PENGKAJIAN LANJUT USIA

Tanggal masuk : Januari 2017

Nama Panti Werdha : Panti Tresna Werdha Teratai Palembang.

1. IDENTITAS

Nama : Ny. NA

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat/ asal : Jl. Sentosa, Plaju Palembang

2. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain-lain, sebutkan:)
Klien dikirim dari rumah oleh anaknya.

Alasan datang ke Panti Werdha:

Klien mengatakan tidak tahu mengapa anaknya mengantarnya ke panti jompo,
anaknya hanya bilang jika dirinya akan diantar ke panti jompo dan klien hanya
menurut saja.

Keluhan saat ini:

Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut kakinya, sehingga susah di gunakan
untuk berjalan. Klien mengatakan nyeri pada saat pagi hari setelah bangun
tidur, klien tampak sering memegangi lututnya, klien tampak berjalan
menggunakan tongkat, dan klien tampak sering mengerutkan dahinya. Klien
mengatakan selain lutut, nyeri juga dialami pada bagian tangannya. Klien
mengatakan sering pusing karena mempunyai darah tinggi, pusing dibagian
 belakang leher menjalar sampai bagian belakang kepala. Sehingga klien sering
mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas.

Riwayat medik yang lalu (penyakit):

Klien mengatakan dulu pernah mengalami rematik dan darah tinggi.

Riwayat kesehatan keluarga:

Klien mengatakan tidak tahu bagaimana riwayat kesehatan keluarganya yang
lalu.
Obat-obatan Dosis Keterangan
Captopril tab 2 x sehari
Porolite tab 1 x sehari
Vitamin B1,B6, B12 1 x sehari

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok : Tidak

Minuman keras : Tidak

Obat-obatan terlarang: Tidak.

Alergi (obat, makanan, dll) : Tidak

4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Aktifitas Kemampuan Melakukan Aktivitas

Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Keterangan

Total
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian 
Ke WC 
Pindah tempat 
Ambulasi 
Alat bantu yang digunakan : Tongkat yang terbuat dari batang sapu yang
dipotong sendiri
 Keluhan lansia :
Susah melakukan aktivitas fisik karena nyeri yang dialami pada bagian
lututnya. Klien harus menggunakan tongkat apabila akan berpindah atau
ambulasi.
Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik.

5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : tidak
Nafsu makan : Meningkat
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : tidaak dapat dikaji
Kesulitan menelan : tidak
Gigi : sudah tidak utuh lagi, gigi sudah berkurang
Keluhan lansia : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal
Frekuensi 1x/hari
Warna feces kuning
Konsistensi : padat
Kebiasaan BAK : Normal (klien tidak bisa menahan tapi bisa
mengontrol BAK)
Frekuensi >7x/hari
Warna urin kuning jernih
Jumlah 200 cc/hari
Keluhan lansia :
Klien mengatakan sering BAK pada malam hari, sehingga membuat klien
sering terbangun untuk BAK. Klien juga tidak bisa menahan BAK, sehingga
saat klien belum smpai ke toilet urine sudah keluar.
Masalah keperawatan : Inkontinensia urin.

7. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Malam ± 7 jam (21.00 s/d 04.00 WIB)
 Siang ± 2 jam (11.00 s/d 13.00 WIB)
Kebiasaan tertentu tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : tidak ada
Keluhan lansia : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik :
Umur 72 th, Tinggi badan 148 cm, Berat badan 47 kg,
Suhu 36,3 oC, Nadi 72 x/menit (teratur)
Tekanan darah : 270/170 mmHg
Respirasi/sirkulasi
Kecepatan : 20 x/menit( normal)
Batuk : tidak ada
Keluhan lansia : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. SISTEM INTEGUMEN

Kulit : Normal
Temperatur : Hangat
Turgor : Penurunan (turgor pasien tidak elastis)
Benjolan : Tidak
Kemerahan : Tidak
Gatal : Ada, klien mengalami gatal di seluruh tubuh, sehingga
tubuh klien tampak ada bekas luka akibat garukan dengan
kuku
Keluhan lansia : gatal pada seluruh badan
Masalah keperawatan : kerusakan integritas kulit

