ANESTESI UNTUK

PASIEN DENGAN
PENYAKIT
Dr. Putra EndiHATI
Pratama

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
07/06/2023 1
KONSEP UTAMA
Sirosis hati mengacu
Evaluasi hepatitis
Pasien dengan Isoflurane dan peradangan, cedera
kronis, peningkatan
hepatitis akut tunda sevoflurane agen hepatoseluler, dan
serum
operasi volatil pilihan fibrosis dan
aminotransferase
regenerasi hepatosit.

Perdarahan masif Efek sirosis hati 

Fraksi ejeksi
Sirosis hati dapat varises peningkatan
ventrikel kiri 50%
menyebabkan gastroesophageal  resistensi pembuluh
rendah untuk pasien
disfungsi multiorgan. morbiditas dan darah dan hipertensi
sirosis.
mortalitas pulmonal.

Faktor-faktor memicu
penggantian cairan
Sindrom hepatorenal ensefalopati hepatic
intravena yang
 defek ginjal  perdarahan GI,
agresif seringkali
fungsional peningkatan protein,
diperlukan
alkalosis hipokalemik

07/06/2023 2
 PENDAHULUAN
Penyebab utama
kematian pria Manifestas
Prevalensi i penyakit
dalam dekade
meningka hati sering
keempat dan
kelima tidak ada

• Mortalitas meningkat Efek anestesi

• Setinggi 5% 10 % menjalani
memicu
operasi selama 2
dekompensasi hati
tahun terakhir
dan gagal hati

07/06/2023 3
KOAGULASI PADA PENYAKIT HATI Abnormalitas tes koagulasi
  PT PTT TT Fibrinogen
Perubahan hemostatik Penyakit hati lanjut ↑ ↑ N N atau ↓
DIC ↑ ↑ ↑ ↓
• Hiperkoagulasi dan thrombosis Defisiensi vitamin K ↑↑ ↑ N N
• Peningkatan risiko perdarahan Terapi Warfarin ↑↑ ↑ N N
Terapi Heparin ↑ ↑↑ ↑ N
Hemofilia        
Defisiensi faktor VIII N ↑ N N
Defisiensi faktor IX N ↑ N N
Penyebab perdarahan Defisiensi faktor VII   N N N
Defisiensi faktor XIII N N N N
• Trombositopenia, disfungsi
endotel, hipertensi portal,
gagal ginjal, dan sepsis.
Penyakit hati kronis
• perpanjangan prothrombin time (PT) dan international
normalized ratio (INR)
• faktor antikoagulan (protein C, antitrombin, dan inhibitor
jalur faktor jaringan) berkurang

07/06/2023 4
 Sirosis

Profilaksis tromboemboli vena

Hiperfibrinolisis tidak boleh ditunda atau fresh
frozen plasma diberikan

Tromboelastography (TEG), rotational

thromboelastometry (ROTEM), dan
teknologi pengujian koagulasi viskoelastik
sonoclot

07/06/2023 5
 HEPATITIS

Hepatitis akut

Virus, reaksi obat, Simptomatik Nekrosis hepatic

atau pajanan masif
hepatotoksin
Peningkatan
transaminase Gagal hati
serum fulminan akut

07/06/2023 6
HEPATITIS VIRUS prodromal ringan : 1 sampai 2
minggu
Infeksi virus hepatitis A, B, atau C
Penyakit kuning : 2 sampai 12
• A dan E : fecal-oral,
minggu
• B dan C : kontak cairan tubuh atau perkutan
Pengukuran Transaminase
D (virus delta) dan E (enterik non-a, non-b)
serum : 4 bulan

• D : rute manapun dan membutuhkan hepatitis B sebagai inang infektif

Insiden hepatitis kronis aktif 3% - 10%
setelah hepatitis B dan 50% setelah
Virus lain hepatitis C

• Epstein-barr, herpes simplex, cytomegalovirus, cox-sackieviruses Pembawa infeksi dapat menimbulkan bahaya
• Covid-19 bagi personel ruang operasi.

