Machine Translated by Google
Bagian 26 Bedah Urologi
Bab
Reseksi transurethral prostat
139 Muta M. Issa dan Adam B. Shrewsberry
Reseksi transurethral prostat (TURP), dikembangkan pada 1920-
an, tetap menjadi perawatan bedah standar emas untuk hiperplasia
prostat jinak (BPH) di seluruh dunia.
Selama bertahun-tahun, prosedur ini telah mengalami modifikasi
signifikan yang meningkatkan kemanjuran dan keamanannya.
Peningkatan terakhir yang paling signifikan adalah bipolar TURP.
TURP monopolar konvensional menggunakan cairan hipo-osmolar
untuk irigasi selama prosedur. Akibatnya, pasien berisiko
mengalami hiponatremia dilusional perioperatif dan sindrom TUR,
yang merupakan bentuk parah dari elektrolit serum dan gangguan
osmolar. Karena sistem TURP bipolar baru menggunakan salin
normal untuk irigasi, risiko dan komplikasi ini benar-benar
dihilangkan. Bipolar TURP dengan demikian memungkinkan
reseksi yang lebih aman.
Indikasi untuk reseksi transurethral prostat
Reseksi transurethral prostat adalah pengobatan pilihan pada
pasien dengan gejala BPH sedang sampai berat dan kompromi
yang signifikan terhadap kualitas hidup mereka yang:
Tidak dapat mentolerir atau tidak menanggapi bentuk
manajemen lain (misalnya, menunggu dengan waspada, terapi
medis dan/atau terapi termal invasif minimal).
Mengalami retensi urin yang dianggap sekunder
akibat BPH.
Mengalami infeksi saluran kemih berulang akibat BPH.
Memiliki batu kandung kemih sekunder akibat BPH.
Memiliki gagal ginjal sekunder akibat BPH.
Mengalami perdarahan berulang (hematuria kotor) sekunder
BPH.
Anestesi spinal atau umum dapat digunakan untuk prosedur ini;
administrasi anestesi spinal adalah metode yang disukai karena
memungkinkan pemantauan intraoperatif pasien lebih dekat dan
memungkinkan pemulihan pasca operasi lebih mudah. Pasien
ditempatkan dalam posisi dorso-litotomi. Ahli urologi menggunakan
instrumen cystoscopic yang dirancang khusus (resectoscope)
untuk melakukan prosedur di bawah penglihatan langsung. Resectoscope memiliki
turun dari 5% (1930-an) menjadi 0,2% (1980-an).
Manajemen Medis Pasien Bedah, ed. Michael F. Lubin, Thomas F. Dodson, dan Neil H. Winawer. Diterbitkan oleh Cambridge
University Press. © Cambridge University Press 2013.
790
Diunduh dari https://www.cambridge.org/core. North Carolina State University, pada 09 Nov 2018 pukul 15:21:20, tunduk pada ketentuan penggunaan Cambridge Core, tersedia di https://www.cambridge.org/
core/terms. https://doi.org/10.1017/CBO9780511920660.143
loop logam energi-aktif (frekuensi radio) yang digunakan untuk
mengangkat jaringan prostat yang menyumbat menjadi kepingan
kecil (0,5–1 g). Fragmen jaringan kemudian dievakuasi keluar dari
kandung kemih. Hemo stasis diamankan dengan membekukan
semua pembuluh darah pada permukaan prostat yang direseksi.
Kateter Foley tiga arah kemudian dimasukkan ke dalam kandung
kemih dan ditempatkan pada traksi dengan menempelkannya ke
paha pasien. Traksi ini memungkinkan balon Foley untuk merusak pembuluh d
Untuk mencegah pembentukan gumpalan selama periode awal
pasca operasi, irigasi kandung kemih terus menerus dilakukan
dengan mengalirkan salin normal melalui Foley; larutan akan
bersirkulasi di dalam kandung kemih sebelum mengalir keluar.
Setelah urin bersih, traksi Foley dan irigasi kandung kemih terus
menerus dihentikan. Sebelum dipulangkan, Foley diangkat dan
pasien diberikan percobaan berkemih. Sebagian besar pasien (>
90%) akan berkemih secara spontan. Namun, beberapa pasien
mungkin memerlukan kateterisasi Foley dalam waktu lama.
