LAPORAN TIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A USIA 22 TAHUN

DENGAN GANGGUAN SISTEM URINOLOGI : CKD (CRONIC
KIDNEY DISEASE) DI RUANG BEDAH PRESIA 1 RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 3

Aziz Kurniawan
Hidayatul fitri
Intan Naomi Marpaung
Isromaita
Juan Carlo Triatmaka

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI
JAWA BARAT
BANDUNG
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Ginjal merupakan organ yang berfungsi untuk mempertahankan
stabilitas volume, komposisi elektrolit, dan osmolaritas cairan
ekstraseluler. Salah satu fungsi penting ginjal lainnya adalah untuk
mengekskresikan produk-produk akhir/ sisa metabolisme tubuh, misalnya
urea, asam urat, dan kreatinin. Apabila sisa metabolisme tubuh tersebut
dibiarkan menumpuk, zat tersebut bisa menjadi racun bagi tubuh, terutama
bagi otak. (Sherwood, 2012) Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik,
ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik. Ginjal mengalami gangguan
untuk memfiltrasi darah sehingga zat sisa metabolisme tubuh seperti urea,
asam urat dan kreatinin tidak dapat diekskresikan. Hal ini dapat
menyebabkan berbagai masalah bagi tubuh. (National Chronic Kidney
Disease Fact Sheet, 2014) End Stage Renal Disease ( ESRD ) merupakan
tahap terakhir dari penyakit ginjal kronik. ESRD merupakan suatu keadaan
dimana ginjal tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh untuk
mengekskresikan sisa metabolisme dan menjaga keseimbangan cairan
elektrolit. Penyebab ESRD yang paling utama adalah diabetes dan
hipertensi. ESRD juga merupakan salah satu akibat dari penyakit ginjal
kronik setelah terjadi penurunan fungsi ginjal selama 10-20 tahun terakhir.
(Miller, 2013) Dari tahun 1980 sampai 2009, National Kidney and
Urologic Disease Information Clearinghouse (2012) melaporkan
peningkatan prevalensi ESRD hampir sebesar 600% di Amerika Serikat.
Dari 290 kasus per 1 juta penduduk pada tahun 1980 meningkat sampai
1738 kasus per 1 juta penduduk pada tahun 2009. Riset Kesehatan Dasar /
Riskesdas (2013) melaporkan prevalensi penyakit gagal ginjal kronis
berdasarkan diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0.2 persen.
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa
penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448).
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan
samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia
atau azotemia (Smeltzer, 2009)

A. Stadium Gagal Ginjal Kronik

Tahap cronic kidney disease (CKD) menurut kidney.org/professionals
(2007) dan Kidney.org.uk (2007) adalah :
a. Tahap I : kerusakan gainjal dengan GFR normal arau meningkat, GFR
> 90 ml/menit/1,73 m.
b. Tahap II : penurunan GFR ringan, GFR 60-89 ml/menit/1,73 m.
c. Tahap III : penurunan GFR sedang yaitu 30-59 ml/menit/1,73 m.
d. Tahap IV : penurunan GFR berat yaitu 15-29 ml/menit/1,73 m.
e. Tahap V : gagal ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73 m.
Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate)/CCT (Clearance
Creatinin Test)
dapat digunakan dengan rumus∶
(140−umur)𝑋 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)
𝐶𝑙𝑒𝑎𝑟𝑎𝑛𝑎𝑐𝑒 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 (𝑚𝑙/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) = 72 X creatinin serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

B. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
1. Anatomi Ginjal

Anatomi ginjal menurut price dan Wilson (2005) dan Smletzer dan Bare
(2001), ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang
terletak pada kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit
lebihrendah dibandingkan ginjal kiri karena tekanan ke bawah oleh hati.
Katub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan katub atas
ginjal kiriter letak setinggi iga kesebelas. Ginjal dipertahankan oleh
bantalan lemak yang tebal agar terlindung dari trauma langsung,
disebelah posterior dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga,
sedangkan anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.
Ginjal kiri yang berukuran normal biasanya tidak teraba pada waktu
pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal
tertutup oleh limfa, namun katubbawah ginjal kanan yang berukuran
normal dapat diraba secara bimanual. Ginjal terbungkus oleh jaringan
ikat tipis yang dikenal sebagai kapsula renis. Disebelah anterior ginjal
dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya oleh lapisan peritoneum.
Disebelah posterior organ tersebut dilindungi oleh dinding toraks bawah.
Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar
dari dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta
 abdominalis dan vena renalis membawa darah kembali kedalam vena
kava inferior.

C. Etiologi
Menurut Price dan Wilson (2005) klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik
adalah sebagai berikut :
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial : Pielonefritis kronik atau refluk
nefropati
2. Penyakit peradangan : Glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif : Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis
maligna, Stenosis arteria renalis
4. Gangguan jaringan ikat : Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa, sklerosis sistemik progresif
5. Gangguan congenital dan herediter : Penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik: Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme,
amiloidosis
7. Nefropati toksik : Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah
8. Nefropati obstruktif : Traktus urinarius bagian atas (batu/calculi,
neoplasma, fibrosis, retroperitineal), traktus urinarius bawah (hipertropi
 prostat, striktur uretra, anomaly congenital leher vesika urinaria dan
uretra).

