[Type text]

KUESIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
PUSKESMAS PARE

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan (*)
3. Usia : (*)
a. < 20 thn d. 41 thn s/d 50 thn
b. 21 thn s/d 30 thn e. > 50 thn
c. 31 thn s/d 40 thn
4. Pendidikan terakhir (*)
a. SD / Sederajat d. Diploma (D1 – D3)
b. SLTP / Sederajat e. Sarjana (S1)
c. SLTA / Sederajat
5. Pekerjaan : (*)
a. Pelajar d. Wiraswasta
b. Pegawai negeri e. Lain - lain
c. Pegawai swasta

DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk Pengisian :
Isilah jawaban Bapak / Ibu / Sdr / I atas pertanyaan yang ada dengan cara memberikan
tanda “  ” pada kolom kosong yang telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
RR : Ragu-Ragu

NO PERTANYAAN SS S RR TS STS
Petugas disini selalu ramah dan sabar
1
kepada pasien
Petugas disini melayani pasien tanpa
2 ada diskriminasi (tidak dibeda-
bedakan).
3
Lingkungan Puskesmas Pare tetap
bersih dan nyaman sepanjang hari.
Petugas medis di puskesmas terampil
4
dalam mengobati pasien
Petugas medis dan non -medis cepat dan
5 tepat dalam menanggapi pasien yang
datang
Semua keluhan pasien dilayani sesuai
6
dengan prosedur yang ada di puskesmas
7
Alur pelayanan pasien di puskesmas
cukup jelas
8
Maklumat dan janji pelayanan ada dan
dilaksanakan
9
Visi dan misi puskesmas terpampang
dengan jelas
10
Hak dan kewajiban pasien ada dan
mudah dilihat
[Type text]
 [Type text]

DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk Pengisian :
Isilah jawaban Bapak / Ibu / Sdr / I atas pertanyaan yang ada dengan cara memberikan
tanda “  ” pada kolom kosong yang telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERTANYAAN SS S RR TS STS

Petugas disini selalu ramah dan sabar

1
kepada pasien
Petugas disini melayani pasien tanpa
2 ada diskriminasi (tidak dibeda-
bedakan).

3
Lingkungan Puskesmas Pare tetap
bersih dan nyaman sepanjang hari.

Petugas medis di puskesmas terampil

4
dalam mengobati pasien

Petugas medis dan non -medis cepat dan

5 tepat dalam menanggapi pasien yang
datang
Semua keluhan pasien dilayani sesuai
6
dengan prosedur yang ada di puskesmas

7
Alur pelayanan pasien di puskesmas
cukup jelas

8
Maklumat dan janji pelayanan ada dan
dilaksanakan

9
Visi dan misi puskesmas terpampang
dengan jelas

10
Hak dan kewajiban pasien terpampang
dengan jelas
[Type text]