POKJA PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1.Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 
membentuk komite/tim PMKP atau organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg ada
di maksud dan tujuan (R)

2.Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 

jawab data di masingmasing unit data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS
kerja. (R)

3.Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan Belum ada
atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih penanggungjawab data
dan kompeten. (D)

xKomite/Tim PMKP
W
xPenanggung jawab data

4.Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP

lainnya telah melaksanakan

kegiatannya. (D,W)
W Komite/Tim PMKP

Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi 
terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
2.RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan Belum ada
dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang lebih
W Komite/Tim PMKP
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)

3.Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis Belu ada
keperawatan mempunyai referensi terkini
peningkatan mutu asuhan klinis
terkini. (D,W)
xKomite medis
W xKomite keperawatan

Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 
sistem manajemen data program terintegrasi
PMKP yang terintegrasi meliputi
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)

2.Rumah sakit menyediakan teknologi,
fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen
data di RS sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit.
(D,O,W)
D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data Belum
elektronik di RS contoh SISMADAK ada
Lihat hardware dan software sistem manajemen
O data dan teknologi yang digunakan (elektronik)

xStaf IT
xKomite/Tim PMKP
W xKomite PPI
xPenanggung jawab data

3.Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP Belum ada
PMKP yang meliputi data a) sampai
dengan f) dimaksud dan tujuan.
(D,O)
O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP
dan integrasinya

Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor

1.RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 

PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten (R)
2.Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
komite medis dan komite narasumber yang kompeten
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan

xPimpinan di RS
xKomite/Tim PMKP
xKomite medis
W xKomite keperawatan
xDiklat

3.Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

dalam pengumpulan, analisa dan
validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja
xKomite/Tim PMKP

xStaf unit

W xPenanggung jawab data unit kerja

Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor

1.Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang
organisasi lainnya memfasilitasi
dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan
pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan Komite/Tim PMKP
dievaluasi (D,W)

xDirektur xKepala
bidang/divisi xKepala
unit pelayanan
W xKomite/Tim PMKP

2.Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W)
D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
xKomite/Tim PMKP
xKepala bidang/divisi
xKepala unit pelayanan

W
3.Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
D 1) Bukti form supervisi Belum ada
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
xKomite/Tim PMKP

xPenanggung jawab data unit kerja

W

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1.Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas 
dengan para kepala bidang/divisi pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)

2.Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 

ditetapkan pengukuran mutu

dengan menggunakan indikator xDirektur xKepala

W
area klinis. (D,W) bidang/divisi
xKomite/Tim PMKP

3.Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 

ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator
area manajemen. (D,W) xDirektur xKepala
W
bidang/divisi
xKomite/Tim PMKP

4.Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 

ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran
xDirektur xKepala
keselamatan pasien. (D,W) W
bidang/divisi
xKomite/Tim PMKP

5.Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 
dilengkapi dengan profil indikator 4
yang meliputi a) sampai m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
 6.Direktur rumah sakit dan
komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
D 1) Bukti form supervisi Belum ada
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

xDirektur xKomite/Tim
PMKP xStaf pengumpul
data

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1.Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur 
pelayanan kedokteran dengan klinis atau protokol
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol. (R)

2.Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP Belum ada
adanya perbaikan variasi dalam lima
fokus area pada pemberian
pelayanan. (D,W) xKomite/Tim PMKP
W
xKomite medis

3.Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis Belum ada
audit klinis dan atau audit medis
pada panduan praktik klinis /alur
klinis prioritas di tingkat rumah xKomite/Tim PMKP
W
sakit (D,W) xKomite medis

Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 
tentang pengukuran mutu dan cara unit
pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2.Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 
melakukan telah memilih dan pelayanan
menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
W xKomite/Tim PMKP
xUnit kerja xUnit
pelayanan

3.Setiap indikator mutu telah dilengkapi D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 
profil indikator meliputi a) sampai
dengan m) yang ada di maksud dan
tujuan di PMKP 5 xKomite/Tim PMKP
(D,W) xUnit kerja xUnit
W pelayanan

4.Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data Belum ada
pengumpulan data dan pelaporan
(D,W)
W Penanggungjawab data unit kerja

5.Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis Belum ada

supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (D,W)
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya
xKepala unit pelayanan
xPenanggung jawab data unit kerja

Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 

manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal
sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data
maksud dan tujuan (Lihat juga

PMKP 2.1 ) (R)

2.Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP Belum ada
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di
koordinasi dengan unit pelayanan unit pelayanan dan pelaporannya

dalam pengumpulan data (D,W)

xKomite/Tim PMKP xUnit pelayanan
xPenanggungjawab data unit kerja
W xIT

3.RS telah melakukan pengumpulan
data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik
profesional serta program PMKP
D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang Belum ada
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

secara menyeluruh (D,W)

xKomite/Tim PMKP
xKomite medis

W xPenanggungjawab data unit kerja

4.Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS Belum ada
disampaikan kepada badan diluar
RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
W Komite/Tim PMKP

5.Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) Belum ada
database ekternal dengan data
menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W) xDirektur
xKomite/Tim PMKP
W

Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentangmanajemen data 

analisis data yang meliputi a)
sampai dengan b) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2.RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana Belum ada
data, analisis dan menyediakan perbaikannya
informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk
perbaikan (D,W) xKomite/Tim PMKP
W xPenanggungjawab data unit
xStaf SIM-RS

3.Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode Belum ada
menggunakan metode dan teknik2 dan teknik-teknik statistik
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)

xKomite/Tim PMKP

4.Analisa data telah dilakukan dng
melakukan perbadingan dari waktu
ke waktu di dalam RS, dengan
melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini
(D,W)
5.Pelaksana analisis data yaitu staf
komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6.Hasil analisis data telah disampaikan
kepada Direktur, para kepala
bidang/divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti. (D,W)
Elemen Penilaian PMKP 7.2
1.Komite/Tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi
a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
W xPenanggungjawab data unit
D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: Belum ada
1)Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
xDirektur
xKepala bidang/divisi xKepala
unit pelayanan xKomite/Tim
PMKP xPenanggungjawab data
unit
W
D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan Belum ada
penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja
xKomite/Tim PMKP
W xPenanggungjawab data unit
D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan Belum ada
kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
xDirektur/kepala bidang/divisi
xKepala unit xKomite/Tim PMKP
Telusur Skor
D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas Belum ada
W Komite/Tim PMKP
2.Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan Belum ada
menindaklanjuti hasil analisis data
yang meliputi a) sampai d) yang ada
dimaksud dan tujuan xDirektur
(D,W) W
xKepala bidang/divisi xKepala
unit pelayanan xKomite/Tim
PMKP xPenanggungjawab data
unit

3.Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan Belum ada
menghasilkan perbaikan di rumah
sakit secara keseluruhan (D,W) PMKP RS

W Komite/Tim PMKP

4.Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas Belum ada
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W)

xKomite/Tim PMKP xBagian

W keuangan/ billing xStaf SIM-
RS

Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi 
validasi data sesuai dengan a) data
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2.Rumah sakit telah melakukan validasi D Bukti pelaksanaan validasi data IAK Belum ada
data pada pengukuran mutu area
klinik yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan regulasi
W Komite/Tim PMKP
(D,W)

3.Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan Belum ada
data yang akan dipublikasikan di
web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan
W Komite/Tim PMKP
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4.Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data Belum ada
perbaikan berdasarkan hasil validasi
data. (D,W)
W Komite/Tim PMKP
Elemen Penilaian PMKP 9
1.Rumah sakit menetapkan regulasi
sistem pelaporan insiden internal
dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2.Ada bukti unit kerja telah melaporkan
insiden keselamatan pasien (D,W)
3.Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (D,W)
4.Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W)
(Lihat juga TKRS 4.1)
5.Ada bukti RS telah melaporkan insiden D
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai peraturan perundang-
undangan.
(D, W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 
keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite
Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien Belum ada
paling lambat 2x24 jam
xKepala unit kerja
W xKomite/Tim PMKP
D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan Belum ada
analisa data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden Belum ada
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
xxx Representasi pemilik
Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya Belum ada
sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
xDirektur
W xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
9
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

1.Pimpinan rumah sakit menetapkan
regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang - kurangnya,
seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem 
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal

PMKP 9 EP1) (R)

2.Rumah sakit telah melakukan
RCA/AAM setiap ada kejadian
sentinel di RS dan tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu ttg
adanya kejadian. (D,W)
D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari Belum ada
dari waktu terjadinya kejadian
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
W

3.Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah Belum ada
pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan

sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)

Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

O

xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS

W xKepala unit pelayanan

Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 
kejadian yang tidak diharapkan, insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
proses pelaporan dan

analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1).