10. SISTEM NEUROSENSORY

Status mental : Klien tidak bingung saat ditanya atau di
perintahkan untuk melakukan sesuatu.
Bahasa yang dipakai : Bahasa Palembang
Tremor : Tidak
 Nyeri : Tidak
Refleks fisiologis : Tidak dapat dikaji
Refleks patologis : Tidak dapat dikaji
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Range of motion : tidak penuh
Keseimbangan jalan : klien tampak mengalami kesulitan dalan berjalan
karena penyakit rematik yang di deritanya.
Menggengam : normal
Otot ekstremitas : lemah
Kekuatan otot ekstremitas: 5 5
3 3
Keluhan lansia : klien mengatakan nyeri pada kedua lutunya terutama pada
pagi hari, sehingga sedikit mengganggu aktivitas. Klien
tampak menggunakan tongkat apabila akan mobilisasi
Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

12. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Pendengaran : klien sedikit tuli, sehingga jika ingin berbicara
harus sedikit keras suaranya.
Penglihatan : klien menggunakan kacamata
Vertigo : tidak .
Nyeri : tidak ada
Keluhan lansia : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha ?
Klien mengatakan selama tinggal di panti jompo sering merasa sepi, karena
klien terbiasa dengan keadaan rumah yang ramai. Sehingga klien lebih sering
untuk berdiam diri di dalam kamar.
 Kehilangan / perubahan dalam satu tahun terakhir?
Klien mengatakan tidak mengetahui apakah saudaranya telah meninggal atau
belum.
Keluhan lansia : klien merasa kesepian
Masalah keperawatan : resiko kesepian

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang ?
Pengasuh klien mengatakan klien termasuk orang yang pendiam, cuek dan
tidak suka mengobrol dengan temannya, klien juga tampak sering berada di
dalam kamar, klien tampak sering meminta bantuan kepada pengasuhnya.
Apakah kulit lansia masih sensitive terhadap rabaan?
Ya, klien masih merasa sedikit geli, jika di raba pada bagian tangannya.
Keluhan lansia : tidak ada.
Masalah keperawatan : tidak ada.

15. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal disini?
Tidak dapat dikaji, karena keluarga klien tidak pernah berkunjung.
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal disini ?
Teman sekamar klien mengatakan klien termasuk orang yang pendiam dan
suka menyendiri.
Keluhan lansia : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : islam.
Kegiatan rutin keagamaan : klien mengatakan sering sholat meskipun
Sambil duduk atau dalam hati,klien juga
sering berdoa dan berserah diri
kepada Allah
Keyakinan tentang kesehatan : tidak dapat dikaji.
Keluhan lansia : tidak ada.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
17. KEADAAN LINGKUNGAN
a. Lantai wisma : lantai terbuat dari keramik, tampak lembab, dan sedikit
licin
b. Lantai kamar mandi : lantai terbuat dari keramik, tidak terawat, kotor, dan
licin, air dalam kamar mandi sering habis.
c. Pegangan di kamar mandi : kamar mandi klien tidak ada pegangan
d. Penerangan : cukup baik

18. INFORMASI PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan kesehatan
26 Agustus 2017 TD : 270/170 mmHg
BB : 47 kg
2 Oktober 2017 TD : 250/110 mmHg
BB : 47 kg
TB :
Gula darah : 124 mg/dl
Asam urat : 8,9 mg/dl

19. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Nyeri kronis
b. Inkontinensia Urin
c. Gangguan Integritas Kulit
d. Hambatan Mobilitas Fisik
e. Risiko Kesepian
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. Katz index

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah tempat dan mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu lagi fungsi yang
lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan salah satu
lagi fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain-lain
Ny. NA beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau
bantuan aktif dari orang lain

2. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Bantuan Mandiri Frekuensi
1. Makan 10 Frekuensi: 3x/hari
Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi biasa, dengan
lauk, sayur dan terkadang
disertai buah seperti
semangka, pepaya, atau
pisang.
2. Minum 10 Frekuensi: sering
Jumlah: 6-7 gelas air putih
per hari (1440 cc/hari)
Jenis: air putih
3. Berpindah dari kursi
roda ke tempat 10
tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi: 1x/hari
 muka, gosok gigi,
menyisir rambut)
5. Keluar masuk toilet
(menyeka tubuh,
10
menyiram, mencuci
baju)
6. Mandi 15 Frekuensi: 1x sehari
7. Jalan-jalan di
5
permukaan datar
8. Naik turun tangga Tidak dapat dikaji
9. Memakai baju 10
10. Kontrol BAK 10 Frekuensi: 6-7x/hari
Warna: urine berwarna
kuning jernih
11. Kontrol BAB 10 Frekuensi: 1 hari sekali
Konsistensi: padat, berwarna
coklat gelap
12. Olahraga / latihan 5 Frekuensi: 1x/minggu
Jenis: senam
13. Rekreasi / 10 Frekuensi: 4x seminggu
pemanfaatan waktu Jenis: menonton tv
luang
Jumlah 110
Kesimpulan:
Jumlah skor 110 = ketergantungan sebagian

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
 1. Tanggal berapa hari ini?
28
 2. Hari apa sekarang?
Kamis
 3. Apa nama tempat ini?
 Panti jompo
 4. Dimana alamat anda?
Plaju
 5. Berapa umur anda?
72 tahun
 6. Kapan anda lahir?
1946
 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
Jokowi
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
SBY
 9. Siapa nama ibu anda?
Naseha
 10. Kurangi 3 dari 10 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
7, 3, 1
10 Jumlah
Total Skor:
Salah: 4 Benar: 6
Hasil:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 :kerusakan intelektual ringan

PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL

No. Aspek Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
Kognitif
1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2015 (salah)
Musim : kemarau (Benar)
Tanggal : 28(Salah)
Hari : kamis (salah)
Bulan : september (salah)
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Negara: Indonesia (Benar)
Propinsi:Sumatera Selatan (Benar)
Kabupaten/kota: palembang (benar)
Panti : jompo (benar)
wisma: 3 (benar)
3. Registrasi 3 3 Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut
Objek sprei
Objek kasur
Objek bantal
4. Perhatian & 5 2 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 25 kemudian dikurangi 5
sampai 5 tahap
25 (Benar)
20 (Benar)
15 (benar)
10 (benar)
5 (benar)
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek pada
no.2
Objek sprei
Objek kasur
Objek bantal
6. Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda
(2 objek) tanyakan namanya!
 Objek sepatu
 Objek sandal
Minta klien untuk mengulang kata
berikut:
 Tak ada jika
 Dan atau
 Tetapi
 (bila benar nilai 1)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut:
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar:
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 20
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
13-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 gangguan kognitif berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

No. Pengkajian Keseimbangan Skor

 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

1. Keseimbangan saat bangun ke kursi 1
2. Keseimbangan saat duduk ke kursi 1
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan 1
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali)
4. Mata tertutup 1
5. Perputaran leher 1
6. Membungkuk 1
 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
1. Klien berjalan ketempat yang ditentukan 1
 2. Ketinggian langkah kaki 1
3. Kontinuitas langkah kaki kesimetrisan langkah 1
4. Kesimetrisan langkah 1
5. Penyimpangan jalur pada saat terbalik 1

Jumlah skor 11
Interpestasi hasil :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
 ANALISA DATA

