UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

PROPOSAL
PERINGATAN HARLAH UKM KSR PMI UNIT UNUSA 2018
“RE-ENERGIZED VOLUNTEERING 4 REFURBISHED HUMANITY”

A. Latar Belakang
UKM KSR PMI merupakan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) bidang
sosial di lingkungan UNUSA. UKM KSR PMI merupakan Unit Kegiatan
Mahasiswa (UKM) pertama dan bahkan satu-satunya UKM yang bergerak
dibidang kemasyarakatan dan kemanusiaan khususnya dalam pertolongan dan
penanganan terhadap korban pasca kecelakaan di UNUSA dan di Kota
Surabaya, yang berdiri pada tanggal 7 Desember 2013 yang diresmikan oleh
PMI Kota Surabaya.
UKM KSR PMI UNUSA merupakan sebuah bukti nyata partisipasi
mahasiswa sebagai agen perubahan (agent of exchange) untuk memajukan
bangsa dan negara dalam hal pertolongan pertama pada kondisi
kegawatdaruratan di Indonesia khususnya di wilayah Kota Surabaya. UKM
KSR PMI UNUSA juga merupakan bentuk aplikasi dari tri darma perguruan
tinggi, yaitu : pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat, tentunya
dalam hal pertolongan dan penanganan terhadap korban pada kondisi kegawat
daruratan di UNUSA pada khususnya, dan masyarakat Kota Surabaya pada
umumnya.
Dalam rangka memperingati hari lahir KSR PMI UNIT UNUSA kami dari
pihak panitia ingin membuat sebuah acara dengan mengangkat tema “Re-
Energized Volunteering 4 Refurbished Humanity” dimana dalam acara tersebut
kami menginginkan para relawan KSR PMI di Kota Surabaya khususnya di
perguruan tinggi UNUSA dan para tenaga medis untuk memperbarui diri dan
peduli terhadap sesama manusia serta untuk menjalin tali silaturahmi antar
UKM KSR PMI se-Surabaya.
Acara ini dilatar belakangi dari pemahaman masyarakat yang masih awam
dengan kinerja KSR PMI dan kurangnya pengetahuan untuk melakukan
pertolongan sedangkan jumlah kecelakaan di Kota Surabaya semakin lama

1
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

semakin meningkat. Akibatnya banyak korban yang membutuhkan

pertolongan saat keadaan gawat darurat tetapi masyarakat kurang mengerti cara
untuk merespon kejadian tersebut. Disini kami ingin mengajak generasi
relawan KSR PMI serta masyarakat di Kota Surabaya untuk membuka
pandangan mereka terhadap pentingnya memberikan sosialisasi terhadap
masyarakat yang awam tentang tata cara melakukan pertolongan dan
membantu masyarakat untuk saling bekerjasama.
Arti dari tema “Re-Energized Volunteering 4 Refurbished Humanity”
adalah saat ini UKM KSR PMI berusia 4 Tahun, dimana perjalanan dari awal
terbentuknya UKM ini hingga sekarang merupakan fase yang sangat
bersejarah. Disini UKM KSR PMI UNUSA ingin menceritakan proses
perkembangan UKM KSR PMI dari awal terbentuk hingga menginjak tahun
yang ke 4. Pada masa ini, sudah banyak terbentuk relawan KSR PMI di Kota
Surabaya dan dari UKM KSR PMI UNUSA sendiri ingin memperbarui
kualitas kerelawanan melalui pendidikan karakter dan kemampuan kognitif
dengan memberikan informasi dan melakukan kegiatan yang lebih bermanfaat
lagi bagi masyarakat.

B. Nama dan Tema Kegiatan

Nama kegiatan ini dengan tema:
“Re-Energized Volunteering 4 Refurbished Humanity”

C. Tujuan
Kegiatan peringatan harlah UKM KSR PMI yang ke 4 ini bertujuan untuk :
1. Memperingati hari ulang tahun unit kegiatan mahasiswa korps sukarelawan
palang merah Indonesia unit unusa
2. Menjalin tali silaturahmi dengan alumni UKM KSR PMI UNUSA dan
UKM KSR PMI se-Kota Surabaya dengan mengadakan seminar, donor
darah dan beberapa lomba.

