FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT (KPM) PERIODE II TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : EKA PUSPITA SARI

NPM : 1502100044
Semester : 6 (Enam)
Fakultas/Jurusan : Ekonomi dan Bisnis Islam/S1 Perbankan Syari’ah
Tempat, Tanggal Lahir : Metro, 25 Februari 1997
No. Hp : 0896 9579 2572
Ukuran Jaket : M
Alamat Rumah : Jl. Ki Hajar Dewantara No. 48 RT. 023 RW. 011 Kelurahan
Iringmulyo Kecamatan Metro Timur Kota Metro
Alamat Kost : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum Menikah
Nama Suami* : -
Pekerjaan Suami* : -
Penyakit yang diderita : -
Jumlah SKS : 120
IPK : 3,59

Mohon dicatat sebagai calon peserta KPM IAIN Metro Periode II Tahun 2018

Metro, 25 April 2018

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Hormat Saya,

Hj. Siti Zulaikha, S.Ag, MH Eka Puspita Sari

NIP. 19720611 199803 2 001 NPM. 1502100044

*Diisi jika sudah menikah

*Lingkari ukuran yang dipilih
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: EKA PUSPITA SARI

NPM : 1502100044

Semester : 6 (Enam)

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam

Jurusan : SI PBS

Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi dan menaati semua ketentuan yang

telah ditetapkan oleh Lembaga dan Panitia Pelaksana Kuliah Pengabdian Masyarakat (KPM)

IAIN Metro dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab dan bersedia menanggung

semua resiko yang terjadi dalam pelaksanaan KPM periode II tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur

paksaan dari pihak manapun juga.

Metro, 25 April 2018

Yang menyatakan,

Eka Puspita Sari

NPM. 1502100044
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap: EKA PUSPITA SARI

NPM : 1502100044

Semester : 6 (ENAM)

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam

Jurusan : SI PBS

Kondisi fisik : SEHAT

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam

keadaan SEHAT*, tidak ada masalah dalam melakukan aktifitas KPM periode II tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur

paksan dari pihak manapun juga.

Metro, 25 April 2018

Yang menyatakan,

Eka Puspita Sari

NPM. 1502100044

*Dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter