REFLEKSI KASUS

GEMELLI

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Temanggung

Disusun oleh :

Sonia Afika Aziza

20120310100

Pembimbing :

dr. Agung Budi Setiyanto, Sp.OG, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
A. PENGALAMAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Z Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2017
Usia : 22 tahun Pukul : 17.30 WIB
Alamat : Jumo, Temanggung No RM : 24****

SUBYEKTIF
- Keluhan Utama :
Kenceng-kenceng
- Anamnesis :
G1P0A0 merasa hamil 8 bulan, mengeluh kenceng-kenceng yang semakin sering dan
bertambah kuat sejak 2 hari SMRS. Keluarnya cairan dari jalan lahir belum dirasakan
ibu. Keluar lendir darah dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerakan anak masih
dirasakan ibu. Pasien merupakan rujukan dari dr. AB Setiyanto, Sp.OG dengan diagnosis
hamil aterm + Gemelli + Discordant Twin dan dirujuk untuk menjalani persalinan secara
sectio secarea.
HPHT : 11/11/2016
HPL : 18/08/2017
UK : 36 minggu 3 hari
Riwayat Menikah : 1 kali, 1,5 tahun yang lalu
Suami lulusan SMA (27 tahun)
Istri lulusan SMA (22 tahun)
Riwayat KB : belum pernah
Riwayat Haid : teratur, Menarche usia 14 tahun
Riwayat Gemelli : (+) ayah dan ibu
Riwayat Medis : Hipertensi disangkal, DM disangkal, Penyakit jantung disangkal
Riwayat ANC : Bidan 7x, Dokter kandungan 5x

OBYEKTIF
KU : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 130/70 mmHg Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5°C RR : 18x/menit
Mata : conjungtiva anemis (-/-)
Leher : Limfonodi tak teraba, JVP tak meningkat
Thorax : Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : SDV (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+)
Ekstremitas : edema - - akral dingin - -
+ + - -

Status Obstetri
Inspeksi : Tampak membesar, striae gravidarum (+).
Palpasi :
- Leopold I : teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting dan teraba 1 bagian
besar, bulat, lunak dan tidak melenting
- Leopold II : tahanan memanjang seperti papan di sebelah kanan dan kiri, kesan
punggung janin, ganda
- Leopold III : dibagian bawah teraba bulat,lunak dan tidak melenting dan teraba bagian
bulat, keras dan melenting.
- Leopold IV : belum masuk PAP
TFU : 31 cm
LA : 5/5, puka-puki
DJJ : Janin I : 144x/menit, Janin II : 148x/menit
His : (+), 10’/2x, 45”
TBJ : 3720 gram
Px dalam : v/v : tenang
Portio : dibelakang, lunak
ᴓ : 3 cm
Kepala : Hodge I

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10.3 gr% HMT : 32%
AL : 8,8 ribu/ul AT : 201 ribu/ul
HBsAg : non reaktif Urin : Protein (-)
ASSESMENT
G1P0A0 hamil aterm kala I fase laten + Gemelli

PLANNING
- Rencana SC
- Pasang Infus RL 20 tpm
- Observasi TTV, His dan DJJ

Laporan Tindakan

- Tindakan : Sectio cesaria

- Pelaksana : dr. AB Setiyanto, Sp.OG
- Diagnosis : G1P0A0 hamil aterm kala I fase laten + Gemelli
- Dasar Diagnosis : Anamnesis dan pemeriksaan fisik
- Indikasi Tindakan : Membantu persalinan
- Tata Cara : Mengiris dinding perut dan rahim ibu untuk mengeluarkan janin
dari rahim
- Tujuan : Melahirkan janin secepatnya dan mencegah komplikasi lebih
lanjut pada ibu dan bayi
- Resiko : Luka kandung kemih
- Prognosis : Ad bonam

Status Perinatologi
Bayi I
- Lahir Tanggal/Pukul : 25 Juli 2017 / 23.30
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- BB/PB : 2800 gram / 50 cm
- LK : 34 cm
- LD : 30,5 cm
- LLA : 10 cm
- LP : 28 cm
- Apgar Score : 8-9-10
- Kelainan yang dijumpai : Anus paten (+), Palatum paten (+), Tali pusat segar (+)
- Diagnosis : Neonatus aterm, BBLC
 Bayi II
- Lahir Tanggal/Pukul : 25 Juli 2017 / 23.40
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- BB/PB : 1000 gram / 36 cm
- LK : 27 cm
- LD : 21 cm
- LLA : 6 cm
- LP : 22 cm
- Apgar Score : 0-0-0
- Kelainan yang dijumpai : Kepala teraba lunak (+), Anggota badan sebelah kiri tampak
mengelupas (+)
- Diagnosis : IUFD