“kewaspadaan universal” kontak langsung dengan Profilaksis pascapajanan dengan

darah dan secret, imunisasi petugas kesehatan – hyperimmune globulin efektif untuk
Hepatitis B hepatitis B
07/06/2023 7
HEPATITIS AKUT
• Evaluasi praanestesi 
penyebab dan derajat
kerusakan hati, asupan Fresh frozen Benzodiazepi
alkohol, penggunaan obat plasma • Tidak diberikan n dan tiamin
intravena, transfuse dan
• Mengoreksi pada pasien • Pasien dengan,
anestesi sebelumnya
koagulopati. dengan penyakit atau berisiko
hati lanjut withdrawal
alkohol akut
Operasi
Premedikasi
darurat

07/06/2023 8
PERTIMBANGAN INTRAOPERATIF

Tujuan Hepatitis virus 

• Mempertahankan fungsi hati peningkatan sensitivitas Pemantauan
ssp sedangkan alkohol  kardiovaskular yang
toleransi silang terhadap ketat, kardiomiopati
anestesi intravena dan alkoholik
volatile

Anestesi inhalasi Anestesi regional, dapat

umumnya lebih disukai Hipotensi, aktivasi digunakan tanpa adanya
daripada agen intravena simpatik berlebihan, koagulopati
• Isoflurane dan sevoflurane harus dihindari • Hindari hipotensi
adalah agen volatil pilihan

07/06/2023 9
HEPATITIS KRONIS
Lebih dari 6 bulan  peningkatan
aminotransferase.
• Biopsi hati: hepatitis persisten kronis, hepatitis
lobular kronis, atau hepatitis aktif kronis.
• Hepatitis aktif kronis
• Nekrosis sedikit demi sedikit (piecemeal)
• Sisa dari hepatitis B atau hepatitis C.
• Obat-obatan (metildopa, isoniazid, dan
nitrofurantoin)
• Gangguan autoimun.

Pasien tanpa infeksi hepatitis B atau C

kronis biasanya memiliki respon yang baik
terhadap imunosupresan

07/06/2023 10
MANAJEMEN ANESTESI

Pasien dengan hepatitis lobular persisten atau kronis harus

diperlakukan sama dengan hepatitis akut

Hepatitis aktif kronis harus dianggap sudah memiliki

sirosis

Hepatitis aktif kronis autoimun dapat mengalami masalah

yang berkaitan dengan manifestasi autoimun

07/06/2023 11
 SIROSIS Ikterus dan asites

Merusak hati melalui peradangan, cedera hepatoseluler,
Terbentuknya jaringan fibrosis dan regenerasi hepatosit
Penyakit progresif
Gagal hati
Tanda-tanda lain
• Spider angioma, eritema palmar,
ginekomastia, dan splenomegali.
Tiga komplikasi utama
• (1) perdarahan varises dari hipertensi portal,
• (2) retensi cairan keras dalam bentuk asites
dan sindrom hepatorenal
• (3) ensefalopati hepatik atau koma.

Penyebab Peritonitis bakteri spontan

Alkohol kronis, (NASH, perlemakan hati) dll Karsinoma hepatoseluler

Beberapa penyakit dapat menghasilkan fibrosis hati tanpa nekrosis hepatoselular

atau regenerasi nodular
07/06/2023 12
 Saluran pencernaan
Hipertensi portal
PERTIMBANGAN PRAOPERASI Asites
Varises esofagus
Hemoroid
Skor MELD (Model for End-stage Liver Disease) Pendarahan saluran cerna
Peredaran darah
Keadaan hiperdinamik (curah jantung
tinggi)
Hematologi Shunt arteriovenosa sistemik
Anemia Resistensi vaskular sistemik yang rendah
Koagulopati Kardiomiopati sirosis; hipertensi paru
Hipersplenisme Paru-paru
Trombositopenia Peningkatan shunting intrapulmoner;
Leukopenia sindrom hepatopulmoner
Infeksi Penurunan kapasitas residu fungsional
Manifestasi sirosis Peritonitis bakteri spontan Efusi pleura
Metabolik Defek ventilasi restriktif
Hiponatremia dan Alkalosis Respiratorik
hipernatremia Ginjal
Hipokalemia dan hipokalsemia
Peningkatan reabsorpsi natrium
proksimal
Hipomagnesemia
Peningkatan reabsorpsi natrium distal
Hipoalbuminemia
Gangguan ekskresi air
Hipoglikemia Penurunan perfusi ginjal
Neurologis Sindrom hepatorenal
Ensefalopati

