KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TERHADAP PELAYANAN RUANG GIGI PUSKESMAS JARAKKULON

KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018
Tanggal survei:
DATA RESPONDEN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)
Jenis kelamin : L P Usia : ............ tahun
Pendidikan : Tak sekolah SD SMP SMA Diploma S1-keatas
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PETANI SWASTA WIRASWASTA
Lainnya :
Alamat : Dalam wilayah Luar wilayah

PERTANYAAN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)

NO PERTANYAAN SANGAT PUAS PUAS TIDAK PUAS
Ketanggapan petugas ruang gigi
1
terhadap pasien
2 Keramahan petugas ruang gigi
Kejelasan petugas ruang gigi dalam
3
memberikan informasi
4 Kecepatan pelayanan ruang gigi
Kelengkapan obat dan alat di
5
ruanggigi
Kenyamanan ruang gigi dan ruang
6
tunggu
Kebersihan ruang gigi dan ruang
7
tunggu
Ketersediaan brosur / leaflet / poster
8
sebagai informasi kesehatan gigi

KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TERHADAP PELAYANAN RUANG GIGI PUSKESMAS JARAKKULON
KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018
Tanggal survei:
DATA RESPONDEN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)
Jenis kelamin : L P Usia : ............ tahun
Pendidikan : Tak sekolah SD SMP SMA Diploma S1-keatas
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PETANI SWASTA WIRASWASTA
Lainnya :
Alamat : Dalam wilayah Luar wilayah

PERTANYAAN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)

NO PERTANYAAN SANGAT PUAS PUAS TIDAK PUAS
Ketanggapan petugas ruang gigi
1
terhadap pasien
2 Keramahan petugas ruang gigi
Kejelasan petugas ruang gigi dalam
3
memberikan informasi
4 Kecepatan pelayanan ruang gigi
Kelengkapan obat dan alat di ruang
5
gigi
Kenyamanan ruang gigi dan ruang
6
tunggu
Kebersihan ruang gigi dan ruang
7
tunggu
Ketersediaan brosur / leaflet / poster
8
sebagai informasi kesehatan gigi