FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Direkam oleh : Diverifikasi oleh :

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

Bank Mandiri BRI BNI BTN
melalui :

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI

Nama Perusahaan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Perusahaan/Organisasi : : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Ijin Usaha :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : ………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP : . . . - .
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode ILO :
Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..…………………
No. Rekening Bank
Perusahaan/Organisasi
:

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………
 PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI
Alamat Perusahaan : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga
: Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .......................

materai
Rp.6000,-

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal terseb
denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan
SI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Setuju Kabag Pemasaran

Tgl.

BTN Lainnya .........

Verifikasi

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..…………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Total (Rp)

narnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia

angan yang berlaku

20

Pimpinan/Direktur .................................................

nggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan

anksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
KODE BU 8 DIGIT