07/06/2023 13
MANIFESTASI
Empat situs kolateral utama
Hipertensi portal  perkembangan vena gastroesophageal, hemoroid,
portosistemik kolateral luas. periumbilikal, dan
GASTROINTESTINAL retroperitoneal

Hipertensi portal sering terlihat

sebelum operasi Pendarahan
masif dari Morbiditas
• Dilatasi vena dinding perut Ensefalopat
varises dan
(caput medusa). gastroesophage i hepatic
mortalitas
al

Pengobatan perdarahan varises terutama bersifat suportif

Prosedur endoskopik untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan manuver terapeutik

Tantangan anestesi : ensefalopatik, tidak kooperatif, dan perut yang penuh dengan
makanan dan darah

07/06/2023 14
 Penempatan
Vasopressin, somatostatin, dan propranolol perkutan
transjugular
intrahepatic
portosystemic shunt
(TIPS)

Vasopresin dosis
Infus
tinggi  gagal bersamaan Mengurangi
Mengurangi laju hipertensi
kehilangan darah.
jantung kongestif dengan
atau iskemia nitrogliserin portal tapi
miokard; meningkatkan
intravena
kejadian
ensefalopati

07/06/2023 15
 • Pembedahan darurat dapat diindikasikan ketika perdarahan gagal berhenti
atau berulang

• Prosedur shunting umumnya dilakukan pada pasien berisiko rendah,

• Operasi ablatif, transeksi esofagus, dan devaskularisasi lambung
dilakukan untuk pasien berisiko tinggi.

Klasifikasi anak untuk mengevaluasi cadangan hati.

Kelompok Risiko A B C
Bilirubin (mg/dL) <2.0 2.0-3.0 >3.0
Serum albumin (g/dL) >3.5 3.0-3.5 <3.0
Asites Tidak ada Terkontrol Kurang terkontrol
Ensefalopati Tidak ada Minimal Koma
Nutrisi Sempurna Baik Buruk
Tingkat mortalitas (%) 2-5 10 50

07/06/2023 16
 MANIFESTASI HEMATOLOGI
Anemia,
trombositopenia, dan
leukopenia
• Peningkatan fibrinolisis
sekunder
• Menyebabkan koagulopati.
Koagulopati harus
dikoreksi sebelum
operasi.
• Faktor pembekuan harus
diganti fresh frozen plasma
dan kriopresipitat.
07/06/2023
Kebutuhan transfusi
darah praoperasi harus
seimbang terhadap
peningkatan nitrogen
• Ensefalopati
Transfusi trombosit segera
sebelum operasi < 50.000/µl.
• Teknologi viskoelastik
17
MANIFESTASI PEREDARAN DARAH
Gangguan kardiopulmoner primer
Penyakit paru obstruktif kronis
Gagal jantung kongestif
Asma
Penyakit paru restriktif
Radang paru-paru
Komplikasi sirosis
Diagnosis banding disfungsi Asites
kardiopulmoner pada penyakit hati Efusi pleura
kronis dan hipertensi portal. Wasting otot
Penyakit kardiopulmoner/hati
Penyakit hati alkoholik dengan kardiomiopati alkoholik
Hemokromatosis dengan kardiomiopati overload zat besi
Defisiensi α 1-antitripsin dengan emfisema panasinar
Sirosis bilier primer dengan alveolitis fibrosa
Gangguan pembuluh darah paru
Sindrom hepatopulmoner
Hipertensi portopulmoner

07/06/2023 18
Perubahan hemodinamik dan patologis pada pasien sirosis tipikal

Peningkatan curah jantung

Peningkatan detak jantung
Penurunan resistensi vaskular sistemik
Peningkatan volume sirkulasi
Penyakit arteri koroner
Kardiomiopati sirosis (sering tidak dikenali)
Resistensi vaskular sistemik yang rendah menyembunyikan fungsi ventrikel kiri yang buruk
Mengurangi respons terhadap β-agonis

