LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Suardi
Tanggal Lahir : 28 April 1971
Umur : 43 Tahun
RM : 661407
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Lome,
Kabupaten Pinrang
Tanggal Masuk RS : 29 April 2014
Ruangan : Unit Luka Bakar

B. Anamnesis
Alloanamnesis
KU : luka bakar listrik
AT : Dialami sejak + 12 hari yang lalu akibat terkena serangan listrik.
Riwayat demam (-), sesak napas (-), riwayat pingsan (-).
Mekanisme trauma : Pasien sedang memegang besi tiba-tiba tanpa
sengaja besi bersentuhan dengan kabel yang berada di gardu listrik.
jySaat kejadian pasien menggunakan pakaian biasa dan pasien tidak
terlempar oleh serangan tersebut.

C. Z Pemeriksaan Fisis
Primary Survey
A : clear, paten
B : RR= 20x/menit, vesikuler, simetris kiri sama dengan kanan , tipe thoraco
abdominal
C : TD 170/100 mmHg, Nadi 84x/menit, kuat angkat, reguler
D : GCS (E4MV5), pupil isokor
E : 3,7o C
Secondari survey
Regio Manus dextra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 2%, bone expose (+), nekrotik (+), pus
(+), active bleeding (-), hematom (+), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM terbatas karen nyeri.
Regio Manus sinistra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 1%, bone expose (-), nekrotik (+), pus
(+), active bleeding (-), hematom (+), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM terbatas karen nyeri.
Regio cruris dextra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 2%, bone expose (+), nekrotik (-), pus
(-), active bleeding (-), hematom (-), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM sulit dievaluasi
Regio cruris sinistra
Inspeksi : tampak luka bakar yang sudah mengering bone expose (+),
nekrotik (-), pus (-), active bleeding (-), hematom (-), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM sulit dievaluasi

Status Regionalis
Leher
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Axilla
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, dan
tidak ada hematoma
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis sulit dinilai
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, tidak ada bising
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal.
Palpasi : Tidak teraba massa, hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Vertebra
Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor, warna kulit
sama dengan sekitar
Palpasi : Tidak ada massa tumor
Ekstremitas
Ekstremitas superior kanan dan kiri :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan
hematoma, edema pretibial tidak ada
Ekstremitas inferior kanan dan kiri
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan
hematoma, edema pretibial tidak ada

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku Kuduk : Negatif
Kernig Sign : Negatif
Lasegue : Negatif
Brudzinsky : Negatif

N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri

Penciuman tdp tdp

N.Opticus (N.II) Kanan Kiri

Visus tdp tdp
Lapangan pandang tdp tdp
Nn. Occulomotorius (N.III), Trochlearis (N.IV) dan Abducens (N.VI)
Kanan Kiri
Pupil
Bentuknya bulat bulat
Besarnya Ø 2 mm Ø 2 mm
Isokor/anisokor isokor isokor
Midriasis/miosis normal normal
Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Tidak langsung (+) (+)
Diplopia tdp tdp
Ptosis tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata kesegala arah kesegala arah

N. Glossopharingeus (N.IX) dan N. Vagus (N.X)

Arcuspharingeus : tdp
Uvula : tdp
Gangguan menelan : tdp
Suara serak/sengau : tdp
N. Accessorius (XI)
Mengangkat bahu tdp
Memutar kepala tdp

N. Hypoglossus (N.XII)
Mengulur lidah tdp
Disartria tdp

Motorik Lengan
 Kanan Kiri
 Kekuatan 5 5
 Tonus N N
 Refleks fisiologis
 BPR N N
 TPR N N
 Refleks patologis (-) (-)

Motorik Tungkai Bawah

Kanan Kiri
 Kekuatan 5 5
 Tonus N N
 Refleks fisiologis
 KPR N N
 APR N N
 Refleks patologis (-) (-)

Gait dan Keseimbangan

 Gait Tidak dilakukan pemeriksaan
 Keseimbangan dan Koordinasi Sulit dinilai

Gerakan Abnormal
 Tremor : tidak ada
D. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium tanggal 11/04/2014
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
WBC 15,02 x 10³ 6-18 x10³
RBC 3,73x 10 6 3,4-5 x 106
HGB 10,0 g/dl 10,6-16,4 g/dl
HCT 30,2 % 32-50
 PLT 309 x 103 150-450
Natrium 137 mmol/l 129-143
Kalium 5,6 mmol/l 3,6-5,8 mmol
Klorida 107 mmol/l 96-111
SGOT 85 u/l <77
SGPT 4,4 u/l <56
HbsAg Non reactive Non reactive
Anti HCV Non reactive Non reactive
BT 3 1-7
CT 8 4-10
GDS 96 60-100 mg/dl
Ureum 5 <42 mg/dl
Kreatinin 0,28 0-0,9 mg/dl
PT 12,1 12-16
APTT 28,9 22-30

 CT Scan Kepala tanpa kontras irisan axial (RSWS 10/03/2014)

Kesan : sesuai dengan Hydrocephalus
 Keterangan :
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala potongan aksial
tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut :
- Seluruh sistem ventrikel dilatasi
- Sulci dan gyri yang terscan dalam batas normal
- Ruang sub arachnoid dalam batas normal
- Tidak tampak midline shift
- Sinus paranasalis yang terscan dalam batas normal
- Tidak tampak deviasi septum nasi
- Orbita dan retroorbita yang terscan baik
- Sutura belum menutup

Resume
Seorang anak, perempuan, 2 bulan, masuk RS dengan keluhan kepala membesar
yang dialami sejak lahir, kemudian membesar perlahan-lahan seperti sekarang.
vomiting tidak ada, febris tidak ada, seizure tidak ada. Riwayat kehamilan : Ibu
pasien kontrol teratur di dokter dan telah diketahui anaknya kemungkinan
menderita Hidrocephalus pada usia kehamilan 4 bulan oleh dokter di Kendari dan
di Jakarta. Riwayat ibu menderita penyakit saat mengandung tidak ada. Riwayat
kelahiran : lahir secara SC, dibantu oleh dokter, BBL 2,5 kg, PBL 49 cm, dan LK
38 cm. Anak ke 4 dari 4 bersaudara. Pada pemeriksaan fisis didapatkan status
lokalis kepala berupa pembesaran kepala LK : 48 cm, makrosefal, sunset sign
phenomen ada, cracked pot sound ada.
E. Diagnosis
Hydrocephalus

F. Terapi
Rencana VP Shunt