PANTI REHABILITASI MENTAL

YAYASAN HES
Jl. ………………………………. RT ……/…….
…………………………………….. – Jakarta Timur
Telp.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (lengkap) : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Adalah …………………………………….. (hubungan dengan pasien) penanggung jawab pasien:
Nama (lengkap) : …………………………………………………………………………
Tempat / Tgl lahir / Umur : …………………………………………………………………………
Bangsa / suku / agama : …………………………………………………………………………
Kawin / tidak : …………………………………………………………………………
Pendidikan / pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan:
1. Saya setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan, pasien dalam kelas
…………………… dengan pembayaran Rp. …………………………… / hari di luar obat-obatan dan
ongkos pengiriman kembali ke tempat asalnya.
2. Saya menyetujui biaya perawatan dihitung penuh mulai hari masuk sampai hari keluar,
dan bahwa biaya perawatan & uang obat harus dibayar sedikitnya 10 (sepuluh) hari di
muka dan selanjutnya tiap-tiap 10 (sepuluh) hari berikutnya. Di samping itu, saya
menyetujui membayar uang muka obat-obatan menurut ketentuan yang berlaku dan sisa
uang muka yang telah dibayar tidak dapat diambil kembali bilamana pasien pulang atas
permintaan pihak keluarga (pulang paksa).
3. Saya menyetujui untuk menyelesaikan sesuatu yang berhubungan dengan keuangan pada
waktu pasien dipulangkan.
4. Saya menyetujui bila ada barang-barang berharga miliki pasien yang hilang, Panti
Rehabilitasi Mental HES tidak bertanggung jawab, kecuali barang-barang tersebut telah
dititipkan kepada petugas yang telah ditunjuk.
5. Saya menyetujui dengan segala tindakan yang telah diambil, yang dianggap perlu oleh
Panti Rehabilitasi Mental HES, untuk penyembuhan pasien tersebut antara lain
pengobatan dengan obat bius, dll. Dan bila dianggap perlu/tidak keberatan dapat dirujuk
ke instansi lain dalam rangka menambah keterampilan pasien.
6. Saya menyetujui bahwa Panti Rehabilitasi Mental HES tidak bertanggung jawab jika pasien
melarikan diri dari Panti Rehabilitasi Mental HES dengan segala akibatnya.
7. Saya bersedia mengunjungi pasien tersebut setelah 10 (sepuluh) hari dirawat dan
selanjutnya dalam 7 (tujuh) hari dikunjungi secara rutin untuk mengetahui perkembangan
pasien dan lain-lain.
8. Saya tidak keberatan jika Panti Rehabilitasi Mental HES memulangkan pasien karena tidak
menepati pernyataan ini dan saya akan memikul segala akibatnya.
9. Saya tidak akan melibatkan Panti Rehabilitasi Mental HES apabila terjadi masalah hukum
yang tidak ada hubungannya dengan Panti Rehabilitasi Mental HES.
10. Bila terjadi kerusakan barang yang dilakukan oleh pasien, maka pasien/wali bersedia
mengganti dengan barang yang sama atau memberikan ganti rugi sesuai harga pasaran.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda-tangani dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab.
Jakarta,…………………………….
Dicatat oleh petugas Saksi Pihak Keluarga Yang membuat pernyataan,

…………………………………. …………………………………. ……………………………………………….