1940 (Cooper perbaikan ligamen): Hal ini perbaikan dengan menempatkan
jahitan terputus antara tepi transversus abdominis ke ligamentum Tembaga mulai dari
tuberkulum kemaluan medial terhadap selubung femoralis dan kemudian dilanjutkan sebagai
Gambar 18,43.: Meninggalkan sisi hernia inguinal
perbaikan jahitan antara transversus abdominis dan saluran iliopubic lateral sampai ke pintu
masuk kabel. Ini adalah perbaikan jaringan murni. Hal ini membutuhkan santai vertikal / luka adalah yang terinfeksi; sisi kanan bersih.

lengkung sayatan miring di perbatasan lateral rektus selubung anterior dari tuberkulum
kemaluan ke titik superior selama 4 cm. Ini mencakup semua tiga cacat selangkangan Teknik anestesi lokal
(Myopectineal orifice) -indirect, langsung dan femoral.
Sekitar 50 ml xylocaine 0,5% digunakan. Plain xylocaine 0,5% atau xylocaine 0,5%
dengan adrenalin dapat digunakan. Dosis xylocaine- Plain adalah 2 mg / kg berat badan.
• Nyhus (asli) perbaikan iliopubic: Melalui pendekatan suprainguinal, sayatan melintang
Xylocaine dengan adrenalin-adalah 7 mg / kg berat badan.
dibuat dua fingerbreadths di atas simfisis pubis untuk mengekspos selubung rektus.
jari telunjuk kiri dilewatkan ke dalam cincin eksternal; Tingkat cincin internal
dikonfirmasi. Anterior rektus selubung yang menorehkan horizontal di atas tingkat Dua metode yang digunakan:
cincin yang mendalam; lateral yang bagian dari ujung bawah rektus tersebut ditarik.
1. Metode blok saraf (Titik blok): 10 ml xylocaine yang di fi ltrated
Posterior rektus selubung dibuka. miring eksternal, miring dan transversus abdominis
2 cm di atas dan medial ke anterior spina iliaka superior untuk memblokir
otot internal dipotong sepanjang SEWAKTU yang
Lanjutan...

Bahasa adalah pakaian pikiran.

762 Pedoman SRB tentang Bedah

Lanjutan... DIRECT Hernia inguinalis

saraf iliohypogastric. Titik Midinguinal dalam fi ltrated dengan 10 ml xylocaine.
x 10-15% dari hernia yang langsung.
Kemaluan tempat tuberkulum dalam fi ltrated dengan 10 ml xylocaine. 10 ml
x 50% dari hernia langsung terjadi bilateral.
xylocaine dalam fi ltrated tepat di bawah ligamentum inguinalis lateral arteri femoralis
untuk memblokir cabang genital arteri genitofemoralis. Garis sayatan kulit di fi ltrated x 35% dari hernia inguinalis yang langsung.

dengan 10 ml xylocaine. Kemudian leher kantung hernia adalah fi ltrated dengan 10
ml xylocaine.
2. Metode blok lapangan (Metode Shouldice): Kulit sekitar 4 cm
wilayah yang luas di fi ltrated termasuk pesawat subkutan sebagai lapisan pertama dari
anterior superior iliac spine ke simfisis pubis. Kulit, subkutan dan dua lapisan super fi
fascia resmi (Camper dan Scarpa ini) yang menorehkan. Lokasi yang mendalam untuk
aponeurosis m dalam fi ltrated dengan 10 ml xylocaine. Eksternal miring aponeurosis
yang menorehkan. Terkena kanalis inguinalis dan kantung hernia adalah fi ltrated
dengan 10 ml xylocaine untuk melanjutkan diseksi.
pengobatan konservatif
?? taksi: Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan pinggul dan lutut
x Hal ini jarang terjadi pada wanita dan anak-anak.
x Itu selalu diperoleh, karena melemahnya dinding posterior
dari kanalis inguinalis.
x Hernia adalah medial ke arteri epigastrika inferior dengan lebar
leher. Kantung tebal dan sering dinding medial atau konten mungkin kandung kemih.
x hernia langsung terjadi melalui Hesselbach ini segitiga yang
dibatasi oleh arteri rendah epigastrium lateral, batas lateral dari rektus
medial, ligamen inguinal di bawah ini. Hal ini dibagi menjadi medial dan
bagian lateral dilenyapkan arteri umbilikalis (medial ligamen umbilical). Jadi,
hernia langsung diklasifikasikan sebagai medial atau lateral tergantung pada
bagian dari segitiga Hesselbach yang, itu timbul dari.

fl Exed dan pinggul diputar secara internal. Isi didorong dengan satu tangan
mengarahkan dengan sisi lain
?? Penggunaan Truss: Tikus berekor truss bermunculan digunakan. pengukuran adalah

diambil dari ujung trokanter lebih besar untuk sepotong ketiga circumferen sakrum
tially
- Komplikasi yang ketidaknyamanan, ulserasi, pencekikan, peradangan,
atrofi testis, neuritis ilioinguinal, femoral neuritis

- Ini dapat digunakan pada orang tua, yang tidak muat untuk anestesi dan
pembedahan
- Pengobatan konservatif harus dihindari pada hernia sebanyak mungkin

- Truss mutlak kontraindikasi pada femoral dan geser hernia

- Truss meningkatkan perdarahan bedah, edema pasca operasi, nyeri testis

Gambar 18,45.: Bedah anatomi hernia inguinalis langsung.

SEBUAH

Gambar 18.46.: Bedah anatomi segitiga Hesselbach ini.

Penutup hernia langsung (dari dalam ke luar)

faktor predisposisi
?? jaringan ekstraperitoneal
?? batuk kronis, merokok
?? fasia transversalis
?? mengejan
B ?? tendon siam
?? Sembelit
Gambar 18.44A dan B: Hernia truss. Hal ini digunakan hanya bila pasien tidak cocok ?? fasia spermatika eksternal
?? Kerja keras
untuk operasi. Ini dapat memicu pencekikan. Sebelum menempatkan truss, isi hernia ?? Kulit
?? Sebelumnya apendisektomi
harus dikurangi sepenuhnya.
 Burut 763

x idealnya hernioplasty (perbaikan mesh) dilakukan. Dalam kasus bilat-

eral hernia, perbaikan jala dapat dilakukan pada kedua sisi bersama-sama. Pendekatan

laparoskopi (TEP) atau pendekatan suprapubik mungkin lebih baik dalam kasus bilateral.

hernia langsung digerakkan (prevesical hernia)

?? Hal ini juga disebut sebagai hernia Ogilvie ini.

?? Ini adalah jenis hernia langsung yang rentan untuk strangu lation.

?? Ini adalah hernia berleher sempit dengan lemak prevesical dan sebagian dari

kandung kemih, dan usus atau yang herniates melalui defek kecil di bagian
medial tendon siam tepat di atas tuberkulum kemaluan.

?? Hal ini terjadi pada laki-laki usia lanjut.

Gambar 18.47.: hernia langsung bilateral. Perhatikan lokasi medial

Raksasa hernia inguinalis
dari hernia langsung.
Hernia mencapai di bawah tingkat menengah paha ketika pasien berdiri.
x bulgings Malgaigne sering terlihat pada pasien ini pada
pemeriksaan, lebih sering daripada di hernia tidak langsung. Mereka adalah
penonjolan otot dinding perut selama tes mengangkat kaki lemah, lembut, kenyal,
pembengkakan yang berarti otot perut yang buruk. Hal ini sering terjadi pada usia
tua, obesitas; itu menunjukkan bahwa hernia membutuhkan perbaikan mesh.

x hernia langsung jarang turun ke skrotum dan strangu-

lation tidak biasa seperti di hernia tidak langsung. Namun dalam kasus berdiri
panjang, hal itu dapat turun ke skrotum dan pencekikan dapat terjadi.

SEBUAH B
Gambar 18.49A dan B: Raksasa langsung dan tidak langsung hernia inguinalis. ( Kesopanan: Prof
Ramlingam, KIMS, Narkatpally, Telangana, India).

REKUREN HERNIA (inguinal)

x Insiden adalah 10%.

x Jika kekambuhan dalam waktu 3 tahun itu disebut sebagai awal; jika setelah

3 tahun itu adalah terlambat.

Gambar 18.48.: Besar hernia langsung bilateral. hernia kadang-kadang langsung turun ke
bawah dan menjadi lengkap dan kemudian dapat menyebabkan obstruksi. Descent tidak biasa
seperti hernia tidak langsung.

Pengobatan

Operasi:

x Biasanya kantung langsung tidak dibuka.

x Perawatan harus diambil pada aspek medial karena

Kehadiran kandung kemih ( kandung kemih harus dikosongkan sebelum operasi). Gambar 18.50.: Berulang inguinal hernia-kiri sisi.
Catatan operasi bekas luka sebelumnya.

hernia femoralis tidak pernah bawaan.

764 Pedoman SRB tentang Bedah

Pengobatan

x Setelah penyelidikan menyeluruh, penyebab kekambuhan memiliki

diperlakukan dan kemudian hernioplasty dilakukan.

x Laparoskopi (/ TAPP TEP) Pendekatan lebih baik untuk berulang
burut. Dalam perbaikan terbuka, preperitoneal perbaikan mesh ideal. Pada orang
lanjut usia, Koontz orkidektomi atau kabel eksisi pada kanalis inguinalis dapat
ditambahkan setelah persetujuan yang tepat.

Rerecurrent Hernia

Gambar 18.51.: Berulang hernia inguinalis adalah 10% umum. Hal ini com- 1% umum.
monly kekambuhan medial. Hal ini diperlakukan oleh perbaikan mesh.

Penyebab

faktor predisposisi Infeksi, sebelumnya jala ekstrusi, kegagalan mengobati penyebab Tating precipi-.

pra operasi
?? Merokok
?? Batuk kronis
Pengobatan
?? Sembelit
?? Usia tua
x penyebabnya diobati dan perbaikan jala dilakukan.
?? Anemia
x GPRVS (Giant penguatan prosthesis dari kantung visceral)
?? hipoproteinemia
?? mengejan atau TEP melalui laparoskopi ideal.
?? Peningkatan tekanan intra-abdominal dari sebab apapun (BPH, karsinoma

prostat, striktur uretra)

HERNIOPLASTY
?? asites

Saya t memperkuat dinding inguinal posterior dalam kasus hernia tidak langsung atau dalam hernia
operative
besar dengan dinding perut yang lemah menggunakan bahan mendukung. Hal ini memungkinkan
?? Ketegangan di jahitan
dan mendukung proliferasi fibroblast yang baik yang pada gilirannya memperkuat dinding posterior
?? dinding perut anterior lemah
lemah kanalis inguinalis atau dinding perut.

pascaoperasi
?? Infeksi (50%)
?? pembentukan hematoma selama operasi sebelumnya Material yang digunakan

?? Saldo kantung di pantalon hernia

?? Sintetis: Prolene mesh (berwarna putih) Dacron mesh, Morlex
?? mengejan
mesh, Mersilene selubung.
?? Biologis: Tensor fasia lata, fasia temporal dan kulit. (sekarang
bahan biologis tidak baik diterima sebagai infeksi yang umum dan yang efficacy
tidak terbukti).
kekambuhan Tingkat
prolene jala umumnya digunakan saat ini. Non-absorbable diselingi diserap
mesh (Vipro / Ultrapro) juga digunakan saat ini.
x perbaikan-10 Bassini ini%.

x Shouldice perbaikan-1%.
x Hernioplasty-1 sampai 3%.
indikasi
x Metode-1 lain untuk 5%.
x hernia langsung.
kekambuhan benar atau salah adalah jenis kekambuhan. Jika hernia terjadi di wilayah
x hernia berulang.
inguinal setelah perbaikan hernia inguinal hal itu disebut sebagai kekambuhan benar. Jika
x Re-berulang hernia.
hernia selangkangan lainnya terjadi setelah perbaikan hernia inguinalis seperti hernia
x hernia insisional.
femoralis atau obturator atau jenis langka lainnya, hal itu disebut sebagai kekambuhan palsu. Tapi
x Usia tua.
saat hernia diklasifikasikan terlalu sebagai hernia selangkangan dan sehingga semua
x Hernia dengan otot perut yang lemah.
kekambuhan yang kambuh benar.
x Sliding hernia.

Fitur klinis komplikasi

x Sama seperti untuk hernia inguinalis. Cacat biasanya sempit dan
x Infeksi.
sehingga lebih mungkin untuk masuk untuk strangulasi. x Mesh ekstrusi.
x Hal ini dapat kekambuhan medial atau kekambuhan lateral yang tergantung x reaksi benda asing.
lokasi kantung. kekambuhan medial umum karena ketegangan di garis x bertautan inguinodynia menyebabkan hyperaesthesia dan nyeri di sepanjang
jahitan adalah terbesar dekat tuberkulum kemaluan. distribusi saraf ilioinguinal atau iliohypogastric.

x Mesh erosi ke kandung kemih, usus atau pembuluh dapat terjadi kesempatan-
sekutu (jarang).
Gambar 18,52.: Terinfeksi jala setelah hernioplasty terbuka; perlu
penghapusan mesh.
Prinsip
x Ukuran mesh harus lebih besar dari ukuran cacat.
x Mesh harus tetap di atas dan di bawah ke tendon conjoint
dan ligamen inguinal atau abdo dinding minal menggunakan terputus, jahitan non
diserap.
x hemostasis mutlak dan kontrol (pencegahan) dari infeksi
penting.
Jenis perbaikan jala
?? perbaikan onlay
?? Lichtenstein perbaikan-mesh jenis onlay
?? Inlay perbaikan mesh ditempatkan di myopectineal level- menjembatani perbaikan
?? Mendasari perbaikan mesh ditempatkan di pesawat yang lebih dalam biasanya dalam prep-
ruang eritoneal
?? Gilbert Patch dan steker perbaikan / Gilbert PHS perbaikan (onlay + sublay)
?? Nyhus perbaikan jala preperitoneal
?? Kugel pangkal paha perbaikan hernia mesh
?? Dimodifikasi Rives perbaikan jala preperitoneal melalui inguinal
pendekatan
?? perbaikan Stoppa GPRVS
?? perbaikan jala TEP
?? perbaikan jala TAPP
Hernioplasty adalah menjadi pengobatan utama untuk hernia inguinalis.
catatan:
• jala onlay memperbaiki dengan menempatkan jala di depan. Hal ini dijahit di atas untuk tendon
conjoint dan bawah untuk ligamen inguinal menggunakan monofilamen bahan jahitan non
diserap.
• ketegangan Lichtenstein onlay bebas perbaikan mesh ( 1993) di mana kabel tersebut dikelilingi
dengan jala yang sering dilakukan dengan anestesi lokal. Menjahit mesh dilakukan mirip dengan
perbaikan onlay mesh. Ini telah mendapat tingkat kurang kekambuhan.
• Nyhus perbaikan preperitoneal jala: Hal ini dilakukan melalui suprainguinal-
sayatan horisontal di atas simfisis pubis dan cincin internal. Preperitoneum didekati
melalui perbatasan lateral bagian bawah otot rektus dengan membuat bukaan pada
selubung posterior rektus. Mesh ditempatkan di ruang preperitoneal mendalam
untuk kabel, tendon conjoint, dan fasia transversalis. Di bawah, itu dilipat mendalam
untuk
baris Spigelian: Berjalan di sepanjang perbatasan lateral rektus selubung dan memanjang dari tuberkulum kemaluan ke ujung kartilago kosta ke-9.
Spigelian fasia: Apakah fascia antara aponeurosis dari miring eksternal dan internal, transversus abdominis dan recuts selubung.
Burut 765
ligamentum iliopektinealis dari Cooper dan dijahit untuk menggunakan dua atau tiga
terganggu jahitan non-absorbable. Hal ini dijahit untuk abdominis melintang di atas dan
transversalis fasia dari dalam.
• Dimodifikasi Rives preperitoneal perbaikan mesh (Baca-Rives) adalah perbaikan preperitoneal jala
melalui Pendekatan transinguinal. kantung langsung, terbalik dengan jahitan. Untuk kantung tidak
langsung, ligasi tinggi dilakukan. Berikut mesh ditempatkan di ruang preperitoneal, dilipat dan
dijahit di bawah ini untuk iliopektinealis ligamen, di atas untuk abdominis melintang di pesawat
yang lebih dalam. Sering fasia transversalis dibuka sebelumnya dijahit kembali menggunakan
bahan jahitan nonabsorbable di depan jala ditempatkan.
• Raksasa prostesis penguatan Stoppa ini dari kantung visceral (GPRVS): Hal ini dilakukan
dalam hernia besar, hernia pada usia lanjut, hernia bilateral, berulang dan re-berulang hernia,
hernia dengan perut sangat lemah, dan hernia dengan penyakit kolagen seperti sindrom
Marfan. panjang horizontal (ukuran) dari mesh adalah 2 cm kurang dari jarak antara dua duri
iliaka anterosuperior dan panjang vertikal (ukuran) adalah jarak antara umbilikus dan simfisis
pubis. jala besar ditempatkan antara peritoneum dan lateral, inferior, dinding perut anterior
yang membentang di bagian bawah perut dan panggul. Hal ini dilakukan melalui garis tengah
lebih rendah atau Pfannenstiel sayatan. Biasanya, jala besar seperti ditempatkan tanpa
anchorage apapun.
• Gilbert perbaikan mesh (Patch dan plug): Setelah herniotomi, cincin internal terpasang dengan
berbentuk kerucut (plug payung) sepotong prolene mesh. Kemudian onlay / inlay perbaikan
mesh dinding posterior kanalis inguinalis dilakukan.
• Gilbert PHS (prolene Hernia System) perbaikan (onlay dan teknik sandwich sublay-): Ini
adalah pendekatan transinguinal terbuka untuk menempatkan mesh dirancang khusus di
kedua preperitoneal sebagai inlay dan di depan sebagai perbaikan onlay mesh. jala ini
telah mendapat bagian yang lebih dalam bulat yang ditempatkan di ruang preperitoneal
dan bagian segi empat yang dimodifikasi yang ditempatkan sebagai onlay. Kedua bagian
yang terhubung melalui menghubungkan bagian bulat kaku di antara yang memantapkan
mesh di tempat mencegah perpindahan.
• Kugel (Rober D Kugel) perbaikan selangkangan hernia mesh (sublay): Hal ini dilakukan
melalui posterior preperitoneal Pendekatan dengan ketegangan membebaskan
perbaikan sutureless kurang invasif. Kugel Patch berisi dua lapisan tumpang tindih
rajutan polypropylene jala yang melekat satu sama lain ultrasonically. Dekat tepi luar
jala itu telah mendapat semi polyester yang menegang mesh terungkap. 1 cm mesh
meluas luar untuk musim semi yang juga memiliki celah radial untuk memiliki manuver
mudah. lapisan anterior mesh telah mendapat celah melintang tunggal untuk
memfasilitasi penyisipan. Beberapa 3 mm lubang melalui kedua lapisan mesh yang
hadir yang memungkinkan kontak jaringan dengan cara yang lebih baik untuk
mencegah jala perpindahan. V kecil berbentuk potongan segitiga pada lapisan anterior
berdekatan dengan ini beberapa lubang bertindak sebagai jangkar sutureless. Sayatan
di atas ring dalam dan lateral pembuluh epigastrika inferior. Kulit, jaringan subkutan,
aponeurosis m dipotong; miring dan transversus abdominis otot internal dibagi untuk
mencapai ruang lebih dalam. fasia transversalis dibagi secara vertikal untuk
menghindari cedera pembuluh epigastrika inferior yang ditarik medial. ruang
Preperitoneal dibuat; sac tidak langsung dibedah off cincin yang mendalam dari atas;
bagian proksimal yang diikat menggunakan diserap 3 nol vicryl. kantung langsung
dibedah off cacat tanpa membuka; pseudosac nya yang diubah fasia transversalis
dibedah off sepenuhnya dari peritoneum belakang. Kugel ini jala patch ditempatkan
dengan baik tanpa membiarkan setiap band jaringan lipat itu. fasia transversalis dijahit
dengan satu jahitan diserap. Transversus abdominis dan otot miring internal tidak
dijahit. Eksternal miring aponeurosis dijahit.
x Transabdominal preperitoneal perbaikan jala laparoskopi
(Perbaikan TAPP): Hal ini terutama digunakan dalam hernia irreducible dan besar.
766 Pedoman SRB tentang Bedah

x Benar-benar ekstraperitoneal perbaikan jala laparoskopi (TEP) -

menjadi populer.

Transabdominal Preperitoneal Mesh Perbaikan (TAPP)

Menggunakan laparoskop
Ini digunakan dalam hernia tidak langsung besar atau hernia inguinalis tereduksi. 10 mm
pelabuhan pusar digunakan untuk laparoskopi. 5 mm port ditempatkan satu di setiap sisi pada titik
pararectal di atau di atas tingkat umbilikus sehingga mencapai triangulasi yang memadai. Isi
hernia berkurang. kantung hernia dibedah dalam pesawat preperitoneal setelah membuat sayatan
horizontal pada bagian atas pembukaan kantung. Vas, pembuluh gonad, tulang kemaluan,
pembuluh epigastrika inferior diidentifikasi. Setelah kantung dibedah dan dipotong, sebuah
prolene / Vipro / jala UltraPro dari 15 × 10 cm berukuran lebih kecil atau ditempatkan dalam ruang
preperitoneal. Itu adalah tetap untuk kemaluan paku payung tulang menggunakan. Peritoneum
ditutup dengan jahitan prolene terus menerus.

Gambar 18.55.: Mesh penempatan dalam prosedur TAPP.

Benar-benar ekstraperitoneal Repair (TEP Repair) Menggunakan

laparoskop

x Teknik ini mendapatkan popularitas lebih dari TAPP.

Melalui sayatan subumbilical (10 mm) ruang ekstraperitoneal tercapai. setelah CO 2 insuflasi,
port lain 5 mm dimasukkan 4 cm di bawah port pertama di garis tengah. Port 5 mm
ketiga dimasukkan dalam baris yang sama 4 cm di bawah atau di fosa iliaka kanan.
Diseksi dilakukan ke bawah dengan hati-hati, kemudian medial hingga tuberkulum
kemaluan, iliopektinealis ligamen, lateral ke pembuluh iliaka, dan pembuluh
epigastrika inferior. Setelah ruang yang memadai dibedah, 15 × 15 cm mesh
ditempatkan dan menyebar. Perawatan harus diambil untuk tidak memiliki lipat
dalam mesh. Mesh dapat dijahit ke iliopektinealis ligamen. Pemindahan mesh tidak
umum. sisi lain juga bisa dilakukan bersama-sama.

pertimbangan anatomi
?? ruang Preperitoneal adalah ruang potensial di depan perito- yang
Neum, di belakang fasia transversalis dan otot rektus anterior. Di bawah di depan
kandung kemih, hal itu disebut sebagai ruang Retzius
(Medial), lateral hal itu disebut sebagai ruang Bogros. Median kali lipat pusar dibentuk
Gambar 18.53.: PHS Gibert ini jala. oleh urachus di garis tengah. Medial ligamen umbilical dibentuk oleh arteri umbilikalis
dilenyapkan, lateral yang pusar kali lipat pada pembuluh epigastrika inferior. Tiga
fossae berbaring dalam kaitannya dengan lipatan-supravesical dan medial fosa adalah
medial ke lateral lipat pusar yang merupakan situs hernia langsung sedangkan fossa
lateral lateral yang ke lateral pusar kali lipat dan situs hernia tidak langsung.

?? pada tahun 1956 Fruchaud dijelaskan nya myopectineal ori kantor dibatasi

medial oleh perbatasan lateral rektus abdominis, lateral oleh iliopsoas, superior
oleh tendon conjoint dan inferior oleh pubis pektin. Daerah ini adalah situs dari
pangkal paha hernia yang harus ditutupi oleh jala ukuran yang memadai untuk
memperkuat cacat dan untuk mencegah kekambuhan. saluran Iliopubic adalah
analog dari ligamentum inguinalis, memanjang dari ligamen Cooper untuk
anterosuperior tulang iliaka yang membagi endoskopi pandangan ruang
preperitoneal ke kompartemen superior ( mengandung arteri epigastrika inferior,
segitiga Hesselbach ini, struktur kabel dan situs hernia inguinal) dan kompartemen
rendah ( mengandung kanalis femoralis, pembuluh iliaka, otot iliopsoas, saraf
genitofemoralis, lateralis femoralis saraf kulit). pembuluh iliac eksternal terletak
pada segitiga yang dibentuk oleh pembuluh gonad lateral, vas deferens medial
dan peritoneal refleksi inferior ( segitiga kiamat).

