BAB I

PENDAHULUAN

Rhinoplasty adalah salah satu prosedur pembedahan yang paling rumit

dalam operasi plastik, yaitu operasi plastik pada hidung, baik rekonstruktif,

restoratif, atau kosmetik. Dengan hidung ciri anatomis tiga dimensi dan

fungsinya yang kompleks dapat mengganggu faktor emosional, pernafasan,

perilaku dan sistem kekebalan.1,2

Rhinoplasty adalah prosedur yang banyak dicari oleh pasien karena

perubahan di tengah estetika wajah menjadi sangat nyata. Semua faktor

mempengaruhi prosedur yang direncanakan dan pertanyaan pasca operasi.

Jadi pendeteksian komplikasi utama dapat membantu ahli bedah dalam

teknik bedah dan pedoman pasien mengenai batasan prosedur.2

Rhinoplasty sekunder terjadi karena dua alasan utama : ketidakpuasan

dengan hasil yang diharapkan dan teknik yang salah atau penilaian anatomi

hidung. Dibandingkan dengan rhinoplasty primer, revisi bedah bahkan lebih

sulit karena tujuan utamanya adalah memodifikasi cacat fungsional atau

kosmetik setelah keluhan bahwa prosedur sebelumnya tidak berhasil sesuai

harapan pasien.2

Untuk itu refarat ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui indikasi,

kontraindikasi serta teknik dalam tindakan rhinoplasty.

1
 BAB II
ANATOMI DAN FUNGSI HIDUNG

2.1 Anatomi Hidung

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas

kebawah: pangkal hidung (bridge), batang hidung (dorsum nasi). Puncak
hidung (tip), ala hidung, kolumela, lubang hidung (nares anterior). Hidung
luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,
jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os
nasal), prosesus frontalis os maksila, prosesus nasalis os frontal. Sedangkan
kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang
terletak dibagian bawah hidung, sepasang kartilago nasalis lateralis superior,
sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga kartilago ala
mayor, dan tepi anterior kartilago septum.3,4,5

Gambar 2.1. Hidung bagian luar.4

2
 Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke
belakang dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi cavum
nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan
dengan disebut anterior dan lubang belakang disebut nares anterior dan
lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum
nasi dan nasofaring.3,4,5

Gambar 2.2 Anatomi Hidung4

Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di
belakang nares anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit
yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang
disebut vibrise. Tiap kavum nasi mempunnyai empat buah dinding, yaitu
dinding medial, lateral, inferior, dan superior. Dinding medial hidung adalah
septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang
adalah lamina perpendukularis os etmoid, vomer, kristanasalis os maksila,
krista nasalis os palatina, bagian tulang rawan adalah kartilago septum, dan
kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan

3
periosteum pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi oleh mukosa
hidung.3,4,5

Pada dinding lateral terdapat empat buah konka, paling bawah disebut
konka inferior, konka media, konka superior, dan konka suprema
(rudimenter). Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat
rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung letak meatus, ada tiga meatus
yaitu meatus inferior (diantara konka inferior dengan dasar hidung dan
dinding lateral rongga hidung), medius (diantara konka media dan dinding
lateral rongga hidung), superior (diantara konka superior dan konka media).
Pada meatus inferior terdapat muara ductus nasolakrimalis. Pada meatus
media terdapat muara sinus frontal, maksila, dan sinus etmoid anterior. Pada
meatus superior terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.3,4,5

Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh
lamina kribiformis os ethmoidalis, yannng memisahkan fossa cranii anterior
dan rongga hidung. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan
dibentuk oleh os maksila dan os palatum.3,4,5

Konka inferior berasal dari prominens maksilofasial. Panjangnya kira-

kira 50-60 mm dengan tinggi 7,5 dan lebar 3,8 mm. Sementara konka media
berkembang dari etmoturbinal kedua. Panjang konka ini 40 mm, dengan
tinggi rata-rata 14,5 mm dan tinggi 7 mm. Konka superior berasal dari
etmoturbital ketiga dan konka suprema dari etmoturbinal kelima. Konka
mempunyai peran penting dalam fisiologi hidung. Hal ini didukung oleh
strukturnya yang terdiri dari tulang yang dibatasi oleh mukosa. Mukosanya
memiliki epitel kolumnar pseudostrafited bersilia dengan sel goblet dan
banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar lendir.4,5

Konka terdiri dari bagian mukosa disebelah luar bagian tulang

disebelah dalam. Bagian medial lebih tebal dari bagain lateral. Konka
terutama dilapisi oleh epitel kolumnar pseudosratified dan mengandung 10%
sel goblet. Epitel dipisahkan dengan lamina propria oleh lamina basalis.

4
Lamina propria bagian media lebih tebal dari bagian lateral. Mukosa ini berisi
jaringan penunjang yang mengandung sedikit limfosit, kelenjar seromukus,
banyak sinus venosus pada dinding lateral yang tipis dan sedikit arteri. 3,4,5

Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari a.etmoid

anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika dari a.karotis
interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang
a.maksilaris interna, diantaranya adalah ujung a.palatina mayor dan
a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama
n.Sfenopalatina dan memasuki rongga hidung dibelakang ujung posterior
konka media.4,5

Gambar 2.3 Vaskularisasi Hidung4

Bagian depan hidung mendapatkan suuplay darah dari cabang-cabang

a.Fasialis. pada bagian depan septum terdapat anastomisis dari cabang-cabang
a.sfenopalatina, a.etmoidalis anterior, a.labialis supperior dan a.palatina
mayor, yang disebut pleksus kiesselbach. Plexus kiesselbach letaknya
superifisial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber
epitakssis, terutama pada anak-anak. Vena-vena dihidung mempunyai nama
yang sama dan berjalan berdampingan dengan artetinya. Vena divestibulum
dan struktur hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan

5
 kavernosa. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan
faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke
intrakranial.4

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris

dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris yang
berasal dari n.oftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat
persarafan sensorik dari n.maksila melalui gangglion sfenopalatina, selain
memberikan persarafan sensorik juga memberikan persarafan vasomotor atau
otonom untuk mukosa hidung. Gangglion ini menerima serabut saraf sensorik
dari n.maksila, serabut parasimpatis dan n.petrosus profundus. Gangglion
sfenopalatina terletak dibelakang dan sedikit diatas ujung posterior konka
media.5

Fungsi penghidu berasal dari n.olfaktorius. nervus olfaktorius turun

melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan
kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius
didaerah sepertiga atap hidung.5

2.2 Fungsi Hidung

Berdasarkan teori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional,

fungsi fisiologi hidung dan sinus paranasal adalah; 1) fungsi respirasi untuk
mengatur kondisi udara, penyaring udara, humidimikasi, penyeimbang dalam
pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal, 2) fungsi penghidu
karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung
stimulus penghidu, 3) fungsi fenotik yang berguna untuk resonansi udara,
membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui
konduksi tulang, 4) fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban
kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas, 5) refleks nasal.5,6

6
 BAB III
RHINOPLASTY
3.1 Definisi
Rinoplasti adalah tindakan bedah rekonstruksi hidung yang bertujuan
untuk memperbaiki bentuk estetis dan fungsi hidung. Beberapa kelainan
hidung di antaranya adalah crooked nose, deviasi septum, celah bibir-hidung,
atresia koana, kelainan sinus sphenoidalis atau trauma sering menyebabkan
deformitas hidung, menimbulkan gangguan fungsional dan estetika, saddle
nose, atau septum deviasi; gangguan fungsional tersering adalah hidung
tersumbat, rinalgia, dan rinorea berkepanjangan dapat diperbaiki
menggunakan pendekatan rinoplasti.6
3.2 Analisa Hidung
Analisis pra operasi adalah titik awal bagi pelaksanaan koreksi
hidung. Hampir semua kelainan anatomi dapat diobati dengan berbagai teknik
bedah. Pilihan teknik terbaik melibatkan banyak faktor, namun yang
terpenting adalah pemahaman yang jelas tentang kelainan anatomi spesifik
yang terlibat.7,8
Analisis sistematis mencakup analisis profil, pandangan frontal dan
basal. 7,8

Gambar 3.1 sudut nasofrontal dengan ukuran 115 dan 135 derajat.8

7
 Sudut nasofrontal di definisikan sebagai sudut antara garis singgung
dengan dorsum hidung dan garis yang bersinggungan dengan glabella melalui
hidung. Berbagai studi telah menunjukkan bahwa ukuran sudut ini bervariasi
di antara 115 dan 135 derajat.7,8
Profil dorsal yang lurus dapat diterima baik oleh laki-laki atau
perempuan, meskipun sedikit tonjolan dapat menunjukkan sedikit
maskulinitas, dan sedikit feminitas. Pasien menginginkan pembahasan ini
selama konsultasi pre operasi.7,8

Gambar 3.2 ujung hidung8

Umumnya ujung hidung mengarah ke dorsum sebesar 1-2 mm.