2
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

3. Sebagai momen untuk introspeksi, mengevaluasi eksistensi dan

memperbaharui kualitas sebuah organisasi yang bergerak di bidang
kemanusiaan.
4. Mensosialisasikan ilmu pengetahuan tentang kemanusian, pertolongan
pertama dan mengenalkan kepada masyarakat fungsi UKM KSR PMI yang
ada di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

D. Bentuk Kegiatan
1. Lomba Futsal putra dan putri untuk KSR PMI se-Surabaya.
2. Lomba Mission-X untuk KSR PMI se-Surabaya
3. Seminar dan workshop tentang perawatan pra dan post hospitalisasi dengan
tema “Pertolongan Pertama dan Penyembuhan Optimal Dalam Kondisi
Kegawatdaruratan”.
4. Donor Darah yang bekerja sama dengan Unit Transfusi Darah Kota
Surabaya.
5. Perayaan puncak dies natalis KSR PMI UNUSA

E. Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan harlah UKM KSR PMI yang ke 4 ini adalah mahasiswa
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, UKM KSR PMI di Universitas yang
ada di Surabaya dan Masyarakat Umum.

3
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

F. Konsep Acara
1. Futsal Putra dan Putri KSR PMI se-Surabaya
Hari, tanggal : 14 Januari 2018
Waktu : 08:00-Selesai
Tempat : Lapangan Kampus A
2. Mission-X KSR PMI se-Surabaya
Hari, tanggal : 21 Januari 2018
Waktu : 08:00-Selesai
Tempat : UNUSA Tower
3. Seminar Pra dan Post Hospitalisasi
Hari, tanggal : 10 Februari 2018
Waktu : 07:00-Selesai
Tempat : Aula Kampus A
4. Donor Darah
Hari, tanggal : 6 Februari 2018
Waktu : 08:00-12:00
Tempat : Kampus A dan Kampus B UNUSA
5. Puncak Dies Natalis KSR PMI Unit UNUSA
Hari, tanggal : 10 Februari 2018
Waktu : 14:00-21:00
Tempat : Aula Kampus A

G. Lembar Pengesahan
Terlampir (Lampiran 1)

H. Susunan Kepanitiaan
Terlampir (Lampiran 2)

I. Susunan Acara
Terlampir (Lampiran 3)

4
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

J. Anggaran Dana
Terlampir (Lampiran 4)

K. Penutup
Demikian Proposal kegiatan ini kami susun dan sesuai dengan program
kerja Korps Sukarelawan Palang Merah Indonesia Unit Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya. Akhir kata, kiranya ridho Allah SWT dan dukungan moral
maupun materil dari semua pihak dapat menyukseskan acara ini.

5
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Lampiran 1
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah menyetujui proposal
kegiatan Dies Natalies UKM KSR PMI ke-4 di Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya.

Surabaya, 10 September 2017

Ketua UKM KSR PMI UNIT Ketua Pelaksana

UNUSA

Kartika Gusti Rahmadhani Faiz Hammam Assariy

NIM. 1130014144 NIM. 1130016145

Mengetahui,

Direktur Akamawa UNUSA Pembina UKM KSR PMI UNIT

UNUSA

Umdatus Soleha, S.S.T., M.Kes Nur Ainiyah, S.Kep., Ns., M.Kep

NPP.9904629 NPP. 16021043

Menyetujui,
Wakil Rektor I

Prof. Kacung Marijan, Drs., MA., Ph.D

NIK. 196403251989031002

6
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Lampiran 2

SUSUNAN KEPANITIAAN
“RE-ENERGIZED VOLUNTEERING 4 REFURBISHED HUMANITY”
Pembina : Nur Ainiyah, S.Kep.Ns.,M.Kep
Penanggung Jawab : Kartika Gusti Rahmadhani NIM. 1130014144
Ketua Pelaksana : Faiz Hammam Assariy NIM. 1130016145
Sekretaris : Firnanda Erindia NIM. 1130016002
Bendahara : Aviva Rochmatul Aini NIM. 1150016055
Sie Acara :
1. Nur Aeni NIM. 1150016133
2. Elok Mazidah NIM. 1250016006
3. Medyasa Anggraini NIM. 1130014116
4. Zahroti Sakinah NIM. 1150016002
5. Febiola Alvio Anita NIM. 1150016058
6. Wilam Octavia Sari H. NIM. 1150016051
Sie Humas :
1. Syafitri Trisnawati NIM. 1130016126
2. Arief Candra Permana NIM. 1130014171
3. Husnul Khoiriyah NIM. 1250016013
4. Devina Rachmawati NIM. 1130014176
5. Elok Reskina NIM. 1130016007
Sie Perlengkapan :
1. Alimatus Sa’diyah NIM. 1130016005
2. Ratna Sri Wahyun NIM. 1130016121
3. Fitria Ratna Sari NIM. 1130016116
4. M. Didit Sutiono NIM. 1130014140

