PENYAKIT PEMBULUH DARAH

PERIFER
Erlina Marfianti
Dept IPD FK UII
Tujuan Pembelajaran
• Menjelaskan pathogenesis gangguan vaskuler
perifer
• Menjelaskan factor risiko gangguan vaskuler
perifer
• Menjelaskan manifestasi klinis gangguan
gangguan vaskuler perifer
• Menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang
gangguan vaskuler perifer
• Menyebutkan penyakit akibat gangguan
vaskuler perifer
SPECTRUM

PVD

Arteri Vena

Pembuluh
limfe
Penyebab

• Structural changes (degenerative, dilatative,

aneurysm, dissection, rupturea0
• Penyempitan lumen vaskuler (atherosklerosis,
thrombosis)
• Spasme of vascular smooth mucle
(Vasospasme)  raynaud disease
Penyakit Pembuluh darah perifer/
Peripheral Vascular disease
• Arterial System
▫ Occlusive disease
 Cerebrovascular
 Mesenteric
 Renal
 Aortoiliac
 Upper Extremity
 Lower Extremity
 Penyakit Pembuluh
Penyakit darah perifer/
Vaskuler Perifer
Peripheral Vascular disease
• Arterial System
▫ Aneurysms
 Aneurysms (true)
 Pseudoaneruysms (false)
 Upper Extremity
 Aorta
 Thoracic
 Thoracoabdominal
 Abdominal
 Visceral
 Femoral
 Popliteal
 Penyakit Pembuluh
Penyakit darah perifer/
Vaskuler Perifer
Peripheral Vascular disease
• Arterial System
▫ Dissections
▫ Congenital abnormalities
▫ Trauma
▫ Compression Syndromes
▫ Tumors
 Primary
 Secondary
 Penyakit Pembuluh
Penyakit darah perifer/
Vaskuler Perifer
Peripheral Vascular disease
• Venous System
▫ Insufficiency
▫ Thrombosis
▫ Pulmonary Embolism
▫ Trauma
▫ Congenital abnormalities
 Penyakit Pembuluh
Peripheral Vasculardarah perifer/
Disease-5
Peripheral Vascular disease
• Lymphatic System
▫ Obstructive
▫ Hypertrophy
KLASIFIKASI PVD
• Fungsionil
▫ Tidak memiliki penyebab organik.
▫ Tidak melibatkan cacat dalam struktur pembuluh
darah, biasanya efek jangka pendek dan datang
dan pergi.
▫ Ex: penyakit Raynaud (Raynaud phenomenon).
Klasifikasi PVD
• Organik
▫ Disebabkan oleh perubahan struktural dalam
pembuluh darah, seperti peradangan.
▫ Ex: Penyakit arteri perifer, yang disebabkan oleh
penumpukan lemak di arteri.
PVD
Definition:
• Also known as PAD or PAOD.

• Occlusive disease of the arteries

of the lower extremity.

• Most common cause:

o Atherothrombosis
o Others: arteritis, aneurysm +
embolism.

• Has both ACUTE and CHRONIC Px

Patofisiologi
• PVD (PAD) adalah istilah umum yang
mencakup insufficiencies pembuluh darah
seperti arteriosklerosis, stenosis arteri,
fenomena Raynaud.
• Arteriosklerosis perifer adalah umum pada
orang tua dan sering dikaitkan dengan
hipertensi dan hiperlipidemia.
• PAD sering diamati pada pasien dengan CAD,
diabetes, dan riwayat merokok.
Patofisiologi Penyakit vaskuler perifer
(PVD)

• Merupakan bentuk aterosklerosis

• Bisa merupakan Penyakit Progresive
• Dapat terjadi secara tiba-tiba jika emboli terjadi
atau ketika gumpalan darah dengan cepat
Berkembang dalam pembuluh darah dibatasi
oleh plak aterosklerotik, dan aliran darah
dengan cepat terganggu
Schematic Time Course of Human Atherogenesis

Ischemic Heart
Disease

Cerebrovascular
Disease

Peripheral Vascula
Infarcti
Disease

Transition from chronic to acute

atheroma
 Atherosclerosis: A Progressive Process
Plaque
Occlusive Rupture/
Fatty FibrousAtherosclerotic Fissure &
Normal Streak Plaque
Unstable
Plaque Thrombosis Angina

MI

Coronary
Death
Effort Angina
Stroke
Clinically Silent Claudication
Critical Leg
Ischemia
Increasing Age
Courtesy of P Ganz.
EPIDEMIOLOGI
• Terdapat 1 dari 20 orang di atas usia 50, atau 8 juta
orang di Amerika Serikat.
• The prevalence: >55 years is 10%–25%
• 70%–80% of affected individuals are asymptomatic
• PVD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi.
• PVD gejala membawa setidaknya risiko 30%
kematian dalam waktu 5 tahun dan hampir 50%
dalam waktu 10 tahun, terutama disebabkan MI
(60%) atau stroke (12%).
Factor risiko
• Umur
• Laki-laki
• Hyperlipidemia
• Kegemukan
• Resistensi insulin
• Diabetic Mellitus
• Tobacco
• Hipertensi dan hiperkolesterol
• Sedentary life
• Riwayat keluarga
Faktor pemberat
• Infection
• Pressure (impaired sensation)
• Hematological diseases
• Neoplastic diseases
Risk Factors:
Typical Patient:
• Smoker (2.5-3x)
• Diabetic (3-4x)
• Hypertension
• Hx of Hypercholesterolemia/AF/IHD/CVA

• Age ≥ 70 years.

• Age 50 - 69 years with a history of smoking or diabetes.

• Age 40 - 49 with diabetes and at least one other risk factor for
atherosclerosis.

• Leg symptoms suggestive of claudication with exertion or

ischemic pain at rest.

• Abnormal lower extremity pulse examination.

• Known atherosclerosis at other sites (eg, coronary, carotid, or

renal artery disease).
Symptomp
1. INTERMITTENT CLAUDICATION
• “Reproducible pain on exercise which is relieved by rest”
• Pain can also be reproduced by elevating the leg

2. Other Symptom/Signs:
• A burning or aching pain in the feet (especially at night)
• Cold skin/feet
• Increased occurrence of infection
• Non-healing Ulcers
• Asymptomatic

3. Critical Stenosis = >60%, impending acute ischemic limb:

- rest pain
- ischemic ulceration
- gangrene
Gejala Penyakit vaskular perifer

• Kaki atau nyeri pinggul saat berjalan (klaudikasio

intermiten).
• Rasa sakit berhenti saat Anda beristirahat.
• Mati rasa, kesemutan atau kelemahan pada kaki.
• Terbakar atau sakit nyeri pada kaki atau jari kaki
saat beristirahat.
• Sakit pada kaki atau kaki yang tidak akan sembuh.
• Dingin kaki atau kaki.
• Perubahan warna pada kulit kaki atau kaki.
• Kehilangan rambut di kaki.
 Tanda 5 P

Pulselessness
Paralysis
Paraesthesia
Pain
Pallor
Gejala Penyakit arteri perifer
• Pulselessness, mati rasa, atau sianosis.
• Kelumpuhan dapat mengikuti,
• dan ekstremitas dapat menjadi dingin,
• sering dapat terjadi gangrene.
• Sukarnya penyembuhan luka atau borok di
ekstremitas membantu memberikan bukti sudah
ada sebelumnya PVD.
30% Buttock & Hip Claudication
±Impotence – Leriche’s Syndrome

Thigh Claudication

60% Upper 2/3 Calf Claudication

Lower 1/3 Calf Claudication

Foot Claudication
DDx of Leg Pain
1. Vascular
a) DVT (as for risk factors)
b) PVD (claudication)

2. Neurospinal
a) Disc Disease
b) Spinal Stenosis (Pseudoclaudication)

3. Neuropathic
a) Diabetes
b) Chronic EtOH abuse

4. Musculoskeletal
a) OA (variation with weather + time of day)
b) Chronic compartment syndrome
Pemeriksaan fisik
• Tanda klasik 5 P
• Didasarkan anamnesis : nyeri
• Kulit
▫ Color- rubor, pallor, cyanosis, ecchymosis
▫ Hair, nails
▫ Lesions- ulcers, gangrene
• Tonus otot: gait, posture
• Abdomen: shape, scars, pulsitile
• Extremitas: how many, length, size
Pemeriksaan fisik
• Skin
▫ Temperature
▫ Texture
• Abdomen
▫ Tenderness
▫ Mass, Pulsitile?
• Pulse Exam
▫ Top-to-Bottom
▫ Bilateral
▫ Thrills
Pemeriksaan fisik

• Pulseless
• Pallor
• Paresthesi
• Dingin
• Ulcer
• Bruits
▫ Cervical, Supraclavicular, Infraclavicular,
Abdominal, Femoral
Physical Examination:
Examination: What do to:

Inspection • Thick Shiny Skin

• Hair Loss
Expose the skin • Brittle Nails
and look for: • Colour Changes (pallor)
• Ulcers
• Muscle Wasting
Palpation • Temperature (cool, bilateral/unilateral)
• Pulses: ?Regular, ?AAA
• Capillary Refill
• Sensation/Movement
Auscultation • Femoral Bruits

Ankle Brachial = Systolic BP in ankle

Index (ABI) Systolic BP in brachial artery
Buerger’s Test • Elevate the leg to 45° - and look for pallor
• Place the leg in a dependent position 90°& look
for a red flushed foot before returning to normal
• Pallor at <20° = severe PAD.
Pictures:
Pemeriksaan penunjang
• Ankle Brachial
Index (ABI)
▫ Ankle pressure
(mmHg) divided by
brachial pressure
(mmHg)
▫ Use higher brachial
pressure
▫ Normal >1
ABI

ABI Clinical Correlation

>0.9 Normal Limb

0.5-0.9 Intermittent Claudication

<0.4 Rest Pain

<0.15 Gangrene

CAUTION:
Patient’s with Diabetes + Renal Failure:
They have calcified arterial walls which can falsely elevate their ABI.
ABI
• Ankle-brakialis Indeks Test (ABI)
▫ Tekanan darah pada lengan dan pergelangan kaki
diperiksa menggunakan tekanan darah manset
reguler dan stetoskop USG khusus yang disebut
Doppler.
▫ Tekanan di pergelangan kaki Anda dibandingkan
dengan tekanan di lengan Anda untuk
menentukan seberapa baik darah mengalir.
▫ Indeks ini dihitung dengan membagi pergelangan
tekanan darah sistolik lengan tekanan darah
sistolik.
 Measurement of the Ankle–Brachial Index (ABI)

Higher right-ankle pressure

Interpretation of ABI
Right ABI Higher arm pressure > 1.30 Noncompressible
0.91–1.30 Normal
0.41–0.90 Mild-to-moderate peripheral
Higher left-ankle pressure
Left ABI arterial disease
Higher arm pressure 0.00–0.40 Severe peripheral arterial
disease

Right-arm Left-arm
systolic pressure systolic pressure

DP DP Left-ankle
Right-ankle
systolic pressure systolic pressure
PT PT

Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001

ALGORITME
Duplex Ultrasonography and Doppler
Color-Flow Imaging
• Technical advances in ultrasonography have
allowed reproducible measurements of blood
vessels and blood flow as well as
standardization of criteria for assessment of
PVD.
• Doppler color-flow imaging are useful in
localizing diseased segments, and spectral
imaging can assess lesion severity.
Magnetic Resonance Imaging and
Angiography
• Useful in evaluating arterial dissection and
characterizing vessel-wall morphology
(including hematoma or thrombus).

• Computed Tomography (CT) Angiography

ANGIOGRAPHY:

Non-invasive:
• CT Angiogram
• MR Angiogram

Invasive:
• Digital Subtraction Angiography
 Gold Standard
 Intervention at the same time
Tardus et parvus = small amplitude + slow rising pulse
CT Angiography Digital
Subtraction Angiography

Value of angiography
Localizes the obstruction
Visualize the arterial tree & distal
run-off
Can diagnose an embolus:
Sharp cutoff, reversed meniscus or clot
silhouette
Yang sering
• Vascular
Arterial
Aneurisme
• Penyakit arteri oklusi perifer (PAPO)
• Thromboangiitis obliterans
(Buerger disease)
•
Venous
Varises
• Phlebitis
• Deep Vein trombosis (DVT)
Penyakit arteri perifer oklusi (PAPO)
• Penyakit aterosklerosis seringnya melibatkan
lengan hampir selalu terbatas pada pembuluh
proksimal besar dan jarang melibatkan, arteri
brakialis radial, atau ulnaris.
• Meskipun pasien tidak memiliki gejala, mereka
dapat memiliki perbedaan besar di antara BP
lengan kiri dan kanan.
• mengukur BP di kedua lengan.
 Chronic Occlusive Arterial Diseases