Karakteristik “double break” merupakan ujung hidung halus. Break pertama
ada di daerah supratip tempat dorsum berakhir dan tipnya dimulai. Ini
biasanya 1-3 mm di atas bagian ujung paling distal (tip titik penentu). Break
kedua ditemukan pada pertemuan infratip lobulus dan columella.7,8
Konsep proyeksi dan rotasi tip yang diilustrasikan di atas sangat
berguna dalam menggambarkan posisi relatif dari tip hidung. Pengukuran
spesifik tidak bermanfaat secara klinis. Sebuah korelasi dari rotasi tip,
bagaimanapun, adalah sudut nasolabial.7,8

8
 Gambar 3.3 Sudut nasobial dan sudut nasomental8

Sudut nasolabial adalah sudut yang dibentuk oleh garis dari subnasale
titik paling anterior dari columella dan sebuah garis yang menghubungkan
labrale superius ke subnasale. Sudut idealnya berukuran 90 hingga 95 derajat
pada pria dan 95 untuk 110 derajat pada wanita. Sebagai atauran umum,
individu dengan perawakan pendek bisa mentolerir sudut nasolabial yang
lebih tumpul karena akan ada lubang hidung yang kuran terlihat bila dilihat
dari depan dengan rata-rata perawakan individu7,8

Gambar 3.4 Sudut nasomental8

Sudut yang kurang sering dibahas adalah sudut nasofasial dan sudut
nasomental. Sudut nasofasial mewakili sudut yang dibentuk oleh garis
vertikal dari glabella untuk pogonion, seperti bersimpangan dengan garis
nasal ujung hidung. Sudut ini bervariasi dari 30-40 derajat. Sudut nasomental

9
menjelaskan sudut antara nasion tip dan jalur dari tip untuk pogonion. Rarata
sudut ini adalah 120-132 derajat.7,8
Ada hubungan yang signifikan anatar hidung dan dagu dan keduanya
harus dipertimbangkan satu sama lain. Dagu idealnya harus mencapai garis
vertikal diambil dari nasion, tegak lurus frankfort bidang horisontal.
Mewakili bidang horisontal frankfort garis yang ditarik dari tepi superior
tragus sampai tepi infraorbital yang harus sejajar.7,8
Tip hidung dapat dikonseptualisasikan sebagai tripod, di mana crura
lateral membentuk kaki yang superior dan gabungan kubah medial sesuai
dengan kaki ketiga. Setiap manuver yang mengubah bentuk satu kaki tripod
akan menyebabkan kemiringan yang sesuai di ujung hidung.7,8
Mengikuti konsep tripod, memperpendek inferior kaki (kombinasi
medial crura) akan melawan ujung hidung dan penurunan proyeksi.
Sebaliknya, memperpanjang kaki ini, melalui penggunaan penyangga
columellar, misalnya, bisa meningkatkan rotasi dan proyeksi. Selain itu,
meningkatkan panjang kaki superior dari tripod (crura lateral) menyebabkan
penurunan rotasi dan peningkatan proyeksi, sedangkan penurunan panjang
kaki superior menyebabkan peningkatan rotasi namun penurunan proyeksi.
pemanjangan ketiga tungkai tripod itu akan meningkatkan proyeksi ujung
(tanpa rotasi yang signifikan), sedangkan penurunan ketiga tungkai akan
menurun proyeksi.7,8

Gambar 3.5 Proyeksi ujung ideal : 0,55 sampai 0,6 dari panjang
hidung, dari ujung ke nasion.8

10
Gambar 3.6 Tampilan dasar yang ideal. Tip harus satu setengah tinggi
dari columella.8

Gambar 3.7 Vertikal kelima dan ketiga horisontal.8

Gambar 3.8 Adamson model M-Arch dinamika tip, perhatikan

intermediate Crus.8

11
 Keterkaitan kompleks tripod dengan septum tidak boleh
dikesampingkan, namun beberapa penulis menganjurkan konsep tripod-
pedestal. Dalam analisis ini dari dinamika tip, septum terdiri dari tumpuan
alas yang tripod terletak. Pendekatan ini menawarkan wawasan cara di mana
terjadi perubahan pada sudut septum anterior atau penjahitan kompleks
kartilago lateral bawah septum bisa mengakibatkan perubahan kuat pada
rotasi tip dan proyeksi. Model yang lebih baru untuk memahami dinamika tip
adalah "M-Arch," yang diajukan oleh Adamson.7,8
3.3 Photography
a. Fotograpi
Pentingnya dokumentasi fotografi dalam operasi plastik hidung dan
rekonstruktif tidak dapat dilebih-lebihkan. Manfaat fotografi meliputi
konseling pasien, perencanaan bedah, self assessment, dan dokumentasi
untuk alasan asuransi dan medicolegal.7,8
b. imaging
Pada saat konsultasi awal, foto pasien diambil, dan foto-foto tersebut
di simpan di database. Gambar ditinjau seperti, sering membandingkan
kedua profil satu sama lain untuk mencatat asimetris dan perbedaan
lainnya. Selanjutnya, ahli bedah menggunakan perangkat lunak morphing
di hadapan pasien untuk menggambarkan perubahan yang diyakini dokter
bedah. Konsepnya dari apa yang akan dilakukan dalam operasi dibahas
selama proses ini dan keterbatasan dibawa ke permukaan. Setelah ahli
bedah puas dengan hasilnya, dia menawarkan kesempatan kepada pasien
untuk membuat perubahan sesuai dengan selera individu pasien. Ini adalah
komponen penting dari konsultasi karena memungkinkan ahli bedah
memahami apa yang diinginkan pasien. 7,8

12
 Gambar 3.9 Pengambilan gambar8

3.4 Etiologi Rhinoplasty Terbuka dan Tertutup

Kondisi yang mungkin memerlukan operasi hidung dapat dibagi
menjadi etiologi bawaan dan diperoleh.9,10
Etiologi bawaan meliputi :
1. bibir sumbing atau langit-langit mulut
2. hidung cacat anomali kongenital hidung
3. Etnis/suku atau karakter genetik
Etiologi yang diperoleh meliputi:
1. cacat trauma
- patah tulang hidung
- fraktur Nasoorbitoethmoidal
- Septal hematom
- Luka bakar
2. Infeksi (misalnya, sifilis)
3. Keganasan
4. Alergi dan vasomotor rhinitis

13
 5. Racun (misalnya, kokain)
6. kondisi inflamasi
7. Penyakit jaringan ikat
8. Penyakit auto imun
3.5 Indikasi Rhinoplasty Terbuka9
1. Modifikasi ujung hidung
2. Disfungsi katup hidung internal
3. Kulit hidung tebal
4. Perbaikan perforasi septum
5. Pasien adalah anggota kelompok etnis non kaukasia tertentu
6. Deformitas hidung post traumatic dengan septum atau dorsum deviasi
7. Augmentasi mayor dengan bibir, columella, alat penyebar atau pelindung
cangkok
8. Deformitas hidung bibir sumbing dan langit-langit
9. Eksisi tumor hidung
10. Alat pendidikan bagi peserta pelatihan
11. Rhinoplasty sekunder
3.6 Kontraindikasi Rhinoplasty Terbuka9
1. Penyalahgunaan zat intranasal (misalnya, kokain)
2. Ketidakstabilan psikologis atau kejiwaan
3. kondisi medis yang menghalangi pembukaan bedah
4. diagnosis preoperatif disfungsi hidung (dengan atau tanpa cacat estetika)
yang mungkin lebih baik diobati dengan pendekatan tertutup (yaitu,
septoplasty untuk obstruksi jalan napas) atau manajemen medis
5. Penolakan pasien bekas luka eksternal
6. Kulit hidung sangat tebal di mana edema pasca operasi bisa permanen
3.7 Indikasi Rhinoplasty tertutup10
1. Deformitas estetika
- Broad / wide tip
- Bulbous/ boxy tip
- Bifid tip

14
 - Trapezoid tip
- Asymmetric tip
2. Permintaan pasien untuk rubah bentuk hidung
3. Peningkatan obstruksi jalan napas anatomi hidung
3.8 Kontraindikasi Rhinoplasty Tertutup10
1. Status mental yang tidak stabil (misalnya pasien tidak stabil dengan
skizofrenia)
2. Harapan pasien yang tidak realistis
3. Rhinoplasty sebelumnya dalam 9-12 bulan terakhir (hanya berlaku untuk
operasi rhinoplasty)
4. Resiko profil perioperatif yang buruk
5. Riwayat rhinoplasty berulang sebelumnya, menghasilkan tampakan
jaringan lunak atrofik dan jaringan parut yang signifikan
6. Pengguna kokain hidung
3.9 Evaluasi Pre opersasi dan Diagnosis
Topik penting sepanjang konsultasi awal, riwayat medis lengkap dan
Pemeriksaan fisik kepala dan leher dilakukan, dengan pemeriksaan khusus
terhadap anatomi dan fungsi hidung. Masalah fungsional dan estetika pasien
didokumentasikan dalam rekam medis dan foto dokumentasi. Sebuah
percakapan berlangsung untuk mengklarifikasi harapan yang realistis tentang
apa yang bisa dicapai dengan operasi bedah plastik hidung dalam prioritas
estetika dan fungsional.8,11,12
Bekas luka columellar berada di samping tak terlihat jika teknik
penjahitan teliti digunakan, dan seharusnya bukan menjadi faktor penting
dalam menentukan apakah endonasal atau pendekatan eksternal
dilakukan.8,11,12
3.10 Anastesi
Sifat struktur terbuka yang teliti dan detail, rhinoplasty membutuhkan
penggunaan anestesi umum endotrakeal atau sedasi intravena dalam. Anestesi
akan membantu hemostasis, amnesia, dan analgesia selama dan setelah
rhinoplasty berlangsung.7,8,11