Gambar 18.54.: Lihat hernia tidak langsung laparoskopi selama TAPP.

 Burut 767

Gambar 18.59.: TEP setelah diseksi sebelum penempatan mesh. cacat langsung,
arteri epigastrika inferior, simfisis pubis dan ligamen Cooper terlihat jelas.

Gambar 18,56.: Port yang digunakan untuk TEP dan TAPP.

Gambar 18.60.: TEP setelah diseksi menunjukkan kantung tidak langsung, lebih rendah
pembuluh epigastrium, ligamen Cooper.

Gambar 18.57.: representasi diagram dari TEP dan TAPP.

Gambar 18.61.: Penempatan jala TEP dalam ruang preperitoneal.

x Menyimpang obturator arteri merupakan cabang sesekali rendah

arteri epigastrika menggantikan perjalanan cabang kemaluan di seluruh ligamen Cooper,
yang selama fiksasi mesh dapat menyebabkan deras haem- orrhage- lingkaran kematian.
Segitiga sakit dibentuk oleh pembuluh gonad medial, saluran iliopubic lateral dan refleksi
peritoneal bawah. saraf genitofemoralis dan saraf kulit lateral paha melintasi segitiga ini.
Cedera saraf ini baik dengan diseksi atau dengan paku payung menyebabkan nyeri
pasca operasi. Paku payung / stapler tidak harus ditempatkan di segitiga ini.

Gambar 18.58.: Pelabuhan sayatan di TEP.

Senyum adalah kurva yang menempatkan semuanya lurus.

768 Pedoman SRB tentang Bedah

Indikasi untuk TEP Kontraindikasi untuk TEP bakteri umum di hernia strangulasi
• hernia berulang • Terhalang / strangulasi hernia
?? E. coli
• hernia bilateral inguinalis
?? streptococci anaerobik
• Tidak langsung / direct hernia / • Asites
femoralis • gangguan perdarahan ?? bakteri anaerob

?? Klebsiella

Landmark untuk diidentifikasi di TEP Prinsip dalam TEP

Halangan
• Kemaluan garis tengah tulang • Kepala di bawah posisi terlentang ↓
• Inferior arteri epigastrika • Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari Awalnya aliran balik vena terganggu
• ligamen Cooper hernia
↓
• saluran Iliopubic • Kamera orang ditempatkan di sisi
• Cord dan vas deferens berlawanan dari hernia
Kemacetan usus
• otot psoas dan saraf dalam • Memantau di kaki akhir
↓
kaitannya • Catheterise / kosong kandung kemih baik dilatasi lebih lanjut dari usus yang menjadi ungu
sebelum Tep berwarna
• Memadai penciptaan ruang yang luas
↓
• diseksi-hati kabel dan kantung
Mengumpulkan cairan di kantung

• sac tidak langsung ligate ↓

• Mesh tidak harus tetap lateral Akhirnya suplai darah arteri terganggu
↓
• Ukuran mesh adalah 15 × 15 cm
• Dua titik fiksasi-satu di tulang kemaluan Usus menjadi gelap, hitam kecoklatan diwarnai dengan lembek
lain di ligamen Cooper oleh paku dan dinding gembur
payung / stapler
↓
Bakteri berpindah transerosally dan berkembang biak dalam cairan dari kantung

Dif-kesulitan dan komplikasi dalam perbaikan TEP ↓

?? Kesulitan dalam membedah kantung tidak langsung. Cord / vas cedera Perforasi terjadi di lokasi cincin konstriksi
?? pembukaan sengaja kantung / peritoneum dan penciptaan ↓
pneumoperitoneum.
Peritonitis terjadi.
?? Cedera struktur besar seperti iliac pembuluh-0,5-1,0%
?? Perpindahan mesh atau erosi ke dalam struktur seperti kencing
x Pencekikan umum terjadi di usus kecil dan juga
kandung kemih-jarang dapat terjadi

?? cedera saraf di usus besar. Kadang-kadang strangulasi omentocele juga dapat

?? Pembentukan seroma / hematoma terjadi tanpa obstruksi usus.
?? Infeksi
x Pencekikan bisa terjadi di inguinal, femoral, obturator,
?? Kambuh
pusar atau hernia apapun.
x Tidak langsung hernia inguinalis lebih rentan untuk gulation Stran dari
Keuntungan perbaikan TEP
hernia inguinalis langsung. Hal ini karena leher yang sempit, perlengketan, cincin
?? Pendekatan benar-benar ekstraperitoneal

?? sayatan kecil
eksternal sempit pada anak-anak.

?? penempatan yang tepat mesh dalam ruang yang tepat yang preperitoneal x Bagian dari lingkar usus ketika strangu lated, adalah
ruang disebut sebagai hernia Richter dimana pasien menyajikan dengan diare,
?? rongga peritoneum utuh dan tidak dibuka
keracunan meniru gastroenteritis. hernia Richter adalah lebih umum dengan
hernia femoralis, obturator.

dipenjara HERNIA
x Berikut lumen bagian usus besar menempati kantung hernia adalah
diblokir dengan kotoran. Berikut isi scybalous usus harus mampu menjadi
menjorok dengan jari, seperti dempul.
x Dalam hernia dipenjara, kantung dan isi padat patuh terhadap
satu sama lain (isinya tetap untuk sac). Itu selalu tereduksi; sering terhalang tapi
mungkin tidak strangulasi.

Strangulasi HERNIA Patologi

Hal ini terjadi ketika pasokan darah dari isi hernia adalah seri- menerus terganggu Gambar 18,62.: Gambar menunjukkan hernia tercekik dengan

mengarah ke pembentukan gangren. cairan beracun dan lokasi penyempitan.

 Burut 769

x 3% dalam insiden.

Fitur hernia strangulasi

?? Tegang, lembut, tereduksi

?? Tidak ada impuls pada batuk

?? Shock, toksisitas

?? Fitur obstruksi bila ada enterokel

?? Distensi abdomen, muntah
?? nyeri lepas
SEBUAH B
Gambar 18.63A dan B: ( SEBUAH) Strangulasi hernia inguinalis akan lembut dan tidak
dapat direduksi tanpa dorongan pada batuk; (B) Hernia dengan omentum gangren. Pencekikan selama masa bayi
Perhatikan warna omentum gangren.
?? Kejadian adalah 4%. Perempuan untuk rasio laki-laki adalah 5: 1

?? Pada bayi perempuan, konten mungkin ovarium dengan atau tanpa

tuba fallopi
Penyebab pencekikan
?? leher sempit
?? adhesi taksi-taksi
?? irreducibility
x Seringkali dalam hernia tereduksi, pengurangan hernia adalah mencoba oleh elevasi,
?? Lama, hernia besar dengan perlengketan
sedasi dan taksi ( yaitu dengan fleksi dan rotasi medial pinggul, pengurangan
hernia dicoba).
hernia Maydl ini (Hernia-in-W): Berikut loop dari usus dalam bentuk 'W' terletak
x Dalam hernia terhambat, taksi mungkin berbahaya seperti selama taksi,
pada kantung hernia dan bagian tengah lingkaran 'W' adalah strangulasi dan
memar dan pecahnya dinding usus dapat terjadi. Reduction- secara massal dapat
terletak di dalam rongga perut. Jadi nyeri lokal atas hernia tidak ditandai dan hernia
menutupi usus gangren yang ada di kantung. lingkaran gangren dalam hernia Maydl
akan berkurang dengan loop strangulasi di tengah “W”. Pencekikan dalam hal ini
mungkin akan terjawab. Pecahnya kantung extraperitoneally juga kemungkinan.
sering tidak terjawab selama operasi dan dapat menyebabkan peritonitis akibat
ditahan lingkaran gangren.
x Taksi tidak memiliki peran dalam hernia femoralis dan strangu lated hernia. Jika

mencoba, memar, pengurangan-en-masse dan pecahnya kantung dapat terjadi.

taksi-taksi

?? Digunakan dalam hernia tereduksi atau sebagian direduksi

?? pengurangan percobaan oleh fl Ex dan medial memutar pinggul

?? Hal ini berbahaya di:

- terhalang hernia
- hernia Maydl ini (Sebagai pecah dapat terjadi yang mengarah ke

peritonitis)

?? Tidak ada peran dalam femoral dan tercekik hernia

Gambar 18.64.: hernia Maydl ini (Hernia-in-W).

Fitur klinis tercekik Hernia

x sakit parah mendadak, awalnya lebih dari yang sudah ada hernia

yang kemudian menjadi umum diatas perut.

x Persistent muntah, sembelit dan distensi dari
perut. Gambar 18,65.: Dalam hernia terhambat, jika pengurangan dipaksa mungkin mendapatkan
x Hernia tegang, sangat lembut, tereduksi dan tanpa dikurangi dengan kantung dan cincin dengan terhalang / bowel- yang terjepit Pengurangan-en-masse.
setiap meluas impuls pada batuk. Rebound kelembutan adalah diagnostik.

x Dalam omentum strangulasi fitur obstruksi tidak hadir

x Fitur toksisitas dan dehidrasi.
(Yaitu muntah, sembelit). Omentum menjadi sesak, edema dan berwarna hitam
x Ketidakseimbangan elektrolit.
yang mengeluarkan cairan beracun dengan infeksi bakteri sekunder. Tapi di sini,
x distensi abdomen dengan penjagaan dan kekakuan. awalnya sepsis lebih lambat dibandingkan dengan obstruksi usus strangulasi.
x Oliguria.

Hal yang paling penting yang Anda pakai adalah ekspresi wajah Anda.
770 Pedoman SRB tentang Bedah

x Akhirnya infeksi menyebar menyebabkan peritonitis difus. Turun- Kelangsungan hidup usus diperiksa dengan warna, gerak peristaltik, pulsa-

bangsal penyebaran infeksi dapat menyebabkan abses skrotum. tion, perdarahan.

↓
Ketika gangren, reseksi dan anastomosis dilakukan dan tiriskan adalah
investigasi
ditempatkan.
x Plain X-ray perut dalam posisi tegak menunjukkan beberapa tingkat udara-cairan.

x elektrolit serum.
x urea darah dan kreatinin serum.
x Total jumlah meningkat.
x U / S perut.

Pencekikan tanpa halangan

?? hernia Richter
?? Omentocele SEBUAH

Pengobatan strangulasi Hernia

x Pasien mengaku.
x Ryle tabung aspirasi.
x cairan infus untuk memperbaiki dehidrasi dan elektrolit
ketidakseimbangan.
x Antibiotik.
DB
x Kateterisasi untuk mempertahankan output urine yang memadai.

x Operasi darurat:

EC

Gambar 18.67A ke E: Strangulasi hernia-kiri sisi. Hal ini tegang, lembut, tanpa
dorongan pada batuk. Perhatikan sayatan, berubah warna kantung, konten (gangren
usus) dan usus layak proksimal.

perbaikan Bassini ini dilakukan dengan menempatkan terganggu jahitan

non-absorbable. Antibiotik, cairan IV dilanjutkan. Tiriskan dihapus dalam 4-5 hari. Setelah
buang air besar dimulai, diet oral dimulai (dalam 5 hari).

catatan:
Selama operasi untuk strangulasi hernia mesh biasanya tidak digunakan, hanya perbaikan dilakukan. jala
biologis dapat digunakan.
Gambar 18,66.: Sayatan untuk hernia strangulasi adalah miring ditempatkan

memperluas ke skrotum.
pasca operasi Masalah
Infeksi, kebocoran dengan fistula, septikemia.
Selangkangan sayatan dibuat dengan sayatan memanjang ke paling promi-
daerah nen dari pembengkakan.
SLIDING HERNIA (HERNIA-EN-meluncur dari)
↓
Sac terkena. x Berikut dinding posterior kantung tersebut tidak hanya dibentuk oleh parietal

↓ peritoneum, tetapi juga oleh kolon sigmoid dengan mesenterium pada sisi kiri; usus buntu di

Penyempitan cincin dan cincin dangkal dilepaskan (dipotong). sisi kanan dan sering dengan porsi kandung kemih (Kedua belah pihak) (1: 2000).

↓
Sac dibuka dengan hati-hati tanpa membiarkan tumpahan cairan x usus jarang kecil geser hernia atau sacless geser hernia bisa
(Biasanya tumpahan terjadi extraperitoneally) terjadi (1: 8000).
↓ x Isi kantung biasanya usus kecil atau tum pertanda.
Cairan tersedot dengan alat hisap. x Sliding hernia terjadi secara eksklusif pada laki-laki. Terutama di sisi kiri
↓ (85%).
usus diadakan dengan jari sehingga mencegah dari mendapatkan x Ini biasanya terjadi pada sac tidak langsung meskipun femoral dan langsung

berkurang. hernia geser diketahui terjadi.

↓ x Bilateral sangat jarang.

x Hal ini terlihat umum pada orang dewasa dan lanjut usia.
x hernia besar dapat terjadi yang meluas ke dalam skrotum dan tidak
mendapatkan berkurang benar-benar.
Gambar 18.68.: Sliding hernia dengan kandung kemih sebagai dinding posterior
kantung.
Gambaran Klinis (2%)
Besar pembengkakan globular di daerah inguinal descen ding ke dalam skrotum, sering
tereduksi.
Gambar 18,69.: Sliding hernia (Hernia-en-meluncur dari).
usus kecil sebagai isi hernia geser dapat menyebabkan tercekik.
Pengobatan
selalu Bedah
x dinding posterior kantung tidak boleh dipisahkan dari usus besar
atau kandung kemih. Jika mencoba, cedera dapat mengakibatkan ke organ-organ ini menyebabkan
fistula feses atau urin.
x Sebagian kantung yang dieksisi didorong ke dalam rongga peritoneum dengan
dinding posterior dan perbaikan dilakukan biasanya menggunakan jala prolene
(Hernioplasty).
x Di perbaikan Laroque cincin yang mendalam yang menorehkan atas dan di bawah; reefing
kolon sigmoid mesenterium dilakukan yang membentuk dinding posterior kanalis
inguinalis sehingga seluruh sigmoid diganti menjadi
Dibutuhkan 26 otot untuk tersenyum, dan 62 otot untuk cemberut.
Burut 771
rongga peritoneum. dinding posterior kantung tidak boleh dinilai sepa- dari usus besar
atau kandung kemih. Jika mencoba mungkin mengarah ke fistula fekal atau kencing.
Sering kantung dapat dipotong sebagian; kantung ini sebagian dipotong dapat didorong
ke rongga peritoneum. Tepat sisi hernia geser akan memiliki sekum dan usus buntu di
dinding posterior; usus buntu tidak boleh lepas dari dinding posterior kantung yang jika
tidak dapat membuat fistula fekal. Lampiran tidak harus dihapus karena dapat memicu
sepsis. Lampiran epiploicae dari kolon sigmoid tidak harus dihapus karena ada
kemungkinan bahwa mereka mungkin berisi divertikula kolon kecil yang mungkin akan
dibuka untuk contami- Nate lapangan. Kandung kemih akan hadir di sisi medial dari
kantung dan kantung tidak boleh dipisahkan; jika cedera kandung kemih terjadi itu harus
dijahit di dua lapisan dengan vicryl. Dalam ke luar tas tali jahitan pada kantung dibuka
diterapkan dan kantung dengan dinding posterior yang didorong ke dalam rongga perut.
Kateterisasi urin adalah suatu keharusan.
x tiang penopang seharusnya tidak digunakan dalam hernia geser.
Pelawak HERNIA (DOUBLE HERNIA, SADDLE
HERNIA, Romberg HERNIA)
x Di sini baik langsung dan tidak langsung kantung inguinal hadir dan klinis
menyajikan sebagai hernia langsung.
x Selama operasi, kantung tidak langsung mungkin terlewatkan dan mengarah ke terulang-
sewa hernia melalui ditahan (atau tak dikenal) sac tidak langsung.
x Di sini baik medial dan lateral kantung mengangkang yang epigastrika inferior
pembuluh darah.
x Ini adalah salah satu penyebab hernia berulang.
Gambar 18.70.: Saddle / pelawak burut. Hal ini di kedua sisi infe- yang
rior epigastrium arteri memiliki kantung baik langsung dan tidak langsung.
hernia infantile
?? Secara klinis sulit untuk mendiagnosa.
?? Sering didiagnosis di atas meja.
?? Prosesus vaginalis ditutup pada cincin internal dan kantung hernia baik
invaginates prosesus vaginalis sebagai “payung terbalik" atau datang di belakang
prosesus vaginalis.
FEMUR HERNIA Anatomi Bedah dari
femoralis Canal
Ini adalah medial, yang paling kompartemen selubung femoralis, yang membentang dari cincin
femoral atas untuk saphe pembukaan nous bawah. Ini berisi lemak,
772 Pedoman SRB tentang Bedah

limfatik, kelenjar getah bening dari Cloquet. Hal ini panjang 1,25 cm dan lebar 1,25 cm di
dasar. Di bawah itu ditutup oleh fasia berkisi.
cincin femoral dibatasi anterior oleh ligamen inguinal; poste- riorly oleh ligamen
iliopektinealis dari Cooper, tulang kemaluan dan fasia yang menutupi otot pectineus;
medial oleh cekung, lacunar tajam (Gimbernat ini) ligamen; lateral oleh septum tipis
yang memisahkan dari vena femoralis.

SEBUAH

Gambar 18,71.: Bedah anatomi hernia femoralis.

B
Gambar 18.73A dan B: Burut; hernia inguinalis di atas dan medial ke
tuberkulum, dan hernia femoralis di bawah dan lateral.

Fitur klinis
x Umum pada wanita (2: 1 rasio), umum dalam multi para.
x Jarang terjadi sebelum pubertas. 20% terjadi bilateral, bagaimanapun, lebih umum

di sisi kanan.
x Menyajikan sebagai pembengkakan di selangkangan bawah dan lateral untuk kemaluan

tuberkulum (Hernia inguinalis adalah atas dan medial tuberkulum kemaluan).

x Pembengkakan, impuls pada batuk, reducibility, gemericik suara selama

pengurangan, menyeret sakit, adalah fitur yang biasa.

x Ketika obstruksi dan strangulasi terjadi yang lebih umum,

menyajikan dengan fitur usus obstruc tion-menyakitkan, lembut, meradang,
Gambar 18,72.: segitiga femoral. bengkak tereduksi tanpa dorongan apapun. Mereka juga hadir dengan
distensi abdomen, muntah dan fitur toksisitas.

etiologi x Seringkali hernia femoralis dapat dikaitkan dengan hernia inguinalis juga.

x 40% dari hernia femoralis hadir sebagai hernia darurat dengan obstruc-
x Lebar kanal femoralis.
x Beberapa kehamilan. tion / pencekikan.

catatan:
• tanda Gaur ini: Dalam hernia femoralis, distensi super ficial epigastrium dan / atau
Patologi di femoralis Hernia sirkumfleksa iliac vena terjadi karena tekanan oleh kantung hernia.

Melalui kanal femoralis, kantung hernia turun ke bawah secara vertikal hingga pembukaan
saphena dan kemudian lolos keluar ke jaringan areolar yang longgar untuk memperluas keluar
seperti membalas. Karena jalur yang tidak teratur dan leher sempit, lebih rentan untuk obstruksi Perbedaan diagnosa
dan strangu lation. Selama operasi, tindakan pencegahan harus diambil tentang vena femoralis ?? hernia inguinalis

dan cabang kemaluan dari obturator arteri (atau aksesori obturator arteri) yang sering mungkin ?? Kelenjar getah bening Cloquet diperbesar dari setiap penyebab

terluka mengarah ke perdarahan deras. ?? Psoas abses-psoas kejang dengan fl Exed pinggul tetapi kesulitan untuk di

perpanjangan
 Burut 773

2. operasi Mc'Evedy-tinggi: Sebuah insisi dibuat di atas

?? lipoma
kanalis femoralis memperluas secara vertikal di atas ment liga- inguinal. Sac dibedah
?? aneurisma femoralis

?? Buncit bursa psoas (Hilang di pinggul fl exion) dari bawah, leher dari atas dan perbaikan dilakukan dari atas. Ini memberikan paparan
?? Saphena varix -itu diperbesar porsi terminal dari vena saphena panjang. Hal ini yang sangat baik dari kedua leher, fundus dari kantung dan perbaikan juga lebih
lembut, menghilang pada berbaring, sensasi fluida, impuls pada batuk dan mudah. Hal ini dilakukan dalam hernia femoralis strangulasi.
dengung vena pada tasi auscul yang hadir. varises ada dikaitkan pada leg

3. operasi Lotheissen ini: Ini adalah melalui kanalis inguinalis

?? Hematoma di wilayah ini
Pendekatan (seperti untuk hernia inguinalis). fasia transversalis dibuka
• hidrokel hernia femoralis terjadi ketika omentum penganut yang merupakan konten yang dan leher kantung diidentifikasi di ring femoral. Sac dibedah dari atas,
mengeluarkan cairan ke dalam kantung. leher diikat dan perbaikan dilakukan.
• herniasi melalui celah di ligamentum lacunar (medial) selalu terbebang dan disebut
sebagai hernia femoralis Laugier ini (L untuk L).
• Dalam dislokasi kongenital dari pinggul, hernia femoralis terjadi dibelakang yang kapal- femoralis hernia
femoralis Narath ini.
• Jika kantung terletak di bawah fasia pectineal, disebut sebagai hernia Cloquet ini.

• Pencekikan dan hernia Richter yang umum di hernia femoralis.

• Sering di sisi medial, sebagian dari kandung kemih membentuk dinding femoral
hernia sac- geser-femoral hernia.

?? Femoralis hernia-terjadi medial ke femoralis vena

?? Narath ini hernia-terjadi di belakang arteri femoral, di kongenital
dislokasi pinggul
?? Hesselbach ini hernia-terjadi lateral arteri femoralis
?? Sero fi ni ini hernia-terjadi di belakang kapal femoral
?? hernia-melalui lakunar ligamen Laugier ini
?? Teale ini hernia-di pembuluh femoral depan

?? Callison-Cloquet hernia-melalui pectineal fasia

?? hernia hernia-femoralis Cooper dengan dua kantung

?? hernia- de Garengeot ini dipenjara (apendisitis akut)

Lampiran di kantung hernia femoralis

Gambar 18.75.: pendekatan bedah yang berbeda untuk hernia femoralis.

Gambar 18.74.: hernia femoralis di sisi kanan. Perhatikan lokasi di bawah ligamentum
inguinalis. hernia femoralis adalah umum di sisi kanan. Hal ini umum pada wanita.

Pengobatan

pendekatan
1. operasi Lockwood-rendah: Berikut kantung didekati bawah
ligamentum inguinalis melalui selangkangan lipatan sayatan (atau lebih pembengkakan)

sehingga fundus dari kantung dibelah oleh visi langsung dan perbaikan dilakukan dari

bawah. Gambar 18.76.: perbaikan hernia femoralis. ligamentum inguinalis didekati untuk (garis
Berikut ligamentum inguinalis dijahit ke ligamentum Cooper. iliopektinealis) ligamen Cooper. Dalam perbaikan Lotheissen ini tendon siam dijahit dengan garis
standar dan ideal (Cooper perbaikan ligamen). iliopektinealis.

Cinta berarti berbagi jalan yang sama, di mana pun itu mengarah.
774 Pedoman SRB tentang Bedah

SEBUAH B C

D E F
Gambar 18.77A ke F: Strangulasi hernia femoralis. catatan: Penampilan klinis, usus gangren Richter, reseksi dan perbaikan Lotheissen ini.

perbaikan Lotheissen ini: Setelah herniotomi, tendon siam dijahit dengan garis Penyebab

iliopektinealis ( ligamen) oleh terganggu jahitan (2 atau 3), menggunakan jahitan x cacat bawaan.
x Kegemukan.
monofilamen nonabsorbable. Perawatan harus diambil untuk menghindari cedera
x Merokok.
femoralis vena, cabang kemaluan dari obturator arteri, kandung kemih. Hal ini tidak
x Batuk kronis.
sekuat perbaikan ligamen Cooper.

komplikasi: Perdarahan hematoma, pembentukan abses.