Differential Diagnosis
Atherosclerosis Thromboangiitis
Artery large small
Course slow rapid
Symptoms less severe more severe
Claudication calf, thigh, hip foot, arch
Arm usually not often
Phlebitis not may involve
Revascularization possible not
Amputation may occur often occur
Associated CAD often not
Death from MI often rare
Gejala dan tanda
Chronic Occlusive Arterial Diseases
• Claudication
• Ischemia
Resting pain
Ischemic neuropathy
Ulcerations
Gangrene
• Microcirculatory lesions
• Impotency
Prevalence of Peripheral Arterial Disease, Claudication
and Associated Cardiovascular Diseases

Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001

Risk of Death from All Causes and from Cardiovascular
Causes in Patients with Peripheral Arterial Disease

Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001

 Major Clinical
Manifestations of
Atherosclerotic Disease
TIA, Ischemic stroke

Unstable angina pectoris

Q-wave & none Q-wave MI

Renovascular disease
Intestinal Ischemia
Erectile dysfunction

Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD)

- Cold sensation, numbness

- Intermittent claudication
- Rest pain, gangrene,
amputation
- Critical limb ischemia
Arterial Disease
Occlusive
• Gangrene
▫ Severe ischemia
▫ ABI 0.2 range
▫ Rest Pain
▫ Wet gangrene
Thromboangiitis Obliterans
(Buerger Disease)
Epidemiologi

• Occurs in young ( 30 - 40 years old )

• Man : women = 95 : 5
• Heavy smoker
• Affects small arteries and vein
• Upper and lower extremities involvement
• Progresses proximally
• More prevalent in oriental population
• Cessation of smoking will arrest it
Thromboangiitis Obliterans
Buerger Disease
BUERGER
DISEASE
Aneurysms
• Aortic
▫ Thoracic
 Ascending
 Descending
▫ Thoracoabdominal
▫ Abdominal (AAA)
ANEURISMA
• Paling umum mematikan kelainan pembuluh
darah perifer.
▫ Arteri yang berdiameter 1,5 kali normal.
• Aneurisma aorta yang disebabkan oleh
melemahnya dinding arteri akibat
aterosklerosis. Dinding melemah balon keluar,
membentuk aneurisma.
• Teakanan yang meningkat  bisa pecah
Trombosis

• Sebuah gumpalan trombus, atau darah, dalam

pembuluh darah.
• Biasanya, bekuan darah membentuk untuk
mencegah perdarahan, tetapi trombus adalah
gumpalan darah abnormal pada pembuluh saat itu
bahkan tidak tertusuk.
• Proses pembekuan dapat didorong oleh
penumpukan asam lemak di dinding pembuluh.
• Trombosis vena dalam dapat menyebabkan rasa
sakit dan bengkak.
Trombosis vena dalam
• Dalam vena Trombosis
• Bekuan darah dalam vena dalam.
• Bisa terbentuk pada katup dalam vena, dan
selanjutnya dapat meningkatkan ukuran untuk
benar-benar menutup jalan pembuluh darah.
• Kadang-kadang bagian dari bekuan darah bisa
pecah dan perjalanan di aliran darah ke paru-paru
dan menyebabkan masalah kesehatan yang serius
(emboli paru).
• DVT mungkin masalah yang paling berbahaya.
• Pasien dengan DVT memiliki risiko 30 sampai 40%
dari kekambuhan di kemudian hari.
Tromboplebitis
• Peradangan pada pembuluh darah di kaki.
• Dua tipe:
▫ Peradangan pada pembuluh darah pada permukaan
kaki (lebih umum).
▫ Peradangan pembuluh darah dalam kaki.
• Flebitis disebabkan oleh infeksi atau cedera.
• Dapat menyebabkan bekuan darah untuk
membentuk bekuan dan ini kemudian dapat
embolize dan menyebabkan emboli paru. Ini adalah
hal terburuk yang bisa terjadi jika Anda memiliki
flebitis.
Varises
• Varises Vena
• Disebabkan karena baik aliran darah terlalu
lambat membuat tumpukan vena dengan darah
atau katup dalam vena yang tidak bekerja
dengan baik sehingga darah jatuh karena
gravitasi dan menumpuk di pembuluh darah
kaki.
• Varises adalah vena normal yang mengalami
dilatasi akibat pengaruh peningkatan tekanan
vena. Varises ini merupakan suatu manisfetasi
yang dari sindrom insufiensi vena dimana pada
sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami
arah aliran retrograde atau aliran balik menuju
tungkai yang kemudian mengalami kongesti.