Sie Konsumsi :
1. Atiyatul Rohmah NIM. 1130016091

7
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

2. Ita Fitrianingsih NIM. 1150016071

3. Khofifatus Sa’adah NIM. 1130016079
4. Irma Agusthin Chandra NIM. 1150016009
5. Marta Nur Azizah NIM. 1130014002
Sie Pubdekdok :
1. Hanum Dwi Sarah J. NIM. 1150016053
2. Halimatus Sa’diyah NIM. 1130016032
3. Wandan Miftakhul H. NIM. 1150016070
4. Meirda Nuriyana NIM. 1130016067

8
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Lampiran 3
SUSUNAN ACARA
“RE-ENERGIZED VOLUNTEERING 4 REFURBISHED HUMANITY”

Hari/Tanggal Penanggung
No. Kegiatan
/Pukul Jawab
Minggu, 10 Februari 2018
1. 07.00 - 08.00 Registrasi Panitia
2. 08.00 - 08.15 Pembukaan MC
3. 08.15 - 08.45 Pembacaan Ayat Suci Al-Quran Sie Acara
4. 08.45 - 08.50 Sambutan Ketua Pelaksana Sie Acara
5. 08.50 - 09.00 Sambutan Pembina Sie Acara
6. 09.00 - 09.15 Sambutan Direktur Akamawa Sie Acara
7. 09.15 - 10.45 Pemaparan Materi 1 MC - Moderator
8. 10.45 - 11.45 Pemaparan Materi 2 Moderator
9. 11.45 – 12.20 Ishoma Moderator
10. 12.20 - 13.20 Demonstrasi Materi Moderator
11. 12.50 – 13.20 Diskusi dan Tanya jawab Moderator - MC
Pemberian cinderamata dan
12. 13.20 – 13.30 MC
hadiah
13. 13.30 – 13.40 Penutupan MC

Hari/Tanggal Penanggung
No. Kegiatan
/Pukul Jawab
Minggu, 14 Januari 2018
Lokasi : Lapangan UNUSA
1. 07.00-08-00 Registrasi Peserta Sie Acara

2. 08.00-11.40 Pertandingan Futsal Putri Sie Acara

3. 11.40-12.10 ISHOMA Sie Acara

4. 12.10-15.10 Pertandingan Futsal Putra Sie Acara

5. 15.10-15.20 Penutupan Ketua Pelaksana

9
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Hari/Tanggal Penanggung
No. Kegiatan
/Pukul Jawab
Selasa, 6 Februari 2018
1 07.00 - 10.00 Registrasi peserta dan Sie Acara
pemeriksaan

2 08.00 – 11.30 Pelaksanaan donor darah Ketua Pelaksana

3 11.30 – 12.00 Ishoma Ketua Pelaksana

4 12.00 – 14.00 Pelaksanaan donor darah Ketua Pelaksana

5 14.00 – 15.00 Evaluasi Panitia Ketua Pelaksana

Hari/Tanggal Penanggung
No. Kegiatan
/Pukul Jawab
Minggu, 10 Februari 2018
1. 13.40 – 14.00 Kumpul Panitia dan Persiapan Sie Acara

2. 14.00 – 14.10 Pembukaan MC Sie Acara

3. 14.10 – 14.20 Sambutan Ketua Pelaksana MC

4. 14.20 – 14.30 Sambutan Ketua UKM KSR PMI MC

UNUSA

5. 14.30 – 14.40 Sambutan Pembina UKM KSR MC

PMI UNUSA

6. Sambutan Direktur MC
14.40 – 14.55
AKAMAWA

7. 14.55 – 15.10 Pemotongan Tumpeng MC

8. 15.10 – 15.30 Pemutaran Video UKM KSR MC

PMI

15.30 – 16.00 ISHOMA Sie Acara

9. 16.00 – 16.10 Penampilan KSR PMI Kota MC

Surabaya

10. 16.10 – 16.20 Penampilan UKM KSR PMI MC

Stikes Hang Tuah

10
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

11. 16.20 – 16.30 Penampilan UKM KSR PMI MC

Universitas PGRI Adibuana

12. 13.30 – 16.40 Penampilan UKM KSR PMI MC

STIKOM

13. 16.40 – 16.50 Penampilan UKM KSR PMI ITS MC

15. 16.50 – 17.00 Penampilan UKM KSR PMI MC

UNAIR

16. 17.00 – 17.10 Penampilan UKM KSR PMI MC

UWP

17. 17.10 – 17.20 Penampilan UKM KSR PMI MC

UNUSA

18. 17.20 – 17.30 Penampilan UKM KSR PMI MC

STIESIA

19. 17.30 – 17.40 Penampilan UKM KSR PMI MC

Universitas Kristen Petra

20. 17.40 – 17.50 Penampilan UKM KSR PMI MC

UWK

21. 17.50 – 18.20 ISHO Sie Acara

22. 18.20 – 18.40 Pengumuman Pemenang Lomba MC

23. 18.40 – 18.50 Pemberian cinderamata antar MC – Ketua

UKM KSR PMI se-Surabaya Pelaksana

24. 18.50 – 19.00 Penutup Sie Acara

11
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Lampiran 4

ANGGARAN DANA
“RE-ENERGIZED VOLUNTEERING 4 REFURBISHED HUMANITY”