15
 Sebelum sampai di tindakan bedah, pasiennya diinstruksikan untuk
pemberian premedikasi antiemetik (aprepitant 40 mg) untuk mual pasca
operasi, bersamaan dengan anxiolytic (lorazepam 1 mg) yang dibutuhkan
untuk kecemasan. Pemberian obat lewat infus dimulai, pasien diberikan dosis
anxiolytic dan narkotika untuk sedasi (biasanya midazolam 1 mg) (Sublimaze
[fentanyl] 50 mikrogram). Dosis tambahan midazolam dan fentanyl dapat
diberikan di seluruh durasi operasi, titrasi ke sesuai tingkat analgesia,
amnesia, dan sedasi. Praoperasi pemberian antibiotik dengan spektrum gram
positif yang luas diberi secara intravena.7,8,11
Pemantauan meliputi pulsoximetry kontinyu, elektrokardiografi,
tekanan darah, dan CO2 end-tidal. Anestesi umum dapat diinduksi dengan
bolus propofol secara bersamaan dengan nondepolarizing relaksan otot
seperti atrakurium dengan tindakan cepat atau sedang. Setelah intubasi,
anestesi umum biasanya dipertahankan dengan sevofluran, yang disukai
karena onset cepat dan offset, yang profil kardiovaskular yang
menguntungkan, dan kejadian mual, muntah, dan reaktivitas jalan napas yang
lebih rendah.7,8,11
Pasien posisi dan bedah persiapan pasien ditempatkan dalam posisi
bedah tidur terlentang , kepala yang runcing untuk memungkinkan ahli bedah
akses ke daerah kepala dan leher. Diberikan bantalan berlapis di bawah
pasien, mencegah tekanan dan terjadinya luka yang berhubungan dengan
posis. Setelah induksi anestesi umum , rambut yang melilit di atau sebaliknya
dijamin jauh dari wajah, dan wajah dan hidungnya disiapkan dan terbungkus
menggunakan standar teknik steril. Aplikator cottontipped digunakan untuk
membersihkan vestibules hidung. Pelumasan mata penting untuk mencegah
kornea cedera.7,8,11
3.11 Teknik Operasi
Penjelasan mendetail tentang teknik dasar yang terbuka struktur
rhinoplasty dijelaskan dalam bab ini. Ini termasuk langkah-langkah operasi
yang dilakukan paling banyak dari prosedur operasi hidung, seperti suntikan
anestesi lokal, pemanenan tulang rawan septum, kulit dan insisi mukosa, dan

16
 pembedahan skin soft tissue envelope (SSTE) dari kerangka kartilago tulang
rawan. Dimulai dengan analisis foto preoperatif (gambar 3.10). Dorsum yang
tinggi bisa dilihat dari yang ringan sampai sedang dengan tonjolan dorsal
tulang rawan. Tip ini ptotic, tumpul, dan pesek. Tripod lebih besar daripada
ideal. Crura medial menonjol, sedangkan crura lateral bulat dan cembung.
Defleksi septum kaudal menyimpang piramida hidung ke kanan. Septum
kaudal menarik bibir ke depan, menumpulkan sudut nasolabial. Ketebalan
SSTE dapat digambarkan sebagai ketebalan medium yang tipis.8

Gambar 3.10 foto-foto analisis pre operasi8

3.12 Pertimbangan Praoperatif8

1. Ukuran dan bentuk tripod harus dioptimalkan terutama bulbosity crura
lateral dan bifidity dari crura medial.
2. Sebagai sudut septal anterior berkurang dan ujungnya deprojeksi,
ketinggian dorsum akan terlihat tampak lebih tinggi. Jadi, tonjolan
tulang-tulang rawan akan memerlukan pengurangan.

17
3.13 Prosedur Operasi Rhinoplasty Terbuka8
1. Tanda dibuat di garis tengah glabella garis tengah ujungnya, dan garis
tengah bibir atas untuk dijadikan tanda. Perhatikan bahwa hidungnya
melenceng ke kanan
2. Rongga hidung dikemas secara longgar dengan Nu-Gauze / tabung
kapasoid dibasahi dengan solusinya mengandung 4% kokain. Ini dibiarkan
untuk beberapa menit dan dihapus sebelum menyuntikkan obat bius lokal
3. Campuran lidokain 1% yang sama dengan 1: 100.000 epinefrin dan 0,5%
bupivakain dengan 1: 200.000 epinefrin digunakan untuk injeksi.
Bupivacaine disertakan untuk tindakan durasi yang lebih lama, yang
membantu mengurangi jumlah agen anestesi inhalasi dan parenteral
diperlukan untuk mempertahankan tingkat anestesi yang memadai selama
prosedur. Septum disuntikkan menggunakan 27-gauge jarum pada port
offset12-mL jarum suntik. Port offset memungkinkan visualisasi lebih
mudah dari rongga hidung saat injeksi. Septum disuntikkan di
subperichondrial / subperiosteal dengan bevel yang menghadap tulang
rawan septal, diangkat, aspirasi dan menyebabkan mukosa memucat.
Anestesi lokal menyediakan penghisap cairan, vasokonstriksi, dan
hemostasis. Kedua sisi septum disuntik dengan beberapa jarum dalam
mode posterior-ke-anterior.
4. Septum membran tidak disuntikkan langsung mencegah distorsi columella
dan tip. Sebagai gantinya, tepi kaudal septum disuntikkan dan anestesi
lokal diperbolehkan berdifusi ke daerah septum membran sendiri.
5. Pyriform apertur dan lantai hidung anterior disuntikan pada beberapa titik.
6. Dinding lateral hidung yang disuntikan melalui pendekatan intercartilago
tulang dangkal perioteum hidung. Injeksi dilakukan saat jarum di tarik
sehingga menghindari penyuntikan intravaskular.
7. Insisi marjinal yang direncanakan kemudian disuntikkan pada margin
caudal lower lateral cartilago (LLC). Beberapa suntikan kecil dilakukan
dengan menggunakan 1⁄2 inc dengan ukuran jarum 30 gauge. Ujung

18
 hidung dimanipulasi antara ibu jari dan telunjuk untuk membalikkan
lubang hidung dan mengekspos tepi kaudal LLC.
8. Columella kemudian disuntikkan, dengan jarumnya saja dari tepi kremal
medial crus. Disusupi dengan jumlah kecil (0,2 sampai 0,3 mL) mencegah
distorsi tip.
9. Daerah interdomal disuntik dengan jumlah dosis anestesi lokal sangat
kecil.
10. Pembungkus hidung kokain dibiarkan tertinggal di dalam hidung
sementara pasien disiapkan dan dibungkus.
11. Sejumlah anestesi lokal disuntikkan, mungkin 7 sampai 8 mL di septum
dan 1 sampai 2 mL di dinding hidung tripod / lateral. Lebih banyak
disuntik anestesi dapat merusak struktur hidung, membuat penampilan
sebenarnya lebih sulit untuk dinilai. Anestesi lokal tidak disuntikkan ke
dorsum hidung untuk menghindari distorsi.
12. Proyeksi tip dapat diukur dengan projectimeter, yang menggunakan titik
tulang dahi pasien dan maxilla sebagai tengara tetap untuk memberikan
penilaian tip yang dapat direproduksi proyeksi. Proyeksi bisa diukur pada
berbagai poin selama operasi.
13. Pendekatan terbuka terhadap hidung melibatkan midcolumellar insisi
melintang terbalik-V dengan insisi marjinal bilateral (lihat Gambar 3.11).
Insisi midcolumellar dirancang untuk memecah garis bekas menghindari
kontraktur sikatrik. Itu ditempatkan di daerah di mana tulang rawan
dasarnya paling dekat ke kulit, sehingga meminimalkan risiko
menciptakan bekas luka yang tertekan. Jika sayatan kolumela ditempatkan
terlalu rendah, dimana kulit tidak begitu dekat oleh dasar crus medial,
lekukan bekas luka bisa terjadi. Penempatan sayatan terlalu tinggi di dekat
apeks risiko kontraktur bekas luka bisa merusak lubang hidung.

