(LPM/AM 18.Pin.

1/08)
LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI __05___ / 2018____

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huru Besar) : KHAIRUNNISA BINTI MAD FAZIL

No. Kad Pengenalan : 861112236072

No. Gaji : 20326219

Gred / Kategori : DG41

[Kumpulan (*)]

Jawatan : PPPS

Gaji : RM4125.14
Pendapatan (RM)
Elaun-Elaun : RM900.00

JUMLAH : RM5025.14

Jenis / Model : TOYOTA ALTIS

Kenderaan
No. Pendaftaran : WC2044G

Kuasa (c.c) : 1.8

Kelas Tuntutan :A

SK TASIK PUTERI 2 Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /

Alamat Pejabat BANDAR TASIK PUTERI
48000 RAWANG Kursus 33 km.
SELANGOR.
No. Telefon : 03-60342595 No. Faks/e-mail:

NO 32, JALAN 4/17 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat /

Alamat Rumah GARDEN HEIGHT, BDR TASIK
PUTERI, kursus 38 km.
48020 RAWANG, SELANGOR

No. Akaun 156057388879

Nama Bank
Alamat Bank MAYBANK
MAYBANK CAWANGAN TEMERLOH

1
 KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Tempat/Tujuan Jarak

Bertolak Sampai (TEKSI)

Kursus Penataran Cambridge English

(CE) ‘CEFR FORMATIVE ASSESSMENT’
bersama Ketua Panitia Bahasa Inggeris
Menengah dan Rendah Daerah Gombak
2018
2/5/2018 7.40 pagi 8.20 pagi Bertolak dari SK Tasik Puteri 2 ke SK 33 km
(Rabu)
Taman Prima, Selayang

5.00 5.40 petang Dari SK Taman Prima, Selayang ke SK 33km

petang Tasik Puteri 2

3/5/2018 7.40 pagi 8.20 pagi Bertolak dari SK Tasik Puteri 2 ke SK 33km
(Khamis) Taman Prima, Selayang

5.00 5.40 petang Dari SK Taman Prima, Selayang ke SK 33km

petang Tasik Puteri 2

4/5/2018 7.40 pagi 8.20 pagi Bertolak dari SK Tasik Puteri 2 ke SK 33kn
(Jumaat) Taman Prima, Selayang

5.00 5.40 petang Dari SK Taman Prima, Selayang ke SK 33km

petang Tasik Puteri 2

JUMLAH 198km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : 198 Km x 0.70 Sen / km : RM 138.60

501 hingga 1000km : Km x Sen / km : RM
1,001 km hingga 1,700 km : Km x Sen / km : RM
1,701 km dan seterusnya : Km x Sen / km : RM

JUMLAH : RM 138.60

2
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Kereta Api [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-lain : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / sehari : RM
x Elaun Makan sebanyak RM / sehari : RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

______ x BSH sebanyak RM / sehari : RM

[ Resit ________ ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

______ x Elaun Lojing sebanyak RM / sehari : RM

_______
JUMLAH : RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] : RM 30.00
(RM5.00 X 2 X 3)
Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM
Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, [ Resit ] : RM
Faks
: RM
Kerugian peruntukan matawang asing – (@ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
JUMLAH : RM 30.00
JUMLAH TUNTUTAN : RM 168.60

3
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai yang berkursus yang berkuatkuasa semasa;

c. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ____168.60___ telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;

d. Panggilan telefon sebanyak RM _____________ dibuat atas urusan rasmi; dan

e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 8 MEI 2018 ________________________________

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : 8 MEI 2018 ________________________________

(Tandatangan)

(Nama)

__________________________________
(Jawatan)

b.p Ketua Setiausaha /

Pegawai Pegawai

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan : (*) - Jika pegawai memilih untuk menerima SSB

(**) - Potong yang berkenaan