(R)

2.Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden Belum
dikonfirmasi, jika sesuai yang ada
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (lihat juga xDPJP/PPJA
PAP.3.3). (D,W) W
xPetugas bank darah/laboratorium
xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS

3.Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden Belum
samping obat (adverse drug event) ada
jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
W
dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) xDPJP/PPJA xFarmasi
4.Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden Belum
(medication error) yang signifikan ada
jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). W
xDPJP/PPJA xFarmasi
(D,W)

5.Semua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden Belum
antara diagnosis praoperasi dan ada
diagnosis pascaoperasi sudah
dianalisis xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
W
xDPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
xKomite medis
xKSM bedah

6.Efek samping atau pola efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden Belum
selama sedasi moderat atau ada
mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
W
dan PAB .5) (D,W) xDPJP/PPJA xKSM anestesi

7.Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya Belum
oleh rumah sakit sesuai dengan f) ada
yang ada di maksud dan tujuan
sudah dianalisis.(D,W) xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
W
xDPJP/PPJA

Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor

1.Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam 
jenis yang dilaporkan dan sistem sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)

2.Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC Belum ada

xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS

W
xDPJP/PPJA
xKepala unit terkait
xFarmasi

Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor

1.Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 

budaya keselamatan (lihat juga TKRS
13) (R)
2.Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS Belum
melaksanakan pengukuran budaya ada

keselamatan. (D,W) xDirektur

W
xKomite/Tim PMKP

Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1.Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil Belum
perbaikan terhadap mutu dan capaian mutu. ada
keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W)
xKomite/Tim PMKP
W xKepala bidang/divisi
xKepala unit

2.Rumah sakit telah melakukan uji coba D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan Belum
rencana perbaikan terhadap mutu ada
dan keselamatan pasien
xKomite/Tim PMKP
(D,W) W
xKepala bidang/divisi
xKepala unit

3.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba Belum

menerapkan/melaksanakan rencana ada
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W) xKomite/Tim PMKP
W
xKepala bidang/divisi
xKepala unit

4.Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai Belum
bahwa perbaikan bersifat efektif dan ada
berkesinambungan (Lihat juga
xKomite/Tim PMKP
TKRS 11, EP 2) (D,W) W
xKepala bidang/divisi
xKepala unit

5.Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi Belum

regulasi yang diperlukan dalam ada
membuat rencana , melaksanakan
dan mempertahankan perbaikan xKomite/Tim PMKP
W
(D,W) xKepala bidang/divisi
xKepala unit

6.Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu Belum

didokumentasikan dan dijadikan ada
laporan PMKP (D,W)
xKomite/Tim PMKP
W
xKepala bidang/divisi
 xKepala unit

MANAJEMEN RISIKO

Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1.Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 

manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan.

(R)

2.Rumah sakit mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di tingkat RS

di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) yang ada
W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
pada maksud dan tujuan. (D,W) risiko/Kepala unit

3.Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat
untuk mengurangi risiko yang ada di RS
a) sampai dengan f).

(D,W)
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
W

4.Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen
W
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W) risiko
xTim FMEA

5.Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, Belum ada
tindak lanjut hasil analisa modus penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya
dampak kegagalan(FMEA). (D,W)

xDirektur xKepala bidang/divisi

xKepala unit pelayanan
xKomite/Tim PMKP
W xPenanggungjawab data unit
xKomite medis
Keterangan :

1. Pmkp 1 buat pelatihan untuk TIM Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
2. Pmkp 2.1 perlu tenaga IT untuk buat dan mengawasi sistim informasi rumah sakit
3. Pmkp 3 buat pelatihan PMKP untuk Pimpinan RS, Komite Medis dan Komite
Keperawatan
Pmkp 3 buat pelatihan PMKP untuk masing – masing kepala unit
4. Pmkp 5 kelengkapan data RM dan jadwalkan pertemuan dengan komite medis untuk
pembuatan CP
5. Pmkp 8 Buat website rumah sakit untuk publikasi data keselamatan pasien (tenaga IT )