STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

DR.Med. dr.Jannes Fritz Tan , SpM

Disusun oleh :

Clara Bulan Angelina

1161050056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 9 NOVEMBER 2015 – 12 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015

1
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Clara Bulan Angelina

Nim : 1161050056

Tanggal Ujian : 4 December 2015

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 27 tahun

Alamat : Jalan Trans AD 7 no 11 rt 02 / 08 Ujung Aspal, Pondok Gede, Bekasi

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

2
II. ANAMNESA

Keluhan utama : Bengkak pada kelopak mata bagian bawah kanan.

Keluhan Tambahan :

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU UKI dengan keluhan terdapat benjolan dikelopak mata

kanan bawah sejak 3 minggu yang lalu. Sebelumnya penderita merasa tidak nyaman pada

kelopak mata kanan bawah, terasa mengganjal, seperti ada benjolan. Pada awalnya benjolan

tersebut kecil kemudian membesar, disertai gatal dan rasa sakit. Sekarang benjolan tesebut tidak

sakit, tidak gatal, pada perabaan konsitensi kenyal, tidak terdapat nyeri tekan. Tidak terdapat

gangguan penglihatan. Gatal pada mata disangkal, kotoran mata berlebih disangkal, ada sesuatu

yang mengganjal seperti pasir disangkal, pasien mengaku tidak pernah terjatuh atau terbentur

atau terluka matanya sebelum keluhan muncul, riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi makanan dan

obat - obatan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan kolesterol disangkal oleh

pasien. Riwayat trauma pada mata dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal. Serta

riwayat orang disekeliling pasien ada yang mengalami hal seperti yang dialami pasien disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

3
III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Penyakit / gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal ke segala arah Normal ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS

Acies Visus 6/6 6/6

Sebelum koreksi

Lapangan Pandang Normal sesuai pemeriksa Normal sesuai pemeriksa

Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan

merata merata

Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan

merata, madarosis negatif, merata, madarosis negatif,

4
 trikiasis negatif trikiasis negatif

Palpebra Superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan

kulit, benjolan negatif, warna kulit, benjolan

ptosis negative negatif, ptosis negative

Palpebra Inferior Warna sesuai warna kulit , Warna sesuai dengan

terdapat benjolan berwarna warna kulit, benjolan

sesuai warna kulit dengan negative

konsistensi kenyal,

permukaan rata, nyeri tekan

(-)

Konjungtiva Tarsalis Warna tidak hiperemis, Warna tidak hiperemis,

Superior/Inferior folikel tidak membesar folikel tidak membesar

Konjungtiva Bulbi Normal Normal

Kornea

 Kejernihan Jernih Jernih

 Ulkus Negatif Negatif

 Sikatriks Negatif Negatif

Bilik Mata Depan Dalam , hipopion negatif, Dalam , hipopion negatif,

hifema negative hifema negative

Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklat

Pupil Bulat, isokor, refleks cahaya Bulat, isokor, refleks

langsung positif, refleks cahaya langsung positif,

cahaya tidak langsung refleks cahaya tidak

5
 positif langsung positif

Lensa Jernih Jernih

Tekanan Intra Okuler 19 mmHg 18 mmHg

V. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU UKI dengan keluhan terdapat benjolan dikelopak mata

kanan bawah sejak 3 minggu yang lalu. Sebelumnya penderita merasa tidak nyaman pada

kelopak mata kanan bawah, terasa mengganjal, seperti ada benjolan. Pada awalnya benjolan

tersebut kecil kemudian membesar, disertai gatal dan rasa sakit. Sekarang benjolan tersebut

tidak sakit, tidak gatal, pada perabaan konsitensi kenyal, tidak terdapat nyeri tekan.

PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA KANAN

Asies Visus 6/6

Lapangan Pandang Normal

Silia , Suprasilia Normal

Palpebra Superior Normal

Palpebra Inferior - Warna Sesuai warna kulit

- Terdapat benjolan

- Permukaan rata

- Konsistensi kenyal

- Nyeri tekan (-)

Konjungtiva Bulbi Tenang

Kornea Jernih

6
 COA Normal

Refleks Pupil RCL (+)

RCTL (+)

Lensa Jernih

VI. DIAGNOSA KLINIK

Kalazion Palpebra inferior Oculi Dextra

VII. DIAGNOSA BANDING

Hordeolum

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Pembedahan :

- Insisi Kalazion Oculi Dextra

Medikamentosa:

- Lencomycin 3x50 mg

- Cataflam 2x25 mg

- Gentamycin salep mata OD 3x sehari

Non-Medikamentosa:

- Kompres Air hangat 10-20 menit 4x sehari

- Jangan menekan atau menusuk benjolan, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang

lebih serius

7
 - Hindari pemakaian makeup untuk mata

- Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea

- Jaga hygine mata dengan tidak mengucek

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Slit Lamp

X. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanasionum Bonam Malam

Ad Fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI

Hordeoulum Interna