IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Tanggal Lahir : 31/12/1962
Ruangan : Lontara 3 bawah belakang (Neurologi)
No. RM : 837505

Diagnosa keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Catatan Implementasi
Rabu (25/4/2018) Kamis (26/4/2018) Jumat (27/4/2018) Sabtu (28/4/2018)
1. Melaksanakan Perkenalan 1. Melakukan pengukuran 1. Melakukan pengukuran 1. Melakukan pengukuran
(Bina Hubungan Saling tanda-tanda vital tanda-tanda vital tanda-tanda vital
Percaya) TD : 130/90 MmHg TD : 130/80 MmHg TD : 140/90 MmHg
2. Melakukan pengkajian awal N : 82 kali/menit N : 80 kali/menit N : 79 kali/menit
o
dan melakukan pengukuran S : 37.0 C S : 37.2 oC S : 37.2 oC
tanda-tanda vital P :18 kali/menit P :20 kali/menit P :20 kali/menit
TD: 140/80 mmHg 2. Letakkan kepala dan leher 2. Letakkan kepala dan leher 2. Letakkan kepala dan
N: 78 kali/menit pasien dalam posisi netral pasien dalam posisi netral leher pasien dalam posisi
o
S: 36.8 C 3. Batasi gerakan pada kepala, 3. Batasi gerakan pada kepala, netral
P: 18 kali/menit leher, dan punggung leher, dan punggung 3. Batasi gerakan pada
3. Letakkan kepala dan leher kepala, leher, dan
pasien dalam posisi netral punggung
4. Monitor kemampuan BAB

Diagnosa keperawatan : Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf

Catatan Implementasi
Rabu (25/4/2018) Kamis (26/4/2018) Jumat (27/4/2018) Sabtu (28/4/2018)
1. Melaksanakan Perkenalan 1. Mengkaji status nyeri klien, 1. Mengkaji status nyeri 1. Mengkaji status nyeri
(Bina Hubungan Saling perhatikan lokasi, klien, perhatikan lokasi, klien, perhatikan lokasi,
Percaya) karakteristik, intensitas karakteristik, intensitas karakteristik, intensitas
2. Melakukan pengkajian awal (skala 0-10) dan (skala 0-10) dan (skala 0-10) dan
dan observasi vital sign penyebarannya. penyebarannya. penyebarannya.
TD: 140/80 mmHg 2. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memonitor tanda-tanda 2. Memonitor tanda-tanda
N: 78 kali/menit TD : 130/90 MmHg vital vital
o
S: 36.8 C N : 82 kali/menit TD : 130/80 MmHg TD : 140/90 MmHg
o
P: 18 kali/menit S : 37.0 C N : 80 kali/menit N : 79 kali/menit
o
3. Mengkaji Nyeri: P :18 kali/menit S : 37.2 C S : 37.2 oC
P:Operasi pada bagian kepala 3. Perhatikan petunjuk non- P :20 kali/menit P :20 kali/menit
Q: Tertekan verbal dari 3. Perhatikan petunjuk non- 3. Perhatikan petunjuk non-
R: Leher dan kaki sebelah ketidaknyamanan. verbal dari verbal dari
kanan 4. Bantu pasien menemukan ketidaknyamanan. ketidaknyamanan.
S: skala 4 NRS posisi yang nyaman 4. Bantu pasien menemukan 4. Bantu pasien
T: Hilang timbul (15-30 5. Kolaborasi dengan posisi yang nyaman menemukan posisi yang
menit) pemberian obat anti nyeri: nyaman
4. Perhatikan petunjuk non- Ketorolac 30 mg/8
verbal dari ketidaknyamanan. jam/Intravena
5. Kolaborasi dengan
pemberian obat anti nyeri:
Ketorolac 30 mg/8
jam/Intravena
Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Catatan Implementasi
Rabu (25/4/2018) Kamis (26/4/2018) Jumat (27/4/2018) Sabtu (23/4/2018)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. H

Tanggal Lahir : 31/12/1962
Ruangan : Lontara 3 bawah belakang (Neurologi)
No. RM : 837505
Diagnosa keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
S : klien sering mengeluh sakit
kepala satu tahun yang lalu
O:
TD : 140/90 MmHg
N : 84 kali/menit
P : 38 kali/menit
S : 36,7oC
A:
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral
3. Batasi gerakan pada
kepala, leher, dan
punggung

Diagnosa keperawatan : Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
S : Klien mengeluh nyeri pada S : Klien mengeluh nyeri pada S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan
bagian leher dan kaki sebelah bagian leher dan kaki sebelah pada bagian leher dan kaki nyeri pada bagian leher
kanan kanan sebelah kanan berkurang dan kaki sebelah kanan
O: O: O: berkurang
Nyeri kepala dan nyeri pada kaki Nyeri kepala dan nyeri pada Nyeri kepala dan nyeri pada O :
sebelah kanan kaki sebelah kanan kaki sebelah kanan Nyeri kepala dan nyeri
TD: 140/80 mmHg TD : 130/90 MmHg TD : 130/80 MmHg pada kaki sebelah kanan
N: 78 kali/menit N : 82 kali/menit N : 80 kali/menit TD : 140/90 MmHg
o
S: 36.8 C S : 37.0 Co
S : 37.2 Co N : 79 kali/menit
S : 37.2 oC
 P: 18 kali/menit P :18 kali/menit P :20 kali/menit P :20 kali/menit
Mengkaji nyeri: Mengkaji nyeri: Mengkaji nyeri: Mengkaji nyeri:
P:Post Operasi pada bagian P: Post Operasi pada bagian P:Post Operasi pada bagian
P:Post Operasi pada
kepala kepala kepala bagian kepala
Q: tertekan dan kram Q: tertekan dan kram Q: tertekan dan kram
Q: tertekan dan kram
R: Leher dan kaki sebelah R: Leher dan kaki sebelah
R: Leher dan kaki
R: Leher dan kaki sebelah
kanan kanan sebelah kanan
kanan S: skala 4 NRS S: skala 2 NRS S: skala 2 NRS
S: skala 4 NRS T: Hilang timbul (15-30 T: Hilang timbul (15-30
T: Hilang timbul (15-
T: Hilang timbul (15-30 menit) menit) 30 menit)
menit) A : Nyeri kronis belum teratasi A : Nyeri kronis teratasi
A : Nyeri kronis teratasi
A : Nyeri kronis belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sebagian sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji status nyeri klien P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji status nyeri klien 2. Monitor tanda-tanda 1. Kaji status nyeri klien
1. Kaji status nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital vital 2. Monitor tanda-tanda
klien
3. Perhatikan petunjuk non- 3. Perhatikan petunjuk vital 2. Monitor tanda-
verbal dari non-verbal dari 3. Perhatikan petunjuk
tanda vital
ketidaknyamanan ketidaknyamanan non-verbal dari
3. Perhatikan
4. Kolaborasi dengan 4. Kolaborasi dengan ketidaknyamanan petunjuk non-
pemberian obat anti nyeri: pemberian obat anti 4. verbal
Ajarkan tentang teknik dari
Ketorolac 30 mg/8 nyeri: Ketorolac 30 ketidaknyamanan
non farmakologi dengan
jam/Intravena mg/8 jam/Intravena 4. Ajarkan teknik
memberi posisi nyaman
non farmakologis
dengan
memberikan
posisi nyaman
Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4

Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4