19
 Gambar 3.11 Insisi midcolumellar ditempatkan pada area di mana
tulang rawan yang mendasarinya paling dekat dengan kulit8

14. Septum bisa diatasi dulu untuk memperbaiki deformitas di daerah ini dan
untuk mendapatkan bahan yang sesuai okulasi. Sayatan dibuat sedekat
mungkin untuk tepi septum caudal sehingga menjaga integritas membran
septum, yang akan berfungsi sebagai bagian dari saku untuk columellar
strut. Insisi tersebut dapat diperpanjang tulang belakang hidung jika
diperlukan. Jika kerja septal kaudal tidak diperlukan, insisi Killian dapat
digunakan.
15. Perichondrium ditorehkan, dan bidang subperichondrial diidentifikasi
cartilago mungkin dengan ringan menetas dengan pisau No. 15, kemudian
dilipat dengan penggabung amalgam gigi, woodson lift atau aplikator
kapas berujung untuk meningkatkan perichondrium.
16. Flap mucoperichondrial diangkat secara bilateral dengan lift, merawat
untuk mengangkat masa lalu perbatasan cartilago septal dan pelat tegak
lurus etmoid, vomer, dan crest maksilaris (Gambar 3.12) 8

Gambar 3.12 Perichondrium ditoreh dan flap dinaikkan

bidang subperichondrial8

20
17. Potongan cartilago septal dibuat dengan pisau No.15 meninggalkan
setidaknya 15 mm pada caudal dan dorsal struts untuk dukungan (Gambar
3.13). Cangkok cartilago kemudian dibebaskan dari keterikatannya tulang
septum menggunakan disertasinya untuk atraumatis menghapus tulang
rawan dari antara puncak rahang atas dan vomer. Perhatian harus
dilakukan untuk memastikan graft tetap utuh selama proses panen
cartilago. Cartilago dipanen disimpan dalam larutan garam atau antibiotik
steril.

Gambar 3.13 graft cartilago septum dipanen sambil melestarikan

penyangga tulang rawan setinggi 1,5 cm dan cartilago caudal.

18. Ketebalan graft cartilago bervariasi tergantung lokasi. Strain columellar

biasanya dirancang dari bagian rahang atas atau bagian atas graft, daerah
dengan ketebalan yang relatif seragam. Kapan graft perisai digunakan,
bagian yang menebal septum dekat persimpangan cartilago bone ini
digunakan untuk ujung distal graft ujung meruncing (Gambar 3.14).
Cangkokan lainnya (alar, apex, spreader, dll) bisa dibuat dari cartilago
yang tersisa.

21
 Gambar 3.14 bagian yang menebal daerah septum8

19. Hilangnya proyeksi dapat terlihat setelah septoplasty, karena sayatan

transfixion, karena ini bisa membelah salah satu mekanisme pendukung
utama.
20. Jahitan quilting ditempatkan menggunakan jarum 4-0 pada jarum keith
lurus sejajar garis horisontal mode kasur untuk memunculkan kembali
lipatan mucoperichondria. Insisi pendek (~ 1 cm) dilakukan salah satu
lipatan yang menutupi puncak rahang atas memungkinkan drainase darah
dan serum dari situs septoplasty Silicone / Silastic septal splints bisa
dijahit satu sama lain dengan menggunakan jahitan sutra 2-0. Jika
cangkokan penyebaran direncanakan, septoplasty dapat dilakukan melalui
pendekatan anterior (eksternal).
21. Insisi mid-columellar terbalik dilakukan dengan pisau No. 11 atau 15, hati-
hati hindari memotong ke medial crus dari LLC (Lihat Gambar 3.11).
Insisi harus dijaga tegak lurus terhadap permukaan kulit untuk
menghindari beveling flap. Jika pisau nomor 11 digunakan, gergaji gerak
dilakukan untuk bagian ini prosedur.
22. Insisi mid-columellar digabungkan ke dalam sayatan marjinal, yang dibuat
dengan pisau No 15 di tepi ekor dari LLC (Gambar 3.15). Secara umum,
insisi marjinal columellar dibuat sekitar 2 mm di belakang pelek
columellar. Belakangan, tepi belakang pisau bisa digunakan untuk meraba
ujung caudal cartilago dan paduan insisi. Lubang hidung terjepit di antara
joseph kait ganda 10 mm dan jari-jari ahli bedah. Terutama ini membantu

22
 dengan sayatan paparan marjinal di dekat puncak kubah. Sangat mudah
untuk secara tidak sengaja memotong LLC. Bagian lateral dan medial
insisi marjinal dihubungkan sepanjang sisi bawah segitiga jaringan lunak,
untuk menghindari benturan pelek, yang mungkin menyebabkannya
distorsi apex dari lubang hidung.

Gambar 3.15 Insisi mid-columellar digabungkan ke dalam sayatan

marjinal8

23. Gunting converse miring digunakan untuk mengangkat bagian columellar

dari flap. Perawatan dibawa kuntuk meningkatkan seluruh sudut
(persimpangan antara insisi mid-columellar dan marjinal) dengan flap.
24. Dalam bidang pembedahan mengangkat flap columellar dari dangkal ke
medial crus dan mencoba untuk menjaga porsi flap ini setebal mungkin.
25. Hal ini sangat penting pada pasien SSTE. Flap harus memiliki ketebalan
seragam di seluruh columella - jaringan lunak antara medial crura tidak
ditinggikan dengan flap.
26. Pembuangan berlanjut di sepanjang LLC, mengangkat SSTE
menggunakan retraksi tiga titik (Gambar 3.16). Dua kait kulit kecil
dipegang oleh asisten, satu di kulit flap dan yang kedua sepanjang di
bawah permukaan medial crus. Ahli bedah menggunakan kait ganda 10
mm untuk menarik kembali rongga hidung. Kait kulit direposisi
seperlunya untuk mengoptimalkan eksposur dengan prinsip traksi dan
countertraction.

23
 Gambar 3.16 pengangkatan SSTE dengan metode retraksi tiga titik8

27. Pembedahan dilakukan sepanjang relatif avaskular plane hanya didaeah

superfisial perichondrium,berhati-hati untuk menghindari melukai
cartilago. Tingkat pembedahan lateral adalah untuk daerah kartilago
sesmoid secara bilateral; LLC tidak terlepas dari SSTE di atasnya lateral.
28. Selain pembedahan dengan gunting, pembedahan tumpul SSTE dari
kartilago dilakukan menggunakan aplikator berujung kapas.
29. Kepatuhan SSTE terhadap kartilago bervariasi antara pasien SSTE yang
paling patuh ditemukan pada pasien muda dengan kulit sebasea yang
reaktif.
30. Pembedahan antar kubah dihindari sementara meningkatkan flap
31. Pembedahan berlanjut dengan cephalad, memperlihatkan cartilago lateral
atas (ULC). Pisau No. 15 digunakan untuk membagi perichondrium dari
ULC yang flap dibesarkan di bidang subperichondrial. Lift periosteal
digunakan untuk meningkatkan flat atas hidung dan tulang frontal sampai
ke sudut nasofrontal. Tinggal daerah subperiosteal sementara mengangkat
SSTE pada tingkat tulang hidung mudah melakukan penghidaran dari
sudut pembuluh.

24
32. Setelah flap SSTE benar-benar terangkat, Kartilago tip dapat dievaluasi
secara in situ, konfigurasi anatomi tidak terganggu.
33. Segmen berbentuk pie dari caudal septum bisa dipotong. Memvariasikan
sifat eksisi bisa membantu menyesuaikan hasil yang diinginkan (eksisi
yang lebih luas pada sudut septal posterior akan membantu counter tip
rotasi disukai dan membuat sudut nasolabial lebih akut) (Gambar 3.17).

Gambar 3.17 Rotasi sudut nasolabial8

34. Tulang belakang hidung yang terlalu menonjol dapat dikurangi untuk
memodifikasi sudut nasolabial.
35. Jahitan wright ditempatkan untuk membubuhkan sisa septum di garis
tengah superior, jahitan ini menggabungkan mucoperichondrium septum.
Jahitan inferior melewati mucoperichondrium septum dan periosteum
puncak rahang atas (lihat Gambar 3.18). Perhatian harus dilakukan,
manuver ini bisa lebih jauh menurunkan proyeksi tip.

25
 Gambar 3.18 Jahitan inferior melewati mucoperichondrium septum
dan periosteum puncak rahang atas8

36. Perngurangan dorsum kartilaginous tajam dilakukan dengan pisau No. 15

di bawah penglihatan langsung, berhati-hatilah agar tidak mengganggu
mukosa hidung (Gambar 3.19).

Gambar 3.19 Insisi dorsum cartilagineus dibawah penglihatan

langsung8
37. Saat mengurangi tulang punuk besar, osteotome digunakan untuk uncap
tulang dorsum sebelum pemarutan (Gambar 3.20). Saat mengoreksi
deviasi lateral dorsum nasal, osteotomy off-balance akan membantu

26
 memperbaiki deformitasnya (Gambar 3.21). Jika parutan sendiri
digunakan untuk mengurangi punuk besar, "mengambang" sisa pusat
mungkin terjadi. Osteotome itu diposisikan di perbatasan tulang kaudal
frontal. Osteotom harus diarahkan ke sudut nasofrontal untuk mencegah
pemotongan berlebihan dari tulang dorsum yang lebih rendah dan dorsum
yang tidak beraturan.