4. Pendekatan AK Henry: Perbaikan hernia femoralis bilateral
melalui sayatan perut bagian bawah.
5. Polypropylene jala dapat ditopang atas kanal femoralis untuk menutup
cacat.
6. Laparoskopi jala perbaikan-TEP / TAPP.

ventral HERNIA
SEBUAH B
Setiap tonjolan melalui dinding perut dengan pengecualian dari hernia Gambar 18.78A dan B: hernia ventral besar. Perlu tepat
melalui daerah inguinofemoral didefinisikan sebagai jala perbaikan.

hernia ventral. hernia insisional (80%) dan cacat utama dalam fascia perut yang
dapat menyebabkan hernia umbilikalis, hernia epigastrium, hernia paraumbilical
atau hernia Spigelian dikelompokkan di bawah hernia ventral.

hernia ventral dapat:

?? Direduksi.
?? Tereduksi.
?? Terhambat.
?? Tercekik. SEBUAH B
?? Tunggal.
Gambar 18.79A dan B: ( A) CT memindai menunjukkan hernia ventral yang tereduksi;
?? cacat kelompok kecil ( Keju swiss hernia).
(B) hernia Ventral dengan keju Swiss beberapa cacat.
 Burut 775

Sejarah tambahan untuk Dikumpulkan di

Insisional Hernia

x Rincian operasi bahwa pasien telah mengalami sebelumnya. durasi setelah

berapa lama insisi hernia terjadi adalah penting.
x Sejarah infeksi luka, dehiscence luka, apakah operasi
dilakukan adalah keadaan darurat atau elektif, dan jahitan ketegangan ditempatkan atau tidak.

x Riwayat nyeri, irreducibility dan rincian faktor pencetus

untuk diminta.
x Faktor pencetus lain yang mirip dengan hernia inguinalis seperti
merokok, gejala / kencing / pernapasan perut.
SEBUAH B
Faktor predisposisi
Gambar 18.80A dan B: ( A) Penempatan Port untuk laparoskopi perbaikan hernia ventral.
Meninggalkan titik subkostal adalah Palmar titik; ( B) laparoskopi pandangan hernia ventral x bekas luka vertikal, garis tengah bekas luka, lebih rendah bekas luka-mungkin perut melukai
dengan omentum sebagai konten tereduksi. Konten dilepaskan dan duval atau empat-lapis saraf dari otot-otot perut.
mesh tetap dengan tackers atau jahitan. x Scar dari operasi besar (biliary, pankreas).
x Scar dari operasi darurat (peritonitis, perut akut).
x teknik yang salah penutupan.
x status gizi buruk dari pasien.
persiapan pra operasi
x Kehadiran batuk, TBC, penyakit kuning, anemia, hypopro-
x kebersihan kulit yang tepat.
teinaemia.
x perawatan pernapasan.
x Keganasan, imunosupresi.
x Kontrol obesitas.
x Merokok di periode pasca operasi.
x Antibiotik.
x Penyebab yang meningkatkan tekanan intra-abdomen (BPH,
Pengelolaan
mengedan, striktur uretra atau rektum, ascites).
x investigasi yang relevan
x Terbuka jala perbaikan-inlay; hiasan; sublay-retrorectus; mendasari.
x Laparoskopi jala penempatan lapisan bawah (langsung di depan Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk pengembangan hernia insisional
Isi) menggunakan jala ganda atau empat jala berlapis.
?? sayatan vertikal telah mendapat kesempatan lebih tinggi dari hernia insisional dari

sayatan horisontal
?? penutupan berlapis dari perut telah mendapat kesempatan lebih tinggi dibandingkan single
insisi HERNIA lapisan

?? Penutupan terus-menerus telah mendapat peluang lebih tinggi dari penutupan terputus
x Ini adalah herniasi melalui bekas luka perut yang lemah (bekas luka dari
?? Menggunakan bahan jahitan diserap telah mendapat kesempatan lebih tinggi dari hernia

operasi sebelumnya). dari jahitan nonabsorbable

x Hal ini sering terjadi pada usia tua dan penderita obesitas. ?? luka bedah darurat memiliki peluang lebih tinggi dari elektif

x Hal ini terjadi di 10% dari operasi perut; 70% terjadi pada pertama luka bedah
?? Laparotomi untuk peritonitis, perut akut, dan trauma dapat
5 tahun; 30% terjadi pada 5-10 tahun.
sering menyebabkan hernia insisional
?? Drainase melalui luka laparotomi utama dapat memicu
pembentukan hernia insisional
?? batuk kronis, merokok, uropati obstruktif, sembelit bisa
endapan hernia insisional
?? Diabetes, usia tua, malnutrisi, keganasan, anemia, hypopro-
teinaemia, penyakit kuning, asites, penyakit hati, uremia, terapi steroid, penyakit
imunosupresif merupakan faktor pencetus lainnya

fitur
x Pembengkakan di daerah bekas luka.

x Rasa sakit.

x Impulse pada batuk.

x Gemericik suara.
x Seringkali usus peristaltik dapat terlihat di bawah kulit.
Gambar 18,81.: Insisional hernia patuh pada kulit. Perhatikan ulserasi atas puncak.
x Akhirnya fitur dari irreducibility, obstruksi, strangula-
Pasien menjalani reseksi dan anastomosis dengan penghapusan ulserasi kulit dengan
tion terlihat.
penempatan mesh.

Begitu banyak bahasa di dunia dan senyum berbicara mereka semua. Senyum hangat adalah bahasa universal kebaikan.
776 Pedoman SRB tentang Bedah

x Hernia umum di perut bagian bawah.

x Itu mungkin kecil atau besar; besar atau masif (menyebar).

x Scar, luasnya dan lokasi, apakah sembuh terutama atau

sekunder, kulit di atas bekas luka dan pembengkakan dicatat. Rincian
pembengkakan dengan meluas impuls pada batuk dan
Pemeriksaan baik dalam berbaring dan berdiri dilakukan.
x Gap tidak dapat dinilai dalam hernia tereduksi.

Jenis cacat pada hernia insisional

?? cacat kecil <2 cm

?? Besar dan lebar cacat> 2 cm
?? cacat sangat besar

?? Besar / difus
?? beberapa defects- Pola keju Swiss

SEBUAH catatan:
• Ukuran defek penting untuk menentukan jenis penutupan bedah di hernia
insisional.
• hernia garis tengah mengusir konten yang lebih ke arah luar karena kontraksi otot
rektus di kedua sisi.

x Investigasi: Selalu faktor pencetus harus

mencari:
Dada X-ray. perut AS. Tes
relevan untuk penyebab.

Komplikasi hernia insisional: Irreducibility, obstruksi, pencekikan, penahanan

Persiapan pra operasi untuk insisi Hernia

Bedah
x Pengurangan berat badan dan mengontrol obesitas.

x Nutrisi, kontrol anemia.

B x Pengobatan untuk diabetes, hipertensi, penyakit jantung, pernafasan

Gambar 18.82A dan B: hernia insisional pada pasien saat mengedan masalah.
dan selama santai. x Mengobati penyebab pencetus.
x Dada X-ray, U / S perut harus dilakukan.

Gambar 18,83.: hernia insisional yang tereduksi dengan

usus terlihat di bawahnya.

Cacat dirasakan dan dinilai selama kepala meningkat, dengan menempatkan jari-jari lebih
bekas luka horizontal Ukuran cacat sangat penting
Gambar 18,84.: CT memindai perut menunjukkan hernia insisional.

x Besar hernia insisional setelah pengurangan mungkin menyebabkan IVC
kompresi, ileus paralitik dan elevasi diafragma dengan malu pernapasan ( sindrom
saja ditemukan lebih aman. Penempatan jala preperitoneal laparoskopi juga
kompartemen abdomen).
Hal ini dicegah dengan sebelum meningkatkan kapasitas rongga peritoneum dengan menciptakan
pneumoperitoneum menggunakan CO 2 sehingga dapat meningkatkan tekanan peritoneal oleh
12-15 cm dari H 2 O, setiap hari selama 3-6 minggu. Kemudian operasi definitif dilakukan.
Strategi pengobatan untuk Insisional Hernia
x Mesh perbaikan hernia insisional cacat selalu lebih baik
dan ideal dengan kemungkinan kurang dari kekambuhan-retrorectus atau sublay
ideal (jala ​onlay tidak diterima).
Memadai jala berukuran ditempatkan baik luar ke peritoneum
(Sublay), atau kadang-kadang dikombinasikan sublay dan penempatan
jala onlay, baik dalam dan luar untuk musculoaponeu- lapisan rotic. Onlay
/ overlay jala adalah penempatan mesh luar ke lapisan
musculoaponeurotic perut yang tidak dianjurkan di ventral / insisi
hernia.
Rive ini Stoppa ini penempatan jala untuk hernia insisional adalah
menempatkan jala antara posterior rektus selubung dan rektus otot- Penempatan menggunakan bahan monofilamen jahitan. Hal ini tumpang tindih selubung rektus
jala retrorectus lebih mudah untuk diseksi dan penempatan mesh.
Umumnya jala polypropylene digunakan. Bahan lain yang digunakan
adalah Dacron, politetrafluoroetilena (PTFE) mesh, jala polyglycolic (vicryl
mesh) atau gabungan pylene polypro- dan jala asam polyglycolic (Vipro
mesh). Tiriskan (suction drain) harus ditempatkan setelah operasi. Mesh
perbaikan pendekatan yang ideal untuk hernia insisional. Pencegahan
infeksi / hemostasis dan drainase yang penting.
x perbaikan jala laparoskopi dilakukan untuk hernia insisional
dengan menempatkan mesh di bawah cacat laparoskopi di pesawat
intraperitoneal. Satu-satunya masalah mendasari ini
SEBUAH B
C
Gambar 18.85A ke C: Di atas meja insisi hernia cacat juga menunjukkan
jala penempatan di pesawat retrorectus.
Keberuntungan adalah ketika kesempatan mengetuk dan Anda menjawab.
Burut 777
Penempatan adalah kemungkinan adhesi dan pembentukan fistula GI, tapi tetap
dilakukan untuk cacat kecil. Sekarang ganda mesh (PTFE) atau empat jala
berlapis yang tersedia. Berikut mesh ditempatkan di bawah dalam peritoneum
cacat setelah mengurangi isi. Mesh adalah tetap dengan jahitan dan paku
payung. Mesh empat lapis, terdalam 1 lapisan selulosa diserap yang
memungkinkan peritoneum baru merayap di bawahnya. Lapisan 2 adalah PDS /
PTFE jala 3 lapisan polypropylene mesh dan lapisan 4 terakhir adalah lagi PDS
/ PTFE mesh. Ini sangat ideal tapi mahal.
catatan:
• operasi Cattell ini: Ketika cacat kurang dari 3 cm, dan jika pasien memiliki otot perut yang
memadai, lapis demi lapis perbaikan anatomi dilakukan dengan menggunakan bahan
monofilamen nonabsorbable jahitan seperti polypropylene / polyethylene, idealnya dengan
jahitan terputus. Sac harus dibedah, diligasi dan dipotong sebelum memperbaiki.
Peritoneum dan rektus posterior selubung yang menutupi peran sebagai lapisan pertama
dan anterior rectus selubung sebagai lapisan kedua.
• Ganda Asi selubung rektus menggunakan terganggu jahitan nonabsorbable
dalam dua lapisan dengan dua baris jahitan.
• operasi Keel dilakukan di cacat besar. Scar dipotong dan dibedah di luar margin
cacat. Sac tidak pernah dibuka kecuali ada obstruksi konten. Sac di terbalik
menggunakan kontinu / antar rupted pembalik jahitan non-diserap, lapis demi lapis
sampai margin cacat yang menutupi peran bersama yang kemudian kembali dijahit
dengan jahitan terputus. Keel terbalik balok kapal.
• operasi Nuttall ini dilakukan untuk garis tengah lebih rendah hernia insisional. lampiran
recti terlepas dari tulang kemaluan dan menyeberang untuk memperbaiki tulang kemaluan
berlawanan sehingga tercipta dukungan dinding perut tegas oleh otot-otot recti
menyeberang.
SEBUAH B
Gambar 18.86A dan B: ( A) operasi Keel, dan (B) operasi Nuttall ini.
Berbagai Jenis Mesh Perbaikan untuk
Insisional Hernia
x Outer ke peritoneum adalah metode yang ideal (sublay): Besar jala berukuran
ditempatkan di preperitoneum. Ini tidak perlu tetap sebagai tekanan perut tetap dalam
posisi (menurut hukum Pascal).
778 Pedoman SRB tentang Bedah
x Di bawah peritoneum, langsung di atas konten (mendasari): Sekarang ini
diterima tetapi ada kemungkinan pembentukan hesions iklan / fistula. Hal ini digunakan dalam
perbaikan laparoskopi. Ganda jala / jaring empat-lapis digunakan.
x Hamparan jala ditempatkan luar ke lapisan musculoaponeurotic. Berikut jala
ditempatkan di bawah jaringan subkutan; ia membawa tingkat kekambuhan tinggi (30%). Begitulah tidak
direkomendasikan.
x Dikombinasikan inlay dan overlay dengan dua lapisan mesh.
x Metode Rive ini Stoppa ini menempatkan jala antara poste-
rior rektus selubung dan otot rektus luas. Diseksi dilakukan minimal 10 cm
di luar cacat di bawah otot rektus di depan selubung posterior rektus; jala
harus mencakup 5 cm melampaui cacat di sekitar. tingkat kekambuhan
dengan ini kurang dari 10%.
x Teknik komponen pemisahan adalah metode yang lebih baik di besar
cacat. Berikut kulit dan lemak subkutan yang membedah dari rektus selubung
anterior → miring eksternal yang menorehkan 2 cm lateral rektus abdominis → miring x Penempatan jala besar diperlukan.
eksternal dipisahkan dari miring internal yang sampai garis aksilaris posterior → tambahan
santai sayatan dilakukan lebih rektus selubung, miring internal abdominis
melintang → itu diulang pada sisi yang berlawanan → cm mobilisasi 20 dicapai → juga
diperkuat dengan mesh yang besar. teknik pemisahan komponen menyebabkan
sering tonjolan lateral pada kedua sisi. Jika hal itu dilakukan tanpa tingkat
dukungan jala kekambuhan tinggi. Keuntungan yang cacat sampai 20 cm dapat
dengan mudah dibawa bersama-sama. Teknik ini juga disebut sebagai Autologenous
perbaikan oleh vascularised flaps otot diinervasi) (Ramirez, 1990).
x Menjembatani di myoaponeurotic tingkat luar ke peritoneum (inlay):
Memadai jala berukuran ditempatkan di tingkat cacat menjembatani kesenjangan untuk menutupi
preperitoneum. Hal ini lebih baik dengan prinsip namun masih menunjukkan kekambuhan tinggi.
Operasi untuk hernia insisional
?? Mesh perbaikan-lazim dilakukan dan ideal
?? teknik pemisahan komponen
?? Lapisan dengan operasi lapisan penutupan-Cattell ini
?? Ganda Asi selubung rektus
?? Operasi-tidak lunas umum digunakan sekarang
?? Operasi-tidak Nuttall ini umum digunakan sekarang
Perawatan pasca operasi
x Antibiotik.
x Analgesik.
x aspirasi nasogastrik.
x pengikat perut untuk dukungan.
x Pencegahan ileus paralitik.
x Kontrol obesitas dan faktor pencetus lainnya.
x Berhenti merokok dan mengobati penyebab terkait lainnya.
x ambulasi awal.
x manajemen cairan, kateterisasi.
x Tiriskan harus disimpan sampai drainase menjadi minimal.
x pengikat perut digunakan untuk mendukung dinding perut selama
periode pemulihan.
Komplikasi operasi hernia insisional adalah:
?? Infeksi luka, pembentukan seroma
?? ileus paralitik, sindrom kompartemen perut di besar
hernia
?? Luka sinus, enterocutaneous fistula
?? Infeksi pada mesh, kekambuhan
Masalah tambahan di Large Insisional Hernia
x Sementara mengurangi isi besar seperti usus dan omentum,
Kapasitas intra-abdominal yang tidak memadai menyebabkan peningkatan
tekanan intraabdomen menyebabkan kompresi IVC, edema mesenterika diikuti
oleh stasis dari tempat tidur splanchnic, ileus paralitik, elevasi diafragma dan
gangguan pernapasan ( sindrom kompartemen abdomen), kemih dan usus
gangguan. Kapasitas perut dapat ditingkatkan dengan menciptakan peritoneum
pneumo- teratur selama periode 3-6 minggu.
x Lordosis dan sakit punggung dapat menghadirkan fitur.
x Sac dan isinya mungkin mendapatkan patuh pada kulit tipis di atas puncak
hernia yang menyebabkan ulserasi kulit dan kadang-kadang terbentuk fistula.
x Seringkali mungkin perlu reseksi segmen usus patuh.
catatan:
• Sekarang diterima secara universal bahwa perbaikan palsu adalah standar emas untuk semua hernia
insisional. Prostesis yang digunakan adalah polypropylene mesh, e PTFE, Dacron, jala intraperitoneal
ganda, cangkok biologis.
• perbaikan Nonprosthetic punya hanya nilai sejarah sebagai tingkat kekambuhan sangat tinggi
(setinggi 55%).
Pusar HERNIA Anatomi
Umbilical Daerah
cincin pusar adalah struktur yang kompleks yang berhubungan dengan linea alba,
ligamen falsiforme, urachus dilenyapkan (median ligamen umbilical) dan fasia pusar ( fasia
Richet ini). Hal ini terletak di level L 4
dan saya 5 disc tulang belakang. Hal ini pada posisi yang lebih rendah pada bayi. Ini adalah
daerah aliran sungai untuk drainase-atas vena dan limfatik umbilikus itu mengalir ke ketiak
vena atau limfatik; bawah ke daerah inguinal. Kulit pusar disediakan oleh T 10 saraf tulang
belakang. Ini adalah titik pertemuan dari empat lipatan lempeng embrionik dan tiga sistem-GI
(vitellointestinal), kencing (urachus), dan vaskular (pembuluh pusar). hernia umbilikalis
berkembang baik karena tidak adanya fasia pusar atau penutupan tidak lengkap cacat pusar.
bagian terlemah dalam cicatrix pusar adalah bagian atas di mana hernia dimulai.
fitur
x hernia umbilikalis dapat bawaan pada bayi baru lahir dan bayi
(Umum pada laki-laki) atau diakuisisi pada orang dewasa (umum pada wanita).
Bawaan hernia umbilikalis adalah umum di Afrika atau pada orang asal Afrika (8
kali). Acquired adalah seperti hernia ventral.
x Ini adalah herniasi melalui bekas luka pusar lemah (cicatrix).
x Hal ini umum pada bayi dan anak-anak, terjadi com monly karena
untuk sepsis neonatal.
x Laki-laki: perempuan :: 2: 1.
x Hal ini terlihat pada 20% bayi yang baru lahir.
x hernia umbilikalis umum pada sindrom Down, Beck-
dengan-Weidman sindrom, ascites.
x Menyajikan dengan pembengkakan di daerah pusar dalam pertama
beberapa bulan setelah lahir, ukuran meningkat selama menangis. Hal ini hemispherical
dalam bentuk.
x Cacat dapat dirasakan dengan jari selama menangis.
x Kadang-kadang bisa pergi untuk irreducibility dan tion obstruc
yang menyajikan dengan nyeri, distensi, muntah.
 Burut 779

operasi Mayo:
Berikut horizontal dibuka rektus selubung yang diperkirakan sebagai pemberian Asi ganda dengan flap

atas tumpang tindih tutup lebih rendah di depan. Hal ini jarang dilakukan hari ini.

Sublay jala perbaikan:

Dalam hernia umbilikalis besar (> 3 cm ukuran cacat) dengan kulit merosot pada permukaannya
seringkali sulit untuk mempertahankan umbilikus. Ketika umbilikus dicoba untuk diselamatkan,
sayatan infraumbilical harus memperpanjang lateral sekitar 2 cm di setiap sisi pada 3 dan 9
posisi pukul. Sac dibedah sama. Sac yang dipotong setelah eksisi kantung berlebihan. Saat itu
adalah standar untuk menggunakan polypropylene jala sebagai sublay atau dalam posisi
retrorectus dan kemudian rectus selubung ditutup.

Umbilectomy:
Tidak sehat kulit tipis di atas hernia umbilikalis besar adalah masalah nyata. Hal ini lebih baik
untuk melakukan umbilectomy pada pasien ini (eksisi dari cicatrix pusar). Hal ini dilakukan hanya
SEBUAH B
pada orang dewasa dengan hernia umbilikalis besar dengan penipisan kulit pusar. persetujuan
Gambar 18.87A dan B: hernia umbilikalis pada anak laki-laki dan dewasa.
dan penciptaan akhirnya umbilikus diperlukan.
Sering dapat mencapai ukuran besar.

Terbuka ganda PTFE dan polipropilena jala penempatan:

Pengobatan
hernia umbilikalis dibedah sama melalui sion SEWAKTU subumbilical. kantung berlebihan yang

Awalnya konservatif. Pada 93 sampai 95% dari kasus, menghilang secara spontan
dalam beberapa bulan setelah lahir (tidak aktif mengagumkan). Hal ini dapat dipercepat
dengan tegap perekat di bagian perut.
dipotong. Peritoneum tidak tertutup. Sebuah jaring komposit khusus yang mengandung PTFE yang
lebih luas di sisi dalam dengan sedikit polypropylene jala kecil pada aspek luar digunakan. Hal ini
juga mendapat dua tali tambahan mesh melekat pada bagian luar dari mesh komposit utama yang
digunakan untuk menyimpan dan kemudian untuk memperbaiki ke cacat anterior. Ini telah
mendapat hasil yang sangat baik dengan tingkat kekambuhan rendah.

Laparoskopi pusar perbaikan hernia:

Hal ini mirip seperti perbaikan hernia ventral melalui laparoskopi yang dilakukan di bawah
anestesi umum. Hal ini berguna hanya dalam hernia umbilikalis besar.

Gambar 18.88.: Sayatan untuk perbaikan hernia umbilikalis (infraumbilical) -

rendah lipatan sayatan.
Gambar 18,89.: hernia umbilikalis ganda mesh untuk menempatkan kedua intraperito-
Operasi neally dan retrorectus pesawat dengan tali untuk memperbaiki.

Indikasi untuk operasi

?? Jika tetap ada bahkan setelah usia dua tahun.

?? Jika cacat lebih dari 2 cm. PARAUMBILICAL HERNIA (supra dan

?? Diakuisisi / dewasa pusar hernia.
Infraumbilical Hernia)
x Hal ini terjadi biasanya pada orang dewasa. Ini adalah tonjolan atau hernia-
operasi yang berbeda adalah:
tion melalui linea alba, tepat di atas atau di bawah umbilikus.
penutupan primer cacat:
x Ini membesar ovally, sering mencapai ukuran yang besar dan tertekan ke bawah.
Sayatan infraumbilical yang dibuat melingkari setengah lebih rendah. Sac dibedah
x Leher kantung relatif sempit. Isi biasanya
melingkar dan dilepaskan off dari umbilikus dan jaringan subkutan. Kantung dibuka;
omentum, usus kecil, beberapa kali usus besar.
konten dikurangi; kelebihan bagian yang dipotong hingga cincin pusar. Cacat ditutup
x Ini telah mendapat kecenderungan untuk pergi untuk adhesi, irreducibility dan
dengan jahitan terputus polypropylene nonabsorbable.
halangan.

Mereka yang tidak bisa mendengar musik berpikir penari gila.

780 Pedoman SRB tentang Bedah

x penurunan berat badan pasca operasi, penggunaan pengikat perut adalah

diperlukan untuk pasien ini.

Epigastrium HERNIA (Fatty Hernia dari Linea

Alba)
x Ini adalah 10% umum; umum pada laki-laki.

x 20% dari hernia epigastrium adalah multiple-Swiss keju seperti.

x Hal ini terjadi biasanya melalui cacat dalam sation decus dari
serat dari linea alba, dimana saja antara proses xifoideus dan umbilikus.