D. Manifestasi Klinik / Tanda dan Gejala

Manifestasi klinik menurut Price dan Wilson (2005), Smeltzer dan Bare
(2001), Lemine dan Burke (2000) dapat dilihat dari berbagai fungsi system
tubuh yaitu :
1. Manifestasi kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema
periorbital, friction rub pericardial, pembesaran vena leher, gagal
jantung kongestif, perikarditis, disritmia, kardiomiopati, efusi
pericardial, temponade pericardial.
2. Gejala dermatologis/system integumen : gatal-gatal hebat (pruritus),
warna kulit abu-abu, mengkilat dan hiperpigmentasi, serangan uremik
tidak umum karena pengobatan dini dan agresif, kulit kering, bersisik,
ecimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, memar (purpura).
3. Manifestasi pada pulmoner yaitu krekels, edema pulmoner,sputum
kental dan liat,nafas dangkal, pernapasan kusmaul, pneumonitis
4. Gejala gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan
pada mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan aliran
 saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut, kehilangan kemampuan
penghidu dan pengecap, parotitis dan stomatitis, peritonitis, konstipasi
dan diare, perdarahan darisaluran gastrointestinal.
5. Perubahan musculoskeletal : kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur
tulang, kulai kaki (foot drop).
6. Manifestasi pada neurologi yaitu kelemahan dan keletihan, konfusi,
disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada tungkai
kaki, perubahan tingkah laku, kedutan otot, tidak mampu berkonsentrasi,
perubahan tingkat kesadaran, neuropati perifer.
7. Manifestasi pada system repoduktif : amenore, atropi testikuler,
impotensi, penurunan libido, kemandulan
8. Manifestasi pada hematologic yaitu anemia, penurunan kualitas
trombosit, masa pembekuan memanjang, peningkatan kecenderungan
perdarahan.
9. Manifestasi pada system imun yaitu penurunan jumlah leukosit,
peningkatan resiko infeksi.
10. Manifestasi pada system urinaria yaitu perubahan frekuensi berkemih,
hematuria, proteinuria, nocturia, aliguria.
11. Manifestasi pada sisitem endokrin yaitun hiperparatiroid dan intoleran
glukosa.
12. Manifestasi pada proses metabolic yaitu peningkatan urea dan serum
kreatinin (azotemia), kehilangan sodium sehingga terjadi : dehidrasi,
asidosis, hiperkalemia, hipermagnesemia dan hipokalsemia.
13. Funsi psikologis yaitu perubahan kepribadian dan perilaku serta
gangguan proses kognitif.
E. Patofisiologi
Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab yaitu
infeksi, vaskuler, zat toksik, obstruksi saluran kemih yang pada akhirnya akan
terjadi kerusakan nefron sehingga menyebabkan penurunan GFR (Glomelular
Filtration Rate) dan menyebabkan CKD (cronic kidney disease), yang mana
ginjal mengalami gangguan dalam fungsi eksresi dan dan fungsi non-eksresi.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah maka gejala akan semakin berat (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448),
dari proses sindrom uremia terjadi pruritus, perubahan warna kulit. Sindrom
uremia juga bisa menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu
menyekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam akibat
tubulus ginjal tidak mampu menyekresi ammonia (NH3-) dan megapsorbsi
natrium bikarbonat (HCO3-). Penurunan eksresi fosfat dan asam organik
yang terjadi, maka muntah dan muntah tidak dapat dihindarkan. Sekresi
kalsium mengalami penurunan sehingga hiperkalemia, penghantaran listrik
dalam jantung terganggu akibatnya terjadi penurunan COP (cardiac output),
suplai O2 dalam otak dan jaringan terganggu. Penurunan sekresi eritropoetin
sebagai faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh
sumsum tulang menyebabkan produk hemoglobin berkurang dan terjadi
anemia sehingga peningkatan oksigen oleh hemoglobin ( oksihemoglobin )
berkurang maka tubuh akan mengalami keadaan lemas dan tidak bertenaga.
Gangguan clerence renal terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus
yang berfungsi. Penurunan laju filtrasi glomerulus di deteksi dengan
memeriksa clerence kretinin dalam darah yang menunjukkan penurunan
clerence kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Retensi cairan dan
natrium dapat megakibatkan edema.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan
metabolisme. Kadar kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal
balik. Jika salah satunya meningkat maka fungsi yang lain akan menurun.
Dengan menurunnya filtrasi melaui glomerulus ginjal maka meningkatkan
kadar fosfat serum, dan sebaliknya, kadar serum kalsium menurun.
Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathhormon dari
kelenjar paratiroid, tetapi gagal ginjal tubuh tidak dapat merspons normal
terhadap peningkatan sekresi parathormon sehingga kalsium ditulang
menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan penyakit tulang.
(Nurlasam, 2007).
F. Pathway
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan untuk mengatasi penyakit gagal ginjal kronik menurut
Smeltzer dan Bare (2001) yaitu :
1. Penatalaksanaan untuk mengatasi komplikasi
 Hipertensi diberikan antihipertensi yaitu Metildopa (Aldomet),
Propanolol (Inderal), Minoksidil (Loniten), Klonidin (Catapses),
Beta Blocker, Prazonin (Minipress), Metrapolol Tartrate
(Lopressor).
 Kelebihan cairan diberikan diuretic diantaranya adalah Furosemid
(Lasix), Bumetanid (Bumex), Torsemid, Metolazone (Zaroxolon),
Chlorothiazide (Diuril).
 Peningkatan trigliserida diatasi dengan Gemfibrozil.
 Hiperkalemia diatasi dengan Kayexalate, Natrium Polisteren
Sulfanat.
 Hiperurisemia diatasi dengan Allopurinol.
 Osteodistoofi diatasi dengan Dihidroksiklkalsiferol, alumunium
hidroksida.
 Kelebihan fosfat dalam darah diatasi dengan kalsium karbonat,
kalsium asetat, alumunium hidroksida.
 Mudah terjadi perdarahan diatasi dengan desmopresin, estrogen
Ulserasi oral diatasi dengan antibiotic.
2. Intervensi diet yaitu diet rendah protein (0,4-0,8 gr/kgBB), vitamin B
dan C, diet tinggi lemak dan karbohirat
3. Asidosis metabolic diatasi dengan suplemen natrium karbonat.
4. Abnormalitas neurologi diatasi denganDiazepam IV (valium),
fenitonin (dilantin).
5. Anemia diatasi dengan rekombion eritropoitein manusia (epogen IV
atau SC 3x seminggu), kompleks besi (imferon), androgen (nandrolan
dekarnoat/deca durobilin) untuk perempuan, androgen (depo-
testoteron) untuk pria, transfuse Packet Red Cell/PRC.
6. Cuci darah (dialisis) yaitu dengan hemodialisa maupun peritoneal
dialisa.
7. Transplantasi ginjal.
8. CAPD merupakan sebuah kateter yang dipasang di dalam perut, ke
dalam rongga peritoneum.Pemasangan ini dilakukan melalui tindakan
operasi. Setelah kateter tersebut terpasang, lalu digunakan cairan
dialisat, yang sering dipakai adalah Dianel Baxter dari Kalbe untuk
membilas rongga peritoneum tempat bersarang kateter.
Ini berfungsi sebagai sarana cuci darah, yang berlangsung sepanjang
hari. Bedanya tidak menggunakan mesin khusus seperti APD Dialysis
peritoneal diawali dengan memasukkan cairan dialisat (cairan khusus
untuk dialysis) ke dalam rongga perut melalui selang kateter, lalu
dibiarkan selama 4-6 jam, yang dimaksud dengan kateter adalah selang
plastik kecil (silikon) yang dimasukan ke dalam rongga peritoneal
melalui pembedahan sederhana, kateter ini berfungsi untuk
mengalirkan cairan dialysis peritoneal keluar dan masuk rongga
peritoneum anda. Ketika dialisat berada di dalam rongga perut, zat-zat
racun dari dalam darah akan dibersihkan dan kelebihan cairan tubuh
akan ditarik ke dalam cairan dialisat