Gambar 3.20 dan 3.21

38. Serpihan wolfram karbida digunakan dengan cara menarik untuk

mengurangi tulang dorsum dalam lulusan mode. Tulang dorsum tulang
sefalika dekat nasion secara signifikan lebih tebal dari pada bagian caudal.
Dengan demikian mudah untuk overreduce dorsum bertulang caudal
dengan parut, meninggalkan kelebihan tulang sefalik. Untuk
mengimbanginya,parutan bisa miring lebih tegak lurus dari pada bidang
yang dimaksudkan dorsum dengan mengangkat pegangan ke atas,
sehingga memberi tekanan lebih pada dorsum tulang belakang. Parutan
harus digunakan dalam arah yang benar.
39. Serpihannya sering dibersihkan dengan kawat sikat. Mencoba untuk
menghapus semua fragmen tulang dari hidung, terutama dari sudut
nasofrontal
40. Dorsum yang berkurang diperiksa secara visual. Ini mungkin sulit
dilakukan karena pembengkakan SSTE, terutama selama prosedur yang
panjang. Tambahan penyempitan dorsum tulang rawan atau tulang rusuk
ini dilakukan seperlunya.

27
41. Ketebalan variabel SSTE harus diambil menjadi pertimbangan saat
berkontur dorsum hidung. Kulit paling tebal di atas nasion dan supratip
dan tulang-tulang tertipis di atas persimpangan dan ujung. Akibatnya,
untuk mendapatkan dorsum lurus, tulang-tulang rawan persimpangan
harus sedikit lebih tinggi dari sisa kerangka dorsal (Gambar 3.21).
Cangkok radix juga bisa membantu untuk menyempurnakan dan
memfokuskan punuk dorsal karena kedalaman radix (Gambar 3.22).

Gambar 3.21 Untuk mendapatkan dorsum lurus, persimpangan tulang-

tulang rawan harus sedikit lebih tinggi daripada sisa kerangka dorsal

Gambar 3.22 graft radix juga dapat membantu untuk

menyempurnakan dan memfokuskan punuk dorsal karena
kedalaman radix

42. Pada titik ini, kubah tengah atau tip hidung dapat diatasi
43. Langkah pertama dalam menangani sepertiga bagian bawah hidung adalah
penempatan penyangga columellar untuk memberikan struktur dan
dukungan ke anggota badan medial dari tripod (Gambar 3.23). penyangga

28
 columellar mungkin juga membantu memperpanjang dan memproyeksikan
hidung. Kubah itu mungkin juga sedikit menyempit dengan
mengangkatnya kubah ke atas strut. Jika anggota badan medial
melakukannya tidak memiliki kekuatan yang cukup pada akhir kasus ini,
pelengkungan postoperative dari medial crura dan tergantung columella
akan terjadi. Sebuah strut columellar digunakan di hampir semua kasus
kami, kecuali bila dukungan tambahan membutuhkan penempatan ekstensi
septal caudal graft.

Gambar 3.23 penyangga columellar juga dapat membantu

pemperpanjang proyeksi hidung dan memperkuat dasar pusat tripod.

44. Bagian dorsal kartilaho septum yang dipanen digunakan untuk penyangga
yang relatif ketebalan seraggam. Penyangga berbentuk dan dirapikan di
sekitar tepinya. Kartilago yang cukup dicadangka untuk cangkokan
lainnya
45. Saku dibuat antara crura medial untuk penyangga columellar
menggunakan kebalikan gunting sebagai alat pembedahan. Jaringan yang
tersisa antara alas kaki medial crural dan tulang belakang hidung untuk
menjaga penyangga di tempat. Saku ini seharusnya tidak berhubungan
dengan sayatan transfixion. Penyangga kemudian dimasukkan dengan
lembut di sepanjang sumbu medial crura (Gambar 3.24). Seharusnya tidak
meluas jauh melewati crura medial dan tidak boleh beristirahat pada tulang

29
 belakang hidung atau sudut septum anterior. Jika penyangga bersandar
pada tulang, ia bisa bergeser dan "klik" dari satu sisi ke sisi yang lain.

Gambar 3.24 A-C bidang horisontal menggunakan jarum 4-0 keith

digunakan dalam mode melalui dan melalui untuk mengamankan
penyangga collumellar. Menempatkan kubah sedikit tegang dengan
kait kulit.

46. Bidang horisontal menggunakan jarum perut 4-0 keith digunakan dalam
mode melalui dan melalui untuk pengamanan penyangga columellar
(Gambar 3.24 B dan C). Menempatkan kubah pada sedikit tegang dengan
kulit hook bisa membantu. Perhatian harus dilakukan untuk menghindari
menciptakan asimetri domal saat melakukan ini.
47. Eksisi segmen septum kaudal kadang memungkinkan tripod untuk
menetap di mode cephalad. Mucoperichondrium berlebihan di sepanjang
insisi transfixion dapat dieksisi bersamaan dengan eksisi septum kaudal
untuk mendukung posisi ujung yang tinggi. Sangat harus berhati-hati
dilaksanakan dengan manuver ini, karena ini bisa memiliki efek kuat yang
sulit dikembalikan. Insisi transfixion diperbaiki dengan kromat 4-0,
membawa anggota badan medial tripod sampai caudal septum.
48. Pada tampilan dasar hidung, tujuannya adalah untuk mengembalikan
konfigurasi ideal sama sisi hidung (Gambar 3.25) dari konfigurasi kotak

30
 (atau trapesium) atau dari konfigurasi sama kaki dalam ketegangan
deformitas hidung, di mana septum yang terlalu panjang biasanya
overprojects ujung hidung, membuat sempit lubang hidung seperti yang
terlihat pada tampilan dasar.

Gambar 3.25 konfigurasi yang sama ideal pada dasar hidung

49. Caudal crura medial yang menonjol dapat bertanggung jawab untuk
kelebihan columellar dan columella bifid. Untuk memperbaiki deformitas
ini, kulit vestibular dapat diangkat dari tulang rawan, memperlihatkan
medial crura sampai ke dasar crural, setelah dimana margin septal kaudal
dapat dipangkas.
50. LLC dapat dibentuk dan diorientasikan ulang dengan menggunakan teknik
penjahitan ("tulang rawan-hemat") termasuk rangkaian jahitan domal dan
interdomal serta manuver lainnya untuk membawa kubah hidung bersama
ke tingkat simetri, kesejajaran, rotasi, dan proyeksi yang diinginkan.
51. Crura lateral panjang dan lebar dapat dikurangi dengan trim cephalic
medial yang membentang antara kubah. Trim cephalic biasanya
konservatif dan terbatas pada medial dua pertiga LLC, menghindari cedera
full-length pada scroll (Recurvature antara ULC dan LLC) (Gambar 3.26)
Paling sedikit 7 mm lebar LLC tersisa untuk memastikan dukungan yang
memadai.

31
 Gambar 3.26 trim sepalika dibatasi kedua anterior pertiga scroll.

52. Lapisan mukosa aposisi ditempatkan pada sudut caudal septal anterior
yang menggabungkan mukosa. Membawa mukosa di dekat kubah
bersama-sama dan sedikit menyipit ujungnya. Manuver memberikan
dukungan dominasi tambahan dan menurunkan supratip ruang mati.
53. Untuk mengurangi panjang crus lateral, segmen tulang rawan dapat
dipotong atau ditorehkan dan kemudian tumpang tindih. Segmen terpotong
mungkin dari crus antara atau lateral tergantung daerah kelebihan dan
penampilan kubah. Insisi melintang dibuat dengan pisau No. 15, setelah
tepi lateral diangkat pada bidang subperichondrial. Tepi lateral dibiarkan
tumpang tindih dan kelebihan porsi dipotong, meninggalkan serpihan tepi
yang ujung-ujungnya saling menunjuk tanpa ketegangan atau celah.
Jahitan nilon sederhana 6-0 digunakan untuk memperbaiki ujungnya.
54. Alar hiasan cangkok memberikan dukungan tambahan kepada segmen
yang diiris. Jika cangkok perisai digunakan, itu dirancang pertama, dan
sisa tulang rawan septal dapat digunakan untuk cangkok tambahan apapun.
Bagian distal dari cangkok ujung menggunakan bagian yang lebih tebal
tulang rawan pada posterior tulang-tulang rawan persimpangan. Meski
template untuk memotong perisai cangkokan di masa lalu, kami lebih suka
mode kita sendiri, sehingga individualisasi setiap tip hidung berdasarkan
kebutuhan masing-masing pasien.
55. Alar hiasan cangkokan diukir dan miring, lalu dibaringkan di atas crus
lateral, menopang tepi serpihan. Hiasan cangkok dijahit dengan

32
 menggunakan benang 4-0 dengan cara melalui dan melalui. Tepi-tepinya
dipelihara dengan hati-hati secara in vivo untuk memastikannya tidak
terlihat melalui SSTE. Hal ini dilakukan secara bilateral dengan perhatian
simetri.
56. Jahitan transfixion prolene 2-0 ditempatkan pada pegangan penyangga
medial crus / columellar complex sampai septum membran. Jahitan ini
memungkinkan anggota badan tripod untuk menyembuhkan di posisi yang
diputar. Hal ini biasanya biarkan di tempat untuk 2 minggu.
57. Ujung perisai dipangkas dan hati-hati miring (Gambar 3.27). Hal ini lebih
tebal dan lebih lebar di ujung dengan dasar yang meruncing. Cangkok
dijahit di tempat ke kubah yang mendasari dan kubah media dengan
jahitan nilon 6-0 (Gambar 3.28). Penempatan ujung cangkok untuk
memberikan proyeksi yang tepat sangat penting. Cangkok harus cukup
fleksibel untuk mengikuti kelengkungan crura medial. Jika ujung cangkok
terlalu kaku maka akan terbukti di bawah SSTE sebagai "batu nisan"
kelainan bentuk. Cangkok tip meluas sedikit melewati kubah, dan dapat
melayani proyek, sempit, dan tentukan ujungnya, menonjolkan break
supratip (Gambar 3. 29).