Semua keripik prostat yang direseksi selama TURP dikirim
untuk pemeriksaan patologis. Ahli patologi akan mengkonfirmasi
diagnosis BPH. Seringkali ada tingkat perubahan inflamasi yang
tidak penting pada spesimen (prostatitis). Pada sekitar 10% pasien,
kanker prostat ditemukan secara kebetulan pada spesimen.
Bergantung pada persentase jaringan yang terkena kanker dan
tingkat histologisnya (Gleason grade), diagnosisnya kemudian
disebut sebagai kanker prostat stadium T1a atau T1b.
Kursus pasca operasi yang biasa
Diharapkan tinggal di rumah sakit pasca operasi
Rawat inap berkisar antara 1-2 hari tergantung pada ukuran
prostat, luasnya reseksi, dan status kesehatan pasien secara
keseluruhan.
Kematian operatif
Selama 50 tahun terakhir, telah terjadi penurunan bertahap dalam
mortalitas operatif karena perbaikan dalam instrumentasi dan
teknik TURP serta kemajuan dalam anestesi; tingkat kematian
Machine Translated by Google
Pada tahun 1995, Kelompok Studi Koperasi Urusan Veteran
tentang Reseksi Transurethral dari Prostat melaporkan tingkat
kematian yang sama antara TURP dan menunggu dengan waspada.
Diperlukan pemantauan khusus
Keluaran urin dan derajat hematuria harus diamati selama kateter
tetap terpasang.
Aktivitas dan posisi pasien Fossa prostat
"mentah" yang direseksi biasanya membutuhkan waktu 4-8
minggu untuk sembuh sepenuhnya. Selama periode ini, pasien
diminta untuk menahan diri dari aktivitas fisik yang berlebihan,
mengejan, angkat berat, dan olahraga karena aktivitas tersebut
dapat memicu perdarahan yang tertunda. Untuk alasan yang sama,
tidak jarang pasien mengalami gross hematuria setelah buang air
besar atau aktivitas fisik seperti berjalan. Selain itu, pasien harus
diperingatkan tentang kemungkinan gumpalan atau "keropeng"
dikeluarkan melalui urin selama masa pemulihan ini. Tidak
biasanya gejala berkemih pada pasien sembuh segera setelah
TURP. Perbaikan dalam berkemih akan memakan waktu beberapa
minggu. Pasien dengan obstruksi outlet kandung kemih lanjut
sering memiliki kandung kemih disfungsional yang signifikan.
Oleh karena itu, mungkin diperlukan waktu beberapa bulan untuk
fungsi kandung kemih menjadi normal dan perbaikan gejala berkemih menjadi jelas.
Kadang-kadang, saline hipertonik diinfuskan untuk menetralkan
pengenceran darah. Kejadian buruk ini dihilangkan dengan
Makanan Untuk
menghindari konstipasi, pasien harus diberikan hidrasi oral, diet
kaya serat, dan pelunak feses.
Cakupan antibiotik
Antibiotik profilaksis spektrum luas diberikan secara perioperatif.
Fungsi kandung kemih
Obstruksi urin selama bertahun-tahun akan menyebabkan otot
kandung kemih mengalami hipertrofi karena urin “didorong keluar”
melalui saluran yang menyempit. Mengikuti TURP dan
menghilangkan obstruksi, kandung kemih terus berfungsi secara
tidak normal selama beberapa minggu sampai penyesuaian
kembali. Selama periode ini, pasien diperingatkan tentang gejala
lanjutan berupa frekuensi, urgensi, dan nokturia.
Komplikasi Pasca Operasi Di Rumah Sakit
Perdarahan
Umumnya, rata-rata 10 mL darah hilang untuk setiap gram jaringan
prostat yang direseksi. Namun, ini mungkin bervariasi, dengan
lebih sedikit perdarahan yang berasal dari prostat yang disebut
sebagai "kelenjar kering" (2-5 mL per gram jaringan yang
direseksi), dan lebih banyak perdarahan dari prostat yang disebut
diri, menyelesaikan
sebagai "kelenjar basah" (15 mL per gram jaringan yang direseksi). Frekuensi darah
Diunduh dari https://www.cambridge.org/core. North Carolina State University, pada 09 Nov 2018 pukul 15:21:20, tunduk pada ketentuan penggunaan Cambridge Core, tersedia di https://www.cambridge.org/
core/terms. https://doi.org/10.1017/CBO9780511920660.143
Bab 139: Reseksi transurethral prostat (TURP)
transfusi secara signifikan lebih rendah dengan bipolar-TURP (0–
0,8%) dibandingkan dengan monopolar-TURP (2,0–5,4%).
