PROGRAM

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSU IMANUEL SUMBA
 PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

1. Pendahuluan.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatana
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

2. Latar Belakang.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3. Tujuan.
Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
- Meningkatkan mutu pelayanan klinis
- Meningkatkan mutu manajemen
- Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan.

- Clinical Pathway.
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu
tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008).
Pada tahun 2013 pelaksanaan CP antara lain :
1) CVA Infark.
2) Partus pro sc tanpa komplikasi.
3) Hernia elektif.
4) Appendicitis acute tanpa komplikasi.
5) Thypoid Fever pada anak tanpa komplikasi.
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway
tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya,
oleh tim clinical pathway.
- Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit
kerja, surveilance PPI).
 Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang klinis.
Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
- Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA).
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan
proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung,
serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
 Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah
proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan
dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat
kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan
pasien.
- Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi,
Staf).
- Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya.
- Diklat PMKP.
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Baptis Batu.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit Baptis Batu.
- Program PMKP di unit kerja.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RS Baptis Batu.
- Pencatatan & pelaporan.
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
- Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari IRNA).
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
 4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
5. Semester (laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan
insidentil ).
2. Rapat kerja unit.
3. Rapat kerja manajer.
4. Rapat kerja bulanan.
5. Rapat kerja direksi.
6. Rapat kerja wakil direksi.
7. Rapat komite – komite.
8. Rapat koordinasi.
9. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.

5. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan,

Do, Study & Action (PDSA).
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Baptis Batu menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and
Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”,
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian
kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus
Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA
menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.
6. Sasaran.
- Area klinis.
1. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru
< 24 jam
2. Laboratorium : Angka Kesalahan pengambilan
sampel
3. Radiologi : Respon time pemeriksaan Cito
dari IGD
4. Prosedur Bedah : Kepatuhan proses Time Out
Pre OP
5. Penggunaan Antibiotika : Operasi bersih tanpa
antibiotika
6. Medication error : KNC peresepan obat
7. Penggunaan anestesi dan : Pasien paska pembiusan
sedasi ditransfer dari recovery room
IBS ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi
9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan
pencatatan medik ( KLPCM )
10. Pencegahan dan : Angka infeksi luka infus < 5%
pengendalian Infeksi

- Area manajerial dan ;

1. Pengadaan rutin ALKES & : Ketersediaan obat/alkes
obat emergensi di IGD
2. Pelaporan : Ketepatan waktu lapor
insiden keselamatan pasien
3. Manajemen resiko : kejadian tertusuk jarum
suntik
4. Manajemen sumber daya : utilisasi CT scan
5. Kepuasan Pasien : Survei Kepuasan pasien
6. Kepuasan staf : Survei kepuasan karyawan
7. Manajemen keuangan : angka CRR
8. Demografi dan diagnosis : 10 penyakit terbanyak
klinis
9. Pencegahan dan : penggunaan alat pelindung
pengendalian infeksi diri 100%

- Sasaran keselamatan pasien

Ketepatan Identifikasi Pasien.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Peningkatan komunikasi yang efektif.
 Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko pasien dari cedera karena jatuh.

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan (Jan-Des >> Buat Tabel).

(Terlampir)

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.

- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

- Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan
insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
 c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.
9. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS. Baptis Batu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.