Gambar 3.27 Tip graft berbentuk dan miring untuk meminimalkan

visibilitas. Gambar 3.28 Pelat penempatan cangkok ujung yang tepat
untuk memberikan proyeksi yang tepat. Cangkok di jahit di tempat
yang mendasar kubah dan medial crura menggunakan jahitan nilon 6.0

33
 Gambar 3.29 tif graft sedikit melebar melewati kubah dan dapat
melayani proyeksi, sempit, dan menonjolkan supratif break.

58. Penutup kulit dilapisi kembali dan ujung hidung dievaluasi. Reposisi
cangkok mungkin terjadi diperlukan, dan kesabaran selama bagian ini
kasus ini diperlukan.
59. Pengurangan tipis dorsum tulang akan meninggalkan deformitas atap
terbuka yang membutuhkan osteotomi lateral untuk menutupnya.
Osteotomi medial mungkin juga diperlukan jika struktur tulang medial
dorsum terlalu utuh untuk memungkinkan infracture yang terkontrol atau
outfracture tergantung efek yang diinginkan. Mereka tampil memudar
secara lateral menuju wajah (Gambar 3.30). Tulang tebal dari sudut
nasofrontal dihindari. Jika osteotomy menengah direncanakan, yang
terbaik adalah melakukan setelah osteotomy medial memudar untuk
mempertahankan dukungan tulang hidung terlampir sampai osteotomy
lateral terakhir dilakukan.

34
 Gambar 3.30 A. Rincian osteotomi (medial, intermediate, dan lateral).
B osteotomi di perpanjang jauh dari chepalad. C. Resulting rocker
kelanainan bentuk.

60. Bukaan pyriform pada lateral yang direncanakan osteotomi diinjeksikan

kembali dengan lokal anestesi. Pisau No. 15 digunakan untuk menoreh
mukosa pada lubang pori-pori pada titik asal turbinat inferior. Gunting
digunakan untuk memperbesar sayatan dan mulai pembedahan bidang
subperiosteal. Pembedahan selesai dengan periosteal lift. Pada pasien yang
lebih tua, elevasi periosteal dihindari untuk memungkinkan beberapa sisa
jaringan lunak dukungan.
61. Jalur osteotomy yang direncanakan adalah ditunjukkan secara eksternal
mengikuti high-low seperti tinggi yang ditunjukkan pada Gambar 3.30 A.
Perhatikan bahwa jalan itu sedemikian rupa sehingga sisa-sisa segitiga
tulang akan tertinggal di aperture piriform untuk mencegah keruntuhan
pada puncak osteotomy. Langkah akhir dari osteotomy lateral adalah
infracture atau outfracture terkontrol, dilakukan dengan memutar
osteotome ke arah atau menjauh dari garis tengah yang diperlukan.
62. Osteotom dipandu melalui sayatan dan duduk tegak lurus ke anterior
margin aperture pirriform. Osteotom sudah lanjut beberapa milimeter
dalam vektor ini sampai tulang padat ditemui. Osteotom kemudian
dialihkan cephalad, hampir sejajar dengan wajah anterior, sepanjang dasar

35
 piramida hidung yang kurus, secara bertahap mendorong ke arah sudut
nasofrontal, sampai tingkat canthus medial, dimana fraktur terkontrol
dilakukan.
63. Osteotomy transkutaneous menggunakan 2 mm osteotome mungkin
diperlukan jika infrakture berada lengkap untuk menghindari deformitas
rocker (Gambar 3.30 C).
64. Kubah tengah adalah area yang tepat mendapat perhatian meningkat
selama dekade terakhir, karena sangat penting untuk mengembalikan
fungsi hidung yang optimal. Ketika katup nasal internal (sudut yang
dibentuk oleh septum dan ULC) lebih akut dari 15 derajat, atau bila ada
tulang hidung pendek, pasien akan sering mendapatkan keuntungan dari
merekonstruksi katup hidung internal. Salah satu metode rekonstruktif
yang paling efektif adalah dengan menggunakan cangkok penyebar
(Gambar 3.31).

Gambar 3.31 Kubah hidung tengah adalah area yang sangat penting untuk
melestarikan dan memulihkan fungsi hidung yang optimal. Ada beberapa
cara yang berbeda untuk merekonstruksi katup nasal internal.

65. Menjelang akhir kasus, lipatan SSTE dilapisi kembali dan tampilan nasal
eksternal dievaluasi.

36
66. Ujung graft dipangkas dan miring di situ, dan penampilan dievaluasi
kembali.
67. Kerangka tulang-cartilaginous diperiksa dengan seksama dan hemostasis
diperoleh.
68. Insisi transcolumellar ditutup dengan benang nilon sederhana 6-0,
mengambil perhatian khusus untuk mengusir tepi kulit. Tepat penempatan
jahitan sudut sangat khusus penting untuk mencegah notching. Terkadang,
jahitan matras vertikal bisa digunakan untuk mendapatkan eversi
maksimal.
69. Insisi marjinal yang dijahit dengan menggunakan jahitan 6-0 chromic.
Tidak ada usaha yang dibuat untuk menutup sayatan marjinal di kubah,
karena ini berpotensi untuk mendistorsi tipnya.
70. Proyeksi dapat diukur pada akhir kasus. Ujungnya direplikasi oleh
penyangga columellar dan tip graft untuk mencapai ujung hidung yang
dimaksud proyeksi. Deprojeksi tip bisa menyebabkan pelebaran basis alar
yang tidak disengaja. Untuk alamat masalah ini, dan pada beberapa pasien
yang berniat memperbaiki dasar alar yang melebar, dasar alar tertentu
teknik reduksi bisa digunakan (Gambar 3.32).

Gambar 3.32 Alar pengurangan dasar

71. Tembakan alar batten adalah hiasan cangkok yang ditujukan untuk
kekakuan dinding samping hidung lateral untuk mencegah keruntuhan
LLC dengan inspirasi. Mereka diposisikan rapat kantong yang dibuat
dengan cara membedah dangkal, lateral, dan lebih unggul dari LLC dan
diposisikan dangkal ke aperture pyriform. Mereka biasanya terbuat dari

37
 kartilago septum tapi bisa juga diukir dari trous atau tulang rawan kosta
(Gambar 3.33)

Gambar 3.33

72. Mastisol (Ferndale Labs, Ferndale, MI) diterapkan kekulit sebelum

aplikasi tape elastis. Pita elastis menjaga tekanan lembut pada SSTE,
mengurangi jumlah edema pasca operasi. Tape diaplikasikan dengan
tekanan lembut dari sudut nasofrontal ke supratip. Strip yang lebih
panjang ditempatkan di sekitar lobulus infratip sebagai selempang,
meremas dan mendukung tip yang dimaksud tingkat rotasi.
73. Sebuah belat Aquaplast (Aquaplast Corp., Wyckoff, NJ) kemudian
diaplikasikan. Bahan ini menjadi lembut dan lentur saat terkena air panas,
mengeras saat mendingin.
74. Bacitracin salep diterapkan pada kedua nares sebelum penempatan kumis
berpakaian.
3.14 Komentar Postoperatif8
1. Dorsum dan tip berbaur lebih baik, memperbaiki profil.
2. Keseluruhan proyeksi telah meningkat sebesar 1,4 mm.
3. Rotasi tip telah meningkat, yang bersamaan dengan pertunjukan
pengurangan columellar, meningkatkan harmoni alar-columellar.
4. Bifidity ujungnya dikoreksi.
5. Hidung lebih baik didefinisikan dan sudut nasolabial lebih tepat.

38
 6. Dagu kuat menyeimbangkan hidung yang masih agak besar; Pasien
memiliki fitur sudut yang umum, yang sesuai dengan profil yang
kuat.

Pasien lain yang representatif, dalam hal ini menunjukkan adanya

deformitas tegang dan deformitas dungkungan hidung yang menonjol
(Gambar 3.34 dan 3.35).

