FORMULIR LAPORAN COKLIT SERENTAK 20 JANUARI 2018

Kelurahan/Desa :…………………….
Kecamatan :…………………….
Kabupaten :…………………….
Propinsi :…………………….

Jumlah Pemilih
No Nama Desa
TPS PPDP Rumah KK Lk Pr

Keterangan:
KK adalah kepala keluarga yang di coklit
Lk adalah pemilih laki-laki yang dicoklit
Pr adalah pemilih perempuan yang dicoklit
Mengetahui,
Ketua PPS ...............................
( ………………………….. )
18

Pemilih
Total