PEMERINTAH KOTA BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANJAR

Jl. Rumah Sakit No. 5 Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730
BANJAR

KUISIONER
KEPUASAN PELAYANAN IGD

Mohon mengisi kuisioner kepuasan pelayanan ”Gawat Darurat 24 JAM” dengan memberi
tanda “√” pada kotak yang telah disediakan

1. Status Bayar :
Umum ASKES JAMKESMAS JAMKESDA Lainnya (Sebutkan)…………………….
2. Dalam 6 bulan terakhir berapa kali saudara berobat ke Gawat Darurat RSUD Kota
Banjar
1 kali 2 kali > 3 kali
3. Pertanyaan
NILAI
No PERTANYAAN Tidak Puas Cukup Puas Puas Sangat Puas
(60) (70) (80) (90)
1. Proses pendaftaran pasien mudah dan
cepat
2. Proses pelayanan tidak berbelit belit
3. Respon dokter dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Respon perawat dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
5. Keramahan dokter/perawat/petugas
lainya dalam memberikan pelayanan
6. Peralatan kedokteran yang dipakai
lengkap dan modern
7. Lingkungan rumah sakit yang bersih ,
indah, aman dan nyaman
8. Fasilitas ruang tunggu yang nyaman

4. Komentar, Saran dan Keluhan (Misalnya adakah pelayanan yang perlu ditambahkan
untuk meningkatkan kepuasan )
………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………