SEBUAH B
x lemak ekstraperitoneal menonjol melalui defek sebagai lemak
Gambar 18.90A dan B: ventral pandangan hernia depan dan sisi yang besar. Saya t hernia dari linea alba menyajikan seperti pembengkakan di garis tengah
kebutuhan perbaikan jala preperitoneal. atas dengan impuls pada batuk.
x Hal ini hernia sacless. Kemudian tonjolan membesar dan menyeret

faktor predisposisi kantong peritoneum, menyajikan sebagai benar hernia epigastrium.

?? Kegemukan x Jika cacat kurang dari 1,5 cm, batas lateral dari cacat
?? kehamilan ganda dibentuk oleh hanya anterior dan posterior lamina dari selubung rektus; jika
?? dinding perut lembek cacat adalah> 1,5 cm, maka batas lateral juga dibentuk oleh otot rektus.

x Isi hernia epigastrium benar biasanya pertanda tum, kadang

Fitur klinis kali mungkin usus kecil.
x Umum pada pria berotot; buruh manual.
x Umum pada wanita (5: 1 rasio).
x Hal ini menyajikan sebagai pembengkakan yang memiliki permukaan halus, yang berbeda

tepi, lembut, resonansi dengan menyeret rasa sakit dan impuls pada
batuk. Hernia besar dapat hadir dengan kolik usus karena obstruksi usus
subakut. Akhirnya pencekikan bisa terjadi.

Pengobatan

Selalu operasi
x Diseksi kantung hernia dan penempatan mesh di retro
rektus pesawat dan di bawah umbilikus adalah pengobatan yang ideal.
x Sering umbilectomy diperlukan dan juga penempatan mesh
menguntungkan ( ketika cacat adalah> 4 cm).
x Jika ada pencekikan, reseksi segmen usus dan
anastomosis dilakukan diikuti oleh perbaikan hernia. Gambar 18.91.: hernia epigastrium. sering beberapa cacat keju Swiss
x operasi Mayo: Melalui sayatan elips melintang, terlihat.
kantung diidentifikasi dan dibedah. Hernio tomy dilakukan. Ganda Asi
cacat di rektus dilakukan dengan jahitan nonabsorbable terputus.

x lipectomy tambahan (panniculectomy) dapat dilakukan dalam hal

perut terjumbai.

operasi Mayo

?? Hal ini dilakukan untuk hernia umbilikalis dan paraumbilical

?? Setelah ap fl lebih rendah atau umbilikus dinaikkan di atas, kantung adalah diidentifikasi,

membedah dan membuka

?? Setelah mengurangi isi kantung adalah trans fi xed menggunakan vicryl

?? Rektus selubung diperbaiki dengan pemberian Asi ganda menggunakan non

jahitan diserap antara margin fasia superior dan inferior sebagai 'rompi pada
celana' imbrications
?? fl kulit ap ditutup dengan saluran pembuangan. Infeksi, kekambuhan (30%) adalah

komplikasi dikenal
?? Hal ini tidak umum digunakan sekarang
Gambar 18.92.: hernia epigastrium menunjukkan fitur tercekik.
 Burut 781

x cacat besar didukung dengan jala preperitoneal.

Gambaran klinis
x rekonstruksi lengkap dari linea alba yang dibutuhkan dari xiphi-
?? Sering tanpa gejala.
?? Pembengkakan di daerah epigastrium yang lembut.
sternum ke umbilikus terutama di keju Swiss mengetik menggunakan metode
?? Nyeri di daerah epigastrium. Hal ini sering dikaitkan dengan ulkus peptikum yang berbeda seperti-sela penutupan primer menggunakan jahitan
dan nyeri mungkin karena ulkus peptikum. Jadi gastroskopi dilakukan untuk menyingkirkan
polypropylene; Teknik tali sepatu dimodifikasi digunakan setelah menghapus
penyakit lambung asam.
?? Impulse pada batuk; cacat di daerah epigastrium juga strip margin medial linea alba; Asi ganda dari linea alba.
ditemukan.
?? Irreducibility, obstruksi, cekikan seperti yang terlihat di lain
hernia juga bisa terjadi pada hernia epigastrium.
Interparietal hernia / interstitial hernia

Pengobatan ?? Herniasi melalui parietal peritoneum ke dalam berbagai lapisan

dinding perut
x Melalui sayatan vertikal, kantung dibahas. Cacat ditutup ?? Umum pada sindrom Down, Prune Belly sindrom
dengan jahitan terputus nonabsorbable. ?? Seringkali dapat mencapai ukuran besar

?? Mungkin meniru lipoma dinding perut; lebam

?? Sebagai leher kantung sering sempit, dapat hadir dengan irreducibility

atau obstruksi
?? Umumnya itu adalah mendalam untuk aponeurosis m

?? jenis:

- Preperitoneal-antara peritoneum dan transversus abdominis otot-20%

- Interparietal / intermuskularis-antara miring eksternal dan internal yang miring;

yang paling umum-60%. Hal ini umumnya terkait dengan hernia inguinal

- Extraparietal (inguinosuper fi cial) -herniates melalui aponeurosis m ke

subkutan pesawat-20%
?? KAMI; X-ray perut; sering CT con fi rms diagnosis
SEBUAH
?? Melalui sayatan melintang, ligasi bedah kantung, perbaikan atau

penempatan mesh pengobatan

HERNIA SPIGELIAN
x Ini adalah jenis hernia interparietal terjadi pada tingkat arkuata
line melalui titik spigelian. kantung hernia terletak baik mendalam kepada miring
internal maupun antara otot miring eksternal dan internal.

x Hal ini hernia ventral lateral yang melalui fasia Spigelian pada setiap titik
sepanjang garis nya. baris semilunar dari Spigel adalah garis dari tuberkulum
kemaluan ke ujung kartilago kosta ke-9. Ini menandai batas lateral selubung
rektus. Setengah lingkaran garis arkuata (lipat) dari Douglas adalah ujung bawah
lamina posterior rektus selubung bawah umbilikus dan di atas pubis. fascia
Spigelian adalah daerah antara perbatasan lateral otot rektus dan miring eksternal
B dan internal dan otot transversus abdominis.

x hernia Spigelian dapat terjadi di atas (10%) atau di bawah (90%) yang
umbilikus. Di bawah umbilikus itu terjadi di persimpangan semilunaris linea dan
semicircularis linea (lebih luas dan lebih lemah titik). Dalam hernia Spigelian, cacat
dibentuk oleh miring internal dan otot transversus abdominis. miring eksternal adalah
luar ke kantung hernia.

fitur
x Menyajikan sebagai lembut, lateral yang massa direduksi ke otot rektus dan
di bawah umbilikus, dengan impuls pada batuk. Pencekikan umum di
hernia spigelian.
x Adanya faktor-faktor pencetus seperti obesitas, batuk kronis, tua
usia, kehamilan kembar.
C D x Umum pada wanita setelah 50 tahun.
Gambar 18.93A ke D: Epigastrium hernia-sayatan, kantung dan cacat. x Penyelidikan: USG abdomen.

Kami tidak ingat hari, kita ingat saat-saat.

782 Pedoman SRB tentang Bedah

Perbedaan diagnosa
?? Perut dinding lipoma.
?? sarcoma jaringan lunak.

?? Perut dinding hematoma.

Gambar 18.96.: Obturator hernia melalui kanal obturator di foramen obturator.

Perhatikan juga lokasi hernia inguinalis dan femoralis.

x nyeri dimaksud pada sendi lutut melalui cabang geniculate dari obturator
saraf menandakan tidak hanya obturator hernia tetapi juga strangulation-
Howship-Romberg tanda ( 50%).
x Pada per pemeriksaan vagina, lembut pembengkakan dirasakan selama obtu-

Gambar 18.94.: hernia Spigelian.

foramen rator.
x Berikut pencekikan biasanya tipe Richter.

Pengobatan
Pengobatan
x Melalui herniotomi irisan melintang panjang dan kemudian penutupan
x Laparotomi dilakukan dan kantung diidentifikasi. Hal ini dis sected dan
dari lapisan cacat demi lapis menggunakan jahitan terputus nonabsorbable.
diikat. Jika pencekikan hadir (umum), reseksi dan anastomosis dilakukan.
x Tapi idealnya jala diperlukan untuk menutupi cacat benar.
ligamentum yang luas dijahit selama pembukaan untuk mencegah kekambuhan.
x Penempatan ganda jala laparoskopi juga berguna.

x Mesh penempatan adalah cara ideal untuk memperbaiki cacat obturator.

x Dalam jenis nonobstruktif, jika didiagnosis secara klinis dan dengan CT scan

pencitraan, baik TEP (laparoskopi) atau pendekatan ekstraperitoneal garis tengah perut
bagian bawah mungkin metode untuk mengelola hernia obturator.

x Dalam hernia strangulasi, paparan jarang tambahan di paha sering

mungkin diperlukan untuk mengurangi konten melalui medial pectineus otot perpecahan
sayatan vertikal.

SEBUAH B HERNIA RICHTER'S

Gambar 18.95A dan B: hernia Spigelian. Di atas meja temuan dan

penempatan mesh pada pasien yang sama.

obturator HERNIA
x Hal ini hernia terjadi melalui kanal obturator antara atasan
ramus pubis dan membran obturator. Ini adalah entitas yang langka, terlihat pada wanita usia lanjut

(rasio 6 :: 1 perempuan untuk laki-laki).

Fitur klinis
x Biasanya menyajikan dengan fitur obstruksi usus (85%) dan
lebih sering dikonfirmasi hanya pada tomy laparo.
SEBUAH B
x Jarang terlihat sebagai pembengkakan di segitiga Scarpa ini (20%) yang mendalam kepada Gambar 18.97A dan B: ( A) Strangulata hernia femoralis, jenis Richter dengan
otot pectineus, dengan tungkai dalam posisi tertekuk dan diculik. ment Move- dari ekstremitas perforasi. Pasien menjalani reseksi dan anastomosis; (B) hernia Richter.
menyakitkan.
 Burut 783

Ini adalah hernia di mana kantung hanya berisi sebagian dari ence circumfer- dari usus Pengobatan
(usus kecil). Hal ini biasanya terlihat di femoral dan obturator hernia.
Perbaikan menggunakan flaps fasia atau mesh.

PHANTOM HERNIA
Fitur klinis
x Ini adalah tonjolan otot sebagai akibat dari kelumpuhan otot lokal karena
x Saya t meniru gastroenteritis dengan nyeri perut, diare, keracunan, untuk gangguan suplai saraf dari otot-otot yang terkena, seperti polio. Hal ini
muntah. umum di daerah pinggang. Hal ini sering terlihat di perut bagian bawah.
x Tidak ada fitur obstruksi usus.
x Sembelit tidak terjadi di hernia Richter.
x Gangren (pencekikan) dari bagian dari usus terjadi, akhirnya
hernia phantom berotot tonjolan kelumpuhan otot karena di daerah lumbal
mengarah ke peritonitis.

tungkai hantu adalah perasaan nyeri di kaki diamputasi atau anggota tubuh

Pengobatan tumor phantom adalah tumor seperti lesi di paru-paru seperti efusi pleura interlobar

x Reseksi dan anastomosis dilakukan.

x Jenis hernia diperlakukan.
x meningkat mortalitas dengan keterlambatan dalam intervensi bedah.
siatik HERNIA
lumbar HERNIA x Ini adalah hernia yang langka.

x Ini adalah penonjolan kantung peritoneal melalui lebih besar atau

x Hal ini herniasi baik melalui lumbal superior atau inferior
foramen sciatic yang lebih rendah.
segi tiga.
x lumbal superior segitiga ( Grynfelt ini / Lesgaft ini segitiga) aku s
dibatasi oleh sacrospinalis, tulang rusuk 12 dan batas posterior miring internal. jenis
Diklasifikasikan berdasarkan hubungan mereka ke otot pyriformis dan tulang belakang ischial.
x Inferior segitiga lumbal dibatasi oleh latissimus dorsi, eksternal
miring dan iliac crest ( segitiga Petit). 1. Suprapyriformis.
x hernia lumbal lebih umum melalui lumbal segitiga unggul. 2. Infrapyriformis.
x Hal ini dapat: 3. Subpyriformis.
Utama. Sekunder, yang karena operasi ginjal sebelumnya, lebih Sac terletak jauh ke gluteus maximus. hernia besar menonjol di bawah lipatan
umum. pantat.

Diagnosa: Biasanya pada laparotomi untuk obstruksi usus.

Pengobatan: Cacat ditutupi oleh fascia dimobilisasi dari otot pyri- Formis
setelah penurunan isi kantung.

KOMPLIKASI HERNIA BEDAH

Ide yang tepat dari komplikasi dari operasi hernia yang penting karena sering
komplikasi dapat menjadi lebih bermasalah daripada hernia itu sendiri. 20 tahun
yang lalu di mana perbaikan jaringan adalah kekambuhan populer itu komplikasi
yang paling khawatir. Sekarang karena tingkat kekambuhan telah turun karena
penggunaan standar mesh, jala terkait komplikasi telah menjadi lebih umum
SEBUAH B daripada kekambuhan. Inguinodynia, jala ekstrusi, mesh infeksi, erosi jala adalah
masalah khawatir.
Gambar 18.98A dan B: ( A) Lumbar segitiga; (B) Lumbar insisi hernia-besar.
Sebelumnya lumbar bekas luka sayatan terlihat.

• Komplikasi operasi hernia terbuka • Awal

Perbedaan diagnosa
• Komplikasi TEP / TAPP • Tertunda
?? Lipoma.
• Komplikasi hernia lainnya operasi-ventral / femoral • Akhir
?? abses dingin.
• Hidup-mengancam
?? Lumbar phantom hernia.

Angin kemarahan berhembus lampu kecerdasan.

784 Pedoman SRB tentang Bedah

Inguinodynia
x Ini adalah rasa sakit inguinal kronis terlihat pada pasien pasca operasi-hernia
(30%) - apakah jaringan atau jala perbaikan.
x penyebabnya adalah -traction, kauterisasi, transeksi, jebakan. Meskipun dapat terjadi
di kedua perbaikan jaringan dan mesh, itu lebih diamati dalam perbaikan mesh
terutama dalam perbaikan onlay mesh. Hal ini karena jebakan dari saraf di jahitan
atau di jala sendiri atau saraf akan patuh untuk mesh selama fibrosis (perineural
fibrosis) ( Mesh inguinodynia).
Komplikasi operasi hernia terbuka Komplikasi TEP / TAPP
x Hal ini diobati dengan analgesik blok saraf / (Injeksi steroid, lokal
agen anestesi, fenol, dan alkohol) / transkutan stimulasi / cryotherapy / terapi
frekuensi radio / neurectomy.
x Neurectomy dilakukan melalui pangkal paha atau suprainguinal atau laparoskopi
atau pendekatan laparotomi. Umumnya pendekatan selangkangan digunakan.
Ilioinguinal, iliohypogastric dan genitofemoralis saraf secara hati-hati dibedah. Saraf
yang menyebabkan masalah ini transected pada titik di mana ia datang dari otot
miring internal dan proksimal akhir harus diligasi, jika tidak berakhir neuroma dapat
membentuk menyebabkan kambuhnya rasa sakit. tunggul diikat ini dimakamkan di
otot miring internal. Hanya neurolysis mungkin cukup tapi kemungkinan re-adhesi
yang lebih tinggi dengan kambuhnya gejala. Dalam kasus-kasus sulit saraf dapat
transected melalui laparotomi / pendekatan laparoskopi.

• Infeksi • SC emfisema
• nyeri pangkal paha; pubis ostetitis • Pneumotoraks,
• Iskemik trombosis orchitis-akibat hiperkarbia
PARASTOMAL HERNIA
dari pampiniformis pleksus vena • Vaskular
(0,5%) • Neural x Ini adalah herniasi usus di sisi usus stoma-ileostomy /
• Cedera vas • Visceral
kolostomi / stoma lainnya.
• Cedera jeroan • Infeksi, ileus
x Kejadian adalah 8%.
• Kambuh • Konversi
x Klasifikasi (Devlin): ( 1) herniates subkutan-usus sepanjang sisi stoma untuk
• pembentukan hidrokel • Kekambuhan

• Seroma, hematoma mencapai subkutan pesawat-yang paling umum. (2) Interstitial-sepanjang sisi

• Inguinodynia -neural stoma usus herniates ke dalam pesawat intermuskularis. (3) Intrastomal-usus
• Dysejaculation -painful, sensasi herniates antara negara berkembang dan bagian membalik keluar dari stoma.
terbakar sebelum / selama / setelah (4) Perstomal- herniasi terjadi antara lapisan stoma prolaps.
ejakulasi karena

x Fitur: Nyeri, fitur obstruksi, stomal kerusakan,

disfungsi cremaster atau vas striktur
pembengkakan yang lembut, toksisitas.
(0,25%)
x Diagnosa: X-ray; CT abdomen.
x Pengobatan: Pembedahan diindikasikan pada obstruksi berulang, sempit
leher, pencekikan, gangguan stoma.
Segera Akhir / tertunda
Stoma dibedah, konten hernia berkurang dan cacat diperbaiki. Tapi itu
• Vascular-cedera pembuluh iliaka / pembuluh • Seroma / hematoma menunjukkan kekambuhan tinggi. perbaikan jala subkutan sebagai penempatan
IE • komplikasi saraf onlay setelah pengurangan hernia.
• Visceral cedera usus / kandung kemih • obstruksi usus
• cedera Vas • adhesi usus / fistula perbaikan jala ekstraperitoneal sekitar stoma. perbaikan jala intraperitoneal
• komplikasi anestesi • atrofi testis dalam untuk peritoneum sekitar stoma dan cacat.
• Mesh komplikasi
terkait
• Kekambuhan

Berbagai jenis hernia

x Ini mungkin sementara atau persisten.
1. hernia-It Gibbon adalah hernia dengan hidrokel
x Saraf yang terlibat-iliohypogastric, ilioinguinal, cabang genital hernia-Hernia 2. Berger dalam kantong Douglas
saraf genitofemoralis, saraf paravasal. 3. Romberg hernia-Saddle hernia
x fitur yang -distressing nyeri pada pangkal paha yang sering memancarkan ke paha, 4. Obturator hernia-Hernia melalui foramen obturatorius (kanal)
5. hernia-Atas lumbal segitiga hernia Grynfelt ini
skrotum dan pinggang. Arch dan mobilitas twist pelvis mereproduksi rasa sakit. injeksi
6. Petit hernia-Lower lumbal segitiga hernia
bupivacaine mengurangi rasa sakit. pencitraan / saraf konduksi tidak ada gunanya.
7. femoralis hernia-Hernia medial ke femoralis vena
8. Cloquet ini hernia-Hernia melalui fasia pectineal
x metode terbuka memiliki lebih tinggi (32-38%) kejadian inguinodynia 9. Narath ini hernia-balik femoralis arteri, di dislokasi kongenital dari pinggul

dari TAPP / TEP. Dalam hernia terbuka operasi inguinodynia telah menggantikan kekambuhan
10. Hesselbach ini hernia-lateral ke arteri femoral
sebagai komplikasi utama. Hal ini menyedihkan ketidaknyamanan untuk kedua pasien dan dokter
hernia-balik pembuluh femoral 11. Serofini ini
bedah. Kejadian kurang di posterior atau pendekatan laparoskopi. hernia-Melalui lakunar ligamen 12. Laugier ini

Lanjutan...

Lanjutan...
13. Teale ini hernia-Di depan kapal femoral
14. Richter hernia-Bagian dari lingkar dinding usus adalah gangren
hernia-Hernia 15. Littre dengan ticulum diver Meckel sebagai konten
16. Sliding hernia-Posterior dinding kantung dibentuk oleh usus atau kandung kemih
hernia 17. Maydl ini hernia-'W'
18. phantom hernia-Localized tonjolan otot berikut kelumpuhan otot
19. Spigelian hernia-Hernia melalui fasia spigelian
Lanjutan...
kemuliaan terbesar kami adalah tidak pernah jatuh, tetapi meningkat setiap kali kita jatuh.
Burut 785
Lanjutan...
hernia hernia-perineal 20. Mery
21. siatik hernia-Hernia melalui besar atau lebih kecil foramen sciatic
22. Amyand hernia-Lampiran di kantung hernia inguinal
22. Amyand hernia-Lampiran di kantung hernia inguinal
hernia hernia-femoralis 23. Beclard melalui pembukaan saphenous
hernia-Hernia 24. Barth antara dinding perut dan saluran vitellointestinal gigih
hernia hernia inguinalis-25. Holthouse yang telah berubah ke arah luar ke dalam pangkal paha
hernia 26. De Garengeot ini dipenjara lampiran di hernia femoralis
 Bab er

19
Kerongkongan

GARIS BESAR BAB

?? Anatomi ?? bergulir Hernia ?? Sindrom Boerhaave ini

?? Lebih rendah esofagus sfingter ?? refluks Esofagitis ?? Mallory-Weiss Syndrome
?? disfagia ?? Barrett Esophagus ?? Fistula trakeoesofagus
?? Kontras Studi Kerongkongan ?? Barrett Maag ?? esofagus divertikulum
?? Oesophagoscopy ?? Gangguan esofagus Motilitas ?? karsinoma Esofagus
?? esofagus Endosonography ?? akalasia kardia ?? Tumor jinak dari
?? Third Space Endoskopi ?? Plummer-Vinson Syndrome Kerongkongan

?? Refluks gastro-esofagus ?? Striktur korosif ?? esofagus Perforasi

Penyakit Kerongkongan

?? hiatus Hernia ?? Schatzki ini Rings

ANATOMI bagian

Kerongkongan adalah tabung otot berongga yang dimulai pada tepi bawah kartilago
krikoid (C 6 vertebra) dan berakhir di persimpangan oesophagogastric (T 12 ruas). Ini adalah
25 cm. ujung atas ditutup dengan Crico otot Geus pharyn yang 18 cm dari gigi seri atas.
ujung bawah adalah 40 cm dari gigi seri atas (rahang atas adalah tetap dan digunakan
sebagai tengara untuk mengukur, tetapi tidak rahang bawah yang mobile).
1. esofagus serviks: Memanjang dari Geus cricopharyn yang
bagian horisontal otot konstriktor inferior. bagian miring atas disebut sebagai
pharyngeus thyro. Gap antara kedua disebut sebagai dehiscence Killian yang
mana lokasi terjadinya kantung faring. Serviks oeso phagus berhubungan
dengan trakea dan saraf laring berulang.

Itu terletak anterior ke kolom vertebral dan posterior ke trakea. Ini tidak memiliki lapisan 2. esofagus toraks: Terletak awalnya menuju sisi kanan. Di
serosa tetapi dikelilingi oleh lapisan adventitia fibroareolar longgar. ketiga lebih rendah, menyimpang ke arah kiri dan terus sebagai esofagus perut. Hal
ini terkait dengan azygos vena, saluran toraks (yang melintasi kerongkongan
posterior dari kanan ke kiri), aorta, pleura dan pericardium.

spesialisasi anatomi
3. esofagus perut panjang 2,5 cm dan alur belakang kiri
?? Lacks serosa (struktur lain tanpa serosa adalah rektum).
lobus hati.
?? Berisi 2 jenis otot (lurik dan halus di
proksimal 1/3 dan distal 2/3 masing-masing)
?? Berisi 2 jenis epitel.
Tiga bidang penyempitan anatomi
?? suplai darah segmental.
?? Hanya bagian dari GIT yang menunjukkan sangat tipis yang tersebar Meissner ?? Serviks penyempitan-terjadi pada tingkat Crico faring
kekusutan. sphincter- titik tersempit dari GIt- 15 cm dari situs incisor- atas F / B impaksi
?? pengaturan longitudinal pembuluh darah dan limfatik.
?? Bronchoaortic penyempitan-terletak pada level T 4 - 25 cm dari gigi seri-situs atas
Hal ini dilapisi oleh epitel skuamosa seluruh panjang kecuali 3 cm terakhir (OG perforasi endoskopi
persimpangan) yang dilapisi oleh epitel kolumnar. Submukosa dari phagus oeso tebal dan ?? Diafragma penyempitan-terjadi di mana oeso phagus trav-

bagian terkuat. erses diafragma (Tingkat T 10) -40 cm dari gigi seri atas
 Kerongkongan 787

pasokan arteri esofagus

Dengan arteri rendah tiroid, cabang esofagus aorta, arteri lambung dan arteri
frenikus rendah.

drainase vena esofagus

Dengan vena rendah tiroid, vena brakiosefalika, vena hemiazygos, vena azigos, vena koroner,
vena limpa dan vena frenikus rendah. Vena yang memanjang dan mereka berbaring di
pesawat submukosa di sepertiga bagian bawah dan di pesawat otot di atas.