Nama Lansia : Ny. NA

Umur : 72 th

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data Subyektif : Faktor penyebab Nyeri kronis
 Klien mengatakan nyeri pada kedua
lututnya sehingga susah digunakan Meningkatnya
untuk berjalan, klien mengatakan monosodium urat
nyeri juga dirasakan pada bagian dalam darah
tangannya.
 Klien mengatakan dulu sebelum sakit Mengendap pada
dia seorang pekerja keras dan bekerja jaringan sendi
sebagai petani.
Terjadi proses
Data Obyektif :
fagositosis
 Klien tampak memegangi lututnya.
 Klien tampak berjalan menggunakan Proses peradangan
tongkat.
 Klien tampak sering mengerutkan
Merangsang saraf
dahi.
eferens
 Klien tampak memijiti bagian lutut
dan tangannya.
Hipototalamus
 Skala PQSRT
 P : nyeri bertambah jika
Nyeri
digunakan untuk bergerak.
 Q : nyeri menetap di lutut dan
tangan.
 R : nyeri terasa pada lutut dan
tangan.
 S : skala 6
 T : nyeri terasa pada malam hari
dan pagi hari.
2. Data Subyektif : Faktor penyebab Inkontinensia urin.
 Klien mengatakan sering kencing
pada malam hari, lebih dari 7 Kelemahan pada
kali/hari. spingter eksterna
 Klien mengatakan sudah tidak bisa
lagi menahan kencingnya sampai ke Urin tidak tertahan
toilet.
Gangguan pola
Data Obyektif :
eliminasi
 Pakaian klien tampak sering basah
 Klien tampak malu pada saat ditanya Inkontinensia
tentang BAK
3. Data Subyektif : Perubahan cuaca, Kerusakan integritas kulit
 Klien mengatakan gatal pada seluruh kelembapan dan bakteri
badan
 Gatal dirasakan terutama pada pagi Dermatitis
dan malam hari.
Pelepasan histamine
Data Obyektif :
 Klien tampak menggaruk-garuk Gatal
tubuhnya.
 Tampak bekas luka garukan di bagian Timbul keinginan
punggung klien. untuk menggaruk
 Kulit tampak kemerahan.
Terjadi kemerahan
,bekas luka dan
penebalan kulit

Kerusakan integritas
kulit
4. Data Subyektif : Adanya penyakit Hambatan mobilitas fisik
 Klien mengatakan nyeri pada lututnya penyebab
sehingga menganggu aktivitas
 Klien mengatakan sulit untuk berjalan Gangguan
karena penyakit rematik yang muskuloskeletal
dialaminya.
Penurunan kemampuan
Data Obyektif : memperoleh energi
 Klien tampak menggunakan tongkat
saat ambulasi. Kelemahan
 Klien tampak kesulitan pada saat
bangun dari kursi atau tempat tidur. Hambatan mobilitas
 Rom tidak penuh. fisik
 Otot ekstremitas lemah 5 5
Kekuatan otot
3 3
5. Data Subyektif : Perpindahan tempat Risiko kesepian
 Klien mengatakan selama tinggal tinggal
dipanti sering merasa sepi
 Klien mengatakan biasa dengan Tidak dapat beradaptasi
keadaan rumah yang ramai.
Stress
Data Obyektif :
 Klien tampak sering berdiam diri Sering nyendiri,
dikamar. berdiam diri
 Klien tampak jarang mengikuti
kegiatan yang dilakukan oleh panti. Kesepian
 Klien tampak sering murung atau
diam jika tidak diajak berbicara.
6. Data Subyektif : Adanya penyakit Risiko jatuh
 Klien mengatakan susah melakukan penyebab
aktivitas yang terlalu berat.
 Klien mengatakan jika akan Gangguan
melakukan aktivitas menggunakan muskuloskeletal
alat bantu yaitu tongkat.
 Penurunan kemampuan
Data Obyektif : memperoleh energi
 Klien tampak menggunakan tongkat
jika berjalan. Kelemahan
 Klien tampak kesulitan jika
melakukan aktivitas mandiri. Risiko jatuh
 Hasil pengkajian keseimbangan
menunjukkan bahwa skor klien adalah
11 yang berarti risiko jatuh tinggi.