Proses CAPD :

a. Proses dialysis peritoneal ini tidak menimbulkan rasa sakit.

b. Membutuhkan waktu yang singkat, terdiri dari 3 langkah.

1) Pertama, masukkan dialisat berlangsung selama 10 menit

2) Kedua, cairan dibiarkan dalam rongga perut untuk selama
periode waktu tertentu (4-6 jam)
3) Ketiga, pengeluaran cairan yang berlangsung selama 20 menit
Ketiga proses diatas dilakukan beberapa kali tergantung
kebutuhan dan bisa dilakukan oleh pasien sendiri secara
mandiri setelah dilatih dan tidak perlu ke rumah sakit
c. Perpindahan cairan pada CAPD dipengaruhi oleh :

1) Kualitas membrane
2) Ukuran & karakteristik larutan
3) Volume dialisat

d. Proses dialysis pada CAPD terjadi karena adanya perbedaan :

1) Tekanan osmotic
2) Konsentrasi zat terlarut antara cairan CAPD dengan plasma
darah dalam pembuluh kapiler
3) Pada saat cairan dialisat dimasukkan dalam peritoneum, air
akan diultrafiltrasi dari plasma ke dialisat, sehingga
meningkatkan volume cairan intra peritoneal. Peningkatan
volume cairan intraperitoneal berbanding lurus dengan
konsentrasi glukosa dari cairan dialisat.
4) Kecepatan transport air dan zat terlarut dapat diestimasi secara
periodic melalui PET test (Peritoneal Equilibrum Test)

e. Standar konsentrasi elektrolit cairan CAPD:

1) Na (132 meq /lt)