Usia diatas 50
Pemeriksaan
ekokardiografi fungsi
jantung
• disfungsi sistolik dan Pencitraan stres noninvasif
diastolik sering terjadi. • menilai penyakit arteri koroner

07/06/2023 19
 Sindrom
hepatopulmoner
• Penurunan saturasi Ditemukan pada
oksigen 30% pasien
transplantasi
• Penyakit hati lanjut hati
• Pelebaran arteriolar
intrapulmoner

Shunt dan hipoksemia

Vasodilatasi
kronis
Sirosis hati
Peningkatan resistensi
Vasokonstriksi paru dan
pembuluh darah dan
hiperplasia medial
hipertensi pulmonal

07/06/2023 20
TABEL 34–7 Sindrom hepatopulmoner SINDROM
Fitur klinis
Sianosis
HEPATOPULMONER
Klub digital
Telangiectasia kulit
Orthodeoxia
Platypnea
Dispnea
Kriteria diagnostik
Adanya penyakit hati, biasanya dengan hipertensi portal
Skrining Oksimet
dan sirosis
Gradien oksigen alveolar ke arteri >15 mmHg
HPS ri nadi
Sambungan arteriovenosa paru ditunjukkan oleh:
 Ekokardiogram dengan kontras yang ditingkatkan (salin
gelisah) yang menunjukkan kontras di ruang jantung kiri 4-6
detak jantung setelah kontras muncul di jantung kanan
kamar Curiga apabila:
 Penyerapan otak >6% setelah teknesium-99m • SpO2 udara ruangan
makroagregat albumin paru pemindaian perfusi
Indikasi kurang dari 96% pada
Transplantasi hati adalah satu-satunya terapi yang akan posisi duduk
menyembuhkan hepatopulmoner sindroma

07/06/2023 21
 HIPERTENSI
PORTOPULMONER
TABEL 34-8 Gambaran klinis hipertensi portopulmoner

• Peningkatan resistensi pembuluh darah

paru: vasokonstriksi, remodeling pembuluh Kriteria diagnostik
darah structural, dan akhirnya fibrosis
• Mean pulmonary artery pressure >25 mmHg
• Mean pulmonary artery pressure >25
dengan pulmonary capillary wedge pressure
mmHg saat istirahat
normal • PVR >240 dyn·s·cm-5.
• Overload ventrikel kanan Gradien transpulmoner >12 mmHg
• Gagal jantung kanan
• Obstruksi aliran
• Kongesti hati
• Peningkatan risiko mortalitas transplantasi • Membedakan kontribusi volume dan
hati, terutama jika berarti arteri pulmonalis resistensi terhadap peningkatan mPAP.
tekanan >35 mmHg

07/06/2023 22
 HIPERTENSI
PORTOPULMONER
Klasifika Ringan
(mpap 25–35
Sedang
(mpap >35 dan
Berat
(mpap >45
si mmhg) <45 mmhg) mmhg)

POPH ringan tidak POPH sedang dan

terkait dengan berat berhubungan
peningkatan dengan kematian
mortalitas pada yang signifikan pada
transplantasi hati saat transplantasi.

07/06/2023 23
 MANIFESTASI PERNAPASAN
Hiperventilasi → alkalosis respiratorik primer

Hipoksemia sering terjadi dan disebabkan oleh shunt kanan ke kiri (40% dari curah jantung)

Peninggian diafragma menurunkan volume paru; redisposisi atelektasis.