SEBUAH B
Gambar 19.2A dan B: ( A) pasokan Arteri dan (B)
drainase vena kerongkongan.

x Namun, karena pengaturan longitudinal pleksus limfatik di

dinding kerongkongan, setiap kelompok kelenjar getah bening (leher / dada / celiac) bisa terlibat
dalam penyakit di tingkat manapun.

Gambar 19.1.: hubungan anatomi kerongkongan.

drainase limfatik
pengaturan limfatik di kerongkongan adalah longitudinal dan begitu menyebar dari noma carci
ke kelenjar getah bening jauh terjadi awal. limfatik longitudinal adalah 6 kali lebih dari transverse
satu Ada pembuluh getah bening lebih di submukosa dari pembuluh darah. Kelenjar getah bening
adalah:

x kelompok Paraoesophageal terletak di dinding phagus oeso

dan leher, toraks, paraoesophageal dan node paracardial.
x kelompok Perioesophageal terletak berbatasan langsung dengan oesopha- Gambar 19.3.: drainase limfatik dari kerongkongan.
dinding geal. Mereka serviks dalam, sisi tak sama panjang, paratrakeal, mediastinum,
diafragma, kelenjar getah bening lambung dan celiac.
x kelompok esofagus Lateral menerima limfe dari para dan perioe-
kelenjar getah bening sophageal.
saraf Pasokan
x saluran esofagus bagian atas ke node supraklavikula. x Esofagus dipersarafi oleh vagus.
x saluran esofagus Thoracic ke paraoesophageal dan tracheo- x Ini telah mendapat baik persarafan simpatis dan parasimpatis.
bronkial node di dada. x Ini telah mendapat terutama pleksus Auerbach antara longitudinal dan
x saluran esofagus perut ke dalam node celiac. melingkar lapisan otot.

Jangan menjalani hidup, tetapi tumbuh melalui kehidupan.

788 Pedoman SRB tentang Bedah

kantong Leugart ini adalah prolaps dinding gus oesopha seperti divertikulum lebih
band ( Band Leugart ini) antara bronkus kiri dan vertebra yang berdekatan.
Fisiologi
Tiga jenis kontraksi di kerongkongan:
1. Utama: Progresif, dipicu oleh menelan.
2. Sekunder: Progresif, yang dihasilkan oleh distensi atau iritasi.
3. Tersier: Nonprogressive.
Presbyoesophagus kurang efisien peristaltik esofagus.
catatan:
• segitiga Laimer ini dibentuk dengan dasar di atas dibentuk oleh cricopharyngeus dan di
kedua sisi yang berbeda otot esofagus longitudinal. segitiga Laimer adalah di bagian
posterior dari garis tengah esofagus.
• Collar of Helvetius adalah situs di mana esofagus serat otot melingkar menjadi otot
miring dari perut.
LOWER esofagus sfingter (LOS)
x Ini adalah zona tekanan fisiologis tinggi yang terletak di ujung bawah
kerongkongan di terminal 4 cm, dengan tekanan istirahat 10-25 mmHg.
x LOS mencegah refluks lambung dan isi duodenum.
x Hal ini dipengaruhi oleh makanan, distensi lambung, patologi lambung,
x Disfagia dapat orofaringeal atau esofagus tergantung
pada penyebabnya.
x Disfagia mungkin karena patologi di sukarela / pharyn-
fase geal dari menelan dimana pasien juga mengembangkan batuk
saat menelan. Disfagia karena masalah di
fase paksa esofagus menelan ditentukan oleh makanan terjebak di
jalur tersebut. Tapi situs “ makanan terjebak ”Perasaan tidak relevan.
x Disfagia dapat progresif atau intermiten.
Penyebab Disfagia
Penyebab umum:
x Gastro-esofagus penyakit refluks (GERD / GERD / Hiatus hernia).
x Karsinoma esofagus: Berikut disfagia adalah durasi pendek dan
progresif. 2/3 dari lumen harus diblokir oleh tumor untuk mengembangkan
disfagia.
x Benda asing di esophagus: Mungkin koin / potong tulang / gigi tiruan.
Hal ini umum pada anak-anak. Hal ini menyebabkan disfagia akut. Ini mungkin sering
mengancam jiwa.
x Karsinoma faring atau posterior 1/3 dari lidah.
x striktur Korosif: Hal ini biasanya striktur alkali. mukosa skuamosa
tahan terhadap efek asam sampai batas tertentu.

merokok, hormon GI, alkohol.
x Biasanya ada periode relaksasi transien dimana dalam refluks
( fisiologis) terjadi tapi kemudian segera akan dibersihkan oleh mekanisme
izin esofagus.
x Begitu refluks patologis atau GERD dapat terjadi karena penurunan LOS
nada, diubah waktu relaksasi, mengurangi mekanisme izin esofagus, atau
faktor mekanik diubah lainnya.
x Mekanisme izin esofagus adalah karena esofagus utama
peristaltik yang membawa air liur dengan konten bikarbonat tinggi yang menetralkan dan
membersihkan refluks fisiologis sementara. Manometri dengan microtransducers khusus
digunakan untuk mengukur tekanan LOS.
x Infeksi candidial esofagus: Hal ini menjadi umum karena
imunosupresi dalam hubungan dengan infeksi HIV; terapi steroid; kemoterapi
kanker; periode pasca-transplantasi, dll Presentasi disfagia dan odynophagia.
kandidiasis oral (thrush) jelas. Endoskopi menunjukkan keputihan plak
dadih-seperti di mukosa esofagus yang tidak dapat dipindahkan (sedangkan
partikel makanan dapat dipindahkan). Barium swallow menunjukkan ulserasi
mukosa dan daerah yang tidak teratur. Biopsi menegaskan diagnosis.
Pengobatan antifungal lisan serta terapi antijamur topikal.

disfagia
x disfagia adalah kesulitan menelan. nyeri menelan
aku s odynophagia.

x Hal ini dapat akut -karena impaksi benda asing atau infeksi akut atau kronis karena
penyebab seperti striktur atau karsinoma, dll

x suara serak terkait suara dapat hadir dalam lanjutan

faring atau karsinoma pasca-krikoid. Pada tahap laring karsinoma akhir juga SEBUAH B
dapat menyebabkan disfagia bersama dengan suara serak.
Gambar 19.4A dan B: Endoskopi pandangan kandidiasis esofagus
infeksi. Perhatikan plak dadih seperti keputihan.

Penyebab disfagia

penyebab ekstraluminal Penyebab di dinding kerongkongan atau daerah lain Penyebab dalam lumen

• Mediastinum nodes- sekunder • karsinoma esofagus • Benda asing di esophagus-koin / gigi palsu / ikan
/ limfoma / TBC • Korosif / TB / inflamasi / bawaan striktur esofagus atau daging tulang
penyebab lainnya
• aneurisma aorta • GERD Penyebab Cranial (neurologis):
• Bergulir hernia hiatus • Bulbar palsy / infark / hemiplegia
• cardia akalasia
• Tiroid enlargement- ganas • insufisiensi vertebrobasilar
• Sindrom Plummer-Vinson
• diverticulum esofagus
• lusoria disfagia
• Karsinoma posterior 1/3 lidah / faring
• anomali kongenital
• Difus spasme esofagus
• Mediastinitis / massa
• anomali kongenital
• Retropharyngeal abses / peritonsillar abses (Quinsy) /
tonsilitis akut / faringitis
 Kerongkongan 789

x Sindrom Plummer-Vinson.
x Mediastinum pembengkakan primer tumor / massa nodal baik
limfoma atau sekunder atau TB.
Penyebab yang jarang:
x Berdifusi spasme esofagus: Mereka incoordinated kontraksi
kerongkongan menyebabkan nyeri dada atau disfagia. Hal ini umum di distal 2/3
dari kerongkongan. Hipertrofi serat otot melingkar dengan tekanan terus-menerus
sangat tinggi 400-500 mmHg spesifik. Pengobatan calcium channel blockers,
vasodilator, dilatasi endoskopi dan diperpanjang myotomy bedah esofagus hingga
arkus aorta (sangat berguna terutama bagi disfagia, tidak banyak untuk nyeri
dada).
Mana, penyebaran, status nodal, ukuran dan pengoperasian tumor juga baik-dinilai.
x manometri esofagus di akalasia kardia / GERD.
x pemantauan 24 jam pH ideal dan paling akurat untuk GERD.
Probe pH kecil (transnasal kateter) dilewatkan ke distal esofagus 5 cm proksimal
batas atas LOS bawah bimbingan Etry manom-. Probe terhubung ke perekam digital
dipakai oleh pasien selama 24 jam. Rekam dianalisis menggunakan komputer.
Sebuah pH kurang dari 4 untuk lebih dari 4% dari total 24 jam periode (lebih dari
dekat satu jam di toto dalam 24 jam) adalah patologis refluks. Hal ini sering dinilai
oleh sistem penilaian. Radio-telemetri probe pH digunakan sekarang tanpa tabung
hidung. Hal ini lulus dan ditempatkan di dinding esofagus menggunakan endoskopi.

x divertikula esofagus, penyakit Chaga ini.
x lusoria disfagia (Lusoria berarti dalam bahasa Latin “olahraga alam”):
Ini adalah anomali vaskular kongenital akar aorta. anomali arkus aorta adalah-double
arch (40%), lengkungan kanan dan kiri ligamentum arteriosum (25%), innominate
anomali atau arteri karotis atau menyimpang arteri subklavia kanan (10%). Hal ini
karena hilangnya lengkungan aorta proksimal kanan-4 bukan bagian distal. Semua
pasien memiliki anomali ini ( dysphagia lusoria) telah mendapat
x Endosonography sangat berguna dalam banyak kondisi yang menyebabkan
disfagia. Hal ini dapat menilai situs, lapisan kerongkongan, kelenjar, penyebaran, dll
benar. lapisan yang berbeda dilihat sebagai bergantian hyperechoic dan band
hypoechoic.
x USG abdomen untuk melihat perut node / hati / asites.
x studi MRI.

menyimpang arteri subklavia kanan dalam posisi dialihkan timbul dari turun aorta Pengobatan untuk Disfagia
bahwa kursus posterior esofagus. Sering akan ada lengkap cincin vaskular sekitar Tergantung pada penyebabnya dimodifikasi Heller myotomy; reseksi esofagus; pelebaran; F / B
trakea dan esofagus. Hal ini dikategorikan berdasarkan subklavia khusus mereka
penghapusan, dll
anomali-tergantung pada kehadiran aneurisma, penyakit oklusi dan kompresi.
Umumnya mereka tidak menunjukkan gejala. Presentasi mungkin disfagia, nyeri
STUDI CONTRAST OF Jenis esofagus
dada, stridor, mengi, infeksi saluran pernapasan berulang (biasanya menyajikan
setelah usia 40).

1. Barium menelan menggunakan barium sulfat (pasta kental).

investigasi: CT dada, MRI, sinar-X dada, menelan barium (kesan diagonal tingkat
2. Menggunakan kontras yang larut dalam air seperti 'Gastrografin'.
T4) dan endoskopi (menunjukkan berdenyut massa tekan ekstra luminal).

Pengobatan rekonstruksi atau ligasi menyimpang arteri subklavia kanan oleh sternotomy /
dengan pendekatan leher.
x pembengkakan tiroid: Hal ini jarang terjadi untuk mengembangkan disfagia di tiroid

pembengkakan. Akan ada selalu dyspnoea ketika disfagia berkembang. Besar tiroid
ganas atau tiroid anaplastik dapat menyebabkan disfagia dengan dispnea atau stridor.

x Sindrom Boerhaave ini: Hal ini vertikal air mata tebal penuh rendah
esofagus karena muntah dengan glotis tertutup. Hal ini sering mengancam jiwa
dan darurat.
x Penyebab saraf seperti stroke, penyakit neuron palsy, motorik bulbar,
penyakit Parkinson, dll
x anomali kongenital kerongkongan.
x Obat-induced disfagia: Obat-obatan seperti KCl, kina, NSAID dapat
menyebabkan disfagia.

x fibrosis mediastinum.

SEBUAH B
Evaluasi Pasien dengan Disfagia Gambar 19.5A dan B: Menelan barium sinar-X menunjukkan penyempitan dan
ketidakteraturan pada karsinoma esofagus.
x sejarah yang tepat.

x Hematokrit.
x Dada X-ray sering menunjukkan mediastinum lesi massa / benda asing. indikasi
x Oesophagoscopy: Setelah lesi terdeteksi, itu diperlakukan sesuai. 1. barium swallow
Biopsi dari lesi, EndoTherapy jika diperlukan harus dilakukan (seperti F Disfagia karena gangguan motilitas seperti kardia Lasia acha, difus spasme
penghapusan / B; dilatasi striktur; sclerotherapy). esofagus.
x Menelan barium dapat menunjukkan tidak teratur cacat mengisi atau ekstrinsik Disfagia karena penyebab mekanis seperti karsinoma, striktur jinak dan
kompresi. neoplasma, kompresi eksternal. Kantung faring dan divertikula lainnya.
x CT scan dada adalah metode yang sangat berguna untuk mengidentifikasi LOKASI yang anatomi GERD.
tion penyebabnya (node ​/ tumor / aorta / penyebab jantung / kongenital).

Instrumentasi adalah penyebab paling umum dari ruptur esofagus.

790 Pedoman SRB tentang Bedah

2. Larut dalam air radiografi kontras komplikasi adalah perforasi (situs yang paling umum dari perforasi pada
Dalam diduga perforasi esofagus. Bocor tingkat cricopharyn Geus), perdarahan.
anastomosis esofagus. 2. Fibreoptic oesophagoscope fleksibel
Hal ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Refluks dan hiatus diidentifikasi dengan

Temuan penting dalam Barium Walet baik. Perut juga dapat divisualisasikan. Mudah untuk lulus dan perforasi tidak mungkin.

x akalasia cardia- 'Burung paruh' penampilan, seperti kerongkongan adalah
terlalu melebar di atas penyempitan jelas pada kardia. Dalam lama
kerongkongan kasus-'sigmoid.
x Difus spasm- esofagus Kotrek penampilan.
x GERD-acara refluks bila dilakukan dalam posisi Trendelen burg ini.
x Esofagus karsinoma-tidak teratur stenosing lesi dengan shoul-
Dering ( 'Ekor tikus' adalah temuan fluoroscopic).
x kantong-demonstrasi faring dari kantong.
x Eksternal kompresi-lekukan kolom barium oleh supe-
rior atau massa mediastinum posterior, diperbesar atrium kiri seperti pada stenosis mitral.
Tapi jaringan yang diambil untuk biopsi lebih kecil dan penghapusan benda asing
juga sulit.
esofagus ENDOSONOGRAPHY
x Ini adalah metode yang berguna untuk menemukan dan menilai invol vement atau
patologi lapisan sewa diffe kerongkongan terutama pada karsinoma esofagus. Ini
menunjukkan semua lapisan jelas dan tegas sehingga invasi dapat lebih baik dibuat
dan pengoperasian dapat diputuskan.
x Endoskopi pewarnaan esofagus menggunakan yodium berlabel digunakan
untuk mengidentifikasi karsinoma awal phagus oeso. sel mukosa yang normal
mengandung glikogen yang memakan yodium dan noda coklat, sedangkan sel-sel

OESOPHAGOSCOPY karsinoma tidak akan mengambil yodium dan mukosa tampak pucat (tidak bernoda).

indikasi
KETIGA SPACE endoskopi
Diagnostik
x Ini adalah metode yang lebih baru dimana submukosa atau ruang intramural yang
?? Untuk mengidentifikasi lesi dan untuk mengambil biopsi di noma carci oesoph-
disebut sebagai ruang-3 (pertama adalah ruang luminal dan 2 perito- ruang neal)
agus.
didekati untuk berbagai tujuan terapeutik dan diagnostik. Hal ini juga ditunjuk
?? Untuk mendiagnosis kondisi esofagus lainnya.
sebagai Sumo (submukosa Operasi).
Terapeutik x Saat ini, digunakan di daerah pencernaan bagian atas seperti esofagus
?? Untuk menghapus benda asing dan perut. Prosedur dilakukan adalah - PUISI (Per endoskopik myotomy oral) untuk
?? Untuk melebarkan striktur kardia akalasia, submukosa tunneling biopsi tumor, submukosa tunneling
?? Untuk menempatkan endostents untuk karsinoma dioperasi oeso phagus
piloromiotomi untuk gastroparesis setelah vagotomy (G-PUISI), submukosa tumor
?? Untuk menyuntikkan sclerosants untuk varises
tunneling eksisi (STER). Hal ini dikatakan lebih aman, efektif dan kurang invasif;
Prosedur ini cepat berkembang.

Refluks gastroesofagus PENYAKIT (GERD / GERD)

x Ini adalah refluks patologis dari perut ke bawah

kerongkongan.
x Itu menyumbang 75% dari patologi esofagus (yang paling
umum).
x Gejala mungkin karena esofagitis peptikum, LOS dysfunc-
tion, aspirasi karena refluks, karena efek akhir seperti striktur dan
obstruksi.
x Hal ini karena bervariasi faktor anatomi dan fisiologis.

Faktor anatomi
x Kegemukan.

x Diubah panjang esofagus intra-abdomen. tingkat

Gambar 19.6.: Esofagus kandidiasis-perhatikan beberapa dadih seperti
paparan asam berbanding terbalik dengan panjang esofagus
lesi.
intraabdomen. Lebih panjang lebih kebutuhan tekanan intra-abdomen

jenis menyebabkan refluks dan jadi kurang refluks dengan lebih panjang.

1. oesophagoscope kaku (Negus jenis)

Hal ini dilakukan di bawah anestesi umum. Kepala diperpanjang dan kepala
ujung meja dimiringkan ke atas, ruang lingkup dilewatkan belakang epiglotis dan
krikoid melalui pembukaan Crico faring. Ini adalah bagian kultus paling diffi di
phagoscopy oeso. Setelah itu, negosiasi melalui kerongkongan lebih mudah. lesi
identifikasi fied dan biopsi diambil jika diperlukan.
x Perubahan ligamen phreno-esofagus.
x Diubah miring dari persimpangan OG (perubahan dalam sudut ' Nya').
x tindakan mencubit berkurang ( Pinch-COCK efek) dari kruris kanan
diafragma.
x Perubahan dalam roset mukosa normal pada OG persimpangan.

x perubahan di mekanisme sling dari otot lambung.

 Kerongkongan 791

Faktor fisiologis Fitur klinis

x Mengurangi tekanan LOS. Tekanan LOS istirahat yang normal
adalah 10-25 mmHg. Selama menelan, tekanan turun menjadi 1-3 mmHg
selama beberapa detik (10 detik). Tekanan beristirahat meningkat dengan
gastrin, kolinergik, adrenergik, obat prokinetik; menurun sekretin,
cholecystokinin, glukagon, calcium channel blockers, deriphylline, kopi,
lemak makanan.
x Diubah periode relaksasi sementara di LOS.
x Mengurangi izin esofagus mekanisme. perubahan
izin esofagus adalah karena diubah tubuh pompa esofagus ( peristaltik
primer dengan 30-80 mmHg amplitudo gelombang ke bawah propagative;
sekunder dengan bolus makanan),
x Gejala lebih dengan perubahan posisi.
diubah ludah bikarbonat Mekanisme asam refluks menetralkan, pertahanan
mukosa diubah Mekanisme (mukosa dan permukaan fosfolipid aktif).
x Tertunda pengosongan lambung karena diabetes, neuromus cular
blok, gastroparesis, obat-obatan.
x Peningkatan distensi lambung dan hiper asam lambung
sekresi.
catatan:
x dispepsia lemak.
x nyeri dada dan jantung bakar ( pyrosis) -80% -main gejala. Nyeri lebih dalam
posisi berbaring dan di malam hari. Ini mungkin meniru jantung nyeri /
angina. Hal ini sering dimulai di epigastrium dan menjadi substernal.
x Odynophagia (sakit saat menelan).
x Munculnya gejala dalam hitungan detik menelan
makanan khas.
x Regurgitasi-50%. Ini adalah kembalinya konten esofagus.
x symptoms- laring suara serak suara.
x Disfagia akan terjadi sekali komplikasi dimulai.
x batuk kronis, sesak napas dan serak ness-
Nocturnal refluks-refluks adalah kembalinya konten lambung.
x Hematemesis.
x Post-prandial kepenuhan, tersedak, mengi, pneu- berulang
monia fitur lain.
Tiga serangkai

GERD tidak terkait dengan H. pylori infeksi. ?? jantung membakar

?? nyeri epigastrium dengan disfagia

?? regurgitasi
Faktor lain
x Alkohol, merokok, stres, gaya hidup.
Gejala khas
x Hal ini terlihat pada bayi dan anak-anak dan juga pada wanita hamil.
Hati membakar, regurgitasi, disfagia terutama; odynophagia, hematemesis
sering.
patogenesis
GERD dimulai dari fundus buncit karena berbagai penyebab dan faktor anatomi dan Gejala atipikal
fisiologis lainnya, berulang-ulang berlangsung sphincter untuk jus lambung yang mengarah
Batuk, suara serak, mengi, sakit tenggorokan, nyeri dada noncardiac dan
ke semua masalah. Ada berkurang dan resistensi LES rendah menyebabkan hilangnya
palatal / erosi gigi. Ini akhirnya akan mengarah ke pneumonia berulang dan
penghalang untuk refluks. Hal ini mungkin karena distensi lambung, tertunda pengosongan
lambung, dan dibesarkan intragastrik atau tekanan intra-abdomen. distensi lambung
fibrosis paru. Jika pH esofagus serviks di bawah 4, kurang dari 1% dari
mungkin karena makan berlebihan atau aerophagia. distensi Fundic → peregangan fundus waktu, maka gejala-gejala pernapasan adalah karena GERD.
→ LOS skuamosa epitel terkena asam lambung asam

sistem penilaian De Meester ini

→ esofagitis → meningkat stimulus untuk menelan air liur untuk menetralkan
esofagitis → fundus lanjut distensi → siklus berulang → sphincter dibawa ke
Kelas fitur
membentang fundus → efek seperti erosi, ulserasi, fibrosis, metaplasia mukosa.
jantung membakar

0 Tidak

ada 1 Minimal-sesekali episode 2

jenis kunjungan terapi moderat-medis 3

Klasifikasi I Parah-mengganggu kegiatan sehari-hari

?? Gejala tidak rumit GERD ( KUTU BUKU- Nonerosive reflux regurgitasi

Penyakit)
0 Tidak ada
?? Gejala, rumit GERD
1 Minimal-sesekali episode 2
Klasifikasi II
?? Utama: Tidak kompeten LOS Moderat-posisi dan mengedan 3
?? Sekunder: Karena operasi / penyakit Parah-fitur aspirasi
Klasifikasi III disfagia
?? GERD dengan sliding hernia
0 Tidak ada
?? GERD tanpa sliding hernia
Klasifikasi IV 1 Minimal-sesekali episode 2
?? Akut - Setelah asupan alkohol, stres, luka bakar. Kebutuhan cairan untuk

?? Kronis - Hiatus hernia, operasi postoesophageal. membersihkan 3 Penyebab impaksi makanan

Refluks diendapkan oleh fleksi batang-Boot hantaman tanda.

792 Pedoman SRB tentang Bedah

komplikasi x sistem penilaian DeMeester digunakan untuk menilai tingkat keparahan

GERD.
x Refluks esofagitis.
x 99Tc koloid belerang dicampur dengan garam memindai untuk belajar OG refluks
x Sliding hernia hiatus. dan 99Tc HIDA scan untuk mempelajari dan mendeteksi refluks duodeno-lambung yang
x Striktur lebih rendah-end esophagus. digunakan.
x shortening esofagus.
x esophagus Barret.
Perbedaan diagnosa
x Carcinoma (adeno) esophagus (10% dari GERD).
?? cardia akalasia

esofagus Extraoesophageal ?? karsinoma esofagus

?? bisul perut
• esofagitis • Laringitis ?? Batu empedu
• Penyempitan • pneumonia berulang
?? penyakit pankreas
• esophagus Barret • fibrosis paru progresif
?? Radang perut
• shortening esofagus
?? angina jantung
• Carcinoma (adeno)

Pengobatan tanpa komplikasi GERD

investigasi
SEBUAH. perubahan umum ukuran-Lifestyle
x Penelitian barium di kepala di bawah posisi.

x Endoskopi untuk menyingkirkan penyakit lain dan untuk menilai setiap Kontrol obesitas. Berhenti merokok
mukosa cedera-red mukosa yang meradang sering dengan ulserasi. Sliding dan alkohol. Hindari teh, kopi dan
hernia dapat diidentifikasi melalui endoskopi. Ketika retches pasien, mukosa cokelat. Disangga posisi. sering
lambung akan memasuki persimpangan OG dan naik ke atas untuk jarak makan kecil.
variabel.
x biopsi mukosa untuk mengkonfirmasi pembentukan trans metaplastic.
B. Narkoba
x manometri esofagus untuk menilai fungsi LES.
H 2 antagonis; antasida. proton pump inhibitor (PPI)
Panjang dan tekanan dari LOS penting. Sementara periode tion relaxa-
-sangat efektif
yang meningkat yang paling penting.
- Omeprazole 20 mg-BD selama 3-6 bulan.
x 24 jam esofagus pH monitoring- standar emas. PPI
harus dihentikan selama 3 minggu sebelum pemantauan pH. - Lansoprazole 30 mg.
- Pantoprazole 40 mg.
- Esomeprazole 20 mg.
- Rabeprazole 20 mg, Ilaprazole 10 mg.
obat prokinetik
- Metoclopramide, Domperidone 30 mg.
- Cisapride, Mosapride.
- Itopride 50 mg-tidak menyebabkan aritmia jantung.
- penghilang busa semethicone, asam alginat bersama dengan antasida.

SEBUAH B - obat antikolinergik -pirenzipine.

- obat pelindung mukosa -sucralfate, koloid bismut.

C. terapi Endoluminal untuk GERD

Endoluminal menjahit ( Wilson-Cook)
mikrosfer plexiglass ( PMMA). Microsphere tersuspensi dalam gelatin
disuntikkan melalui jarum scopic endo. Gelatin akan diserap dan
lingkungan menyebabkan bulking jaringan.

C D gatekeeper refluks perbaikan sistem. pengiriman endoskopi preformed

Gambar 19.7A ke D: penyakit refluks gastro-esofagus (GERD) hidrogel radiopak ke dalam submukosa.
pandangan endoskopi.
Stretta kateter. Fleksibel, lembut, 6 mm berukuran, 65 cm panjang tabung
x tes Bernstein: Berangsur-angsur 1:10 HCl ke dalam perut pasien dengan dengan balon / keranjang dan 5,5 mm Niti elektroda, irigasi dan hisap
refluks akan mereproduksi gejala; dan pH di ujung bawah kerongkongan menurun.
Kemudian rasa sakit menghilang dengan infus saline.
Enteryx teknik injeksi (estrinyl vinil alkohol)
x pemantauan ganda Probe pH (satu di esofagus distal dan satu di
proksimal esofagus / trakea) digunakan untuk mengkonfirmasi komplikasi
Endocinch Teknik Endoskopi ketebalan
pernapasan GERD. penuh lipatan.

D. Operasi
Indikasi untuk pengobatan bedah
- Kegagalan terapi obat
- sliding hernia
- ulkus Barrett
- Sakit parah
- Adanya komplikasi seperti perdarahan / striktur / shortening,
masalah pernapasan
operasi
bedah antirefluks adalah satu-satunya terapi yang bermanfaat jangka panjang
yang efektif idealnya tersedia dan dianggap sekarang. fundoplication laparoskopi ( paling
populer), Collis-Nissen gastroplasty vertikal dan fundoplication, reseksi
persimpangan OG ketika metaplasia hadir, Belsey Mark 4 operasi (secara teknis
sulit) yang prosedur yang digunakan sekarang.
Prinsip operasi antireflux
?? Operasi harus mengembalikan tekanan LES dua kali istirahat yang
tekanan lambung
?? Panjang memadai esofagus intra-abdomen harus
dipertahankan
?? Aposisi crurae diafragma, pengurangan hernia hiatus
saat ini
?? Diperbaiki persimpangan OG harus santai saat menelan memadai
?? Ketegangan fundoplikasi bebas harus dilakukan
fundoplication
x posterior Total fundoplication Nissen ini: Berikut setelah mempersempit
crus diafragma, dimobilisasi bagian posterior fundus dari perut dibungkus
benar-benar 360 ° sekitar kawasan OG persimpangan.
SEBUAH B
Gambar 19.8A dan B: ( A) fundoplication Nissen ini; (B) Toupet ini parsial
fundoplikasi.
Rudolph Nissen ( 1959) pertama kali melakukan Total fundoplikasi. Membuka
peritoneum atas kerongkongan untuk memobilisasi ujung bawah kerongkongan.
Diseksi dari krura diafragma kerongkongan. Mobilisasi seluruh fundus
oleh ligasi pembuluh lambung singkat. Vagi yang diawetkan.
Dalam Nissen ini, 60 French bungkus bougie ideal; setelah mobilisasi
lengkap, hanya bagian posterior fundus melilit
Sikap menentukan ketinggian.
Kerongkongan 793
setelah perbaikan crural (jika tidak fundoplikasi dapat menggantikan ke dada
menyebabkan hernia paraoesophageal); panjang intra-abdominal dari 2 cm esophagus
dibuat (tidak lebih); fundus perut dikenal untuk bersantai di konser dengan esofagus
sfingter sehingga hanya fundus harus digunakan untuk menunjang sfingter; wrapping
harus dilakukan hanya sekitar sfingter esofagus tidak seluruh tubuh dari lambung;
fundoplikasi harus disimpan dalam perut tanpa di bawah ketegangan dan tanpa
menggusur ke dada. jahitan polypropylene nonabsorbable digunakan. perbaikan crural
dilakukan dengan menggunakan jahitan polypropylene terganggu. Fundoplication harus
mencegah sfingter shortening / berlangsung selama distensi lambung, harus
melestarikan kemampuan menelan normal, memungkinkan bersendawa yang tepat dan
memungkinkan muntah setiap kali diperlukan.
Lilin; di atas meja dan manometri pasca operasi untuk menilai tekanan LOS
baru; di atas meja dan gastroscopy- pasca operasi yang umum digunakan
dalam fundoplikasi. Kematian prosedur sangat kurang; bagian lain dari perut
dapat dinilai dan ditangani seperti batu empedu.
komplikasi adalah- Sindrom mengasapi gas ( ketidakmampuan untuk bersendawa);
disfagia; ketidakmampuan untuk muntah; selip, migrasi proksimal; hernia
paraoesophageal, cedera limpa. fundoplikasi Floppy Nissen ini mengurangi kejadian
sindrom mengasapi gas.
fundoplikasi laparoskopi Nissen ini ideal dan sama-sama sukses.
pendekatan transthoracic digunakan untuk fundoplication Nissen pada pasien yang
memiliki hiatus hernia sebelumnya; yang memiliki kerongkongan pendek; pada
pasien yang mengalami geser hernia hiatus yang tidak mengurangi bawah
diafragma, penyakit paru terkait, dalam obesitas, pada pasien yang mengalami
sudut subkostal sempit atau dada gentong.
x Toupet ini parsial 180 ° posterior fundoplication: Hal ini mirip dengan
posterior fundoplication Nissen ini; ia mengendalikan refluks sama Nissen tetapi mengasapi gas
sangat kurang. Hal ini umumnya dilakukan prosedur sekarang. pembuluh lambung pendek dibagi
sepenuhnya atau sebagian.
x Rosetti Hell anterior fundoplication: Sini anterior bagian dari fundus
perut digunakan. Superomedial bagian dari fundus dibawa sekitar kerongkongan
untuk menjahit ke bagian anterior dari fundus. Sini
pembuluh lambung pendek tidak diikat dan jauh lebih sedikit fundus perlu dimobilisasi.
x Dor fundoplication anterior: Berikut margin kanan fundus adalah
dijahit ke kiri dari kerongkongan; bagian depan fundus dijahit ke margin kanan
dari kerongkongan; baris ke-2 juga dijahit ke kruris kanan.
Gambar 19.9.: Dor fundoplikasi anterior. margin kanan fundus dijahit ke kiri
dari kerongkongan. Aspek depan fundus dijahit ke margin kanan
kerongkongan. baris kedua juga dijahit ke kruris kanan.
794 Pedoman SRB tentang Bedah

x fundoplikasi anterolateral Watson: 5 cm intraabdominal

esophagus dibuat dengan diseksi transhiatal tumpul. 120 ° fundoplikasi
anterolateral menambah fungsi LOS selama distensi perut. Bougie
penyisipan, pembagian kapal lambung pendek tidak dibutuhkan di sini.

x Lind baik anterior dan posterior fundoplication 300 ° dengan 60 °

anterior wilayah yang belum terjangkau tidak rutin dilakukan sekarang.

x fundoplikasi parsial dengan bungkus jala sekitar juga digunakan. tapi komplikasi-

kation mesh seperti erosi, striktur dan perlengketan masalah.

Fundoplications

?? Nissen ini -Total 360 ° posterior fundoplication

?? Toupet ini -partial 180 ° posterior fundus / posterolateral
?? Rosetti Neraka -Total fundus anterior

?? Dor -anterior parsial

?? Watson's- anterolateral 120 ° parsial
?? lind -posterior dan anterior

Catatan: Prosedur Lain
• Operasi Belsey Mark IV ( 1967): Ini adalah lipatan dari kerongkongan ke diafragma melalui
banyak kasur jahitan terputus sehingga dapat mendorong ke bawah esofagus untuk
membuatnya intra-abdominal dengan panjang yang memadai. Hal ini dilakukan melalui
pendekatan transthoracic kiri. 240 ° fundoplication, penciptaan esofagus intra-abdominal,
perbaikan sling crural adalah teknik. Ini mengoreksi GERD dan juga mempertahankan eruktasi
normal dan refluks fisiologis. Tapi rumah sakit yang lama tinggal dan komplikasi pernafasan
adalah masalah menyedihkan.
Gambar 19.11.: gastroplasty vertikal dilakukan untuk memperpanjang intra yang
esofagus perut.
• Prosedur Patch thal ini: Hal ini dilakukan untuk lokal striktur esofagus nondilatable.
Striktur yang menorehkan ketebalan penuh longitudinal. fundus dimobilisasi perut
ditempatkan dan dijahit sebagai teknik serosal patch atas cacat.

Gambar 19,12.: Patch Thal ini dilakukan untuk striktur esofagus karena
esofagitis refluks.

• ligamentum teres Narbona ini cardiopexy ( lazim dilakukan di Spanyol): Ligamentum

teres dimobilisasi dari ligamen falsiforme dengan suplai darah dari lobus kiri hati; itu
terlepas dari umbilikus dan membawa sekitar kerongkongan dimobilisasi lebih rendah
dengan traksi sampai tekanan LOS menjadi 15-20 mmHg dengan manometri; Flap
akhir dijahit kiri persimpangan OG dan dinding anterior perut. Hal ini lebih fisiologis
Gambar 19.10.: mark Belsey 4 operasi untuk sliding hiatus hernia. Hal ini dilakukan melalui
dan pembagian kapal lambung pendek tidak diperlukan.
pendekatan dada. Berikut sudut esophagus dipulihkan dengan jahitan dan parsial anterior
bungkus fundus dilakukan. Kemudian kerongkongan didorong ke bawah oleh jahitan lipatan
oesophago-diafragma.
• Boerema operasi: Hal ini memperbaiki OG persimpangan di depan ke dinding perut anterior. Hal ini
tidak dilakukan sekarang.

• operasi Hill: fiksasi intra-abdominal dari OG junction (kardia) ke median arkuata • Oesophagogastrectomy diperlukan setiap kali ada kegagalan antireflux prosedur/ metaplasia
ligamen untuk menambah efek LOS, untuk mengaktifkan peristaltik esofagus hadir / striktur nondilatable hadir. ujung bawah perut kerongkongan dan proksimal
efektif. Prosedur ini dilakukan dengan pendekatan transabdominal yang dinilai oleh direseksi dengan anastomosis oesophagogastric dilakukan melalui pendekatan
manometri intraoperatif. Tapi secara teknis sulit, dapat merusak celiac plexus. thoracoabdominal.

• Penempatan Angelchik prosthesis: gel silikon annular diisi prosthesis angelchik dengan pita • oesophagectomy Transhiatal dengan anastomosis antara kerongkongan dan perut
pada kedua ujung. Setelah penyisipan sekitar OG persimpangan ujungnya diikatkan di. serviks di leher merupakan prosedur alternatif yang dapat digunakan pada penyakit
yang luas parah dan striktur.
• gastroplasty vertikal Collis' dilakukan dengan menggunakan fundus lambung. Sebuah memotong • Prosedur Allison: Ini adalah perbaikan transthoracic dari GE persimpangan untuk menggantikan

vertikal sepanjang garis esophagus dibuat pada fundus yang dijahit untuk membuat panjang ekstra
dari kerongkongan dan kelengkungan yang lebih rendah baru. Hal ini dilakukan setiap kali
esophagus tidak dapat dimobilisasi karena pemendekan esofagus oleh striktur dikembangkan
sebagai komplikasi GERD. fundoplikasi parsial ditambahkan ke ini biasanya.
persimpangan GE di lokasi normal intra-abdominal adalah salah satu prosedur yang paling awal
dilakukan dengan bantuan gejala tetapi tingkat kekambuhan 80%; karena itu adalah belum selesai.
• Striktur esofagus karena GERD yang yg dpt dibesarkan dapat diobati oleh
dilatasi esofagus biasa dan jangka panjang terapi PPI.
 Kerongkongan 795

Komplikasi Bedah sliding hernia umumnya terkait dengan GERD (harus dibahas
seperti GERD).
x Esofagus / perforasi lambung.
Berikut kardia berpindah bolak-balik antara mediastinum posterior
x Pendarahan.
x Pneumotoraks / pyothorax.
dan rongga peritoneum.
x cedera saraf vagus.
x aritmia jantung. triad suci
x Sepsis - mediastinitis atau septicemia. ?? hiatus hernia
x Gangguan / kegagalan fundoplikasi. ?? diverticulosis
x sindrom mengasapi gas. ?? Batu empedu

HIATUS HERNIA Grading dari hiatus hernia

Ini adalah jenis yang paling umum dari hernia diafragma. Kelas Mengetik

I-H0 Normal
II-H1 Geser
Jenis hernia hiatus-klasifikasi
III-H2 bergulir
?? typeI hiatus hernia: Ini adalah perpindahan cephalad dari gastro yang
IV-H3 Campur aduk
persimpangan esofagus melalui hiatus ke mediastinum. Hal ini biasanya kecil, tanpa
V-H4 herniasi besar
gejala dan direduksi. Ini adalah jenis yang paling umum

?? tipe II hiatus hernia: Ini adalah migrasi unggul dari fundus

perut sepanjang sisi persimpangan GE dan kerongkongan ke dalam mediastinum
dengan GE persimpangan di lokasi intra-abdominal normal. Hal ini bergulir hernia

?? Tipe III hiatus hernia: Ini adalah kombinasi dari tipe I dan tipe II
?? ketik IV hiatus hernia: Ini adalah hernia yang mengandung perut lainnya

jeroan sebagai konten seperti usus besar melintang dan omentum

jenis

x Sliding hernia (85%).

x Bergulir hernia (10-12%).
Gambar 19.15.: Jenis hernia hiatus.
x Gabungan.

ROLLING HERNIA (PARAOESOPHAGEAL HERNIA)

Ini adalah herniasi fundus lambung atau jarang lainnya isi perut usus /
limpa melalui hiatus, biasanya ke arah sisi kiri.

Fitur klinis
x Umum pada lansia.
Gambar 19.13.: Berbagai jenis hernia hiatus. x sakit perut dan nyeri dada.
x Cegukan, cepat kenyang.
x Regurgitasi, kembung postprandial.
x kelainan jantung (aritmia).
x Disfagia dyspnoea.
x 40% hadiah sebagai fitur akut dengan perforasi / gangren / perdarahan.

komplikasi
?? Gangren perut.
?? Perforasi ke mediastinum.
?? Perforasi ke peritoneum.
?? volvulus lambung.

SEBUAH B ?? ulkus memanjang iskemik pada perut hernia di bergulir

hernia disebut sebagai Cameron maag.
Gambar 19.14A dan B: Endoskopi pandangan esofagus hiatus hernia.

Kebaikan adalah bahasa yang bodoh dapat berbicara, orang tuli bisa mengerti.
796 Pedoman SRB tentang Bedah

investigasi Fitur klinis

x Plain X-ray-lateral dan PA tegak pandangan yang menunjukkan retrocardiac ber x Ini adalah bagian dari GERD.
tingkat cairan. x Nyeri dan pembakaran sensasi di daerah retrosternal sering disebut
x Barium makan penelitian yang sangat berguna.
bahu, leher, lengan.
x EKG.
x Jantung bakar umum.
x 3D CT scan berguna.
x Disfagia.

Pengobatan x Anemia.

x Pengobatan selalu bedah.

Eksisi kantung dan perbaikan cacat. Jika Diagnosa
gangren, gastrektomi diperlukan.
x Barium makan X-ray.
Entah pendekatan perut atau dada atau laparoskopi dapat digunakan dalam mengobati
x Gastroskopi dan biopsi.
hernia bergulir pembedahan.
Mesh penguatan untuk hiatus untuk menutup cacat mungkin diperlukan. ulkus Barrett adalah ulkus dengan lambung (columnar) metaplasia di esofagus
lebih rendah.

Jenis refluks esofagitis

Pengobatan

1. Akut: Berikut luka bakar, trauma, infeksi, ulkus peptikum.
2. Kronis: Refluks asam di hernia geser, setelah lambung
operasi.
Refluks cukup umum dalam kehamilan. Situs selalu
dalam esofagus lebih rendah.
x antasida
x H 2 blocker: Ranitidin, famotidine.
x inhibitor pompa proton - metode utama dan lebih efektif.
Omeprazole 20 mg BD satu jam sebelum makanan (Pagi) selama 6 bulan
Lansoprazole 30 mg Pantoprazole 40 mg esomeprazole 20 mg rabeprazole 20 mg
(dapat diberikan dengan makanan).

Patologi
Ada perdarahan jaringan granulasi di bawah oeso mukosa phageal dengan spasme otot
x obat prokinetik seperti metochlopramide, domperi dilakukan, cisapride,
memanjang yang menarik area lambung yang berdekatan ke atas ke kerongkongan
Mosapride.
menyebabkan sliding hernia.
x Mengobati GERD dan penyebab terkait. Dengan kation fundopli dan
operasi lainnya.
Grading x Reseksi pada kasus yang berat.

1. mukosa eritema catatan:

2. mukosa eritema + ulserasi superfisial Eritromisin adalah obat prokinetik (motilin agonis), yang bertindak dengan mengikat
3. eritema mukosa + dangkal ulserasi + submukosa fibrosis dengan reseptor motilin di GI sel otot polos.
4. eritema mukosa + luas ulserasi + para mural fibrosis

Barrett esophagus'S (Norman

Savary-Miller klasifikasi refluks oesophagitis-
gradasi Barrett, Inggris, 1950)
1. Single atau terisolasi lesi erosif (s), oval atau linear tetapi hanya mempengaruhi satu x Ini adalah perubahan metaplastic di mukosa esofagus sebagai
lipatan membujur hasil dari GERD.
2. Beberapa lesi erosif, noncircumferential mempengaruhi lebih dari satu kali lipat x epitel skuamosa dari ujung bawah gus oeso pha diganti
memanjang dengan atau tanpa pertemuan oleh epitel kolumnar sakit (columnar metaplasia).
3. lesi erosif sirkumferensial
x Ada panjang terlihat makroskopik mukosa kolumnar dengan
4. lesi kronis: Bisul, striktur dan atau esofagus pendek sendiri atau dalam hubungan
fitur mikroskopis metaplasia intestinal.
dengan kelas 1-3 lesi
x Ini mempengaruhi esofagus bagian bawah umumnya sering esophagus tengah
5. epitel Columnar dalam kontinuitas dengan Z-line, non-melingkar, bintang berbentuk atau
juga.
melingkar, sendirian atau dalam hubungan dengan kelas 1-4 lesi
x Ada proksimal pengungsi skuamokolumnar persimpangan di
endoskopi dengan asam-mucin yang mengandung sel-sel goblet yang
metaplasia intestinal khusus. Ada kehadiran kolumnar epitel berlapis esophagus
Los Angeles klasifikasi refluks esofagitis-gradasi
( Celo) dengan metaplasia intestinal pada histologi.
A. Satu atau istirahat lebih mukosa tidak lebih dari 5 mm itu tidak
memperpanjang antara puncak dua lipatan mukosa
B. Satu atau istirahat lebih mukosa lebih dari 5 mm panjang yang tidak
memperpanjang antara puncak dua lipatan mukosa Jenis (Berdasarkan Panjang)
C. Satu atau lebih istirahat mukosa yang terus antara puncak dua atau lebih lipatan
mukosa tapi yang melibatkan kurang dari 75% lingkar Sebuah. Jika panjang metaplasia lebih dari 3 cm, hal itu disebut sebagai

segmen panjang esophagus Barret -classic jenis Barrett.

D. Satu atau lebih istirahat mukosa, yang melibatkan setidaknya 75% dari
b. Jika panjangnya kurang dari 3 cm, hal itu disebut sebagai segmen pendek
lingkar esofagus
esophagus Barret.
 Kerongkongan 797

Jenis histologis disfagia. Ada hipertrofi otot dinding esofagus dengan degenerasi serat vagal;
bentuk gelombang multipeak simultan dari amplitudo tinggi dan durasi panjang
Sebuah. Tipe lambung: Berisi kepala dan parietal sel. dengan 20 atau lebih gelombang simultan dari 10 menelan basah diagnostik.
b. Tipe usus: Mengandung sel-sel goblet. Sering dapat segmental atau melibatkan distal 2/3 kerongkongan. LES beristirahat
c. Tipe junctional: Mengandung kelenjar lendir sama dari lambung Pres- yakin normal dengan waktu normal penelanan relaksasi. Barium menelan

kardia. menunjukkan kotrek pola. Diperlakukan dengan nitrat, calcium channel blockers,

kardia metaplasia adalah metaplasia di persimpangan OG tanpa ada perubahan bougie dilatasi, myotomy esofagus lama baik video yang dibantu atau pendekatan

makroskopik di gastroskopi.
torakotomi.

epitel kolumnar yang sakit ini lebih rentan untuk transformasi maligna, yaitu
ketika ada metaplasia intestinal, risiko transformasi meningkat ganas ( 40 kali x Nutcracker esofagus ( supersqueeze esofagus): Umum
lebih dari populasi umum). Lebih jumlah displasia, lebih merupakan risiko gangguan Hipermotilitas dengan gerak peristaltik amplitudo tinggi, sama pada kedua

transformasi ganas. Displasia mungkin tidak terbatas; kelas rendah atau kelas jenis kelamin. sakit parah dada (noncardiac), disfagia tanpa regurgitasi, odynophagia

tinggi. adalah fitur. Gelombang hipertensi amplitudo tekanan> 180 mmHg sering dapat
menjadi sangat tinggi> 400 mmHg; durasi panjang kontraksi gelombang> 6 detik
dengan tekanan LES normal dan LES relaksasi. Hal ini diobati dengan nifedipine,
Fitur klinis
nitrat, antispasmodik, myotomy sesekali panjang.
x Fitur GERD.
x Hematemesis. x Hipertensi LES: Tekanan LES atas normal (> 26 mm Hg).
x umum di laki-laki; umum dalam putih. LES relaksasi, tekanan amplitudo, gelombang kontraksi, oesopha- peristaltik
tubuh geal normal. Botulinum, dilatasi balon, dimodifikasi myotomy Heller
adalah pengobatan.
Komplikasi dari esophagus Barret
x Tidak efektif esofagus gangguan motilitas: Hal ini ireversibel
?? Ulserasi dan striktur
kontraksi kelainan esophagus distal dalam hubungan dengan GERD. Hal ini
?? disfagia
sering disebabkan oleh peradangan sekunder tubuh esofagus berikut lebih
?? Berdarah
?? Perforasi banyak eksposur untuk isi lambung dan miskin izin asam esofagus. Refluks,
?? Adenokarsinoma persimpangan OG (25 kali lebih umum) disfagia, nyeri ulu hati, nyeri dada, adalah fitur. Manometri menunjukkan-sum dari
total jumlah kontraksi amplitudo rendah kurang dari 30 mmHg dan kontraksi
nontransmitted melebihi 30% dari menelan basah.

Pengelolaan
x Spesifik esofagus gangguan motilitas: Ini menunjukkan angkutan lambat

x biopsi endoskopi rutin dan pengawasan untuk kelas rendah pengosongan lengkap, dengan tekanan LES normal atau hipertensi, LES

displasia. menunjukkan relaksasi lengkap, penurunan tekanan amplitudo <35 mmHg,> 20%

x Ablasi kerongkongan Barrett oleh laser. nontransmitted, gelombang berkepanjangan> 6 detik dengan gerak peristaltik yang
abnormal. Disfagia, nyeri dada refluks dan regurgitasi adalah fitur.
x Photodynamic therapy-melalui endoskopi.
x Argon beam koagulasi.
x Proton memompa inhibitor tinggi dosis selama 3-6 bulan.

x pengobatan antireflux dengan operasi.

Sekunder
x Resection- Pilihan selalu lebih baik -Untuk displasia bermutu tinggi. x neurologis -stroke, bulbar palsy, penyakit motor neuron, multiple sclerosis, penyakit
Transhiatal oesophagectomy lebih disukai. Parkinson, poliomyelitis.

x reseksi mukosa endoskopi. x Berotot -myasthenia gravis, distrofi otot, dermatomiositis.

x autoimun Gangguan-sistemik sclerosis, polymyositis, SLE,

Barrett'S Maag sindrom CREST, scleroderma.
Ini adalah ulkus pada epitel kolumnar berlapis Barrett oeso phagus pada atau tepat di atas x Eosinophilic esofagitis alergi, neuropati beralkohol.
persimpangan skuamokolumnar. Hal ini lebih rentan untuk: x Endokrin dan penyakit metastasis.

x Berdarah. Akalasia CARDIA (Cardiospasm)

x Perforasi.
x Adenokarsinoma esofagus-sangat tinggi> 40 kali.
Gejala-kompleks dalam cardiospasm (istilah dimana akalasia esofagus sebelumnya dikenal)
Pengobatan untuk ulkus Barrett adalah biopsi endoskopi dan reseksi.
adalah sebagai aturan hampir patognomonik. Ini dapat dibagi menjadi tiga stages- pertama,
cardiospasm tanpa regurgitasi makanan; kedua, cardiospasm dengan regurgitasi makanan
Esofagus motilitas GANGGUAN Primer segera; ketiga, cardiospasm dengan kerongkongan melebar, retensi makanan dalam porsi
melebar dan regurgitasi pada interval yang tidak teratur setelah mengambil.

x akalasia, akalasia kuat. - Henry Stanley Plummer, 1908

x Berdifusi dan segmental spasme esofagus: Ini adalah 5 kali lebih sedikit
umum daripada akalasia, kejang terutama utama dari tubuh esofagus, terutama Ini adalah kegagalan relaksasi cardia (oesophagogastric junction) karena
menyajikan hanya sebagai nyeri dada dan kurang parah peristaltik esofagus teratur, sebagai akibat dari kegagalan

Jangan pernah lupa bahwa hanya ikan mati berenang dengan sungai.
798 Pedoman SRB tentang Bedah

integrasi impuls parasimpatis menyebabkan obstruksi fungsional (Achalasia berarti x Akalasia dengan spasme esofagus difus disebut sebagai
kegagalan untuk bersantai-Yunani). Hal ini pertama kali diidentifikasi oleh Thomas Willis ' akalasia kuat'.
pada tahun 1672. x Menyajikan dengan disfagia progresif, yang lebih untuk
cair daripada makanan padat.

x Regurgitasi dan pneumonia berulang yang umum

(60%).
x Berjalan sambil makan, dagu menyodorkan, leher dan bahu
ekstensi, manuver Valsava memfasilitasi pengosongan makanan dari
kerongkongan.
x Mulas (50%) adalah umum. Nyeri dada selama makan adalah
umum.
x Malnutrisi dan kesehatan yang buruk umum.

x Paru-paru pembentukan abses.

x Odynophagia dan penurunan berat badan.

Tiga serangkai

?? disfagia
?? regurgitasi
?? berat badan
Gambar 19.16.: representasi diagram dari akalasia kardia.

etiologi Pementasan / Grading

x Ada tidak adanya atau ganglion kurang bernomor di myenteric Saya: proksimal dilatasi <4 cm II:
Dilatasi antara 4-6 cm III: Dilatasi> 6
kekusutan.
cm IV: dilatasi sigmoid
Menekankan. Vit B 1 kekurangan.

Penyakit Chaga ini. Hal ini disebabkan oleh Trypanosoma cruzi,

yang umum di Amerika Selatan yang disebut sebagai penyakit tidur. catatan:

Berdifusi spasme esofagus ( Corkscrew oeso phagus).
Paling umum itu adalah idiopatik. Ada degenerasi pleksus
myenteric Auerbach di sepanjang kerongkongan lebih di LOS.
x Ada penyempitan berbentuk pensil dari cardia (OG junction)
dengan dilatasi besar proksimal oeso pha gus, yang berisi cairan
berbau busuk dan lebih rentan untuk aspira- tion pneumonia.
scoring klinis cardia akalasia adalah: 0 Tidak ada penurunan berat badan atau disfagia atau sakit
retrosternal atau regurgitasi.
1. Berat badan <5 kg; disfagia sesekali, nyeri retrosternal, regurgitasi.
2 Berat loss 5 -10 kg; disfagia harian, nyeri retrosternal, regurgita-
tion.
3 Berat badan> 10 kg; disfagia dan regurgitasi selama setiap makan;
nyeri retrosternal beberapa kali sehari.

x cardia akalasia adalah prakanker sebuah Kondisi-tujuh kali investigasi

kemungkinan mendapatkan karsinoma sel skuamosa ( 8%, setelah 15 tahun).
x Menelan barium adalah diagnostik -shows.

Patologi
x Penebalan serat otot melingkar di esofagus distal.
x peradangan myenteric; deplesi sel ganglion; saraf
fibrosis, mengurangi oksida nitrat dan VIP (mediator dari LES relaxa- tion).

x Tidak adanya peristaltik; peningkatan tekanan LES; kegagalan relaksasi

dengan obstruksi fungsional OG persimpangan.

x Dilatasi esofagus proksimal dengan atonia.

Fitur klinis
x Umum pada wanita antara 20 dan 40 tahun kelompok usia. SEBUAH B
x Kejadian adalah 6 per 1, 00.000 penduduk. Gambar 19.17A dan B: ( A) Barium swallow X-ray menunjukkan fitur dari cardia akalasia;
x nyeri dada terjadi pada tahap awal. (B) Endoskopi pandangan akalasia.
 Kerongkongan 799

Lanjutan...
?? Pensil seperti penyempitan kelancaran rendah oeso phagus penampilan paruh -Bird
?? Reseksi OG persimpangan / total oesophagectomy transhiatal di

?? Dilatasi oesophagus- proksimal mentimun esofagus kasus-megaoesophagus berat / metaplasia

?? Tidak adanya gelembung gas fundic PUISI (Per Oral Endoskopi Myotomy) dilatasi
?? Sigmoid esofagus atau megaoesophagus paksa:
?? dilatasi pneumotic plummer ini
?? Negus hidrostatik dilatasi balon
Narkoba:

?? Racun botulinum

?? Nitrogliserin, nifedipine

Operasi

x Dimodifikasi operasi Heller ( Heller-Jerman, 1913):

Oesophagocardiomyotomy. tingkat keberhasilan 85%.

Gambar 19.18.: kerongkongan sigmoid di akalasia kardia-Barium X-ray

dan endoskopi pandangan.

x Dada X-ray menunjukkan bercak pneumonia. ganda medi- SEBUAH B

Strip astinal kerongkongan melebar khas dengan tingkat cairan udara di Gambar 19.19A dan B: ( A) cardiomyotomy Heller untuk kardia akalasia. Hanya lapisan otot
mediastinum posterior pada tampilan lateral. melingkar dipotong membujur di persimpangan OG sampai mukosa menjorok keluar tanpa
x manometri esofagus menunjukkan oesopha- rendah unrelaxed perforasi mukosa; (B) Heller cardiomyotomy-di atas meja terlihat dengan fundoplication
sfingter geal dengan istirahat tinggi tekanan-sangat berguna dan emas parsial ( Kesopanan:

standar. Ini menunjukkan kegagalan LES untuk rileks sepenuhnya saat Dr Yogishkumar, Profesor Bedah, KMC, Mangaluru).

menelan dan tidak adanya lengkap peristaltik. Tekanan LES adalah> 35
mmHg. Tekanan esofagus dasar akan tinggi tanpa peristaltik esofagus
progresif dengan nada otot amplitudo rendah. Tekanan Intraoesophageal
dalam kaitannya dengan tekanan intragastrik terangkat.
Baik melalui toraks atau melalui pendekatan perut, tebal-serat otot melingkar
dipersingkat dipotong memanjang sekitar 8-10
cm, 2 cm proksimal ke otot menebal untuk 1 cm distal ke OG persimpangan. Perawatan
harus diambil untuk tidak membuka mukosa (myotomy anterior yang dilakukan
sekarang. Asli Heller adalah baik anterior dan posterior myotomies).

x Oesophagoscopy dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan

fundoplication Nissen atau Toupet ini dilakukan bersama dengan prosedur di atas untuk
mengesampingkan karsinoma esofagus. Ini menunjukkan benar-benar tertutup LES ( roset
mencegah refluks.
seperti) dengan atonis, esophagus proksimal dilatasi. Biopsi dari mukosa di LES harus
Reseksi dilakukan ketika kegagalan myotomy terjadi atau ketika megaoesophagus
dilakukan.
atau metaplasia hadir. Transhiatal Total oesophagectomy dengan lambung tarik dan
anastomosis oesophagogastric di leher adalah pilihan yang baik pada pasien
Perbedaan diagnosa tersebut.
x Karsinoma esofagus.
x Striktur esofagus.
x Scleroderma.

Pengobatan

Pengobatan untuk cardia akalasia

Operasi:
?? Dimodifikasi cardiomyotomy Heller dengan / fundopli- Dor ini Toupet ini
kation
- Terbuka perut / dada (jarang) pendekatan SEBUAH B
- Pendekatan-ideal laparoskopi
Gambar 19.20A dan B: posisi laparoskopi pelabuhan dan pandangan cardiomyotomy Helller
- Robot-dibantu pendekatan laparoskopi
untuk cardia akalasia ( Kesopanan: Dr Roshan, MS DNB, Laparoskopi Bedah, Rumah Sakit

Lanjutan... Kota, Mangaluru).

Diri - bahwa landasan semua kebajikan.

800 Pedoman SRB tentang Bedah
Laparoskopi / thoracoscopic cardiomyotomy-ideal.
Robot-dibantu cardiomyotomy laparoskopi meningkatkan ketangkasan
dan visi tiga dimensi.
PUISI (Per Oral Endoskopi Myotomy)
Di sini menggunakan endoskopi, biru metilen garam encer disuntikkan ke dalam
submukosa esofagus 15 cm proksimal ke OG persimpangan; sayatan mukosa dari 2 cm
dibuat proksimal untuk masuk ruang submukosa; terowongan yang memadai di ruang
dibuat; bleeders kecil dikendalikan oleh perangkat kauter khusus; LES myotomy
dilakukan dengan menggunakan endoknife listrik khusus. Mukosa ditutup menggunakan
klip. Ini adalah sebuah novel yang tampaknya teknik yang efektif.
Dilatasi paksa
x Ini membentang segmen spasmodik. Bertahap dilata- diulang
tions diperlukan. Dilatasi sampai 54 bougie Perancis dapat dilakukan.
Dua jenis dilatations yang used- pneumatik dan
hidrostatik.
dilatasi pneumatik Plummer dilakukan dengan menggunakan balon 30-40
diameter mm. Hal ini dimasukkan lebih kawat pemandu a. Resiko perforasi
(5%), perlu untuk dilatations berulang adalah masalah.
Negus dilatasi hidrostatik dilakukan untuk melebarkan OG persimpangan. Hal ini
tidak metode yang sangat baik diterima sebagai kemungkinan perforasi tinggi.
tingkat keberhasilan 65%. 30 mm diameter balon digelembungkan selama 3 menit.
Narkoba
Sebuah. injeksi endoskopi toksin botulinum untuk tingkat kekambuhan sfingter-tinggi.
b. Kalsium channel blocker, nitrogliserin sublingual.
Gambar 19.21.: Negus dilator hidrostatik digunakan untuk kardia akalasia. Saya t
memiliki punya tingkat keberhasilan hanya 65%.
catatan:
• Pseudoachalasia menunjukkan fitur seperti dari cardia akalasia dengan disfagia dan
penurunan berat badan, terlihat di sebuah tua karena karsinoma. inhalasi Amylnitrate
menyebabkan sfingter relaksasi di kardia Achalasia tapi tidak di pseudoachalasia.
• Racun botulinum adalah protein neurotoksik berasal dari Clostridium botulinum adalah
zat beracun yang sangat beracun. Sangat dosis kecil digunakan untuk tujuan
terapeutik. Tujuh jenis racun yang ditemukan. A (A1 / A2 / A3) jenis yang digunakan
untuk terapi. Ini blok saraf kolinergik berakhir mengurangi kolinergik asetilkolin rilis
menyebabkan kelumpuhan lembek otot. Hal ini digunakan dalam garis kosmetik wajah,
strabismus, dystonia fokus, tremor, tics, kejang otot, akalasia, hiperaktif otot polos,
sindrom Frey, dan hiperhidrosis.
PLUMMER-Vinson SINDROM
(Paterson-Kelly Syndrome)
Gambar 19.22.: web esofagus, tampilan endoskopi.
x Sini jaring esofagus terlihat di bagian paling atas dari
kerongkongan dengan spasme serat otot melingkar.
x Umum pada pasien dengan lama anemia kekurangan zat besi.
x Umum pada wanita.
x glositis dangkal, cheilitis, koilonikia biasa terlihat.
x Splenomegali mungkin hadir.
x Dalam jaring esofagus, mukosa adalah hiperkeratosis, gembur, desquamated.
x Ini adalah sebuah kondisi praganas dan menyajikan dengan disfagia parah.
x Oesophagoscopy dan biopsi diperlukan untuk menyingkirkan keganasan.
Pengobatan
x Oral besi-besi sulfat 300 mg TDS dengan vitamin.
x transfusi darah diberikan bila ada anemia berat (Transfu-
sion sel dikemas).
x IV atau terapi besi IM.
x Setelah anemia berada di bawah kendali, jaring akan membersihkan dan pasien
bisa menelan.
Tindak lanjut endoskopi adalah suatu keharusan.
x Dilatasi web mungkin diperlukan.
Striktur CORROSIVE esofagus
Fitur lesi korosif esofagus
?? Akut / segera
- sakit parah, shock, edema laring
- Mediastinitis, septikemia, perdarahan, perforasi
?? Akhir / kronis
- disfagia
- Striktur-50%
Lanjutan...
 Kerongkongan 801

Lanjutan...
Pengobatan
- gizi buruk x manajemen fase akut:
- infeksi saluran pernapasan berulang
Penetralan dengan cuka atau makanan jeruk jika konsumsi alkali (Jika pH larutan
- shortening esofagus
kurang dari 11,5, maka kerusakan kurang); itu adalah dengan antasida, susu, putih
- perubahan ganas
telur jika konsumsi asam. endoskopi dini diperlukan untuk menilai tingkat
- Pembentukan fistula trakeoesofagus
striktur korosif dapat beberapa. Kerusakan lebih di bawah 1/3 dari kerongkongan keparahan dan luasnya. Muntah dan NaHCO 3 adalah dihindari karena dapat
memicu perforasi.

x Corrosives adalah penyebab paling umum dari striktur esofagus.
x Terutama karena konsumsi alkali ( Lye striktur -Lye kuat alkali natrium
hidroksida) natrium hidroksida, kadang-kadang karena asam (asam sulfat,
asam nitrat). Asam umumnya kerusakan lambung.
x Hal ini menyebabkan peradangan luas mukosa dengan perioe-
sophagitis yang, jika tidak diobati, mengarah ke beberapa striktur di kerongkongan.
x Kadang-kadang menyebabkan parah yang mengancam jiwa necro tising lesi
yang memerlukan intervensi bedah segera.
x fase akut berlangsung selama 3 minggu.
Pada luka bakar derajat 1: 48 jam pengamatan; feed oral dimulai setelah pasien
menelan air liur tanpa rasa sakit. Regular tindak lanjut endoskopi di 1, 2 dan bulan
ke-8. Striktur, jika dibentuk, dapat diidentifikasi pada saat ini.
2 dan 3 derajat luka bakar: Mereka diobati dengan terapi cairan, antibiotik, gizi,
resusitasi, PPI, steroid aerosolised, serat optik-dipandu intubasi jalan napas jika
diperlukan / trakeostomi; endoskopi stenting esofagus, makan jejunostomy,
laparoskopi untuk evaluasi. pasien tidak stabil memiliki angka kematian yang
tinggi. Laparotomi dilakukan pada pasien tersebut. Jika kerongkongan dan perut
menunjukkan ketebalan penuh nekrosis, reseksi bagian ini dilakukan dan akhir
oesophagostomy serviks dengan jejunostomy dilakukan. Jika ragu, kembali
eksplorasi melihat kedua dilakukan setelah 36-48 jam untuk menilai perut.

x Kerusakan lebih di bawah 1/3 dari kerongkongan.

x Alkali tidak berbau dan tidak berasa dan volume besar yang tertelan.
Alkali menyebabkan pencairan, saponifikasi dan trombosis pembuluh dan kemudian x Hati-hati awal yang lembut endoskopi diulang adalah wajib.
x Meskipun menganjurkan sering selama 2-3 minggu, penggunaan steroid adalah kontroversi
mengarah ke fibrosis dan striktur. Asam menyebabkan pylorospasm intens, antral
versial dan diperdebatkan.
penyatuan asam, nekrosis koagulasi dan pembentukan eschar.
x Antibiotik jika ada kemungkinan aspirasi atau perforasi.
x dilatasi esofagus biasa dilakukan untuk striktur. striktur adalah
x Keparahan tergantung pada jenis agen, konsentrasi dan volume.
melebar endoskopi menggunakan kawat pemandu. Dilator adalah tipe solid dengan
peningkatan bertahap dalam diameter. Sering bimbingan C-arm radiologis diperlukan
Fase cedera jaringan di Derajat luka bakar setelah esofagus untuk lulus kawat pemandu ke perut. Dilatasi harus dilakukan hingga minimum 16 mm
menelan korosif korosif dan luka bakar lambung diameter. Pneumatik atau dilatasi balon juga dipraktekkan. Gum dilator elastis,
merkuri tertimbang dilator, dilator Eder-Puestow, dilator Savary-Gilliard, dilator balon
Tahap 1: Akut nekrosis-1-4 hari Gelar 1: hiperemi mukosa dan edema yang dilator lain yang digunakan. Sebelumnya, dilatasi buta menggunakan Bougies
esofagus meningkat diameter adalah praktek, yang diikuti bahkan sekarang di banyak
tempat, tetapi kemungkinan perforasi lebih.
Tahap 2: Ulceration- Gelar ke-2: Kecil perdarahan,
granulasi-4-12 hari eksudat, bisul, pseudomembran

x reseksi esofagus di striktur korosif secara teknis sulit

Tahap 3: Cicatrisation dan jaringan parut-3
minggu sampai 6 bulan
3 derajat: Mukosa slough, borok yang
dan mungkin berbahaya. Bypass esofagus lebih baik dan lebih mudah, dan mengikuti kemudian
dalam, berdarah besar, obstruksi lengkap,
oleh pengawasan endoskopik reguler untuk transformasi maligna (5%). Colon digunakan
hangus, perforasi
sebagai menggantikan saluran sebagai perut sendiri mungkin berpenyakit dalam patologi
korosif.
x Dalam beberapa striktur reseksi esofagus dan transposi- kolon
tion dapat menganjurkan jika risiko keganasan dianggap.

catatan:

Keganasan dapat berkembang di korosif striktur-5%. Hal ini 1000- kali lipat lebih besar daripada populasi
umum.

Penyebab striktur esofagus

?? Peptikum striktur (esofagitis diinduksi)

?? Corrosives-paling penyebab umum
?? Lembaga asing

?? Pascaoperasi, radioterapi
SEBUAH B ?? Bawaan

Gambar 19.23A dan B: Endoskopi pandangan cedera korosif. endoskopi ?? Infeksi seperti tuberkulosis

harus dilakukan dengan sangat hati-hati cedera korosif. ?? Obat-obatan seperti tetrasiklin, vitamin C

Kebahagiaan datang lebih dari mencintai daripada dicintai. Kebahagiaan bukanlah tujuan; itu adalah metode hidup dan merupakan cara perjalanan.
802 Pedoman SRB tentang Bedah

SEBUAH B
Gambar 19.24A dan B: ( A) Endoskopi pandangan striktur esofagus; (B)
esofagus dilatasi sedang dilakukan endoskopi.
SEBUAH B
Gambar 19.26A dan B: ( A) Barium swallow X-ray menunjukkan cincin Schatzki, juga menunjukkan fitur
dari hiatus hernia; (B) pandangan cincin-endoskopi Schatzki ini.

Pengobatan

x Berselang bougienage esofagus.

x obat antireflux.
catatan:

Cincin jangan akan dipotong.

Sindrom Boerhaave'S
Ini adalah air mata di sepertiga bagian bawah esofagus yang terjadi ketika orang muntah terhadap
SEBUAH B glotis tertutup, menyebabkan kebocoran ke dalam mediastinum, rongga pleura dan peritoneum

Gambar 19.25A dan B: ( A) Barium menelan menunjukkan striktur pada esofagus (Lihat Tabel).

bagian bawah. Ini mungkin karena esofagitis, kongenital, tuberkulosis, keganasan,

obat diinduksi, dll; (B) Pasien menjalani Total oesophagectomy dengan transposisi situs
kolon. Colon ditempatkan di pesawat subkutan.
2-10 cm dari bagian posterolateral dari esophagus yang lebih rendah.

investigasi
RINGS Schatzki'S
x Dada X-ray-acara pneumomediastinum ( 'V' tanda Naclerio).
Mereka adalah penonjolan berbentuk setengah lingkaran dari mukosa esofagus lebih rendah terletak
x MRI / CT dada.
pada atau tepat di atas persimpangan oesophagogastric (squamo-columnar junction). undersurface
x Jumlah total.
yang dilapisi oleh epitel lambung columnar.

x Mereka hanya melibatkan mukosa dan submukosa esofagus,

Pengobatan
bukan otot.
x Mereka hadir dengan disfagia dan refluks. x Nil melalui mulut.
x aphagia episodik dapat terjadi menyebabkan bolus makanan atau tulang daging untuk x Antibiotik, cairan IV, TPN.
mendapatkan dampak yang membutuhkan darurat oesophagoscopy kaku untuk menghapus x Feeding oleh jejunostomy.
makanan. 5 ml dari 2,5% papain lisan setiap 30 menit untuk mencerna protein makanan x Paling sering operasi dengan reseksi mungkin diperlukan (torakotomi
bersama dengan 50 mg meperidin IV untuk mengusir bolus makanan berdampak bisa dicoba dan perbaikan) torakotomi Kiri lebih baik.
awalnya. x Ketika mediastinitis parah terjadi, kondisi memiliki angka kematian yang tinggi.

