SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangani dibawah ini kami mahasiswa Universitas Terbuka (UT) yang bernama:

Nama : _________________________________________________

NIM : _________________________________________________

Jabatan : _________________________________________________

Semester : _________________________________________________

Masa Registrasi : _________________________________________________

Program Studi : S-1 PGSD

Kelompok Belajar : Bogor Selatan

Menyatakan bahwa selama perkuliahan berlangsung tidak pernah ada pungutan dalam

bentuk apapun diluar ketentuan yang berlaku dan pengelola kelompok belajar Bogor Selatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari

pihak manapun.

Bogor, 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

_____________________

Nama – nama mahasiswa sebagai berikut :