Asites → cacat ventilasi restriktif

Peningkatan komunikasi
arteriovenosa paru (absolut) dan Shuntin
ketidaksesuaian ventilasi/perfusi g
(relatif)
07/06/2023 24
 MANIFESTASI GINJAL DAN
KESEIMBANGAN CAIRAN
Bermanifestasi:

• asites Hipertensi portal

• edema
• gangguan elektrolit
• Hipoalbuminemi
sindrom hepatorenal a
Mekanisme
Diuresis praoperasi yang berlebihan harus dihindari asites
Rembesan cairan
Diuretik loop diberikan hanya setelah tindakan seperti tirah baring, limfatik
pembatasan natrium (<2 g NaCl/hari)

Hiponatremia juga membutuhkan pembatasan air (<1,5 L/hari)

Retensi natrium
dan air
Kalium infus harus diganti sebelum operasi

07/06/2023 25
MANIFESTASI SISTEM SARAF
PUSAT
Ensefalopat • Perubahan status mental dengan tanda-tanda
neurologis yang berfluktuasi
i hepatik • Perubahan karakteristik elektroensefalografi

manajemen

• Etiologi
• Laktulosa oral (30-50 mL setiap 8 jam)
• Neomisin (500 mg setiap 6 jam)

07/06/2023 26
 PERTIMBANGAN
INTRAOPERATIF
Respons Obat
• Respon tidak dapat diprediksi
• Perubahan sensitivitas sistem saraf
pusat, volume distribusi, pengikatan
protein, metabolism obat, dan
eliminasi obat
Pemantauan
• Oksimetri nadi dilengkapi pengukuran
gas darah arteri
• Shunt: memerlukan positive end-
expiratory pressure (PEEP)
• Pemantauan tekanan intraarteri
• Urin output
07/06/2023
Teknik Anestesi
• Anestesi regional dapat digunakan
pada pasien tanpa trombositopenia atau
koagulopati
• Pasien tidak stabil: intubasi sadar atau
induksi rapid-sequence menggunakan
ketamin atau etomidate dan
suksinilkolin atau rocuronium
Penggantian Cairan
• Volume intravaskular dan urin output
menjadi prioritas intraoperatif.
• Penggunaan cairan koloid intravena
(albumin)
27
BEDAH HATI
Prosedur hati yang umum Komplikasi pascaoperasi
termasuk • Disfungsi hati
• perbaikan laserasi,
• Sepsis
• drainase abses
• Kehilangan darah sekunder
• reseksi neoplasma primer atau metastatik
akibat koagulopati atau
perdarahan bedah.

Optimasi hemodinamik Meminimalkan

tekanan vena sentral pembengkakan hati dan
tetap rendah perdarahan bedah

07/06/2023 28
 TRANSPLANTASI HATI
TABEL 34–9 Indikasi untuk transplantasi hati.
Pediatri
Fibrosis hati kongenital
Penyakit Alagille
Artresia bilier
Defisiensi α1-antitripsin
Penyakit Byler
Gangguan metabolic
Penyakit Wilson
Tirosinemia
Penyakit penyimpanan glikogen
Penyakit Crigler-Najjar
Hemofilia
Penyakit penyimpanan lisosomal
Protoporfiria
Hiperkolesterolemia familial
Hiperoksaluria primer
07/06/2023
• TABEL 34–9 Indikasi untuk transplantasi hati.
Dewasa Absolut Relatif
Sirosis bilier primer
Sepsis aktif Obesitas berat
Sklerosis kolangitis primer
Penyalahgunaan senyawa aktif Hipertensi paru berat
Hepatitis autoimun
atau alkohol Kardiomiopati berat
Sirosis kriptogenik
Penyakit jantung lanjut HIV high viral load
Hepatitis virus dengan sirosis
Keganasan ekstrahepatik
Sisosis alkoholik
Keganasan metastasis
Keganasan hepatoseluler primer
Kolangiokarsinoma
Nonalcoholic steatohepatitis
Hepatitis fulminan
Trombosis vena hepatica
Polineuropati amyloid familial
Hepatitis virus kronis
29
 PERTIMBANGAN PRAOPERASI

Skor MELD
= 0.957 x loge [serum kreatinin (mg/dL)]
+ 0.378 x loge [total serum bilirubin (mg/dL)]
+ 1.120 x loge [INR]

• Kalikan nilai yang dihasilkan dengan 10, dan

bulatkan ke bilangan bulat terdekat.
• Minimum untuk semua nilai adalah 1,0; nilai
maksimum untuk kreatinin adalah 4,0.
GAMBAR 34–1 Hubungan antara skor The Model for End-stage Liver
Disease (MELD) dan mortalitas 3 bulan pada pasien dengan penyakit
hati sirosis

Skor 20 memprediksi 20% risiko kematian dalam 3 bulan, sedangkan skor 40

memprediksi
07/06/2023
71% risiko kematian dalam 3 bulan 30
PERTIMBANGAN PRAOPERASI
Kandidat transplantasi hati memiliki skor MELD yang
tinggi

Kehilangan darah signifikan harus diantisipasi,

Pompa infus cepat dan kateter intravena dengan lubang

besar harus ditempatkan untuk akses.
Intraoperative continuous venovenous hemodialysis
(CVVHD) sangat membantu untuk manajemen volume dan
elektrolit

07/06/2023 31
MANAJEMEN INTRAOPERATIF
Penyakit hati Jantung Otak Ginjal Paru-paru
menyebabkan • Kardiomiopati
sirosis
• Ensefalopati
• Edema serebral
• Sindrom hepatorenal
• Nekrosis tubular
• HPS

disfungsi akut

endotel

Cerebral perfusion pressure (CPP) sangat penting pada pasien dengan edema
serebral

Koagulopati dikelola dengan bantuan alat uji koagulasi viskoelastik (TEG,

ROTEM, atau Sonoclot) atau penilaian rutin tes koagulasi konvensional

Transfusi ditargetkan untuk mempertahankan kadar hemoglobin lebih dari 7

g/dL.

07/06/2023 32
MANAJEMEN INTRAOPERATIF
Prosedur bedah transplantasi hati dibagi menjadi tiga tahap, yaitu: periode
preanhepatik, anhepatik, dan neohepatik.

Preahepatik Anhepatik Neuhepatik

• Manajemen • Oklusi vaskular dari • Sindrom reperfusi

perubahan aliran masuk ke hati • Sindrom cedera
hemodinamik • Diakhiri dengan iskemia atau
• Berhubungan reperfusi. reperfusi hepatik.
dengan kehilangan
darah dan kompresi
bedah pembuluh
darah besar

07/06/2023 33
 MANAJEMEN PASCAOPERASI
Pasien sangat
lemah,
Dukungan dan
kekurangan gizi, Ekstubasi dini
pemantauan
disfungsi
multiorgan.

Memeriksa
Kelola
patensi dan aliran
imunosupresi
arteri hepatika

Pendarahan pasca operasi,

kebocoran empedu, dan Eksplorasi ulang bedah.
trombosis vaskular
07/06/2023 34
 SITUASI KHUSUS Pertimbangkan
pengelolaan CPP

Pasien dengan atau risiko peningkatan tekanan intrakranial haruslah dilakukan pemantauan

Manajemen
• ICP kurang dari 20 mmHg
• CPP lebih dari 50 mmHg
• MAP lebih dari 60 mmHg
• Posisi tempat tidur yang tepat (naikkan kepala tempat tidur 20–25°)
• Jalan napas dan ventilasi terkontrol
• Sedasi terkontrol (misalnya propofol)
• Dukungan vasopresor (misalnya vasopresin, norepinefrin) bila perlu
• Hipotermia terkontrol (32–33°C)
• Kontrol glikemik
• Pengobatan agresif asidosis metabolik dan koagulopati
• CVVHD
07/06/2023 35
TRANSPLANTASI HATI
PEDIATRI

Penggunaan cangkok
Tingkat kelangsungan donor hidup dan
hidup 1 tahun sebesar ukuran kecil telah
90% meningkatkan
ketersediaan organ

07/06/2023 36
TRANSPLANTASI DONOR
HIDUP
Penggunaan donor hidup telah meningkatkan kumpulan organ yang tersedia untuk
transplantasi
Informed consent dari pendonor harus diperoleh dengan pemahaman

Manajemen anestesi
Komplikasi operasi

• Pemeliharaan CVP <5 cmH2O • disfungsi hati sementara

• Analgesia pascaoperasi adekuat
• Blok transversus abdominus
plane (TAP) dengan blok rectus
sheath
• infeksi luka
• perdarahan pasca operasi
• trombosis vena porta
• kebocoran empedu
• kematian

07/06/2023 37
 TERIMA
KASIH

07/06/2023 38