Perforasi kapsular prostat
Perforasi kapsular prostat, yang terjadi pada kurang dari 5%
prosedur, mungkin berhubungan dengan ekstravasasi urin di luar
prostat ke dalam panggul. Pada sebagian besar kasus, hal ini
dapat dikelola secara konservatif dengan drainase kateter Foley
untuk waktu yang lama. Kadang-kadang, ekstravasasi yang luas
mungkin memerlukan pemasangan drainase suprapubik selama beberapa hari.
Sindrom reseksi transurethral
Sindrom reseksi transurethral (TUR) dianggap sebagai kejadian
buruk yang pernah terjadi. Ini terjadi hanya dengan sistem TURP
monopolar lama, yang memungkinkan cairan irigasi hipotonik
diserap, menyebabkan hiponatremia. Dalam persentase kecil
pasien (1-2%), hiponatremia bisa cukup berlebihan untuk
menyebabkan sindrom TUR. Sindrom ini ditandai dengan
kebingungan mental, mual, muntah, hipertensi, detak jantung
lambat, dan gangguan penglihatan (terkait dengan kandungan
glisin pada cairan irigasi). Risiko meningkat ketika kelenjar prostat
lebih besar dari 35 g dan waktu reseksi melebihi 90 menit.
Pengenalan dini sindrom ini penting: setelah ditemukan, prosedur
harus dihentikan dan pemberian diuretik.
penggunaan sistem bipolar-TURP yang lebih baru.
Retensi urin
Kateter Foley dapat diblokir oleh sisa chip prostat atau bekuan
darah yang telah berkembang di kandung kemih, menyebabkan
retensi urin. Retensi bekuan jarang terjadi (2-3%), dan diobati
dengan irigasi Foley untuk mengevakuasi bekuan.
Infeksi saluran
kemih Sebelum dilakukan TURP, setiap upaya harus dilakukan
untuk memastikan bahwa pasien memiliki urin yang steril dan
setiap infeksi aktif telah ditangani secara adekuat. Antibiotik
profilaksis direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan
penyebaran infeksi saluran kemih yang tidak diketahui, tetapi
pasien dapat mengembangkan tanda-tanda infeksi meskipun
tindakan pencegahan ini dilakukan. Infeksi biasanya berhasil diobati dengan antib
Setelah keluar
Inkontinensia urin
Inkontinensia stres urin yang sebenarnya (yang terjadi pada
kurang dari 1% pasien TURP) diakibatkan oleh kerusakan pada
sfingter urin eksternal selama prosedur, membuatnya lemah dan
tidak mampu menahan urin. Risiko meningkat pada pasien dengan
TURP sebelumnya, kanker prostat yang signifikan, atau kandung
kemih yang rusak parah. Inkontinensia urin "tipe stres" permanen
yang sebenarnya harus dibedakan dari inkontinensia urin "tipe
mendesak" sementara yang lebih umum; yang terakhir membatasi
saat penyembuhan selesai.
791
Machine Translated by Google
Bagian 26: Bedah Urologi
Disfungsi ereksi (impotensi)
Karena saraf untuk ereksi terletak di antara prostat dan rektum,
ada risiko teoretis kerusakan saraf akibat panas yang dihasilkan
oleh resecting loop selama prosedur berlangsung. Biasanya, pasien
diberi tahu tentang risiko disfungsi ereksi sebesar 10%; namun,
angka ini tidak didukung oleh kuesioner yang divalidasi sebelum
dan sesudah operasi.
Literatur yang lebih baru menunjukkan tidak ada perubahan
signifikan dalam fungsi ereksi yang dinilai dengan kuesioner yang
divalidasi 6 bulan setelah TURP.
Ejakulasi retrograde
Ejakulasi retrograde (RGE) adalah aliran mundur cairan ejakulasi
(air mani) ke dalam kandung kemih alih-alih dorongan normal ke
depan melalui uretra. Ejakulasi retrograde adalah akibat langsung
dari debulking anatomi prostat, dengan inkompetensi leher kandung
kemih yang dihasilkan. Ejakulasi tingkat retro umum terjadi setelah
TURP (70–90%). Sementara sebagian besar pasien tidak peduli
dengan komplikasi ini, pada beberapa, terutama yang muda, hal itu
mungkin dianggap tidak diinginkan. Pada orang-orang ini, reseksi
yang lebih konservatif harus dilakukan untuk meminimalkan risiko
berkembangnya RGE.