Gambar 3.34 dan 3.35

3.15 Prosedur Rhinoplasty Tertutup

Pada 1,5 jam sebelum operasi, pasien diberikan diazepam oral
(Valium), prometazin (Phenergan), metoklopramid (Reglan), dan
deksametason (dekadron) serta oxymetazoline semprot hidung (afrin sinus
nasal). Di ruang operasi, sedasi mendalam, biasanya menggunakan propofol
intravena diberikan sebelum infiltrasi dari anestesi lokal. Pertama, pledgets
direndam dalam 4% kokain ditempatkan secara intranasal. Setelah cukup
waktu untuk decongestion, infiltrasi dimulai dengan lidokain 2%
(Xylocaine) dengan 1: 50.000 epinefrin. Tidak lebih dari 7 Sampai 8 ml
disuntikkan untuk meminimalkan distorsi volume.8

39
 Pendekatan pengiriman dimulai dengan membuat transisi lengkap
atau sayatan transisi septum yang tinggi tergantung pada proyeksi tip
(gambar 3.36). Gunting melengkunng kemudian digunakan untuk
membedah atasan sudut anterior dan mengekspos tulang rawan lateral atas.
Berikutnya, intercartilaginous dan marjinal dilakukan insisi mode standar
(gambar 3.37). Gunting metzenbaum tipis kemudian digunakan untuk
memisahkan kulit di atasnya dari yang mendasari kartilago lateral yang
lebih rendah, kubah hidung, dan infratip lobule (intermediate crura).
Akhirnya, kartilago alar dikirim dengan kait tunggal dan didukung dengan
gunting metzenbaum (gambar 3.38). Dengan cara ini, setiap kubah dinilai
dan direkonstruksi secara terpisah. 8

Gambar 3.36 insisi transisi lengkap transisi septum yang tinggi

tergantung pada proyeksi tip8

Gambar 3.37 A. Insisi marginal, B insisi intecartilaginous8

40
 Gambar 3.38 Pengiriman tulang rawan lateral bawah / kubah (LLC)
dengan single Hook dan didukung dengan gunting Metzenbaum.8

Langkah pertama dalam mencapai definisi tip yang disempurnakan

adalah pengangkatan jaringan fibrofatty antar kubah. Ini memungkinkan
perkiraan yang lebih besar dari dua kubah alar. Utuh atau strip lengkap bisa
dilakukan selanjutnya dengan pemotongan bagian cephalic dari crura
lateral.8
Konfigurasi alar yang ideal telah digambarkan sebagai segmen domal
cembung, yang berdekatan crura lateral sedikit cekung, dan bagian atasnya
lunak jaringan tipis. Hati-hati "mencubit" dari kartilago kubah individu bisa
membentuk tulang rawan ke dalam bentuk yang ideal. Sebelum
menempatkan singledome jahitan, kulit vestibular dipisahkan dari bagian
bawah tulang rawan domal (gambar 3.40). Kasur sintetis poliglikolat
(dexon) jahitan ditempatkan di persimpangan lateral dan medial crura.
Simpul itu diperketat ke titik di mana yang tepat jumlah definisi dominasi
tercapai (gambar 3.41). 8

Gambar 3.40 dan gambar 3.418

41
 Dengan pencapaian simetris, estetis kubah individu, keseluruhan tip
dievaluasi ulang. Pemanfaatan dari endonasal memungkinkan ini terus-
menerus mengkritisi. Doubel dome atau transdomural selanjutnya
digunakan untuk mempertemukan secara individual kubah dan menstabilkan
ini menjadi satu unit. Stabilisasi kubah adalah kunci untuk pemeliharaan
hasil jangka panjang. Jahitan ditempatkan secara horisontal melalui lateral
dan kubah medial. Biasanya menggunakan jahitan polypropylene (Prolene)
5-0. Jumlah yang diinginkan penyempitan lobular dapat dicapai dengan
mengubah ketegangan dari jahitan. Dengan kubah diganti, jumlah
penyempitan dapat dilihat sebagai salah satu mengencangkan simpul
(Gambar 3.42). Penting untuk menghindari pembakaran di jahitan dan
menciptakan tampilan unitip.8

Gambar 3.42 simpul diikat dengan kedua unit kubah keposisi ahli
bedah8

Ujungnya kemudian dievaluasi kembali. Pada titik ini, keputusannya

dibuat mengenai apakah langkah agresif akan diperlukan untuk mencapai
estetika tip yang diinginkan. Ini bisa termasuk langkah seperti lipatan lendir
lateral, divisi kubah, atau manuver lipsett. Ditandai disparitas panjang antara
dua medial crura paling baik dikoreksi dengan prosedur lipsett. Dengan
teknik ini, crura medial yang lebih panjang disampaikan dan dibedah bebas
dari keterikatannya. Panjang crura yang sesuai dipilah untuk mencapai
kesetaraan panjangnya antara crura medial. Kedua ujung resected kemudian
dinetilasi ulang dengan monocryl 6-0 (Gambar 3.43). Melepaskan atau
mengganti kasur kubah ganda jahitan dan mengatasi anterior-posterior atau
caudalcephalic Penempatan jahitan dalam kaitannya dengan yang lain kubah
mungkin mengatasi asimetris kecil.8

42
 Gambar 3.43 Manuver lipsette untuk mengoreksi ujung atau asimetri
overprojected dalam proyeksi antara dua kompleks kubah8

Akhirnya, koreksi tip asimetris bisa lebih mudah diatasi dengan divisi
kubah, yang bisa dilakukan medial kubah, lateral kubah, atau dititik tengah
kubah (Gambar 3.44). Kubah divisi digunakan untuk berbagai situasi saat
dijelaskan lebih banyak teknik konservatif belum berhasil. Kubah
pembagian dapat memungkinkan penyempitan tip lebih banyak, terutama
dibutuhkan pada kulit dengan kulit tebal. Selanjutnya, itu bisa juga
digunakan untuk mencapai putaran ke atas dan meningkat atau penurunan
proyeksi tip.8

Perputaran konservatif ke atas ujungnya, di sisi lain tangan, biasanya

dicapai dengan reseksi yang terbalik segitiga kaudal septum dengan
vestibular yang sesuai kulit dan menggunakan strut columellar untuk
membantu "mendorong" lobulus itu secara. Jika rotasi lebih lanjut
diperlukan berikut ini, teknik flap lateral lateral bisa digunakan. ini bisa
melibatkan sayatan penuh dari crura lateral atau hanya eksisi irisan cephalic
(Gambar 3.45). Crura lateral dapat tumpang tindih dan dijahit untuk
mempersingkat panjang mereka dan membuat rotasi ke atas. 8

43
 Gambar 3.44 kubah deivisi vertikal8

Gambar 3.45 lateral crura flap untuk meningkatkan rotasi8

Setelah pencapaian simetris dan welldefined tipnya, perhatian

kemudian beralih ke septum, yaitu dorsum dan terakhir osteotomies.
Penyangga columellar kuno dari kartilago septal ditempatkan di antara
medial crura dan anterior ke tulang belakang hidung sebelum osteotomi.
Insisi intranasal ditutup dengan catgut 5-0. Sebagai penutup insisi marjinal,
penting untuk menghindari lateral crura saat menjahit. Pencabutan crura
lateral bisa menyebabkan kemungkinan keruntuhan alar dan asimetris
lubang hidung.

Digulung kecil regeneratif teroksidasi diserap selulosa (surgicel)

ditempatkan di dalam hidung di dalamnya ruang depan setiap kubah yang
baru dibangun untuk menambah stabilitas dan mencegah hematoma. Tan
bedah tape (micropore) bersama dengan logam paduan belat digunakan
untuk dressing eksternal yang dilepas pada 1 minggu.8

44
Contoh Kasus

1. Broad / widetip

2. Bifid tip

3. Bulbous / boxy tip

45
 4. Trapezoid tip

5. Asimetris tip

3.16 KOMPLIKASI
a. Pembentukan bossa
Knuckling tulang rawan lateral bawah dengan penyembuhan bisa
terjadi. Biasanya, hal ini disebabkan melemahnya lateral crura sekunder
akibat teknik overresection atau cartilagesplitting. Penderita kulit tipis,
tulang rawan kuat, dan bifidity tip hidung berada pada risiko tertinggi
untuk ini. Bossae dapat diobati dengan reseksi tulang rawan yang cacat
melalui sayatan marjinal. Kamuflase lebih lanjut bisa jadi disediakan
oleh tulang rawan atau fasia yang dipantulkan8

46
 b. Tip Asymmetry
Penyebab asimetri tip pasca operasi bisa bermacam-macam. Paling
sering, ini karena penempatan jahitan double-dome yang tidak merata.
Kekuatan penyembuhan bisa mengubah apa adanya simetris awalnya
selama periode pasca operasi. Asimetri minor yang tidak diperhatikan
sebelum operasi bisa menjadi lebih jelas dengan hidung simetris yang
lebih menyeluruh. Identifikasi tip asimetris praoperasi dan teknik teliti
dapat membantu mencegah terjadinya.8