B. DOKUMENTASI
Tanggal 25/07/2017
23.00 Persiapan pre operasi
23.20 Pasien masuk ruang operasi, dilakukan prosedur operasi SC
23.30 Lahir bayi I per abdominal berturut-turut kepala – bokong – kaki
23.40 Lahir bayi I per abdominal berturut-turut kepala – bokong – kaki
21.00 Operasi selesai

Diagnosis Post SC atas indikasi Gemelli G1P0A0

Terapi Post SC
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gram
- Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning
26/07/2017 Pasien mengatakan KU : CM P1A0 Post SC - Inj. Ceftriaxon
nyeri pada luka TD : 130/80 mmHg hari 1 2x1 gram
bekas operasi. N : 82x/menit - Asam
Kentut (+), BAB (-). S : 36,5°C mefenamat
ASI belum keluar. RR : 20x/menit 3x500 mg p.o
Kepala : cpa (-/-)
Leher : Limfonodi tak
 teraba, JVP tak
meningkat
Thorax :
Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : SDV (+/+)
Abdomen : supel,
TFU 2 jari dibawah
pusar, BU (+) Normal
Ext : - -
edema + +

- -
akral dingin
- -

27/07/2017 Pasien mengatakan KU : CM P1A0 Post SC - Aff DC

nyeri pada luka TD : 130/80 mmHg hari 2 - Inj. Ceftriaxon
bekas operasi N : 82x/menit 2x1 gram
berkurang. Kentut S : 36,5°C - Inj.
(+), BAB (+). ASI RR : 20x/menit Metronidazol
sudah keluar. Kepala : cpa (-/-) 3x500 mg
Leher : Limfonodi tak - Asam
teraba, JVP tak mefenamat
meningkat 3x500 mg p.o
Thorax :
Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : SDV (+/+)
Abdomen : supel,
TFU 2 jari dibawah
pusar, BU (+) Normal
Ext : - -
edema + +
 akral dingin - -
- -

28/07/2017 Pasien mengatakan KU : CM P1A0 Post SC - Aff infus

nyeri pada luka TD : 130/80 mmHg hari 3 - Medikasi dan
bekas operasi N : 82x/menit ganti perban
berkurang. BAK (+) S : 36,5°C
normal, BAB (+). RR : 20x/menit
ASI sudah keluar. Kepala : cpa (-/-)
Leher : Limfonodi tak
teraba, JVP tak
meningkat
Thorax :
Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : SDV (+/+)
Abdomen : supel,
TFU 2 jari dibawah
pusar, BU (+) Normal
Ext : - -
edema + +

- -
akral dingin
- -

C. MASALAH YANG DIKAJI

Apa itu gemelli? Apa itu discordant twin dan bagaimana mekanisme terjadinya?

D. PEMBAHASAN
1. Definisi Gemelli
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar
termasuk kehamilan resiko tinggi, karena kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari
kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal.
Sehingga kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu:
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang
kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk
berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran
monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua
embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan diamnionik dan
dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta
tunggal yang menyatu.
2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan terjadi,
masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan
demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka
pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau
kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu.
b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia
maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

2. Discordant Twin
Discordant twin terjadi akibat adanya twin to twin tranfussion syndrome. Twin to twin
transfusion syndrome adalah penyakit plasenta pada kehamilan ganda identik, biasanya
monokorion dimana terjadi donasi darah secara terus menerus dari satu janin ke janin yang
lainnya (satu janin bertindak sebagai donor sedangkan janin yang lainnya bertindak sebagai
resipien). Plasenta bersama mengandung pembuluh darah abnormal yang menghubungkan
tali pusat dan sirkulasi kedua janin. Umumnya plasenta terbagi tidak sama, dengan satu janin
mempunyai plasenta yang terlalu kecil untuk mendapat cukup nutrisi bahkan untuk bertahan
hidup.
Saat kedua janin menggunakan plasenta yang sama, berkembang anastomosis diantara
kedua sirkulasi. Anastomosis ini terbagi menjadi tiga tipe yaitu vena ke vena, arteri ke arteri
dan arteri ke vena. Meskipun terdapat bermacam-macam hubungan vaskuler pada satu
plasenta, tidak terjadi transfusi jika anastomosis seimbang. Plasenta janin twin to twin
transfusion syndrome mempunyai anastomosis yang lebih sedikit, lebih dalam dan soliter.
Karena terjadi transfusi, janin donor menjadi hipovolemik karena kehilangan darah. Hipoksia
berkembang karena insufisiensi plasenta, yang juga berperanan pada janin tumbuh lambat.
Perfusi renal yang buruk memicu oligohidramnion. Hipervolumia pada janin resipien
memicu terjadinya polihidramnion.
Meskipun awalnya janin donor lebih tertekan, resipien terkadang mati lebih dulu.
Kematian resipien tiba-tiba melepas daerah plasenta untuk perfusi oleh donor yang masih
hidup, yang tidak dapat mengambil tugas tanpa meningkatkan hipertensi secara bermakna.
Hal ini menyebabkan penutupan vaskular perifer, dengan infark pada banyak organ,
termasuk otak, ginjal, lien, dan ekstremitas. Kematian janin dapat menyertai, atau neonatus
kompromise. Akibat yang dapat diperkirakan ini mengaruskan intervensi untuk
meningkatkan keselamatan janin harus diambil sebelum kematian janin pertama.
Twin-to-twin transfusion syndrome diklasifikasi menjadi akut dan kronik.
Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas dan
mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang
tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe yang kronik.
- Tipe akut
Jika terjadi transfusi darah secara akut/tiba-tiba dari satu janin ke janin yang lain,
biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik yang
tidak berkomplikasi menyebabkan keadaan hipovolemia pada kembar donor dan
hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahir yang sama. Transfusi
dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun
demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar
yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya
dibuat pada saat post natal.
- Tipe kronik
Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12–26 minggu).
Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih immatur
dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa
mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti
hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau
bila survival, akan timbul kecacatan. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar
resipien, tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis
pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua
janin.