2) Cl ( 102 meq /lt)
3) Mg (0,5 meq /lt)
4) K (0 meq /lt)
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca,
Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein,
antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)
 Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa,
protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG : Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri,
tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi,
hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG : Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks
ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi : Renogram, Intravenous Pyelography,
Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan,
MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen
tulang, foto polos abdomen
I. Komplikasi
Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smletzer dan Bare
(2001) yaitu :
1. Hiperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolic,
katabolisme dan masukan diet berlebihan.
2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin-angiostensin-aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel
darah merah, perdarahan gastrointestinalakibat iritasi oleh toksin dan
kehilangan darah selama hemodialisis.
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolism vitamin D abnormal dan
peningkatan kadar alumunium.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Biodata
a. Usia
Gagal ginjal menyerang semua golongan usia, tidak ada spesifikasi
khusus pada usia penderita gagal ginjal kronis (Prabowo, 2014).
b. Jenis Kelamin
Laki- laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan
dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut
dari insiden gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri (Prabowo,
2014).
c. Keluhan Utama
Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder
yang menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun
(oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi
pada system sirkulasi ventilasi, anoreksia, mual dan muntah,
diaphoresis, fatigue, napas berbau urea, dan pruritis. Kondisi ini dipicu
oleh karena penumpukan ( akumulasi) zat sisa metabolisme/ toksin
dalam tubuh kareana ginjal mengalami kegagalan filtrasi ( Prabowo,
2014)
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine
output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena komplikasi
dari gangguan system ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau
urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada proses
metabolisme (sekunder karena intoksikasi), maka akan terjadi
anoreksia, nausea dan vomit sehingga beresiko untuk terjadinya
gangguan nutrisi (Prabowo, 2014).
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan
berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit
terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat
ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan ( overdosis)
khususnya obat bersifat nefrotosik, BPH dan lain sebagainya yang
mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit
yang langsung mempengaruhi / menyebabkan gagal ginjal yaitu
diabetes mellitus, hipertensi. Batu saluran kemih (urolithiasis)
(Prabowo, 2014)
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga
silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit gagal ginjal
kronis. Namun, pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki
pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena
penyakit tersebut herediter. Pola kesehatan keluarga yang diterapkan
jika anggota keluarga yang sakit, misalnya minum jamu saat sakit
(Prabowo, 2014)
g. Riwayat Psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping
adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan
psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur
fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri
dan lebih banyak berdiam diri. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh
biaya yang di keluarkan selama proses pengobatan, sehingga klien
mengalami kecemasan (Prabowo, 2014).
a. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan Pemakaian obat yang
berlebihan (Kowalak, 2011)
2) Pola makan tinggi lemak dan karbohidrat
3) Pola eliminasi
a) Eliminasi urine
Sering berkemih pada malam hari, tetapi urine sedikit
(Kowalak, 2011).
b) Eliminasi Bab
Frekuensi BAB meningkat 1 x per hari konsistensi
(Kowalak, 2011).
4) Pola aktivitas dan kebersihan diri
Aktivitas sehari – hari dibantu karena kekuatan otot menurun
(Kowalak, 2011).
5) Pola istirahat –tidur
Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering
berkemih pada malam hari jika penyebab GGK karena
Diabetes mellitus.
6) Pola kognitif
Tidak mengalami dalam kognitif, klien dapat menyebutkan
hari, bulan, dan tahun, serta menyebutkan 3 benda, berhitung
dan mengikuti perintah.
7) Pola konsep diri
a) Identitas diri
Terjadi ketidak mampuan karena sakit yang akan
mengancam identitas klien;
b) Peran diri
Terjadi perubahan dalam peran karena ketidak mampuan
klien akibat sakit;
c) Gambaran diri
Terjadi perubahan dalam gambaran diri dan mengubah
gaya hidup yang ada;
 d) Ideal diri
Tergantung pada individu saat menghadapi kondisi saat
ini, seperti pada harapanya akan kesembuhan, ketahanan
psikologis dan dukungan sosial serta optimisme individu;
e) Harga diri
Penilaian haraga diri hanya bisa ditentukan pada klien itu
sendiri.
8) Pola hubungan peran
Interaksi klien tidak mengalami gangguan, dapat berbicara
dengan lancar, mengikuti intruksi dengan dengan tepat.
9) Pola fungsi seksual – seksualitas
Terjadi amenore pada wanita (Kowalak, 2011)
10) Pola mekanisme koping
Sebagian pasien sudah menerima keadaan mereka tetapi ada
beberapa pasien yang masih menyangkal dan bersikap diam
untuk menghadapi masalah yang sedang mereka hadapi
11) Pola nilai dan kepercayaan
Terjadi peningkatan praktik ibadah dikarenakan ingin sembuh
dan ketakutan akan kematian.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :
Lemah, kesadaran : konfusi, disorientasi
Tekanan darah : Hipertensi
Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik > 140
mmHg dan diastolic > 90mmHg.
2) Pemeriksaan fisik persistem
a) Sistem pernafasan
Inspeksi : Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul),
sputum kental
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan dan
eskpansi dada simetris
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Jika terjadi penumpukan cairan dalam paru
maka terdengar bunyi krekels
b) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Pembesaran vena junggularis
Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4 atau 5
Perkusi : Redup
Auskultasi : jika terjadi penumpukan cairan dalam pleura
maka terdengar friction rub perikardial
c) Sistem neurologi
Kesadaran komposmentis terjadi konfusi dan disorientasi
apabila terjadi penumpukan zat – zat toksik, rasa panas
pada telapak kaki
(1) Persepsi sensori
Penglihatan : edema periorbital, konjungtiva anemis;
Pendengaran : tidak terganggu, terbukti dengan pasien
dapat mendengar suara bisikan perawat dan detak jam
tangan;
Penciuman : tidak terganggu, terbukti pasien dapat
mencium macam bau;
Pengecapan : tidak terganggu, terbukti dapat
membedakan rasa manis, pahit dan asin, asam;
Perabaan : tidak terganggu, terbukti klien dapar
membedakan letak sentuhan dengan benda tajam,
tumpul, suhu hangat dan dingin serta letak sentuhan.
(2) Reflek menurut
Reflek Bisep : positif, terdapat fleksi lengan pada siku
Reflek trisep : positif, terdapat esktensi lengan bawah
pada sendi siku
Reflek patella : positif, terdapat plantar fleksi kaki
 Reflek achiles : positif terdapat plantar fleksi kaki
Reflek patologis Reflek Babinski : negative, terdapat
plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki
d) Sistem gastrointestinal
Inspeksi : ulserasi dan perdarahan pada mulut
Auskultasi : bising usus dapat terdengar meningkat atau
sangat lambat (normalnya 8 –12 x/mnt)
Perkusi : jika terjadi diare maka ditemukan hipertimpani
dan jika konstipasi maka ditemukan bunyi redup.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa.
e) Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak ada peradangan dan trauma
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan distensi kandung
kemih
f) Sistem integument
Inspeksi : warna kulit abu abu mengkilat, bersisik,
ekimosis
Palpasi : kulit kering, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis
dan kasar
g) Sistem musculoskeletal
Kram otot, kekuatan otot menurun, kelemahan pada
tungkai, pitting edema.
h) Sistem reproduksi
Ditemukan : atrofi testikuler (Kowalak, 2011).
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru,
penurunan curah jantung, penurunan perifer, yang mengakibatkan
asidosis laktat.
2. Nyeri akut berhubungan dengan suplai O2 jaringan turun.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, diit berlebih dan retensi cairan serta natrium.
 III. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (Nic)
(Noc)

1 Gangguan Pertukaran Gas.  Respiratory status : Gas Airway management

exchange
Definisi : 1. Buka jalan
 Respiratory status :
nafas dengan
Kelebihan atau defisist pada Ventilation
tehnik chin lift
oksigenasi atau elimininasi  Vital sign status
atau jaw thrast
dan karbondioksida pada Kriteria hasil:
bila perlu
membran alveolar kapiler.
1. Mendemonstrasikan 2. Posisikan
Batasan karakteristik: peningkatan pentilasi pasien untuk
dan oksigen memaksimalkan
- PH darah arteri
2. Memelihara kebersikan ventilasi
abnormal
paru-paru dan bebas 3. Indentifikasi
- PH arteri abnormal
dari tanda-tanda pasien perlunya
- Warna kulit
distensi pernafasan pemasangan
abnormal (pucat,
3. Mendemostrasikan alat jalan nafas
kehitaman)
batuk efektif dan suara bantu
- Konfusi
nafas yang bersih 4. Pasang mayo
- Sianosis
4. Tanda-tanda vital bila perlu
- Penurunan CO2
dalam batas normal 5. Lakukan fisio
- Diaforesis
terapi dada bila
- Dispnea
perlu
- Hipoksia
6. Auskultasi
Faktor yang berhubungan:
suara nafas,
- Perubahan membran catat ada sesak
alveolar- kapiler tambahan
- Ventilasi-perfusi 7. Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
 n keseimbangan
8. Monitor
respirasi dan
status O2
Respiratory monitoring

1. Monitor rata-
rata kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
2. Catat
pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan
3. Monitor suara
nafas seperti
dengkur
4. Monitor pula
nafas:
Bradipnea,
Talapnea,
Kussmaul,
Hiperventilasi,
Cheypenia,
stukes brot
5. Catat lokasi
trakea
6. Auskultasi
suara paru
 setelah
dilakukan
tindakan
2 Nyeri akut  Pain level Pain management
 Pain kontrol
Definisi: 1. Lakukan
 Confort level
pengkajian
Pengalaman sensori dan Kriteria hasil:
nyeri (lokasi,
emosional yang tidak
1. Mampu mengontrol karakteristik,
menyenangkn yang muncul
nyeri kualitas dan
akibat kerusakan jaringan
2. Melaporkan bahwa faktor pencetus)
yang akut atau potensial
nyeri berkurang 2. Observasi
Batasan karakteristik: 3. Mampu mengendalikan reaksi
nyeri (skala, insensitas, nonverbal, dan
- Perubahan selera
frekuensi, dan tanda ketidaknyamana
makan, tekanan
nyeri) n
darah, frekuensi
4. Menyatakan nyaman 3. Evaluasi
jantung, frekuensi
setelah nyeri berkurang pengalaman
pernafasan
nyeri masa
- Perilaku distraksi (
lampau
misalnya: berjalan
4. Ajarkan tentang
mondar-mandir)
tehnik
- Mengekspresikan
nonfarmakologi
perilaku (gelisah,
: tarik nafas
merengek,
dalam
menangis)
5. Berikan
Faktor yang berhubungan:
analgetik untuk
- Agen cedera mengurangi
(misalnya: biologis, nyeri
zatkimia, fisik, 6. Evaluasi
psikologis keefektifan
 kontrol nyeri
3 Kelebihan volume cairan  Elektrolit and acid base Fluid managemen
balance
Definisi: 1. Pertahankan
 Fruid balance
intake output
Peningkatan cairan isotonik  Hydration
yang adekuat
Kriteria hasil:
Batasan karakteristik : 2. Pasang urine
1. Terbebas dari edema, cateter jika
- Bunyi nafas
efusi diperlukan
advensitus
2. Bunyi nafas bersih, 3. Monitor hasil
- Gangguan elektrolit
tidak ada Hb yang sesuai
- Anasorka, ansietas,
dispnea/ortopnea dengan retensi
azotemia
3. Terbebas dari distensi cairan (BUN,
- Perubahan TD,
vena jugularis Hml,
status mental, pola
4. Memelihara tekanan Osmolatitas,Uri
nafas.
vena sentral ne)
- Penurunan
5. Terbebas dari 4. Kaji lokasi dan
hematokrit
kelelahan, kecemasan, luas edeama
- Dispnea, edema,
kehilangan 5. Monitor
oliguria
6. Menjelaskan indikator masukan
Faktor yang behubung:
kelebihan cairan makanan /
- Gangguan cairan dari
mekanisme regulasi hitung intake
- Kelebihan asupan kalori
cairan 6. Monitor status
- Kelebihan asupan nutrisi
nutrisi 7. Batasi masukan
cairan pada
keadaan
hiponatrium,
dikaji dengan
 serum Na < 130
mEg
8. Kolaborasi
dengan dokter
jika tanda
cairan
berlebihan
mual.
 BAB III

