Lamp Iran

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1
Jl.TGH ALI Batu Lingkar Selatan Mataram Telp. (0370)6161271
KUESIONER JALOWIEC COPING SCALE (JCS)
JCS terdiri dari 15 item strategi pengendalian berorientasi masalah
(problem oriented = P) dan 25 item pengendalian berorientasi sikap (affective
oriented = A). Subyek diminta untuk menilai tiap-tiap item dengan skala 5 poin
(1 = tidak pernah, 2 = kadang-kadang, 3 = hampir sering, 4 = sering, 5 = hampir
selalu). Dari 25 item affective oriented terdapat 15 pertanyaan negatif, yaitu
pada nomor 1, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 16, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 34. Untuk pertanyaan
negatif ini skornya dibalik secara berurutan yaitu nilai atau skor 1, 2, 3, 4, 5
diskor dengan 5, 4, 3, 2, 1. Nilai koping total memiliki kisaran antara 40 sampai
200, dimana skor 40 – 120 = koping maladaptif, skor 121 – 200 = koping
adaptif (Johnson, Godwin & Patterson, 1998).

Berilah tanda (√) untuk menunjukkan seberapa sering Anda menggunakan

cara berikut ini untuk mengatasi keadaan yang menekan sehubungan dengan masalah
kesehatan
Tidak Kadang- Hampir Hampir
No Metode Koping pernah kadang sering Sering selalu
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Khawatir tentang masalah yang A
berhubungan dengan masalah
kesehatan
2 Menangis, mudah sedih A
3 Menghilangkan ketegangan dengan A
aktivitas fisik atau pergi ke tempat
lain
4 Berharap segalanya akan membaik A
5 Tidak pernah tertawa,
menggambarkan A
segala sesuatu bertambah buruk
6 Berpikir mencari jalan lain untuk P
menyelesaikan masalah atau
mengendalikan situasi
7 Makan berlebihan, merokok A
8 Minum minuman beralkohol A
9 Minum obat untuk mengurangi A
ketegangan, seperti obat tidur atau
Psikotropika
10 Mencoba melupakan masalah dan A
memikirkan hal lain
11 Mengajak orang lain untuk P
menyelesaikan masalah atau
mengatasi situasi
No Metode Koping Tidak Kadang- Hampir Sering Hampir

pernah kadang sering selalu

1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12 Melamun atau mengkhayal A
13 Melakukan sesuatu, meskipun Anda P
tidak yakin akan berhasil
14 Membicarakan masalah dengan P
seseorang yang pernah mengalami
situasi yang sama
15 Menyiapkan diri untuk hal yang A
terburuk
16 Mudah marah, memaki, mengutuk A
17 Menerima keadaan atau situasi apa P
Adanya
18 Mencoba melihat masalah secara P
objektif dan melihat dari semua sisi
19 Mencoba untuk mengontrol situasi P
20 Mencoba untuk menemukan arti atau P
himah dari situasi yang dialami
21 Berdoa (sholat), berserah diri kepada A
Tuhan
22 Gugup atau mudah tersinggung A
23 Menghindar dari situasi A
24 Menyalahkan orang lain atas masalah A
atau situasi yang dialami
25 Berusaha keras untuk merubah P
keadaan
26 Melepaskan ketegangan Anda pada A
orang lain atau sesuatu yang lain
27 Menghindar dari masalah dan ingin A
Menyendiri
28 Menyerah pada keadaan, arena A
kelihatannya tidak ada harapan


1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
29 Tidak melakukan apapun dan A
berharap keadaan akan membaik atau
masalah akan hilang dengan
sendirinya
30 Mencari dukungan atau bantuan dari A
keluarga, teman, atau orang lain yang
berarti dalam hidup Anda
31 Meditasi (zikir), mecari ketenangan A
dengan melakukan relaksasi
32 Berusaha untuk mendapat keterangan P
lebih banyak tentang masalah Anda,
sehingga Anda bisa menanganinya
dengan lebih baik
33 Mencoba mencari alternatif untuk P
melihat pemecahan masalah mana
yang terbaik
34 Menyerah pada keadaan arena itu A
sudah merupakan takdir Anda,
sehingga tidak ada keinginan untuk
melakukan apapun
35 Berusaha mengingat pengalaman P
masa lalu untuk membantu mengatasi
masalah
36 Mencoba untuk memecahkan P
masalah menjadi ringan sehingga
Anda dapat mengatasinya dengan
lebih baik
37 Tidur dengan tenang, A
menggambarkan segala sesuatu akan
membaik esok pagi
38 P
Menetapkan tujuan khusus untuk
membantu mengatasi masalah

1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
39 Meyakinkan diri sendiri untuk tidak A
kuatir tentang masalah tersebut,
mungkin segala sesuatu akan lebih
baik
40 Membayangkan hal-hal yang terbaik P
dari apa yang sangat Anda inginkan
Keterangan :
1. Tidak Pernah : tidak pernah sama sekali di alami/dilakukan (0 kali dalam

seminggu)
2. Kadang-kadang : dialami/dilakukan 1-2 kali dalam seminggu
3. Hampir Sering : dialami/dilakukan 3 kali dalam seminggu
4. Sering : dialami/dilakukan 4-5 kali dalam seminggu
5. Hampir Selalu : dialami/dilakukan 6 kali dalam seminggu
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir berupa proposal skripsi sebagai
salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan pada STIKES Yarsi Mataram
Jurusan Keperawatan Strata Satu (S.1) Tahun Akademik 2016/2017, saya yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama : Heni Agustini Megantari Putri
NIM : 036 STYC 13
Judul Proposal Skripsi : Hubungan Mekanisme Koping Dengan Tingkat
Kecemasan Pasien Gagal Ginjal Kronik di Unit
Hemodialisa RSUD Provinsi NTB Tahun 2017
Dengan segala kerendahan hati penulis mohon untuk Bapak/Ibu berkenan
menjadi responden penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang penulis ajukan
dengan judul dan sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki.
Jawaban ini sangat penulis butuhkan, dan penulis berjanji akan menjaga
kerahasiaan atas jawaban yang Bapak/Ibu berikan.
Atas kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu, penulis menyampaikan terima kasih
yang sebesar-besarnya.
Mataram, Februari 2017

Hormat saya,
(Heni Agustini Megantari Putri)

INFORMED CONSENT
Saya adalah Mahasiswa STIKES Yarsi Mataram Program Studi S.1 Ilmu
Keperawatan, mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian saya yang
berjudul “Hubungan Mekanisme Koping Dengan Tingkat Kecemasan Pasien Gagal
Ginjal Kronik di Unit Hemodialisa RSUD Provinsi NTB Tahun 2017”. Peneliti
mengharapkan tanggapan dan jawaban yang diberikan hanya sesuai dengan keadaan
Bapak/Ibu ketahui tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Saya menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu, jawaban yang Bapak/Ibu berikan
hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan kesehatan
masyarakat. Sebagai bukti bahwa Bapak/Ibu telah diberikan informasi dan setuju
untuk menjadi responden dalam penelitian ini, mohon cantumkan tanda tangan dalam
kolom yang tersedia dibawah ini.
Tanggal :
Tanda Tangan :
No. Responden :
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Dengan ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh :
Nama : Heni Agustini Megantari Putri
NIM : 036 STYC 13
Jurusan : S1 Keperawatan
Untuk mengisi daftar pertanyaan penelitian proposal skripsi yang disusun
oleh mahasiswa STIKES Yarsi Mataram Jurusan Keperawatan Strata Satu (S.1)
tanpa prasangka dan paksaan, jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya
digunakan semata-mata untuk kepentingan penelitian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Peneliti Responden
(Heni Agustini Megantari Putri) (__________________)

KUESIONER HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)
Berilah tanda (√) untuk menunjukkan keadaan yang Anda alami sesuai
dengan ketentuan berikut ini :
Skor : 0 = Tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Separuh dari gejala yang ada
3 = Lebih dari separuh gejala yang ada
4 = Semua gejala ada
Total Skor : < 14 = Tidak ada kecemasan

14-20 = Kecemasan ringan
21-27 = Kecemasan sedang
28-41 = Kecemasan berat
42-56 = Panik
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN
Berilah tanda (√) untuk menunjukkan identitas Anda :
Usia :___________ Usia 17-25 Tahun

Usia 26-35 Tahun
Usia 36-45 Tahun
Usia 45-55 Tahun
Usia 56-65 Tahun
Usia >65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Perempuan
Tingkat Pendidikan :___________ SD, SMP

SMA, Perguruan Tinggi
Lain-Lain (Tidak sekolah, putus sekolah)
Pekerjaan :___________ PNS

Non PNS
Lain-lain (Tidak bekerja, pensiun, IRT)
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN
No Kegiatan Bulan
Nov Des Jan Feb Mar April Mei Juni
1 Mengajukan Judul
2 Mencari Literatur
3 Menyusun Proposal
4 Konsul Proposal
5 Ujian/Seminar Proposal
6 Penelitian
7 Mengolah Data
8 Menyusun Hasil Penelitian
9 Konsul Skripsi
10 Ujian Skripsi

Lamp Iran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp Iran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

KUESIONER JALOWIEC COPING SCALE (JCS)

JCS terdiri dari 15 item strategi pengendalian berorientasi masalah

(problem oriented = P) dan 25 item pengendalian berorientasi sikap (affective

(1 = tidak pernah, 2 = kadang-kadang, 3 = hampir sering, 4 = sering, 5 = hampir

selalu). Dari 25 item affective oriented terdapat 15 pertanyaan negatif, yaitu

diskor dengan 5, 4, 3, 2, 1. Nilai koping total memiliki kisaran antara 40 sampai

adaptif (Johnson, Godwin & Patterson, 1998).

Berilah tanda (√) untuk menunjukkan seberapa sering Anda menggunakan

No Metode Koping Tidak Kadang- Hampir Sering Hampir

pernah kadang sering selalu

No Metode Koping Tidak Kadang- Hampir Sering Hampir

pernah kadang sering selalu

pernah kadang sering selalu

1. Tidak Pernah : tidak pernah sama sekali di alami/dilakukan (0 kali dalam

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Mataram, Februari 2017

(Heni Agustini Megantari Putri)

Keperawatan, mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian saya yang

berjudul “Hubungan Mekanisme Koping Dengan Tingkat Kecemasan Pasien Gagal

Bapak/Ibu ketahui tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

Saya menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu, jawaban yang Bapak/Ibu berikan

hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan kesehatan

kolom yang tersedia dibawah ini.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan ini saya :

(Heni Agustini Megantari Putri) (__________________)

KUESIONER HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

Total Skor : < 14 = Tidak ada kecemasan

KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Berilah tanda (√) untuk menunjukkan identitas Anda :

Usia :___________ Usia 17-25 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tingkat Pendidikan :___________ SD, SMP

Pekerjaan :___________ PNS

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

Anda mungkin juga menyukai