Fitur sindrom Boerhaave ini

presentasi Perbedaan diagnosa komplikasi
tiba-tiba gejala infark miokard mediastinitis
nyeri dada yang parah pankreatitis Keracunan darah

nyeri perut radang selaput perut

Subkutan emphysema Syok Empisema

'Efek Berderak di dada' disebut sebagai tanda Hamman ini. triad Mackler ini: ( 1) muntah,
(2) nyeri dada, (3) emfisema subkutan.
 Kerongkongan 803

Pengobatan

x Konservatif, karena hanya air mata mukosa.

x Transfusi darah.
x cairan IV.
x Sedasi.
x agen hemostatik seperti vasopressin.
x terapi injeksi endoskopi digunakan jika diperlukan.
x Pembedahan jarang diperlukan.

Jenis trakeoesofagus fistula (esofagus

atresia) (Lihat Gambar 19,28)
Gambar 19,27.: Diagram menunjukkan sindrom Mallory-Weiss dan
Sindrom Boerhaave ini.
x Di 85% kasus, itu adalah ujung atas buta dengan ujung bawah tual

nicating dengan trakea.

Sindrom Mallory-Weiss
x Ini mungkin berhubungan dengan VACTER anomali.
x Hal ini terlihat pada orang dewasa dengan muntah berkepanjangan parah, menyebabkan x Ini adalah spektrum anomali yang berbagi cacat dari
air mata memanjang pada mukosa lambung pada dan tepat di bawah kardia, mengarah kontinuitas esofagus dengan atau tanpa fistula ke trakea atau
ke mesis haemate parah. bronkus.
x muntah kekerasan sering mungkin karena migrain atau vertigo
atau mengikuti pertarungan alkohol.
V - cacat tulang belakang A - Anal atresia C - cacat
jantung (PDA / VSD) TE - trakeoesofagus fistula R -
x Menyajikan dengan berat muntah dan kemudian haemate mesis, dengan
Radial hipoplasia dan agenesis ginjal
fitur dari syok.
x Hal ini umum di 1 posisi jam.
x Hanya 10% dari kasus melibatkan mukosa esofagus lebih rendah.

Fitur klinis
investigasi
x Kejadian adalah 1 di 4.500 kelahiran; umum pada laki-laki (3: 1).
x Gastroskopi, Hb%, PCV, pengelompokan darah.
x TOF harus diakui dalam waktu 24 jam setelah kelahiran.
x Selama gastroskopi, jika perut tidak benar meningkat, 50%
x bayi yang baru lahir regurgitates semua feed dan ada terus menerus
kasus mungkin terlewatkan.
menuangkan air liur dari mulut yang merupakan fitur diagnostik.
x Batuk dan sianosis.
Perbedaan diagnosa
x Hal ini umumnya terkait dengan ibu hidramnion (50%).
?? Perdarahan ulkus peptikum

?? varises esofagus
investigasi
?? gastritis erosif
x Obstruksi terungkap sementara lewat pipa nasogastrik.
?? perut karsinoma
x Penelitian Kontras akan mengungkapkan fistula dan obstruksi (Dionosil 1 ml).

Gambar 19,28.: klasifikasi bruto TOF - Type A: Atresia tanpa fistula - 8,5%. Tipe B: Atresia dengan TOF proksimal - 15. Tipe C: Atresia dengan
distal TOF - 85% (umum). Jenis D: Atresia dengan TOF baik proksimal dan distal - 1,5%. Tipe E: Tidak ada atresia tapi 'H' tipe TOF - 4%.

Semua sama dalam ketidaktahuan mereka.

804 Pedoman SRB tentang Bedah

x anomali lain mencari. - Pengobatan: Diverticulopexy / diverticulectomy (eksisi)

x Dada X-ray. + myotomy esofagus (Heller) + perbaikan prosedur hernia hiatus /
x Echocardiography. antireflux terkait.
2. Traksi diverticulum:
Pengobatan Terjadi pada pertengahan esophagus atau di wilayah parabronchial, karena penyakit

Operasi granulomatosa mediastinal seperti tuberkulosis.

Traction diverticulum adalah benar ketik yang berisi semua lapisan dalam dinding dan karena
x Anak membutuhkan makan gastrostomi umum.
traksi dengan penyembuhan fibrosis kelenjar getah bening mediastinum.
x Seringkali prosedur ini dipentaskan satu.

x Melalui torakotomi sisi kanan (berlawanan dengan sisi

arkus aorta), fistula diidentifikasi dan direseksi. segmen bawah ini
dianastomosis untuk segmen atas buta. Kadang-kadang jika panjang tidak
memadai atau segmen atretic adalah satu panjang, maka kolon atau lambung
transposisi diperlukan.
Komplikasi operasi
Hal ini terlihat biasa terhadap sisi kanan. Ini telah mendapat mulut lebar dan bertumpu pada
tulang belakang.
Presentasi adalah disfagia, nyeri dada dan regurgitasi. CT scan (dada), studi
barium, manometri, endoskopi untuk menilai mukosa dengan EUS, tes darah
untuk TBC (ESR, perifer smear) adalah penyelidikan. Pengobatan: mengobati sebab
seperti tuberkulosis, histoplasmosis. Divertikulum kurang dari 2 cm diamati;

?? Pneumonia
gejala progresif, ukuran> 2 cm membutuhkan operasi. operasi yang-diverticulopexy,
?? Bocor dari situs anastomotic panjang myotomy esofagus.
?? Surutnya

?? disfagia

esofagus divertikulum
Karsinoma esofagus
x Karsinoma esofagus umum di Cina, Afrika Selatan dan
Negara-negara Asia.

x Itu adalah kanker paling umum ke-6 di dunia.

x Hal ini kurang dari 1% dari semua kanker. Ini adalah 7% dari semua keganasan GI.

x Hal ini kurang umum di Amerika dan negara-negara Eropa.

x Di India, itu adalah umum di Karnataka dan Orissa.
x Ketika pasien menyajikan dengan disfagia, sering itu cukup canggih
dan bisa dioperasi dan hanya paliatif adalah kemungkinan. Tapi kemudian operasi adalah
terapi pilihan pada pertumbuhan awal.

etiologi

Gambar 19,29.: Endoskopi pandangan divertikulum esofagus Diet, defisiensi (vit. A, C, Ribo fl avin) 5% umum
mikotoksin Umum setelah 45 tahun
Alkohol dan tembakau Umum pada pria
jenis kontaminasi jamur makanan umum di Cina -
Henan propinsi
1. PULSION diverticulum:
virus Human papilloma (HPV 16,18) Di India, umum di
PULSION diverticula yang jenis palsu mengandung mukosa dan submukosa
Geotrichum candidum jamur di Cina Orissa dan Karnataka Achalasia kardia
hanya; ini disebabkan tidak normal tekanan esofagus intraluminal tinggi yang dikembangkan 30% esofagus jaring 25% sindrom kerongkongan 15% striktur Korosif Barrett
karena berbagai gangguan motilitas. Plummer-Vinson ini 30% Tylosis * (sindrom Hovels-Evans) Nitrosamin
Sebuah. Kantung faring melalui dehiscence Zenker atau Killian ( Merujuk pasal
Neck).
b. Epiphrenic PULSION divertikulum terjadi di esofagus bagian bawah,

biasanya menjelang sisi kanan, karena obstruksi dalam esofagus distal atau
karena incoordinated LOS relaksasi. * Tylosis adalah penyakit yang diturunkan dengan penebalan kulit telapak dan satu-satunya
- situs adalah dalam 10 cm dari persimpangan OG. ini Salah mengetik.
- Hal ini terkait dengan spesifik motilitas esofagus
gangguan dan sering dengan akalasia dan kejang esofagus difus.
Sindrom Ehler Danlos dan trauma adalah penyebab lain. Tylosis

?? Kondisi autosomal dominan dilihat dari masa kanak-kanak

- Hal ini umum di kanan sisi dengan mulut yang lebar. ?? Sol dan telapak tangan yang terlibat disebut sebagai palmoplantar keratoderma

- fitur adalah gangguan motilitas seperti disfagia, regurgitasi, batuk, penurunan ?? Lilin, lesi berwarna kuning, yang tidak gatal

?? 60% dari anggota keluarga mengembangkan kanker esofagus

berat badan, nyeri dada.
setelah usia 60
- Penelitian barium, CT dada diagnostik; evaluasi endoskopi dengan EUS,
?? retinoid sistemik adalah obat yang digunakan untuk tylosis
manometri adalah suatu keharusan.
 Kerongkongan 805

Patologi
x Umum di:
Tengah ketiga 50%. Lebih
rendah ketiga 33%. Atas
ketiga 17%.
x Lebih rendah 3 cm dari esophagus dilapisi oleh epitel kolumnar,
dan adenocarcinoma adalah umum di sini. metaplasia kolumnar Barrett yang
terjadi pada sepertiga bagian bawah esofagus juga lebih rentan untuk karsinoma
adeno.
x Karsinoma sel skuamosa adalah jenis yang paling umum di India dan

Negara-negara Asia.

SEBUAH B

SEBUAH

B
Gambar 19.30A dan B: Karsinoma esofagus ketiga tengah
spesimen patologi, bagian kotor dan memotong.

catatan:
• Di India 90% adalah karsinoma sel skuamosa.
• Di negara-negara barat, adenokarsinoma menjadi lebih umum.
C D
Adenokarsinoma muncul dari submukosa kelenjar esofagus / heterotrofik columnar
epithelium / esophagus Barret. Gambar 19.31A ke D: tampilan luar kotor dan memotong-bagian proliferasi
dan indurated lesi karsinoma esofagus.
• H. pylor Infeksi i dikaitkan dengan mengurangi risiko adenokarsinoma esofagus
(berbanding terbalik).
x limfatik menyebar
jenis bruto Menyebar baik oleh permeasi limfatik dan embolisasi limfatik.
?? Annular (15%)
?? Ulseratif (20%) Hal ini dapat menyebabkan nodul satelit di tempat lain di kerongkongan, jauh
?? Fungating-kembang kol seperti (60%) dari tumor utama. Atas di leher, menyebar ke kelenjar getah bening
?? polypoid
supraklavikula. Di dada, menyebar ke paraoesophageal, kelenjar getah
?? Varicoid-baur jenis submukosa
bening chial tracheobron- ke sub diaphrag kelenjar getah bening matic. Di
perut, menyebar ke kelenjar getah bening celiac.
Penyebaran

x Langsung x spread darah terjadi ke hati, paru-paru, otak dan tulang.

Kurangnya lapisan serosa di kerongkongan nikmat sion extension lokal. Dalam

ketiga atas itu menyebar melalui lapisan otot dan akan patuh ke kiri bronkus
utama, trakea, dan kiri saraf laring berulang (menyebabkan suara serak), aorta
atau cabang-cabangnya (menyebabkan perdarahan fatal, tapi jarang). Mungkin
perforasi dan menyebabkan mediastinitis. Mungkin mendapatkan patuh pleura
juga.
Broncho-esofagus, trakeo-esofagus, fistula oesophagoaortic dapat
Fitur klinis
x onset disfagia adalah fitur umum. Untuk
disfagia untuk mengembangkan, dua pertiga dari lumen harus tersumbat.
x Regurgitasi.
x Anoreksia dan penurunan berat badan (berat), cachexia.

terjadi pada kasus lanjut; dapat menyebabkan perdarahan deras, infeksi x Nyeri-substernal atau di perut.
paru. Penelitian barium, kontras dinamis CT, bronkoskopi akan x sekunder hati, asites.
membantu dalam mengidentifikasi fistula. Operasi dan radioterapi tidak x Bronkopneumonia, melena.
x Fitur fistula broncho-oesophageal di noma carci dari
mungkin dalam situasi seperti itu. Ini adalah tahap terminal penyakit. stenting
endoskopi adalah metode paliatif yang lebih baik. atas esofagus ketiga (30%).
x Meninggalkan kelenjar getah bening supraklavikula dapat teraba.

Semua hal harus berubah untuk sesuatu yang baru dan aneh.
806 Pedoman SRB tentang Bedah

x Suara serak karena keterlibatan laryn- berulang

saraf geal.
x Cegukan, karena keterlibatan saraf frenikus.
x Kembali rasa sakit akibat penyebaran nodal (paraoesophageal / celiac

node).
x Laki-laki terhadap perempuan adalah 3: 1. Dalam adenocarcinoma, itu adalah 15: 1.

TNM staging dan grading histologis karsinoma esofagus dan persimpangan

esofagogastrik (AJCC 7 edisi)

Status T - Tumor
T0 tumor ada primer Tis
Tinggi-grade dysplasia
T1 Invasi ke lamina propria, muskularis mukosa (T1a) atau submukosa (T1b)

T2 Invasi ke propria muskularis SEBUAH B

T3 Invasi paraoesophageal (adventitia) jaringan-jaringan tanpa struktur spread yang berdekatan Gambar 19.32A dan B: Barium menelan menunjukkan tidak teratur mengisi cacat
dan memikul masuk kerongkongan sepertiga tengah.
T4a Menyerang struktur yang berdekatan dioperasi (pleura, perikardium, diafragma)

T4b Menginvasi dioperasi struktur yang berdekatan (aorta, tubuh vertebral, trakea)

Status N - Nodes

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 1 sampai 2

kelenjar getah bening regional positif N2 3 sampai 6 getah bening
regional positif bening N3 7 atau kelenjar getah bening regional yang
lebih positif

Status M - Metastasis

M0 Tidak ada metastasis jauh M1

Metastasis jauh

kelas histologis
G1 Nah dibedakan G2 Cukup
dibedakan G3 buruk dibedakan G4
Undifferentiated

SEBUAH B
kelompok tahap

tahap Adenokarsinoma SCC tempat

0 TisN0M0G1 TisN0M0G1 Apa saja

IA T1N0M0G1-2 T1N0M0G1 Apa saja

IB T1N0M0G3 T1N0M0G2-3 setiap

T2N0M0G1-2 T2-3N0M0G1 bawah

IIA T2N0M0G3 T2-3N0M0G1 Atas, menengah

T2-3N0M0G2-3 bawah

IIB T3N0M0Gany T2-3N0M0G2-3 Atas, tengah Setiap

T1-2N1M0Gany T1-2N1M0Gany

IIIA T1-2N2M0Gany T1-2N2M0any Apa

T3N1M0Gany T3N1M0Gany saja

C D
T4aN0M0gany T4aN0M0gany setiap

Gambar 19.33A ke D: Menelan barium sinar-X menunjukkan tidak teratur mengisi cacat pada
IIIB T3N2M0Gany T3N2M0Gany Apa saja
tingkat-fitur yang berbeda dari kanker kerongkongan.
IIIC T4aN1-2M0Gany T4aN1-2M0Gany Apa

T4bNanyM0Gany T4bNanyM0Gany saja x Biopsi jenis histologis -untuk dan konfirmasi.

TanyN3M0Gany TanyN3M0Gany setiap x Dada X-ray -untuk mencari pneumonia aspirasi.
IV TanyNanyM1Gany TanyNanyM1Gany Apa saja x CT scan ( 95% akurasi) -untuk mencari ekstensi lokal,
Status nodal, perioesophageal / diafragma / perikardial (1%) / infiltrasi
pembuluh darah, pemusnahan lemak mediastinum dan status pohon
investigasi trakeobronkial dalam hal pertumbuhan ketiga atas.
x Barium swallow: Memikul tanda dan mengisi teratur
cacat. Tikus ekor lesi pada fluoroskopi khas. x bronkoskopi untuk melihat invasi di atas 1/3 karsinoma
x Oesophagoscopy -untuk melihat lesi, tingkat dan jenis. kerongkongan; laringoskopi untuk mengidentifikasi palsy pita suara.

Gambar 19.34.: Endoskopi dilihat dari esofagus karsinoma-pada tingkat yang berbeda dan jenis kotor yang berbeda.
x Chromoendoscopy, endoskopi pembesaran yang lebih baru
metode. aplikasi topikal lokal yang berbeda noda akan meningkatkan
jaringan (tumor) lokalisasi, fitur dan diagnosa. noda yang berbeda yang
digunakan seperti berhubung dgn absorpsi
(Lugol, biru metilen - diserap oleh membran sel tertentu), kontras ( indigocarmine
mukosa pada karsinoma tidak akan mengambil yodium).
- meresap ke dalam celah-celah mukosa menunjukkan ketidakteraturan
dan topografi) atau
reaktif ( Congo red, fenol merah - menunjukkan perubahan warna karena reaksi
dengan bahan kimia sel). Biopsi dilakukan di daerah-daerah yang dipilih.
x endosonography esofagus -untuk mencari keterlibatan lapisan kerongkongan,
kelenjar, kardia dan lobus kiri hati. Node lebih kecil dari 5 mm dapat sangat
baik divisualisasikan dengan EUS yang mungkin terlewatkan dalam CT scan.
EUS dipandu trans- mukosa nodal aspirasi jarum sitologi juga bisa dilakukan.
Gambar 19,35.: CT scan dada dan perut adalah investigasi penting dalam
karsinoma esofagus untuk mengidentifikasi operabilitas, status nodal.
Toleransi adalah kata lain untuk ketidakpedulian.
Kerongkongan 807
x USG abdomen -untuk mencari status kelenjar hati dan getah bening di
perut.
x Endoskopi pewarnaan esofagus dengan hasil yodium berlabel
di mukosa normal yang bernoda cokelat, tapi tetap pucat pada karsinoma (seperti
x Tes darah: hematokrit; ESR; tes fungsi hati.
x laparoscopy: Hal ini berguna untuk melihat peritoneal menyebar, hati
penyebaran dan penyebaran nodal. Ini adalah satu-satunya metode yang dapat
diandalkan untuk mendeteksi bibit peritoneal. Biopsi dari tempat yang berbeda juga bisa
diambil. Ini akan mencegah laparotomi tidak perlu untuk reseksi bedah diantisipasi.
x PET Scan menggunakan 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG): 18 FDG
diberikan kepada pasien. FDG memasuki sel-sel yang sangat aktif dan akan
terfosforilasi untuk FDG 6 fosfat. Itu tetap dalam sel sebagai produk akhir dan akan
terpolarisasi ada. PET dengan CT scan digunakan untuk melihat respon untuk terapi.
x video dibantu thoracoscopic pendekatan- untuk tahap esofagus
karsinoma dan untuk mengidentifikasi operabilitas, status nodal.
x reseksi mukosa endoskopi (EMR) dilakukan dengan menggunakan dua
endoskopi disalurkan dengan ujung memiliki topi plastik lembut. Cap
tegas ditempatkan di atas lesi dan hisap dibuat; jerat yang dibawa
lesi; spesimen biopsi dijerat off 1,5 cm yang berisi mukosa dan
submukosa. Hal ini pada dasarnya adalah alat biopsi diagnostik; tetapi
dapat terapi pada awal dan premalignant lesi. Endoskopi submukosa
diseksi (ESD, Jepang) kini dirancang menggunakan kail kauter dan
gunting untuk menghilangkan lesi hingga muskularis propria.
808 Pedoman SRB tentang Bedah

x modalitas baru evaluasi - Arus cytometry, p53 imunohistokimia,

tomografi koherensi optik, spektroskopi, dll

Pengobatan

gastrostomi tidak harus dilakukan sebagai prosedur paliatif.

prinsip

Indikasi untuk pengobatan kuratif

1. Pertumbuhan awal ketika pasien cocok.

2. Ketika tidak ada keterlibatan struktur yang berdekatan perioesophageal, bronkus,
hati atau organ jauh.

x Hanya 20% dari kanker esofagus hadir awal dan menjadi

disembuhkan. Dalam pertumbuhan awal seperti dikonfirmasi dengan adanya
penyebaran nodal, pembedahan kuratif adalah pendekatan-main oesophagectomy
Gambar 19.36.: Karsinoma esofagus (Endoskopi tampilan).
radikal. Sejauh proksimal reseksi harus 10 cm di atas tumor makroskopik dan
tingkat distal reseksi adalah 5 cm dari makroskopik ujung distal dari tumor.
lambung proksimal harus dikeluarkan umum terutama di bawah 1/3 dari tumor. Pendekatan untuk Tumor Tingkat Berbeda
penghapusan cukup struktur yang berdekatan mungkin diperlukan dalam reseksi
Post-krikoid tumor (karsinoma sel skuamosa):
kuratif.
x Diperlakukan terutama oleh radioterapi. radiotherapy- radikal 5000-
6000 rad.
x Jika node yang hadir, maka pendekatan multimodal harus digunakan
x Seringkali pharyngolaryngectomy dilakukan bersama dengan lambung atau usus
seperti-kuratif reseksi; radioterapi dan kemoterapi. Hasil dari operasi
transposisi. Tetapi komplikasi lebih dalam prosedur ini. Transfer jejunum bebas
tergantung pada lokasi tumor; jumlah, lokasi dan ukuran node; tumor
adalah pilihan lain.
grading.
Pertumbuhan ketiga atas (karsinoma sel skuamosa):
x Kelenjar getah bening keterlibatan lebih dari 5 membawa prognosis buruk.
Jika 5 atau kurang node yang terlibat kemudian, hal itu disebut sebagai reseksi kuratif. x Diperlakukan terutama oleh radioterapi.

x Umumnya itu maju dengan kelumpuhan saraf laring berulang kiri

x Terapi neoadjuvant kemoterapi dan / atau radioterapi sebelum dan invasi bronkial.
operasi dapat meningkatkan kelangsungan hidup.
x Jika awal dan beroperasi, McKeown tiga bertahap oesophagectomy
dan anastomosis dilakukan di leher. Awalnya laparotomi dilakukan untuk
x kemoradiasi agresif juga dapat digunakan sebagai terapi kuratif
memobilisasi perut. Kemudian torakotomi melalui ruang-5 yang tepat dilakukan dan
pada beberapa pasien terutama atas 1 / pertumbuhan 3 dan pada pasien yang tidak layak
kerongkongan dimobilisasi. Melalui pendekatan leher sebelah kanan, esophagus
untuk operasi.
dengan pertumbuhan dihapus. Anastomosis antara faring dan perut dilakukan di
x Pada pasien yang tersisa (80%) peringanan adalah modalitas utama
leher.
pengobatan. Terapi paliatif dilakukan jika pasien tidak cocok untuk operasi besar; jika ada
x Berpisah pendekatan sternum oesophagectomy juga dipraktekkan.
penyebaran darah; jika ada menyebar ke organ yang berdekatan; jika ada peritoneal / spread hati.

Hal ini untuk menghilangkan rasa sakit dan disfagia dan juga untuk mencegah aspirasi dan Pertumbuhan ketiga Tengah (karsinoma sel skuamosa):

perdarahan. Ivor Lewis operasi (Lewis-Tanner dua bertahap oesopha-gectomy):

Terapi paliatif (80% kasus)
Indikasi mana mungkin terapi kuratif tidak
mungkin
Node> 5 keterlibatan
Invasif, Panjang kelas diferensiasi buruk
keterlibatan> 8 cm
axis esofagus abnormal pada sindrom studi barium
Horner Kehilangan berat badan> 20% penyakit metastatik
untuk meringankan
Nyeri Disfagia Mencegah
perdarahan Mencegah
aspirasi
Setelah perut laparotomi dimobilisasi. Pyloroplasty dilakukan. Melalui ruang yang
tepat torakotomi 5 dilakukan dan pertumbuhan tumor dimobilisasi. oesophagectomy
parsial dan anastomosis oesophagogastric dilakukan dalam dada. Iga drainase
tabung ditempatkan selama penutupan. pembuluh gastroepiploika benar harus
dipertahankan dengan aman (penting). vena azigos harus diligasi dengan aman.
Mediastinum node harus dibedah. saluran toraks harus diligasi jika diperlukan.
Feeding jejunostomy lebih baik untuk mempertahankan gizi.
Komplikasi Ivor Lewis operasi -Pulmonary (bronchopneu-
monia, empiema), kebocoran anastomosis, mediastinitis, esofagitis dan sepsis.

Jika pertumbuhan adalah bisa dioperasi, radioterapi paliatif diberikan.