Prioritas Masalah Keperawatan

a. Nyeri kronis
b. Kerusakan integritas kulit.
c. Hambatan mobilitas fisik
d. Inkontinensia urine
e. Risiko Kesepian
f. Risiko jatuh

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera biologis.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.

d. Inkontinensia urine berhubungan dengan penurunan spingter eksterna

e. Risiko Kesepian berhubungan dengan stress
 NURSING CARE PLANNING
Nama Lansia : Ny. NA
Tanggal : 29 Agustus 2017
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1. Nyeri kronis berhubungan Setelah Kriteria Hasil: a. Kaji nyeri, catat lokasi dan a. Membantu dalam
dengan agen cidera biologis dilakukan a. Menunjukkan intensitas (skala 0-10). menentukan kebutuhan
tindakan nyeri hilang/ Catat faktor-faktor yang manajemen nyeri dan
keperawatan terkontrol, mempercepat dan tanda- keefektifan program
selama 3x24 jam b. Terlihat rileks, tanda rasa sakit non verbal b. Mencegah terjadinya
diharapkan nyeri dapat tidur/ b. Dorong untuk sering kelelahan umum dan
yang di alami beristirahat dan mengubah posisi, kekakuan sendi.
klien dapat berpartisipasi c. Bantu untuk bergerak di c. Menstabilkan sendi,
terkontrol atau dalam aktivitas tempat tidur, sokong sendi mengurangi gerakan/
berkurang. sesuai yang sakit di atas dan rasa sakit pada sendi
kemampuan. bawah, hindari gerakan d. Panas meningkatkan
yang menyentak relaksasi otot, dan
d. Anjurkan pasien untuk mobilitas, menurunkan
mandi air hangat atau rasa sakit dan
 mandi pancuran pada melepaskan kekakuan di
waktu bangun dan/atau pagi hari.
pada waktu tidur. e. Sensitivitas pada panas
e. Sediakan waslap hangat dapat dihilangkan dan
untuk mengompres sendi- luka dermal dapat
sendi yang sakit beberapa disembuhkan
kali sehari.
f. Pantau suhu air kompres,
air mandi, dan sebagainya.
2. Kerusakan integritas kulit Tujuan : Klien Kriteria hasil : a. Anjurkan untuk a. Meningkatkan aliran
berhubungan dengan mampu  Klien mau melakukan latihan ROM darah kesemua
kelembapan. mempertahankan berpartisipasi (range of motion) dan daerahMenghindari
keutuhan kulit terhadap mobilisasi jika mungkin. tekanan dan
pencegahan b. Lakukan massage pada meningkatkan aliran
luka. daerah yang terdapat luka. darah.
 Klien c. Observasi terhadap b. Menghindari
mengetahui eritema dan kepucatan dan kerusakan-kerusakan
penyebab dan palpasi area sekitar kapiler-kapiler.
terhadap kehangatan dan c. Hangat dan pelunakan
 cara pencegahan pelunakan jaringan adalah tanda kerusakan
luka. d. Jaga kebersihan kulit dan jaringan.
 Tidak ada tanda- seminimal mungkin d. Mempertahankan
tanda kemerahan hindari trauma, panas keutuhan kulit.
atau luka. terhadap kulit. e. Mencegah kulit lembap
e. Pastikan kamar dan dan kerusakan kulit
lingkungan tetap kering semakin parah
dan bersih.

3. Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Kriteria hasil : a. Berikan / bantu pasien a. Dapat meningkatkan
berhubungan dengan Klien mampu  Tidak terjadi untuk melakukan latihan kemampuan pasien
gangguan muskuloskeletal. melaksanakan kontraktur sendi. rentang gerak pasif dan untuk melakukan
aktivitas fisik  Bertambahnya aktif. rentang gerak pasif dan
sesuai dengan kekuatan otot. b. Berikan perawatan kulit aktif
kemampuannya  Klien dengan baik. b. Untuk menghindari
menunjukkan c. Bantu klien memenuhi adanya kerusakan kulit
tindakan untuk kebutuhan ADL nya. lebih lanjut
meningkatkan d. Kolaborasi dalam c. Penggunaan analgetik
pemberian analgetik sesuai yang berlebihan dapat
mobilitas. program dan menutupi gejala, dan ini
efektivitasnya. menyulitykan defisit
e. Rujuk pasien untuk neurologis lebih lanjut
konsultasi psikologis bila d. Pasien yang mengalami
kelemahan motorik, kehilangan fungsi tubuh
sensorik, dan fungsi permanen akan merasa
seksual terjadi permanen. sedih. Semakin besar
f. Latih klien untuk makna kehilangan,
melakukan aktivitas yang semakin dalam lama
masih bisa dilakukan reaksi kesedihan ini
secara mandiri. dialami.
e. Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
f. Untuk meningkatkan
kemandirian klien
dalam melakukan
 aktivitas