Kontraktur leher kandung kemih
Obstruksi dari pembentukan bekas luka di leher kandung kemih
dapat terjadi pada 7%. Setelah memastikan diagnosis dengan
sistoskopi, kontraktur diobati dengan sayatan transurethral pada
leher kandung kemih (TUIBN).
Striktur uretra
Instrumentasi selama TURP menyebabkan sejumlah trauma pada
uretra. Pada sebagian besar kasus, uretra sembuh tanpa gejala
sisa. Namun, pada sebagian kecil pasien (1,8-10%), terbentuk bekas
luka dan menyebabkan striktur uretra pada lumen. Frekuensi efek
samping ini terkait dengan ukuran reseksi. Ini terjadi pada 1,8% dan
3,8% setelah masing-masing < 70 g TURP dan 70–150 g TURP.
Perawatan untuk membangun kembali patensi adalah dilatasi atau
insisi ethral transur.
Pertumbuhan kembali hiperplasia prostat
jinak Karena tepi perifer prostat dibiarkan di tempat setelah TURP,
ada potensi risiko jaringan sisa tumbuh di tahun-tahun setelah
operasi. Selama 10 tahun pertama setelah operasi, risiko
pertumbuhan ini menjadi gejala adalah 20%. Sejumlah pasien
mungkin memerlukan TURP kedua setelah 15-20 tahun.
Insisi transurethral dari prostat Insisi
transurethral dari prostat adalah terapi bedah yang manjur untuk
BPH. Insisi transurethral prostat (TUIP) terdiri dari membuat sayatan
(biasanya dua) di sepanjang prostat yang menyumbat untuk
melepaskan sumbatan. Ini hanya bekerja pada kelenjar BPH yang
relatif kecil (< 20 g), tetapi TUIP lebih sederhana
792
Diunduh dari https://www.cambridge.org/core. North Carolina State University, pada 09 Nov 2018 pukul 15:21:20, tunduk pada ketentuan penggunaan Cambridge Core, tersedia di https://www.cambridge.org/
core/terms. https://doi.org/10.1017/CBO9780511920660.143
dan teknik yang lebih aman serta mengurangi risiko inkontinensia
urin, impotensi, dan ejakulasi retrograde.
Prosedur bedah alternatif Selama dua dekade
terakhir, komunitas urologi telah menyaksikan era hiruk-pikuk
prosedur dengan lahir dan matinya banyak perawatan bedah BPH
baru, masing-masing mengklaim sebagai " pengobatan " .
Lingkungan yang dibebankan ini menciptakan banyak kebingungan
dan frustrasi di antara pasien, ahli urologi, dan pembayar pihak
ketiga. Manfaat yang disebut-sebut dari prosedur alternatif ini
cenderung dilebih-lebihkan, dan realitas bedah telah diabaikan.
Modifikasi reseksi monopolar-
transurethral prostat
Modifikasi dari prosedur TURP monopolar standar termasuk
transurethral electrovaporization of the prostat (TUEVP), di mana
prostat yang menyumbat diuapkan dengan perangkat roller-ball
yang dirancang khusus. Energi frekuensi radio yang jauh lebih
tinggi dibandingkan dengan prosedur TURP mono polar standar
digunakan selama TUEVP untuk menghasilkan suhu sangat tinggi
yang diperlukan untuk penguapan.
Modifikasi lain adalah transurethral vaporeseksi prostat (TUVRP),
yang memodifikasi konfigurasi komponen loop TURP standar untuk
memungkinkan kombinasi reseksi dan penguapan jaringan. Tujuan
teoretis dari semua prosedur yang dimodifikasi ini adalah untuk
mengurangi kehilangan darah dan penyerapan cairan selama
prosedur. Untuk sebagian besar, bipolar-TURP mengungguli semua
modifikasi TURP monopolar.