3.17 Augmentation Rhinoplasty dengan Silikon Implan

Augmentasi Silicon implan umumnya dipertimbangkan untuk
memberikan hasil estetika terbaik. Ada beberapa perdebatan tentang bentuk
implan yang dapat mencapai hasil estetika terbaik. Ada dua bentuk implan
hidung : berbentuk I dan berbentuk L. Implan klasik berbentuk I menambah
sebagian besar dorsum.11
Ahli bedah yang saat ini umumnya melakukan tip plasty bersamaan
untuk meningkatkan ujung proyeksi. Beberapa Implan berbentuk I juga
memiliki ujung ekstensi. Implan ditempatkan di subperiosteal pada dorsum
hidung dan bertindak sebagai penopang cangkokan untuk menambah
dorsum dan mendukung proyeksi tip. Namun, implan ini yang relatif lembut
dan dianggap kurang memberi dukungan untuk ujung daripada implan
berbentuk L sebagai ekstensi columellar tidak ada. Pencangkokan tulang
rawan ujung implan juga bisa digunakan untuk memberikan proyeksi ujung
lebih banyak. Karena implan berbentuk I memiliki kecenderungan meluncur
kebawah, penyambungan ujungnya kartilago menyediakan lebih banyak
bantalan jaringan dan mencegah ekstrusi melalui ujung hidung. 11
Implan berbentuk L menyediakan kedua dorsum dan tip
augmentation. Ekstensi columellar menyediakan dukungan untuk proyeksi
ujung dan juga bisa memberikan volume saat ada pertunjukan columellar
kecil. Kritikus menemukan bahwa ujung proyeksi ini berlebihan karena
adanya ekstensi columellar ini, memberikan tampilan yang tidak wajar, dan

47
 implan favorit ekstrusi. Oleh karena itu penting untuk mempersingkat
bagian columellar dari implan sebelum dimasukan. Lain ahli bedah lebih
memilih untuk menempatkan graft kartilago telinga di atas ujung implan
untuk lebih mengontrol bentuk ujung dan kesempurnaan infralobule. 11

3.18 Teknik Bedah

Dua puluh lima pasien dianestesi dengan anestesi umum dengan
tambahan anestesi lokal (campuran lidokain 2% dengan 1: 100.000).
Penempatan implan melibatkan pendekatan terbuka melalui insidensi
marjinal transkriptum dan bilateral, atau pendekatan endonasal melalui
insisi interartilaginous. Gunting sudut tajam disisipkan melalui sayatan
marjinal untuk membedah dorsum hingga di bidang supraperichondrial.
Kemudian lift periostreal yang tajam digunakan untuk membedah
terowongan subperiosteal di atas tulang hidung. Ukuran kantong yang
dibuat hampir sama dengan ukuran implan untuk mencegah perpindahan.
Bila diperlukan, osteotomi dan komponen rhinoplasty lainnya (proyeksi
ujung atau pengurangan tungkai) dilakukan sebelum penempatan implan.
Panjang dan lebar implan silikon disesuaikan selama operasi. Ukiran implan
mudah dilakukan dalam waktu kurang dari 5 menit. Insisi itu kemudian
ditutup dengan menggunakan jahitan nilon 6-0, dan hidung ditempel dan
dilipat. Belat aqua tetap di tempat selama 1 minggu.12
3.19 Prosedur ukiran Implant
Meski banyak jenis implan silikon ada di pasaran saat ini, beberapa di
antaranya sangat ideal untuk augmentasi rhinoplasty pada hidung. Tapi
ukiran implan ini bukanlah upaya yang secara teknis menuntut atau menyita
waktu. Karena setiap ukuran implan bervariasi dalam panjang, lebar, dan
kedalaman, menjaga persediaan semua ukuran berbeda benar-benar
memudahkan waktu yang dibutuhkan untuk mengukir implan sampai batas
tertentu pada saat operasi (Gambar 1).12

48
 A B

Gambar 1 A. Berbagai ukuran implan silikon. B. Prosedur ukiran

implan. 12
C D

Gambar 1 C. Prosedur ukiran implan. D. Penyesuaian implan

berukir pada garis dorsal hidung12

Semua ukiran utama harus diselesaikan pada sesi terpisah sehingga

berbagai implan siap digunakan pada saat operasi berlangsung. Ukiran
implan bisa dilakukan dengan mudah dalam waktu kurang dari 10 menit.
Tujuan utama dalam ukiran implan adalah untuk mengurangi tinggi dorsal,
mengkonfigurasi ulang bentuk dorsal, dan meminimalkan komponen
proksimal dan lobular. Pisau Bard-Parker no 15 digunakan untuk
menghilangkan aspek posterior komponen dorsal dengan cara membulat
untuk mereproduksi kontur cembung pada dorsum hidung. Ketebalan bagian
dorsal implan yang tersisa harus kira-kira 3 mm. Area rhinion, yang terletak
kira-kira di sepertiga bagian atas komponen dorsal, harus ditipiskan lagi
untuk menampung kulit yang dilemahkan di wilayah ini. Konfigurasi baru
ini memungkinkan aposisi implan yang lebih baik ke dorsum hidung untuk
memperbaiki fiksasi. Selain itu, tingkat rendah augmentasi lebih baik
ditoleransi, membuat ekstrusi implan tidak diketahui dalam seri ini.
Peningkatan kelenturan komponen dorsal meningkatkan profil keselamatan
dengan memungkinkan implan agar sesuai dengan kontur dorsal (Gambar
2). 12

49
 A B

Gambar 2A. Insisi marjinal untuk menyisipkan implan. 2B. Desain

kantong tempat menyisipkan silikon implan12
C D

Gambar 2B. Tingkat ukiran pada titik keempat metode ukiran :

Radix: 2-4 mm (menurut sudut Nasofrontal), Hump: 1-2 mm, Tip
supranasal: 2-3 mm, Tip hidung: 2-3 mm. 2D. Tampilan
postoperatif augmentasi Rhinoplasty dengan implan silikon
berukir. 12

Segmen lobular yang menutupi ujung hidung juga harus dikurangi

karena sebagian besar ekstrusi biasanya timbul pada bagian proksimal ini
sebagai komplikasi, seperti yang disebutkan sebelumnya, yang belum
pernah ditemui dengan implan gaya ini. Daerah lobular dipangkas
sehingga aspek posterior dilepas secara kontinuitas dengan komponen
dorsal. Saat memangkas aspek posterior lobulus, sebuah rongga silikon
kecil harus ditinggalkan di garis tengah untuk beristirahat di celah antara
medial crura. Selain itu, panjang bagian columellar direkam sehingga
hanya proyeksi kecil yang meruncing tetap, menyerupai paruh
burung.Aspek internal (posterior) dari implan akan menunjukkan tepi

50
bergerigi setelah diukir meski ada upaya yang paling terampil. Pisau no
15 kemudian dapat digunakan untuk mengikis penyimpangan ini ke
kontur yang lebih halus meskipun masih kasar. Jelas, bidang implan
posterior implan yang tidak rata tidak akan diterjemahkan ke dalam
kompromi estetika yang tidak rata. Implan disterilkan dengan uap atau
gas sehingga siap pada saat operasi. implan dapat disterilisasi dengan
aman beberapa kali tanpa kerusakan material pada integritas implan. 12

51
 Alogaritma

Analisa Hidung

- Analisa profil
- Pandangan frontal
& basal

Etiologi

- Bawaan
- Didapatkan

Indikasi kontraindikasi

Rhynoplasty terbuka dan tertutup Augmentasi silikon

implan

Evaluasi preoperasi dan Anamnesa

diagnosis
Pemeriksaan

fotography

Anastesi

Prosedur Rhynoplasty

Prognosis dan komplikasi

post operasi

52
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, 2011. Kamus Kedokteran Dorland edisi 31, penerbit EGC,

Jakarta.
2. Fernando P, et all. 2017. Rhinoplasty complications and Reoperations :
Systematic Review, depertemant of Ear Nose and Throat, University
Federal De minas Gerais, Brazil.
3. Higler, 2004. PA Hidung: Anatomi dan Fisiologi Terapan, dalam : Higler
Ab. BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES fundamental of
otolaryngology) ed 6, penerbit EGC, Jakarta
4. Snell R, 2006, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Ed 6,
penerbit EGC, Jakarta.
5. Mangunkusumo E, Wardhini R, 2010. Infeksi Hidung. Dalam : soepardi
EA, Iskandar N, Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL ed 6, Balai penerbit
FKUI, Jakarta.
6. Tolkha et all, 2011. Rekonstruksi Deformitas Pasca-Trauma Hidung
dengan Rinoplasty, CDK 187 vol 38 no 6, departement Otolaryngology
Head & Neck Surgery, Faculty Of Medicine Gadjah Mada
Univeristy,Yogyakarta.
7. Staffel GJ, 2001. Basic principle of Rhinoplasty, Facial Plastic surgery,
Equational and Reasearch Foundation For The American Academic of
Facial Plastic and Reconstructiv Surgery.
8. Babak A,Murphy M, Johnson C,et al, 2011. Master Techniques In
Rhinoplasty, penerbit Elsiver Saunders.
9. Jungpal S, 2017. Basic Open Rhinoplasty, Medscape. Diakses pada
tanggal 15 agustus 2017.
10. Vartanian A, 2016. Basic Closed Rhinoplasty, Medscape. Diakses pada
tanggal 15 agustus 2017
11. Bargeron et all, 2009. Asian Rhinoplasty Techniques, seminar in plastic
surgery volume 23 no 1, Departement of Plastic and Reconstryctive
surgery, Craniofacial Centrer, Chang Gung Hospital, Taipei.

53
12. Khaeng et all, 2009. Augmentasi Rhinoplasty with Silicone Implant,
Journal of Soonchunhyang Medical Science v olume 15 no 1 pg 23-32.

54