KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

NOMOR: //SK-UKM/PKM-KPS/VI/2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanna dan keselamatan

pasien puskesmas, maka dipandang perlu adanya penetapan isi rekam
medis;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a

perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas kampung sawah
kota tangerang selatan selaku kepala puskesmas kampung sawah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH TENTANG ISI

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

KESATU : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskesmas Kampung Sawah.

KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh
provider pelayanan kesehatan di Puskesmas Kampung Sawah;

KETIGA : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan pada keputusan ini, akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : 9 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

dr.H.MUHAMAD RUSMIN

NIP. 19661222 200312 1 002

 LAMPIRAN : SK Puskesmas Kampung Sawah

Nomor : ///PKM-KPS/VI/2016

Tentang : Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasein kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medsi untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
g. diagnosis
h. pengibatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di tambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. kategiori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. identitas yang menemukan pasien;

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : 9 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

dr.H.MUHAMAD RUSMIN

NIP. 19661222 200312 1 002