PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN PATROL
DESA PATROL
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 59/0IX/SKU

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Patrol, Kecamatan Patrol, Kabupaten
Indramayu dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TOMI HERMAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu,
No. KTP : ……………..
Agama : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Ronggo, RT 02,
RW 04, Kec. Jaken, Kab. Pati.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki usaha
Produksi Mebel di wilayah Desa Ronggo.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ……………..

Kepala Desa Ronggo

Kecamatan Jaken, Kabupaten Pati

(Joko Riyono, S.T.)

Patrol, 12 Maret 2018

Mengetahui
Kepala Desa Patrol
CAS NAW I