4. Inkontinensia urine Tujuan : a. Menunjukkan a. Lakukan latihan otot a. Memperkuat otot

berhubungan dengan klien mampu kontinensia panggul pubotogsigeal dengan
penurunan spingter eksterna mengontrol BAK urine b. Lakukan perawatan kontraksi volunteer
secara optimal b. Keadekuatan inkontinensia urine berulang
waktu untuk c. Identifikasi penyebab b. Untuk meningkatkan
mencapai inkontinensia kontinensia urine dan
kamar kecil untuk mempertahankan
Pakaian dalam integritas kulit perineal
tetap kering c. Untuk mengetahui
sepanjang hari penyebab inkontinensia
c. Mampu urin
berkemih
secara mandiri
5. Risiko kesepian berhubungan Tujuan: a. Klien a. Kaji faktor penyebab a. Untuk mengetahui
dengan stress kesepian tidak mengatakan kesepian penyebab kesepian yang
terlalu larut atau tidak terlelu b. Motivasi kepada klien dialami klien
berlebihan sepi lagi untuk sering berkomunikasi b. Untuk meningkatkan
 Klien menunjukkan dengan sesama lansia harga diri klien
raut wajah yang c. Ajarkan klien cara c. Untuk mengatasi
ceria dan tidak mengatasi kesepian. kesepian yang dialami
murung lagi klien.
6. Resiko jatuh berhubungan Setelah diberikan Klien tidak a. Identifikasi gangguan a. Membantu
dengan kelemahan. asuhan mengalami jatuh kognitif dan gangguan mempermudah
keperawatan ataupun cidera. fisik yang dapat pemberian intervensi.
selama 3 kali meningkatkan potensial b. Menghindari hal-hal
pertemuan, jatuh. yang dapat meningkatkan
diharapkan risiko b. Identifikasi karakteristik potensial jatuh.
jatuh dapat lingkungan yang dapat c. Mengetahui langkah,
dicegah. meningkatkan potensial keseimbangandan level
jatuh seperti lantai yang kelelahan.
licin dan jalanan tangga d. Mencegah lansia untuk
tanpa pengaman dan jatuh.
ruangan yang gelap. e. Membantu mencegah
c. Monitor langkah, jatuh akibat alat-alat
keseimbangan, dan level pribadi.
kelelahan dengan f. Mencegah lansia jatuh
 ambulasi/pergerakan. akibat lingkungan.
d. Instruksikan untuk g. Membantu lansia dalam
meminta bantuan pada saat berpindah dan
akan berpindah/berjalan. mengurangi risiko jatuh.
e. Gunakan alat-alat
pelindung jatuh seperti
sepatu yang alasnya tidak
licin dan tongkat.
f. Hindari permukaan lantai
yang tidak rata pada saat
berpindah/berjalan.
g. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam
hari untuk meningkatkan
ketajaman penglihatan.
IMPLEMETASI KEPERAWATAN
Nama lansia : Ny. NA
Umur : 72 th
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Implemetasi Keperawatan Evaluasi Tanda Tangan
1. Nyeri kronis 28 September 1. Mengkaji nyeri S:
berhubungan dengan 2017 pukul 2. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan
agen cidera biologis 09.00 WIB. menghindari gerakan berlebihan nyerinya dilutut,
3. Mengajarkan klien untuk semakin sakit jika
mengompres lokasi nyeri dengan air bergerak, skala 6,
hangat nyeri muncul pada
4. Menganjurkan klien untuk mandi pagi hari dan malam
dengan air hangat hari.
5. Mengajarkan klien untuk tarik nafas - Klien mengatakan
dalam dan istirahat jika nyeri terasa sering istirahat jika
semakin berat nyeri terasa.
- Klien mengatakan jika
nyeri, klien tidak dapat
melakukan aktivitas.
 O:
- Klien tampak
mengangguk saat di
anjurkan pengkaji
untuk mandi dan
mengompres dengan
air hangat.
- Klien tampak sering
memegangi lututnya
- Klien tampak sering
mengerutkan dahi
A : Nyeri kronis
P : Lanjutkan intervensi
2. Kerusakan integritas kulit 29 September a. Mengkaji gatal yang dirasakan klien S:
berhubungan dengan 2017 pukul b. Menganjurkan klien untuk menjaga - Klien mengatakan
kelembapan 11.30 WIB kebersihan diri dengan mandi 2x gatal dirasa pada
sehari seluruh badan
c. Membersihkan dan membereskan - Klien mengatakan
 kamar klien mandi hanya 1x sehari
d. Memberikan bedak untuk karena dingin.
mengurangi gatal pada bagian - Klien mengucapkan
punggungdada dan perut. terimakasih karena
telah dibantu untuk
membersihkan
kamarnya.
- Klien mengatakan
gatalnya berkurang
jika diberi bedak.
O:
- Klien sesekali
menggaruk badannya.
- Kamar klien tampak
bersih.
A : Kerusakan integritas
kulit.
P : Lanjutkan intervensi
3. Hambatan mobilitas fisik 29 September a. Membantu klien untuk melakukan S:
berhubungan dengan 2017 pukul aktivitas seperti mengambil - Klien mengatakan
gangguan 13.00 WIB makanan, bangun dari tempat tidur, sulit jika harus
muskuloskeletal berjalan ke teras wisma melakukan aktivitas
b. Menganjurkan klien untuk yang terlalu
melakukan aktivitas yang berlebihan.
masih 28 bisa dilakukan secara - Klien mengatakan
mandiri. masih 28 bisa
c. Menganjurkan klien untuk meminta melakukan aktivitas
bantuan jika kesulitan melakukan seperti kekamar
aktivitas mandi, bangun dari
tidur dan mandi
secara mandiri
- Klien mengatakan
sering meminta
bantuan dengan
pengasuhnya jika
ingin melakukan
aktivitas yang sulit
 seperti mengangkat
pakaian, mengambil
makan di dapur dll.
O:
- Klien tampak
kesulitan saat
melakukan
aktivitas.
A : Hambatan mobilitas
fisik.
P : Lanjutkan intervensi.
4. Risiko kesepian 3 Oktober 2017 a. Memberikan edukasi kepada klien S:
berhubungan dengan pukul 08.30 WIB tentang cara agar tidak mengalami - Klien mengatakan
stress. kesepian. mengerti tentang
b. Menganjurkan kepada klien untuk cara yang
lebih sering mengikuti semua diajarkan.
kegiatan yang diadakan oleh pihak - Klien mengatakan
panti lebih suka
c. Menganjurkan klien untuk bercerita
dengan pengasuhnya jika ada berdiam diri
masalah. dikamar dari pada
ikut kegiatan
karena nyeri
lututnya.
- Klien mengatakan
sering bercerita
jika ada masalah,
namun sering di
marahi dengan
pengasuhnya
sehingga klien
takut untuk
bercerita.
O:
- Klien tampak
sedih saat
interaksi.
- Mata klien
 berkaca-kaca.
- Klien seperti
hendak menangis.
A : Risiko kesepian
P : Lanjutkan intervensi.