Terapi termal invasif minimal 20 tahun terakhir
telah terlihat kemunculan (dan menghilangnya) berbagai bentuk
terapi termal invasif minimal. Ini termasuk ablasi jarum transurethral
(TUNA), termoterapi gelombang mikro transurethral (TUMT), terapi
termal ultrasonografi intensitas tinggi (HIFU), dan terapi termal
laser interstitial (ILTT). Modalitas ini memanfaatkan berbagai bentuk
energi (misalnya laser, frekuensi radio (RF), gelombang mikro, dan
ultrasound) untuk mencapai efek yang diinginkan. Terlepas dari
jenis energi yang digunakan, tujuan umum akhir adalah untuk
mencapai suhu intra prostat terapeutik yang cukup untuk
mengurangi jaringan yang menyumbat, biasanya dalam kisaran
80-110 °C.
Keuntungan yang ditawarkan oleh terapi termal invasif minimal
ini termasuk pilihan prosedur rawat jalan di klinik atau suite
sistoskopi dan kemungkinan anestesi lokal dengan sedasi sebagai
pengganti anestesi spinal atau umum.
Pasien dapat melanjutkan pekerjaan dan aktivitas rutin sehari-hari
dalam beberapa hari. Prosedur yang lebih baru menawarkan
keamanan yang lebih baik, dan tingkat komplikasi untuk kondisi
seperti perdarahan, impotensi, ejakulasi retrograde, dan
inkontinensia urin cenderung lebih rendah daripada prosedur bedah standar. Kh
Machine Translated by Google
Bab 139: Reseksi transurethral prostat (TURP)

prosedur termal invasif minimal dalam pengobatan BPH tidak
sebesar prosedur bedah standar.
Sementara adopsi metode baru ini oleh komunitas urologi terus
menghadapi tantangan karena biaya tinggi, penggantian yang
tidak konsisten, pemilihan pasien yang terbatas, kemanjuran
pengobatan yang lebih rendah, dan daya tahan jangka panjang
yang tidak diketahui, kami percaya bahwa terapi ini memiliki
tempat penting di armamentarium. perawatan bedah BPH.
Terapi laser Laser
TURP mencoba mencapai reseksi seperti TURP melalui berbagai
jenis energi dan teknik laser. Ini
termasuk Holmium Laser Ablation of the Prostate (HoLAP),
Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP), Holmium
Laser Resection of the Prostate (HoLRP), Potassium-Titanyl-
Phosphate Photovaporization of the Prostat (PVP) dan
Thulium:YAG Laser. Pilihan antara terapi laser dan TURP bipolar
terutama didorong oleh preferensi ahli bedah dan ketersediaan
sistem.
Dalam pengalaman kami, prosedur pembedahan yang optimal
adalah bipolar-TURP, yang memungkinkan dilakukannya reseksi
jaringan hemostatik dalam media salin normal. Dengan
penggunaan sistem yang lebih baru ini, angka komplikasi
perioperatif dan jangka pendek dapat diabaikan.

Bacaan lebih lanjut
Issa MM, Marshall FF. Kontemporer
Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit
Prostat. edisi ke-3. Newtown, PA: Buku
Panduan Kesehatan; 2005, hlm.
103–12.
Isa MM. Kemajuan teknologi di
reseksi transurethral dari prostat -
TURP bipolar versus monopolar.
J Endourol 2008; 8: 1587–95.
Issa MM, Young MR, Bullock AR, Bouet R,
Petros JA. Hiponatremia dilusi pada
sindrom TURP – peristiwa bersejarah di
abad ke-21 . Urologi 2004; 64:
298–301.
McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL dkk.
Pedoman Asosiasi Urologi
Amerika: Manajemen Hiperplasia
Prostat Jinak. Linthicum, MD: Asosiasi
Urologi Amerika, 2010. www.auanet.org/
content/guidelines-and
perawatan-kualitas/pedoman-klinis/
laporan utama/bph-manajemen/penulis.pdf.
Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC dkk.
Perbandingan operasi
transurethral dengan menunggu
dengan waspada untuk gejala moderat
hiperplasia prostat jinak. Kelompok
Studi Kerjasama Urusan
Veteran Reseksi Transurethral
Prostat. N Engl J Med 1995;
332: 75–9.

793
Diunduh dari https://www.cambridge.org/core. North Carolina State University, pada 09 Nov 2018 pukul 15:21:20, tunduk pada ketentuan penggunaan Cambridge Core, tersedia di https://www.cambridge.org/
core/terms. https://doi.org/10.1017/CBO9780511920660.143