PEMBAHASAN

KASUS

Pada saat dilakukan penkajian terhadap Tn.A berumur 22 tahun Tn.A

mengatakan bahwa dia sesak nafas dan sakit pada saat pipis. Sesak nafas klien
akan bertambah saat klien melakukan aktifitas, dan berkurang saat klien memakai
oksigen. Kaki klien tampak bengkak di sebelah kanan dan kiri.Pada saat ini Tn.A
dilkukan tindakan CAPD. Terpasang infus NaCl 0,9 %. Pada saat dikaji teantang
riwayat kesehatan dahulu klien mnegatakan dari SD sampai SMA klien jarang
makan nasi, indomie adalah makan pokok klien sehari-hari. Tiga bulan yang lalu
klien klien baru mengetaui penyaktnya dan sudah dilakukan cuci darah. Dari
hasil pengkajian didapatkan TD: 150/100, N: 98x/m, T: 36,3, R: 20x/m. Hasil lab
menunjukkan HB: 9,6 g/dl, Hematokrit 28,5 %, Eritrosit 3,28 juta/ul, ureum 92,0
mg/dl, kreatinin 6,82 mg/dl.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY I USIA 43 TAHUN

DENGAN TUMOR GANAS OVARIUM

DI RUANG ALAMANDA B

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur/Tanggal Lahir : 22 Tahun / 15 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : S1
Tanggal Masuk : 03 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2018
No. Medrec : 0001650199
Diagnosa Medis : ESRD + CAPD

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Batak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN Sukmaju RT01/RW04, Kel.
Hegarmanah, Kec. Jatinangor
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian 05 februari 2018, klien mengeluh
sesak saat bernafas, sesak dirasakan dibagian dadanya. Klien
mengatakan sesak aka bertambah saat klien beraktifitas. Pada saat
sesak muncul, klien menggunakan oksigen untuk mengurangi
 sesaknya. Klien mengatakan akan lebih sesak pada malam hari
tetapi pada pagi da siang hari sesk berkurang.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat pengkajian klien mengatakan mulai dari SD-SMA sangat
jarang sekali makan nasi. Indomie adalah makanan pokok klien
slama S-D-SMA, jika klien makan nasi klien akan muntah-muntah.
Klien baru mengetahui penyaitnya 3 bula yang lalu, sebelumnya
klien sudah pernah dilkukan cuci darah sebanyak sekali.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat terkena
penyakit gagal ginjal kronis, asma, diabetes, dan hipertensi.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support System
Klien mengatakan selalu di support oleh keluarga nya seperti ayah,
ibu, dan saudara kandungnya.
b. Komunikasi
Klien mengatakan tidak ada ganguan kmunikasi sebelum dan
sesudah masuk rumah sakit.
c. Sistem nilai kepercayaan
Klien mengatakan dan menganggap penyaitnya adalah karna
cobaan dari Tuhan.

4. Pemeriksaan Fisik
d. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/100 mmHg
2) Nadi : 91x/menit
3) Respirasi : 20 x/menit
4) Suhu : 36,4 oC
e. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
E4 M6 V5
f. Kulit
Kulit berwarna ke abu-abuan, turgor < 5 detik, tidak ada luka.
g. Kelenjar Limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
h. Kepala
Bentuk kepala simetris, berwarna hitam, distribusi rambut merata,
tidak rontok.
 1) Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva unanemis (+),
sklera tidak ikterik, pupil miosis, oedema mata (-), fungsi
pengelihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan.
2) Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret,
terpasang O2 (Simple Mask).
3) Mulut : bentuk mulut simetris, mukosa lembab, fungsi
pengecapan baik, reflek menelan baik.
4) Telinga : bentuk telinga simetris, posisi pina sejajar dengan
ujung mata, terdapat serumen, membrane timpani tidak terlihat,
fungsi pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran.

i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak terdapat distensi vena jugularis.
j. Dada
Bentuk dada simetris, diameter anterior-posterior-transversal 1:2,
respirasi 20 x/menit, bunyi nafas vesikuler terdengar disemua
lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada nyeri
tekan,klien mengeluh sesak nafas.
k. Abdomen
Saat di insfeksi perut klien kembung, terdengar suara bruit pada
saat dilakuka auskultasi. Saat dilakukan pemeriksaan shiftting
dullnes terdapat cairan, bising usus 4 x/menit.
l. Punggung
Tidak adanya kelainan pada tulang punggung seperti scoliosis,
lordosis, kifosis.
m. Ekstremitas
Atas : tidak ada udem, tidak terdapat polidaktil dan tidak ada luka
Bawah : Adanya udem di kaki kiri dan kaki kanan. Tidak tedapat
luka dan polidaktil
Kekuatan otot :
5 5
5 5

k. Genitalia
Klien mengatakan bahwa alat kelaminnya bengkak dan sakit pada
saat pipis.
5. Pola Aktivitas Sehari-hari
Pola Aktivitas Saat Di Rumah Saat Sakit

a. Pola Nutrisi
Frekuensi Makan 2 x/hari, 1 porsi habis 3x/hari, tidak habis
Jenis Makanan Nasi, lauk pauk Nasi

b. Pola Cairan
Jumlah 1200cc/hari 1500 cc/hari
Jenis Air putih dan minuman
Air putih
kemasan.
c. Pola Eliminasi
BAK
Jumlah 2x/hari Klien terpasang
Warna Kuning pekak, sakit CAPD
BAB pada saat pipis
Jumlah
Warna 1x/hari
Konsistensi Kuning
keras

d. Pola Istirahat Tidur ± 7 jam

Siang - ± 5 jam
Malam
e. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari
Gosok Gigi 3x/hari Hanya Diseka saja
Cuci Rambut 3x/minggu

5. Data Psikologi

a. Konsep Diri
1) Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya telah
menerima dan pasrah akan penyakit yang dihdapinya
2) Identitas diri : Klien seorang anak pertama dari dua
bersaudara
3) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulih dan
bertemu dengan teman-temannya.
4) Harga diri : Klien mengatakan harus sembuh karena
ingin melanjutkan kuliahnya.
 5) Peran : Klien mengatakan dia adalah seorang
kakak tetua yang harus mnjaga adiknya.
b. Aspek Sosial
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, meskipun
kondisi klien lemah dan tidak stabil.
c. Data Spiritual
Klien beragama islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya.
6. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal : 28 November 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,6 g/dL 14-17.4 g/dL
Hematokrit 28,5 % 41.5-50.4 %
Eritrosit 3,28 juta/uL 4.4-6.0 juta/uL
Lekosit 5.92 /mm3 4.50-11.0 /mm3
Trombosit 155 ribu/uL 150-450 ribu/uL

INDEX ERITROSIT 80-96 fL

MCV 86,9 fL 27.5-33.2 pg

MCH 29,3 pg 33.4-35.5 %

MCHC 0.2-1.2 %
33.7 %
HITUNGJENIS
LEUKOSIT
0.0-4.4 %
Basofil 0%
2% 45.5- 73.1%
Eosinophil
18.3- 44.2%
Segmen 74 %

Limfosit 18%
Monosit 2.6-8.5%
6%
 KIMIA KLINIK

Kreatinin 6.82 mg/dL 0.80- 1.30 mg/dL

Ureum 92.0 g/dL 15.0- 39 mg/dL

b. Terapi
Nama obat Dosis Rute Waktu Tujuan

Amplopidin 1x10 PO Jam Untuk menurunkan tekanan

tab mg 16.00 darah

Furosemide 40 mg PO 18.00 Untuk mengeluarkan BAK

1x2 05.00
Bicnat 3x1 PO 05.00 Untuk menetralkan kadar
500 mg 12.00 PH didalam darah
20.00
Asam Folat 1x1 PO 18.00 Untuk penambah darah.
5 mg

7. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Zat toksik
- klien mengatakan sesak ↓
nafas GGK
DO : ↓
- Klien tampak sesak GFR Turun Gangguan
- Terpasang O2 (simple ↓ pertukaran
mask) Retensi Natrium gas
- RR 20 x/menit ↓
Total CESnaik
↓
Tekanan kapler naik
↓
Pe load naik
 ↓
Beban jantung naik
↓
Kapiler paru naik
↓
Edema paru
↓
Ganggua pertukaran
gas

2 DS : klien mengatakan nyeri

pada pinggang PenurunanGFR
↓
DO :
GGK
- skala nyeri 5 ↓
COP TURUN
-klien terlihat meringis
↓ Nyeri
kesakitan
Suplai O2 jaringan
- turun
↓
-
Metabolism anaerob
-
↓
- s
Asam laktat naik
k
↓
l
Fatigue
a
Nyeri Sendi
↓
Nyeri
 3 DS : klien mengatakan PenurunanGFR
kakinya bengkak ↓
DO : GGK
- Kaki klien tampak ↓ Kelebihan
bengkak COP TURUN volume
- Kreatinin 6.82 mg/dL ↓ cairan
- Ureum 92.0 g/dL Aliran darah ginjal
turun
↓
RAA turun
↓
Retensi Na dan H2O
↓
Kelebihan volume
cairan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru,
penurunan curah jantung, penurunan perifer, yang mengakibatkan
asidosis laktat.
2. Nyeri akut berhubungan dengan suplai O2 jaringan turun.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, diit berlebih dan retensi cairan serta natrium.
 IV. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (Nic)
(Noc)

1 Gangguan Pertukaran Gas.  Respiratory status : Gas Airway management

exchange
Definisi : 9. Buka jalan
 Respiratory status :
nafas dengan
Kelebihan atau defisist pada Ventilation
tehnik chin lift
oksigenasi atau elimininasi  Vital sign status
atau jaw thrast
dan karbondioksida pada Kriteria hasil:
bila perlu
membran alveolar kapiler.
5. Mendemonstrasikan 10. Posisikan
Batasan karakteristik: peningkatan pentilasi pasien untuk
dan oksigen memaksimalkan
- PH darah arteri
6. Memelihara kebersikan ventilasi
abnormal
paru-paru dan bebas 11. Indentifikasi
- PH arteri abnormal
dari tanda-tanda pasien perlunya
- Warna kulit
distensi pernafasan pemasangan
abnormal (pucat,
7. Mendemostrasikan alat jalan nafas
kehitaman)
batuk efektif dan suara bantu
- Konfusi
nafas yang bersih 12. Pasang mayo
- Sianosis
8. Tanda-tanda vital bila perlu
- Penurunan CO2
dalam batas normal 13. Lakukan fisio
- Diaforesis
terapi dada bila
- Dispnea
perlu
- Hipoksia
14. Auskultasi
Faktor yang berhubungan:
suara nafas,
- Perubahan membran catat ada sesak
alveolar- kapiler tambahan
- Ventilasi-perfusi 15. Atur intake
untuk cairan
 mengoptimalka
n keseimbangan
16. Monitor
respirasi dan
status O2
Respiratory monitoring

7. Monitor rata-
rata kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
8. Catat
pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan
9. Monitor suara
nafas seperti
dengkur
10. Monitor pula
nafas:
Bradipnea,
Talapnea,
Kussmaul,
Hiperventilasi,
Cheypenia,
stukes brot
11. Catat lokasi
trakea
12. Auskultasi
 suara paru
setelah
dilakukan
tindakan
2 Nyeri akut  Pain level Pain management
 Pain kontrol
Definisi: 7. Lakukan
 Confort level
pengkajian
Pengalaman sensori dan Kriteria hasil:
nyeri (lokasi,
emosional yang tidak
5. Mampu mengontrol karakteristik,
menyenangkn yang muncul
nyeri kualitas dan
akibat kerusakan jaringan
6. Melaporkan bahwa faktor pencetus)
yang akut atau potensial
nyeri berkurang 8. Observasi
Batasan karakteristik: 7. Mampu mengendalikan reaksi
nyeri (skala, insensitas, nonverbal, dan
- Perubahan selera
frekuensi, dan tanda ketidaknyamana
makan, tekanan
nyeri) n
darah, frekuensi
8. Menyatakan nyaman 9. Evaluasi
jantung, frekuensi
setelah nyeri berkurang pengalaman
pernafasan
nyeri masa
- Perilaku distraksi (
lampau
misalnya: berjalan
10. Ajarkan tentang
mondar-mandir)
tehnik
- Mengekspresikan
nonfarmakologi
perilaku (gelisah,
: tarik nafas
merengek,
dalam
menangis)
11. Berikan
Faktor yang berhubungan:
analgetik untuk
- Agen cedera mengurangi
(misalnya: biologis, nyeri
zatkimia, fisik, 12. Evaluasi
 psikologis keefektifan
kontrol nyeri
3 Kelebihan volume cairan  Elektrolit and acid base Fluid managemen
balance
Definisi: 9. Pertahankan
 Fruid balance
intake output
Peningkatan cairan isotonik  Hydration
yang adekuat
Kriteria hasil:
Batasan karakteristik : 10. Pasang urine
7. Terbebas dari edema, cateter jika
- Bunyi nafas
efusi diperlukan
advensitus
8. Bunyi nafas bersih, 11. Monitor hasil
- Gangguan elektrolit
tidak ada Hb yang sesuai
- Anasorka, ansietas,
dispnea/ortopnea dengan retensi
azotemia
9. Terbebas dari distensi cairan (BUN,
- Perubahan TD,
vena jugularis Hml,
status mental, pola
10. Memelihara tekanan Osmolatitas,Uri
nafas.
vena sentral ne)
- Penurunan
11. Terbebas dari 12. Kaji lokasi dan
hematokrit
kelelahan, kecemasan, luas edeama
- Dispnea, edema,
kehilangan 13. Monitor
oliguria
12. Menjelaskan indikator masukan
Faktor yang behubung:
kelebihan cairan makanan /
- Gangguan cairan dari
mekanisme regulasi hitung intake
- Kelebihan asupan kalori
cairan 14. Monitor status
- Kelebihan asupan nutrisi
nutrisi 15. Batasi masukan
cairan pada
keadaan
hiponatrium,
 dikaji dengan
serum Na < 130
mEg
16. Kolaborasi
dengan dokter
jika tanda
cairan
berlebihan
mual.
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx.
Hari/ Paraf
Keperawat Implementasi Evaluasi
Tanggal
an
Gangguan 06-02-18 1. Memposisikan S:Klien
pertukaran pasien untuk mengatakan
gas sesaknya
Memaksimalkan
berkurang jika
ventilasi menggunakan
2. Mengindentifik oksigen
O : - Klien
asi pasien
terpasang
perlunya nasal kanul
pemasangan - RR:
20x/m
alat jalan nafas
bantu A:Masalah
teratsi
3. Mengauskultasi
sebagian
suara nafas,
P: Lanjutkan
catat ada sesak
intervensi
tambahan
4. Memonitor
respirasi dan
status O2
Respiratory
monitoring

5. Memonitor rata-
rata kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
6. Mencatat
pergerakan
dada, amati
 kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan
7. Memonitor
suara nafas
seperti dengkur
8. Memonitor pula
nafas:
Bradipnea,
Talapnea,
Kussmaul,
Hiperventilasi,
Cheypenia,
stukes brot
Auskultasi suara
paru setelah
dilakukan tindakan
07-02-18 Pain management S: Klien
mengatakan
1. Melakukan nyerinya
pengkajian berkurang
O : - klien
nyeri (lokasi,
tampak tenang
karakteristik, - Nyeri
kualitas dan pada
skala 3
faktor pencetus)
2. Mengobservasi A:Masalah
teratasi
reaksi
sebagian
nonverbal, dan
P : Lanjutkan
ketidaknyamana
Intervensi
n
3. Mengevaluasi
pengalaman
 nyeri masa
lampau
4. Megajarkanjark
an tentang
tehnik
nonfarmakologi
: tarik nafas
dalam
5. Memberikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Fluid managemen S: Klien
mengatakan
1. Mempertahanka kakinya
n intake output bengkak dan
Pegal
yang adekuat
2. Memonitor
O : - kaki
hasil Hb yang
sesuai dengan Klien
retensi cairan Tampak
(BUN, Hml,
bengkak
Osmolatitas,Uri
- Pitting
ne)
udem 1
3. Mengkaji lokasi cm
dan luas edeama
4. Memonitor
A : Masalah
masukan
makanan / tidak
 cairan dari teratasi
hitung intake
kalori
P : Lanjutkan
5. Memonitor
status nutrisi intervensi

6. Membatasi
masukan cairan
pada keadaan
hiponatrium,
dikaji dengan
serum Na < 130
mEg
Kolaborasi dengan
dokter jika tanda
cairan berlebihan
mual.