1. Rincian pemasukan
No. Uraian Banyaknya Harga Jumlah
1. Kas UKM KSR 1 Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000
PMI
2. Dana UNUSA 1 Rp. 7.575.000 Rp. 7.575.000
3. Peserta Seminar 100 Rp. 55.000 Rp. 550.000
4. Peserta Futsal 20 Tim Rp. 20.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 10.825.000

2. Rincian pengeluaran
No. Uraian Banya Harga Jumlah
knya
1. Lomba Futsal Putra Putri KSR PMI se-Surabaya
Paket Piala dan Medali 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000
Uang Tunai juara 1, 2 dan 3 6 Rp. 40.000 Rp. 240.000
Sertifikat Juara 6 Rp. 3000 Rp. 18.000
Air Galon 4 Rp. 17.000 Rp. 68.000
2. Seminar dan Workshop Pertolongan Pertama dan Penyembuhan Optimal
Dalam Kondisi Kegawatdaruratan
Pemateri 2 Rp Rp 2.500.000
1.250.000
Nasi Kotak Peserta dan 128 Rp 15.000
Rp 1.920.000
Panitia
Nasi Kotak Pemateri 2 Rp 20.000 Rp. 40.000
Air Minum 600ml 6 Rp 40.000 Rp 240.000
Snack Pemateri 2 Rp 10.000 Rp. 20.000
Snack Peserta 100 Rp 4.000 Rp. 400.000
Poster 10 Rp 3.000 Rp. 30.000
Sertifikat Peserta dan Panitia 128 Rp 3.000 Rp 384.000
Cinderamata Pemateri 2 Rp 40.000 Rp 80.000
Seminar KIT 100 Rp 15.000 Rp 1.500.000
Aula Kampus A 1 Rp
Rp 500.000
500.000
OB 2 Rp 50.000 Rp 100.000
Percetakan 2 Rp 50.000 Rp 100.000
3. Donor Darah

12
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

Poster 10 Rp. 3000 Rp. 30.000

Banner 1 Rp. 45.000 Rp. 45.000
Nasi Kotak Petugas UTD 6 Rp. 15.000 Rp. 90.000
Nasi Kotak Panitia 28 Rp. 10.000 Rp. 280.000
Air Minum 600ml 2 dus Rp. 40.000 Rp. 80.000
Gantungan Kunci untuk Rp. 5.000 Rp. 500.000
100
pendonor
Stiker untuk pendonor 100 Rp. 8000 Rp. 80.000
Percetakan
4. Puncak Dies Natalies KSR PMI UNUSA ke-4
Aula Kampus A 1 Rp. 500.000 Rp. 500.000
Nasi Tumpeng 1 Rp. 300.000 Rp. 300.000
5 kg nasi kuning 2 Rp. 150.000 Rp. 300.000
Lauk pauk 1 Rp. 200.000 Rp. 200.000
Sinom 6 liter Rp. 5000 Rp. 30.000
Es batu kristal 5 Rp. 5000 Rp. 50.000
Total Rp. 10.825.000

13
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
JL. SMEA NO. 57 TELP (031) 8291920 – 081342672909

LEMBAR PENGESAHAN PENDANAAN PROPOSAL KEGIATAN

Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah menyetujui pendanaan
proposal kegiatan Hari Lahir Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya

Surabaya, 10 September 2017

Ketua UKM KSR PMI UNIT Ketua Pelaksana

UNUSA

Kartika Gusti Rahmadhani Faiz Hammam Assariy

NIM. 1130014144 NIM. 1130016145

Mengetahui,

Direktur Akamawa UNUSA Pembina UKM KSR PMI UNIT

UNUSA

Umdatus Soleha, S.S.T., M.Kes Nur Ainiyah, S.Kep., Ns., M.Kep

NPP.9904629 NPP. 16021043

Menyetujui,
Wakil Rektor I

Prof. Kacung Marijan, Drs., MA., Ph.D

NIK. 196403251989031002

14