Ultrasonografi merupakan prosedur non invasive untuk ibu dan janin. Gelombang suara
berfrekuensi tinggi digunakan untuk menghasilkan gambar dari pola titik yang terjadi karena
perbedaan jaringan dan organ, termasuk janin dalam ruang amnion. Perkembangan embrio
dapat terlihat pertama kali pada usia kehamilan 6 minggu. Mengenali kelainan organ dalam
dan extremitas mayor dilakukan pada umur kehamilan 16-20 minggu.
Meskipun pemeriksaan ultrasonografi sangat bermanfaat untuk menentukan ukuran dan
posisi janin, ukuran dan posisi plasenta, jumlah cairan amnion, dan gambaran anatomi janin,
terdapat keterbatasan. Abnormalitas yang kecil mungkin tidak terdeteksi sampai umur
kehamilan lanjut, atau tidak sama sekali. Pemeriksaan kehamilan awal sebaiknya
diperhatikan untuk mendiagnosis kehamilan ganda. Komponen khusus pemeriksaan
ultrasonografi pada trimester pertama untuk kehamilan ganda adalah jika mungkin
mengidentifikasi tempat implantasi plasenta, jumlah plasenta, jumlah kantong. Identifikasi
ketebalan septum pembatas menunjukan adanya plasentasi dikorion.
Identifikasi plasentasi setelah timester pertama mencari delta sign yaitu adanya jaringan
korion pada persatuan dua membran amnion saat mencapai plasenta. Hal itu menunjukan
adanya korion diantara dua lapis amnion, sehingga mendukung plasentasi dikorion.
Kematian salah satu janin sebesar 18-70%. Jika dua kantong terlihat tanpa teridentifikasi
yolk sac dan embrio maka 70% salah satu kantong akan hilang dan diteruskan sebagai
kehamilan tunggal. Jika dua kantong terlihat dengan yolk sac tetapi tanpa embrio maka
sekitar 50% salah satu kantong akan hilang. Dua embrio kurang dari 7 minggu maka sekitar
18% salah satu embrio akan hilang. Tetapi setelah kehamilan 8 minggu kematian salah satu
janin relatif jarang.
E. KESIMPULAN
Pada kasus kehamilan kembar ini kemungkinan terjadi twin to twin syndrome sehingga
satu bayi menjadi donor dan yang lainnya menjadi resipien. Adanya anastomosis pada
plasenta yang lebih sedikit terutama pada kehamilan kembar monozigot mengakibatkan satu
janin mempunyai plasenta yang terlalu kecil untuk mendapat cukup nutrisi bahkan untuk
bertahan hidup. Pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama untuk kehamilan ganda
adalah jika mungkin mengidentifikasi tempat implantasi plasenta, jumlah plasenta, jumlah
kantong. Identifikasi ketebalan septum pembatas menunjukan adanya plasentasi dikorion.
Operasi sesar dilakukan dengan insisi yang harus cukup besar sehingga kedua janin
dapat dikeluarkan secara atraumatik. Sewaktu penyelesaian seksio sesarea dan sesudahnya,
uterus harus berkontraksi dengan kuat. Dapat terjadi perdarahan banyak yang tersembunyi di
dalam uterus dan vagina serta di bawah duk selagi dilakukan penutupan insisi. Apabila
kelahiran bayi kembar dilakukan pervaginam, setelah lahir bayi pertama kadang diperluklan
operasi sesar, terutama apabila ukuran bayi kedua jauh lebih besar dari bayi pertama dan
dalam posisi lintang atau sungsang. Seksio sesarea juga harus dilakukan karena serviks
segera berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir dan tidak lagi membuka.

F. DAFTAR PUSTAKA
Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005.
Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan
multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams.
Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897

Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan
anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h. 559-
561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric
diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57

Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu. 2005. Available at
URL http:////ww.infoibu.com/mod.php

Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL
http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm